«Прикладной анализ поведения (АВА) для коррекции проблемного поведения, обучения и социальной адаптации детей с расстройствами аутистического спектра и другими нарушениями развития».
статья

ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ  МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «КАШИРСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ  «СЕМЬЯ»

                                               Отделение РНОУФВ

«Прикладной анализ поведения (АВА)

для коррекции проблемного поведения, обучения и социальной адаптации детей

с расстройствами аутистического спектра и другими нарушениями развития».

                                                                                                                                                            Подготовила:

Учитель-дефектолог

Мусихина Татьяна Валерьевна

Кашира, 2020 г.

Все больше семей, воспитывающих детей с расстройством аутистического спектра (РАС), понимают важность применения эффективных методов обучения и адаптации ребенка уже с самого раннего детства. Цель любого родителя – помочь ребенку вырасти самостоятельным, начать жить более качественной и интересной жизнью. Но, к сожалению, те навыки социализации, которые у обычных детей формируются сами собой, у детей с РАС закладываются только при целенаправленном, планомерном и квалифицированном обучении.

 В работе с детьми с аутизмом мы сталкиваемся с проблемным поведением ежедневно. Проблемное поведение:

1.  затрудняет процесс обучения;

2. может подвергать риску самого ребёнка или его окружающих;

3. затрудняет общение ребёнка и его социализацию.

Проблемное поведение может проявляться в форме:

- истерик;

- агрессии (по отношению к себе: удары по голове, укусы, заглатывание предметов и т.д., по отношению к другим: удары, пинки, укусы, вырывание волос, ругательства, плевки и т.д., по отношению к окружающим предметам: разбрасывание или разламывание предметов, битьё посуды и т.д.);

- самостимуляции (махи руками или кистями рук, прыжки, бег по кругу, крики, раскачивание тела, декламация фраз из книг или мультфильмов, закатывание зрачков глаз, постукивание предметами и т.д.);

- обсессивно-компульсивного поведения и стереотипов (верчение волос, выстраивание предметов в ряд, разделение продуктов во время еды, открывание и закрывание дверей, пристрастие к одному виду одежды, пищи и т.д.);

- неадекватном поведении (громкие крики, раздевание в публичном месте, еда из чужой тарелки или мусорного ведра, неосознанные опасности (проба на несъедобных предметов: пластилин, песок, грязь, кал; вырывание на дорогу, игра острыми предметами));

- отсутствие реакций, необходимых для эффективного обучения (усидчивость, сосредоточение, быстрые реакции, сосредоточение взгляда на стимулах, сотрудничество).

Перед родителями встает множество вопросов... Как обучать ребенка, который не идет на контакт? Чему конкретно обучать ребенка? С чего начать обучение?

На сегодняшний день одним из самых эффективных методов коррекции аутизма является поведенческая терапия или метод прикладного анализа поведения ABA (Applied behavior analysis).

АВАтерапия - это интенсивная обучающая программа, которая основывается на поведенческих технологиях и методах обучения. АВА как научная дисциплина изучает влияние факторов в окружающей среде на поведение и манипулирует этими факторами, чтобы изменить поведение человека.

Метод АВА для работы с детьми с аутизмом впервые был использован доктором Иваром Ловаасом (Іvar Lovaas) и его коллегами из Калифорнийского университета в ЛосАнджелесе в 1963 году. В основу была взята идея, что любое поведение влечет за собой некоторые последствия, и если ребенку последствия нравятся, он будет это поведение повторять, а если не нравятся, то не будет. 

При этом подходе все сложные навыки, включая речь, творческую игру, умение смотреть в глаза и другие, разбиваются на мелкие блоки - действия. Каждое действие разучивается с ребенком отдельно, затем действия соединяются в цепь, образуя сложное действие. Взрослый не пытается давать инициативу ребенку, а достаточно жестко управляет его деятельностью. Правильные действия закрепляются до автоматизма, неправильные - строго пресекаются. Для достижения желаемого поведения используют подсказки и стимулы, как положительные, так и отрицательные. Закрепленным навык считается только тогда, когда ребенок сможет выполнять это действие без ошибок в 80 процентах ситуаций вне зависимости от того, в какой атмосфере и кем было дано задание.

В рамках обучающей программы по методике АВА ребенок всегда ведомый, его свобода и инициативность ограничены выбором обучающего взрослого. Для каждого ребенка составляется индивидуальный план поэтапного развития. Ребенок может осваивать одновременно дватри не связанных между собой навыка, педагогом выстраивается четкая система усложнения и поэтапного освоения все новых и новых навыков.

Конечная цель АВА - дать ребенку средства осваивать окружающий мир самостоятельно.

В арсенале АВА несколько сотен программ, среди них невербальная и вербальная имитация, общая и мелкая моторика, понимание языка, называние предметов, называние действий, классификация предметов, "покажи, как ты... ", местоимения, ответы на вопросы "Что?", "Кто?", "Где?", "Когда?", "Как?", употребление "да" и "нет", и других. Среди программ более высокого уровня - "Скажи, что будет, если... " (предугадывает исход действия), "Расскажи историю", "Делай как (имя сверстника)", "Позови (имя сверстника) играть".

В АВАтерапии существуют несколько терапевтических моделей, рассчитанных для раннего детства (от 1,53,5 лет), дошкольного и школьного возраста, подростков и взрослых.

В раннем возрасте коррекция нежелательного поведения наиболее эффективна, так как такое поведение еще не успело закрепиться, а взрослому проще справиться с ребенком в случае направленной агрессии или самоагрессии ребенка с аутизмом.

Программа раннего вмешательства должна быть интенсивной - от 30 до 40 часов в неделю, чтобы ребенок смог усвоить необходимые навыки поведения и преодолеть отставание в развитии.

Специалист по АВА первоначально определяет поведенческую проблему ребенка, затем проводит "измерения" (изучает и наблюдает поведение), в результате которых производится оценка и вырабатывается стратегия обучения ("вмешательство").

Во время обучения по системе АВА с ребенком ежедневно занимается несколько специалистов разной направленности (дефектолог по поведенческим навыкам, музтерапевт, арттерпевт), а контроль осуществляет супервизор - специалист по методике. Специалисты последовательно занимаются с ребенком на протяжении двухтрех часов (делая за это время пятьшесть программ), на протяжении одного дня с ребенком могут последовательно работать дватри специалиста, и ребенок получает пятьшесть часов в день. Все действия по программам записываются в общий журнал работы с ребенком, координируя действия специалистов.

AВА может выполняться на дому, в учебном заведении, в детском кружке. Занятия могут быть индивидуальными и групповыми - в маленьких группах (дватри человека) и больших (пятьдесять человек).

Количество часов в учебной программе может варьироваться в зависимости от потребностей и возможностей. Среднее количество часов в программе АВА - 20 часов в неделю. Минимальное количество часов в АВАпрограмме - шесть часов в неделю, максимальное - 40.

Важно, чтобы родители ребенка были неотъемлемой часть команды работающей с ребенком, воспитывали ребенка на основе поведенческих принципов обучения и помогали ему обобщить все навыки, которые он выучил в программе.

Для детей дошкольного возраста вне зависимости от уровня развития навыков рекомендуется обучение в системе спецобразования. Обучение на дому может быть ограниченной средой, в которой ребенок не сможет выучить такие важные навыки, как нахождение в группе сверстников, обучение в группе, общение с различными людьми.

Частично обучение может остаться индивидуальным, в особенности для детей с низким уровнем речевых навыков или для детей, которые ранее не обучались и не научились взаимодействовать со взрослыми.

При всей строгости обучающей программы методика АВА подходит для тяжелых форм аутизма, синдрома Дауна и тяжелых форм интеллектуальной недостаточности.

Выбор именно этой методики оправдан, если поведение ребенка не поддается контролю со стороны близких, он не реагирует на просьбы и запреты, не откликается на имя, не стремится к коммуникации, не имеет речи или речь развита настолько слабо, что ребенок может с трудом (или не может) выразить свои мысли и желания.

Что такое АВА программа

АВА программа - это составленный квалифицированным АВА терапистом план обучения, основанный на оценке начальных навыков и способствующий улучшению качества жизни ребенка. В программе описаны как цели обучения, так и средства их достижения. АВА программа позволяет работать с ребенком последовательно и целенаправленно не только самому тераписту, но и членам семьи ребенка, людям, обеспечивающим уход за ним, другим привлеченным специалистам.

Программа АВА постоянно дополняется и меняется по мере продвижения достижений ребенка. Важно помнить, что программа строится индивидуально для каждого ребенка и не подлежит использованию в работе с другими детьми. Условно можно разделить цели АВА программы на 2 части: обучение недостающим навыкам и уменьшение тех видов поведения, которые развиты у ребенка чрезмерно: чрезмерная эмоциональная реакция на события, чрезмерная чувствительность, аутостимулятивное и стереотипное поведение.

Как строится работа с ребенком в АВА терапии 

Важный шаг на первых этапах работы - это установление контакта с ребенком. АВА терапист предпринимает шаги для того, чтобы занятия вызывали у ребенка положительные эмоции и не провоцировали отторжения. Уровень требований к ребенку на первом этапе небольшой, используется большое количество поощрений за каждое выполненное задание, а сами занятия проходят в непринужденной форме в комфортной для ребенка обстановке.

Выделяют виды поощрений: первичные (еда, напитки, сон, возможность двигаться, прикосновения и т.д.),  вторичные ()внимание, игрушки, игры) и обобщённые (жетоны, медальки, деньги, похвала).

На втором этапе начинается оценка первоначальных навыков ребенка с тем, чтобы построить индивидуальный план обучения. Одновременно с этим с помощью специальных процедур и внесения изменений в окружающую среду ребенка АВА терапист готовит почву для последующей продуктивной коррекционной и обучающей работы.

Отличительная особенность АВА подхода к обучению в том, что выбираются те цели обучения, которые позволят ребенку уже сейчас жить более качественной жизнью. Это очень важный критерий. Скажем, нужно ли учить ребенка 3 лет складывать пирамидку? Конечно, можно, если он не умеет! Но если ребенок не умеет адекватным образом отзываться на просьбы и в ответ на просьбу «Собери пирамидку!» он не только не сделает того, что просят, а проигнорирует просьбу или начнет плакать и убегать от вас? Тогда следует решить, какой навык важнее для ребенка: собрать пирамидку или уметь правильно реагировать на просьбы окружающих? Ответ, думаю, очевиден. Опытный АВА терапист никогда не начнет обучать ребенка таким навыкам, как различение фигур и цветов, счет или знание букв, если ребенок не может дать вам ложку, когда вы его об этом попросите.

Наиболее частый запрос от родителей к АВА тераписту – обучение речевым навыкам. Известно, что дети с РАС затрудняются не только использовать речь для общения, но и плохо ее понимают. Как происходит обучение речи? Наши речевые навыки можно условно разделить на 5 основных категорий. Очень важно, чтобы с самого начала обучающие блоки включали в себя развитие каждого навыка, а именно:

1. Расширение репертуара слушателя. Сюда входят упражнения на восприятие речи, умение адекватным образом отзываться на различные обращения: подойди ко мне, посмотри на меня, садись за стол, одевайся, покажи, где машинка, дай мне руку и пр.

2. Развитие эхо-навыков. Это умение бегло повторять сказанное другим человеком.

3. Развитие навыка просьбы. Сюда входят не только просьбы в привычном понимании этого слова, но и навык отказаться от нежелательного, навык давать инструкции другим людям (включи другой мультик, иди быстрее). Навык просьбы в обязательном порядке должен присутствовать в программе обучения детей с РАС, так как его отсутствие обычно заполняют нежелательные виды поведения – капризы, агрессивное поведение, потенциально опасное поведение (хватание опасных предметов, убегание от взрослых, самоагрессия с нанесением себе травм).

4. Развитие навыка наименования. Этот навык позволяет ребенку рассказать о том, что он видит, слышит, чувствует.

5. Обучение навыку отвечать на вопросы, вступать в разговор и поддерживать беседу.

Речь, в первую очередь, это средство коммуникации. Что делать, если ребенок не говорит совсем? Означает ли это, что обучение коммуникации становится невозможным? Нет! Ребенка обязательно нужно обучать общению при помощи альтернативных методов.

Широко применяются два вида альтернативной коммуникации: система жестов и система обмена карточками PECS. На сегодняшний день специалистов, способных обучать жестовой системе, крайне мало и они сосредоточены на обучении детей с речевыми расстройствами, не связанными с аутизмом. В работе с детьми-аутистами хорошо зарекомендовала себя и широко применяется система обмена карточками PECS. Некоторые родители опасаются введения карточек, думая, что ребенок не заговорит вовсе, привыкнув общаться при помощи карточек. На самом деле исследования показывают, что освоение любой коммуникативной системы дает мощный толчок к развитию речи и дети начинают говорить быстрее.

Еще один важный блок обучения связан с развитием навыка имитации. Имитация – это важный компонент процесса обучения у всех без исключения людей. Многие навыки мы приобретаем именно благодаря умению понаблюдать за другими и сделать так же. Маленькие дети в основном осваивают практические навыки через имитацию. Всем доводилось наблюдать, как малыши стремятся делать домашнюю работу, как мама: гладить белье, подметать, мыть посуду. У детей-аутистов этот навык не сформирован и требует специального обучения.

Известно, что у детей с РАС искажено восприятие окружающего мира: дети видят, слышат и чувствуют не так, как их обычные сверстники. Некоторые стимулы вызывают у них чрезмерную реакцию, а к некоторым они не чувствительны вовсе. По причине сенсорных расстройств дети с аутизмом часто не реагируют на обращенную к ним речь, не рассматривают новые игрушки, отказываются носить новую одежду и пробовать новую еду. При сенсорных нарушениях в программу обучения включаются и блоки для развития восприятия, десенсибилизации сверхчувствительности.

Следующий блок связан с обучением навыкам игры. Дети с РАС затрудняются играть с игрушками так, как это делают их обычные сверстники: катать машинку, строить башни из кубиков, кормить и укладывать спать кукол и мишек. Обучение игровым навыкам позволит ребенку быть более успешным в среде сверстников, облегчает родителям задачу организации досуга ребенка и переключает ребенка со стереотипий на функциональные виды деятельности.

К коррекционным процедурам относятся работа с агрессией и самоагрессией, аутостимулятивным и стереотипным поведением, устранение проблем с питанием, туалетом и сном. В рамках терапевтической работы с ребенком обучающий и коррекционный блоки тесно связаны и взаимодополняют друг друга: снятие нежелательных форм поведения помогают ребенку сосредотачиваться на занятиях и быстрее обучаться, в свою очередь, освоенные навыки дают ребенку возможность замещения нежелательных форм поведения желательными.

Агрессивное поведение и самоагрессия очень часто присутствуют у детей с аутизмом и расстройствами аутистического спектра. Иногда травмы, наносимые детьми себе и окружающим, могут быть очень серьезными. Очень остро вопрос о коррекции агрессивного поведения у ребенка-аутиста стоит в семьях, где есть младшие братья и сестры. Стереотипии и аутостимулятивное поведение также становятся серьезной проблемой для семьи, воспитывающей ребенка с аутизмом, который может часами смотреть на вращающийся барабан стиральной машины, открывать и закрывать дверь, крутить колесо от машинки, включать и выключать свет. Любые попытки прервать подобное поведение, как правило, вызывают мощную эмоциональную реакцию ребенка. В АВА разработаны методики коррекции таких видов поведения. Однако родителям следует знать о том, что построение поведенческих программ - это не совет специалиста, как поступать в той или иной ситуации. Это тщательно разработанная система изменений в окружающей среде ребенка, которые будут последовательно вводить все, кто находится с ним в контакте. Конечной целью программы коррекции поведения является снижение частоты, длительности и силы нежелательных реакций. В некоторых случаях используется процедура гашения поведения, которая приводит к полному устранению конкретной нежелательной реакции.

Как строится план коррекции нежелательного поведения 

На первом этапе определяется цель и целевое поведение. Чтобы понять, как эффективно ослабить нежелательное поведение, нужно понять  почему оно происходит. Терапистом ведётся запись данных для определения функциональных характеристик поведения – это таблица для записи неадекватного поведения. В таблице указывается время неадекватного поведения, что сделал ребёнок, что случилось сразу перед этим, что случилось после того, как ребёнок это сделал.

Супервизор / поведенческий аналитик оценивает начальные навыки ребенка и строит обучающую программу. Эту программу выполняют тераписты,  то есть именно тераписты непосредственно работают с ребенком и обучают его.
Чаще всего в интенсивной программе раннего вмешательства работают несколько терапистов (2-3) посменно, т.к. один человек не сможет находится все часы в максимальной концентрации внимания и эффективно обучать ребенка. К тому же, как и любой человек, единственный терапист может заболеть, уехать, жениться / выйти замуж, и т.д., и если его никто не может заменить - это может существенно сказаться на эффективности обучения и затормозить приобретение навыков.
Чаще всего занятия происходят в утренние часы (3-4 часа) и после обеда (3-4 часа) ежедневно, и каждый из терапистов работает по несколько смен в неделю. 

Супервизор курирует действия терапистов, проводит тренинги раз в неделю, в течение 2-3 часов, а также, параллельно с тренингом терапистов и коррекцией программы, делает тренинг родителям.

Невозможно скорректировать «ребенок очень агрессивный» - это, собственно, и не поведение. Но, к примеру, такие частые действия ребенка, как «бьет себя по голове» и «кусает брата» могут быть скорректированы. Коррекция нежелательного поведения в обязательном порядке включает в себя функциональную оценку (наблюдение и сбор данных о причинах возникновения и усиления того или иного вида поведения), построение и реализацию программы коррекции и сбор данных об изменениях в поведении. Поведенческие программы чаще всего реализуются в той среде, где данное поведение обычно проявляется. Одновременно с этим в рамках терапевтического вмешательства ведется усиленное обучение альтернативным и замещающим видам поведения.

Данная модель поведенческого вмешательства далеко не всегда выглядит как "поведенческая" - нет явного поощрения конфетами и сидения за столом с карточками по 8 часов в день. Но это не говорит о том, что данная модель действительно не является "поведенческой" - в ней применяются такие же принципы обучения, как и в модели раннего интенсивного вмешательства, но обучение происходит в более натуральной среде, чаще - групповым методом, и с помощью специалистов разных профессий. Все это позволяет аутичному ребенку приобрести те необходимые функциональные навыки, которые будут сопровождать его на протяжении его взрослой жизни.