Образец согласия на работу с психологом
материал по психологии

Согласие родителей (законных представителей) на работу учащегося в профилактической психолого-педагогической  программе «Я -пятиклассник»

Я, __________________________________________________согласен (согласна)   на  участие в профилактической психолого-педагогической  программе «Я - пятиклассник» ____________________________ ____________________________________________, учащегося _____ класса

Участие ребенка в программе  включает в себя:

- психологическую диагностику;

- участие ребенка в развивающих занятиях;

- консультирование родителей (законных представителей) (по желанию);

 Психолог обязуется:

- предоставлять информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении родителей (законных представителей);

- не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его родителями (законными представителями).

Родители (законные представители) имеют право:

         - обратиться к психологу школы по интересующему вопросу;

- отказаться от  участия ребенка в программе, предоставив психологу школы заявление об отказе на имя директора школы.

« ____»  ______________________20__ г.                      

_________________________

                               (подпись)

Директору МАОУ СОШ №32 г.

Томска М.Н. Крюковой

родителя (законного представителя)

учащегося _______________ класса

_______________________________

 (фамилия, имя учащегося)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

Отказ от участия в программе

        Я, __________________________________________________________  добровольно отказываюсь от участия моего ребенка _____________________

__________________________________________________________________ в профилактической психолого-педагогической  программе «Я - пятиклассник»

 « ____»  ______________________20__ г.                      

_________________________

                               (подпись)