Система организации восстановительного обучения при моторной афазии афферентного и эфферентного типа больных с афазией
статья на тему

Система организации восстановительного обучения при моторной афазии афферентного и эфферентного типа больных с афазией

  Головной мозг человека является важнейшим органом, который   И. П.  Павлов справедливо называл высшим аппаратом интеграции всех органических процессов и организации активного взаимодействия человека с окружающей действительностью. Поражения мозга в силу его высокой значимости в целостном организме человека ведут к тяжелейшим нарушениям психических процессов, таких как речь и понимание, память и восприятие, счет и конструктивная деятельность и др. Нередко жизнь сталкивает нас с людьми, потерявшими способность говорить и понимать речь окружающих их людей, утратившими навыки счета и счетных операций, с трудом ориентирующимися в пространстве, утратившими представления о «левом» и «правом». Подобные нарушения речевых и интеллектуальных умений и навыков возникают нередко в результате различного рода заболеваний головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль мозга и др.). Естественно, что люди, утратившие эти способности, теряют возможность общения с окружающими их людьми, контакта с ними. Все эти дефекты осложняют личную, семейную и в целом социальную жизнь человека. Помощь этим людям, возвращение их к общественной жизни, к труду является одной из важнейших и гуманных задач.  
   Афазия — это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга. Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую; травматическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.

  В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распро-страненной среди них является классификация А.Р. Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:

1. Моторная афазия афферентного типа.

2. Моторная афазия эфферентного типа.

3. Динамическая афазия.

4.  Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

5.  Акустико-мнестическая афазия.

6. Семантическая афазия.

   Все формы афазии возникают вследствие поражения теменной речевой зоны левого доминантного по речи (у правшей) полушария мозга.
(Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. — М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000 5-7 стр)

Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в:

1. отсутствии артикулированной речи;
2. искаженном воспроизведении поз;
3. поисках артикуляции.

Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции.

Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно последовательно организованные ряды — «кинетические двигательные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия). При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким образом, в отличие от афферентной моторной афазий, где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.

(Цветкова Л.С., Торчуа Н.Г. Афазия и восприятие 171, 172, 173, 175).
Таким образом :
 При афферентной моторной афазии: восстановление артикуляционных схем отдельных звуков и, следовательно, устранение литеральных парафазии, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.

При эфферентной моторной афазии: восстановление способности к совершению серийных артикуляционных актов. Такая задача требует выработки переключения с одной артикулемы на другую, с одного фрагмента слова на другой.

Коррекционно-педагогические направления  по преодолению афазии

1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.(Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002)

 Восстановительное обучение при моторной афазии афферентного типа

I. Стадия грубых расстройств

1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой

• речи: показ картинных и реальных изображений наиболее упот
  ребляемых предметов и простых действий по их названиям, катего
  риальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку
  собаку и пр.», «Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и
  пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поет, у кого
  есть хвост и т.п.»;
• классификация слов по темам (например: «Одежда», «Ме
  бель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;
• ответы утвердительным или отрицательным жестом на про
  стые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы
  живете в Москве?» и др.

2. Растормаживание произносительной стороны речи:

• сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение
  автоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели,
  месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз
  с «жестким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирую
  щих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!»
  и т.п.);
• сопряженное и отраженное произнесение простых слов и
  фраз;
• затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово
  (та, та.. - Тата, так), или во фразу (мама - мама...; это мама).

3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

• ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуа
  тивном диалоге;
• моделирование ситуаций, способствующих вызову комму
  никативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);
• ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз
  с помощью пиктограммы и жеста1 с сопряженным проговариванием
  простых слов и фраз.

4. Стимулирование глобального чтения и письма:

• раскладывание подписей под картинками (предметными и
  сюжетными);
• письмо наиболее привычных слов - идеограмм, списывание
  простых текстов;
• сопряженное чтение простых диалогов.

 II. Стадия расстройств средней степени выраженности

1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

- выделение звука из слова;

• автоматизация отдельных артикулем в словах с различной
  слогоритмической структурой;
• преодоление литеральных парафазий путем подбора сначала
  дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции
  звуков.

2. Восстановление и коррекция фразовой речи:

• составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей
  (субъект-предикат, субъект-предикат-объект) - к более сложным,
  включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;
• составление фраз по вопросам, по опорным словам;
• экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката:
  «кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» т.д.;
• заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменени
  ем слова;
• развернутые ответы на вопросы;
• составление рассказов по серии сюжетных картинок;
• пересказ текстов с опорой на вопросы.

3. Работа над семантикой слова:

• выработка обобщенных понятий;
• смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лек
  сика) путем включения их в различные смысловые контексты;
• заполнение пропусков во фразе;
• завершение предложений разными словами, подходящими
  по смыслу;
• подбор антонимов, синонимов.

4. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:

• звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трехслож-
  ные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквен-
  ную структуру слова, постепенное свертывание числа внешних опор;
• заполнение пропущенных букв и слогов в словах;
• списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;

- чтение и письмо под диктовку слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных слогов и букв;

- заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных
слов, отрабатываемых в устной речи.

 III. Стадия легких расстройств

1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

- уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрика-
тов и дифтонгов;

• дифференциация акустических и кинестатических образов,
  близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных
  парафазий;
• отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуко
  вом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скорого
  ворках и т.д.

2. Формирование развернутой речи, усложненной по смысло
вой и синтаксической структуре:

• восполнение пропущенного главного, а также подчиненного
  предложения или подчинительного союза в сложноподчиненном
  предложении;
• ответы на вопросы сложноподчиненным предложением;
• пересказы текстов без опоры на вопросы;
• составление развернутых планов к текстам;

— подготовка тематических сообщений (коротких докладов);

— речевые импровизации на заданную тему.

3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структу
ры слова:

• толкование отдельных слов, преимущественно с абстракт
  ным значением;
• объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.

4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических
оборотов речи:

• выполнение инструкций, включающих логико-грамматичес
  кие обороты;
• введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облег
  чающих восприятие сложных речевых структур.

5. Дальнейшее восстановление чтения и письма—• чтение и пересказ развернутых текстов;

     • диктанты;

• письменное изложение текстов;
• составление писем, поздравительных открыток и т.п.;
• сочинения на заданную тему.

1. Восстановление связи «артикулема — фонема»:

• письмо букв, соответствующих названным в экспрессивной
  речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после напи
  сания;
• выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания
  на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе
  этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;
• письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;
• идентификация букв в разных шрифтах;

— нахождение заданных букв в различных текстах (подчеркивание, выписывание).

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу со
става слова:

• деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на
  различные графические схемы;
• выделение любого по счету звука в слове;
• пересчет и перечисление слов по буквам (устно);
• заполнение пропусков в словах;
• письмо слов из букв, данных вразбивку.

3. Восстановление навыка развернутой письменной речи:

— письмо слов различной звуковой структуры с опорой на
предметную картинку и без нее: а) под диктовку, б) при назывании
предмета или действия;

• письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку, в) в ви
  де письменного высказывания по сюжетной картинке в целях ком
  муникации с окружающими;

• письменные изложения и сочинения.

Восстановительное обучение при моторной афазии эфферентного типа


 I. Стадия грубых расстройств „

Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

П. Стадия расстройств средней степени выраженности

1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи: — выработка артикуляторных переключений в пределах слога: с

контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а» — «у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в слогах, например,



— выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем — со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.);

— экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление
слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом
абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической струк
турой, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечением
внешних опор— отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание
различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

2. Восстановление фразовой речи:

• преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы
  фразы: составление «ядерных» фраз моделей типа S (субъект) +
  Р(предикат); S+ Р+ О (объект) с привлечением внешних опор —
  фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикатив
  ного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей;
• преодоление аграмматизма на формально-грамматическом
  уровне: улавливание грамматических искажений— флективных,
  предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифферен
  циация значений единственного и множественного числа, родовых
  значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени
  глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических эле
  ментов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на во
  просы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ про
  стого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопро
  сительных предложений, различных предложных конструкций.

 III. Стадия легких расстройств

Программа та же, что и при соответствующей стадии афферентной моторной афазии.

При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоятельная задача выработки связи «артикулема — графема».

Акцент делается на:

1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической

стороны слова:

• дифференциация слов по длине и слоговому составу;
• выделение ударного слога;
• подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;

— выделение идентичных элементов в словах — слогов,
морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выпи
сывание и т.д.).

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу со
   става слова.
3. Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.

4. Восстановление навыка развернутой письменной речи (конкретные методики обучения — см. программу восстановительного обучения при афферентной моторной афазии — пп. 2, 3, 4).
   Общей особенностью этих методик раннего этапа является то, что они направлены на восстановление всех сторон нарушенной речи, в основном при пассивном участии больного в процессе восстановления, а также на профилактику возникновения и фиксирования некоторых симптомов патологии речи; эти методики дают возможность также активизировать восстановление речевых функций у больных с разными формами афазии.

Список литературы

1. Бейн Э. С. Афазия и пути её преодоления. – Л.: Медицина, 1964.

2. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при

локальных поражениях. – М.: МГУ, 1962, 1-е изд; 1969, 2-е изд; М.:

Академ. Проект, 2000, 3-е изд.


3. Лурия А.Р. Речь и мышление. – М.: МГУ, 1975

4. Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. — М.: 2002.

5. Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002

6. Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. — М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000