Анкета для родителей от учителя- дефектолога
материал (5 класс)

Анкета для родителей

Будем признательны, если Вы ответите на все наши вопросы

Информация конфиденциальна

1.Ф.И.О.ребёнка_____________________________________________________________________

2.Дата рождения_____________________________________________________________________

3.Место жительства__________________________________________________________________

4.Количество детей в семье____________ Который по счёту данный ребёнок_______________

5.Были ли осложнения во время беременности и родов__________________________________

6.Какие заболевания перенёс ребёнок до 3 лет (в т. ч. инфекционные и травмы)____________________________________________________________________________

7.Когда ребёнок начал держать голову, самостоятельно сел, ползал,  пошёл______________________________________________________________________________

8.Когда ребёнок заговорил (отдельные слова)__________________________________________

9.Стоит ли ребёнок на  диспансерном учёте у врачей ____________________________________

10. Обращались ли к неврологу?_____________ Повод___________________________________

              11. Какие заболевания есть у ребёнка в настоящее время ( нужное подчеркнуть).

               Вы   сообщайте эти данные в целях сохранности здоровья ребёнка в школе.

• слуха                                                            
• желудочно – кишечного тракта                              
• зрения                                                          
• центральной нервной системы  
• опорно-двигательного аппарата          
• дыхательной системы
• сердечно-сосудистой системы              
• эндокринной системы

 Другое ( вписать)__________________________________________________________________

12. Посещал ли ребёнок детский сад?_________________________________________________

13.Какие черты присущи ребёнку? ( нужное подчеркнуть)

• заботливый
• послушный
• невнимателен, не собран
• вспыльчив, импульсивен
• не выполняет просьбы взрослых
• ласковый
• добрый
• спокойный
• аккуратный
• не уверен в себе
• бьёт сверстников
• часто вял, пассивен
• жизнерадостный, дружелюбный
• агрессивен
• любознательный, активный

Что- то другое (впишите)_____________________________________________________________

14. Соблюдается ли  дома режим дня ___________________________________________________

15. Какие  интересы  есть у ребёнка, увлечения, хобби?___________________________________

16. Отношение ребёнка к критике ( замечаниям взрослых) и неуспеху в деятельности:

• агрессивное
• спокойное
• безразличное
• обидчивое
• легко выходит из себя из-за неудач и замечаний

17. Как ребёнок засыпает? ( нужное подчеркнуть): с трудом, поздно, легко и быстро, рано,  просыпается во время сна, случается энурез, другое ( указать)____________________________

18. Ведущая рука ребёнка ( правая или левая)___________________________________________

19.Наблюдаются ли у ребёнка устойчивые детские страхи?  Тики? Какие именно?_____________________________________________________________________________

20.  Какие трудности в обучении испытывает ребёнок? Каким образом пытались помочь?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21. Есть ли у Вас вопросы , касающиеся обучения, воспитания ребёнка?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Ф.И.О. родителя, заполнившего анкету_____________________________________________

                                                             СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ!