Система логопедической работы с больными с моторной афазией эфферентного типа в остром и подостром периодах заболевания.
статья по теме

Система логопедической работы с больными с моторной афазией эфферентного типа в остром и подостром периодах заболевания.

1.     Цели, задачи, принципы и организация восстановительного обучения

Вопросы теоретических основ восстановительного обучения и научного обоснования дифференцированного подхода к методам восстановления речи при афазии являются важнейшим аспектом проблемы восстановления нарушенных психических функций.

При эфферентной моторной афазии у больных наблюдается некоторая инактивность в процессе преодоления речевых расстройств, эмоциональная лабильность, эйфория. Иногда возникают приступы насильственного плача или смеха. Больные могут отказываться от занятий или обследования, бывают агрессивными.

Логопед планирует свою работу с учетом всех особенностей этих больных.

Основными целями формирующего эксперимента являются:

• восстановление речи как психической функции, а не приспособление больного к дефекту;
• восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи;

— восстановление коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон;

—        возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную.

Основными задачами восстановительного обучения при эфферентной моторной афазии являются:

• преодоление патологической инертности в звене порождения слоговой структуры слова;
• восстановление чувства языка;
• преодоление инертности выбора слов, аграмматизма;
• восстановление структуры устного и письменного высказывания;
• преодоление алексии и аграфии.

Сформулированные цели и задачи восстановительного обучения направлены на достижение широкого практического эффекта личностной и социальной реабилитации больных афазией.

В настоящее время разработаны и широко используются в практике восстановления речи при афазии принципы восстановительного обучения:

I.     Психофизиологические принципы

1. принцип квалификации дефекта позволяет наметить постановку дифференцированных задач и применение адекватных дефекту методов;
2. использование сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении;
3. создание новых функциональных систем на основе афферентаций, не принимавших прежде прямого участия в пострадавшей функции;
4. опора на разные уровни организации психических функций, в том числе и речи;
5. опора при обучении больных на всю психическую сферу человека в целом, а также и на отдельные сохранные психические процессы, такие, как память, внимание, мышление, воображение и т.д.;
6. принцип контроля.

II.     Психологические принципы

1. принцип учета личности больного;
2. принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного;

3. принцип опоры на предметную деятельность больного;
4. принцип организации деятельности больного;
5. принцип программированного обучения;
6. принцип системного воздействия на дефект.

III.   Психолого-педагогические принципы

1. принцип от простого -  к сложному; выдвигает требования к подбору материала;
2. учет объема и степени разнообразия материала — вербального и наглядного, работа ведется на малом объеме и малом разнообразии материала;
3. учет эмоциональной сложности вербального материала;

4.  эмоциональная сторона материала (вербального и невербального) должна создавать благоприятный эмоциональный фон для занятий, стимулировать у больных положительные эмоции, снимать напряжение.

Перечисленные принципы восстановительного обучения, являясь его научной основой, выдвигают ряд требований к методам, применяемым в практике обучения больных с афазией:

• адекватность механизму нарушения речи;
• обходность методов, воздействующих на дефект не прямо, а в обход непосредственного дефекта, с целью его преодоления с опорой на сохранные уровни и звенья в структуре функции;
• системность методов (методы должны быть не изолированными, а системными).

Одним из важных вопросов организации восстановительного обучения больных, влияющих на эффективность преодоления дефекта речи, является правильная организация их рабочего и свободного времени. Поэтому важным условием обеспечения эффективности обучения является обеспечение и некоторых организационных мероприятий, которые предусматривают следующие требования к проведению занятий:

• учет времени (длительность одного занятия);
• учет работоспособности и утомляемости больного;
• учет настроения и самочувствия больного;
• учет формы организации занятия (урока);
• учет комфортности условий проведения занятий.

Правильная организация процесса обучения позволяет больным преодолеть многие из отклонений в общем поведении, в его личностной реакции на дефект, а также помогает создать условия для общей ориентировки больного в создавшейся жизненной ситуации. Правильная методическая организация восстановительного обучения, начиная от установления контакта с больным и с ближайшим его окружением, правильного нейропсихологического обследования и кончая применением научно обоснованных форм и методов занятий, является важнейшей составляющей восстановительного обучения и нейропсихологической реабилитации больного в целом. Организации обучения уделяется не меньше внимания, чем специальным методам.

Общая методическая организация восстановительного обучения включает в свою структуру ряд взаимосвязанных компонентов: динамическое нейропсихологическое обследование; установление контакта с больным и с близкими ему людьми; общие методы воздействия на дефект; дифференцированный методический подход; формы организации восстановительного обучения.

Методическая организация восстановительного обучения больных предполагает широкое применение общих методов и предусматривает современные представления о сложном взаимодействии психических функций в психической сфере человека.

2. Методика восстановительного обучения

Описываемая методика представляет собой совокупность взаимосвязанных способов действий логопеда и больного при выполнении им тех или иных заданий. Методику восстановительного обучения можно рассматривать как систему функционально взаимосвязанных методов, приемов и упражнений, находящихся в соответствии с научными принципами восстановительного обучения и направленных на восстановление нарушенной функции.

Экспрессивная речь, представляющая собой сложный двигательный акт, включает в свой состав как систему афферентных синтезов, создающих нужные материальные схемы артикуляций, так и систему эфферентных аппаратов, реализующих речь и позволяющих превратить ее в плавный кинетический процесс. Этот процесс и нарушается при поражении передних отделов моторно-речевой зоны - зоны Брока. Главный дефект проявляется в утере возможности быстро и плавно переключаться с одного звена артикулируемой речи к последующему. Патологическая инертность, возникающая в этих случаях в речевых зонах двигательной коры, может привести к тому, что больной, хорошо произносящий отдельный звук, артикуляция которого сохранна, не может перейти к последующему и вместо этого либо продолжает артикулировать прежний звук, либо дает контаминацию предшествующего звука с нужным. В результате таких нарушений и возникает эфферентная моторная афазия.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

Цель обучения - восстановление устной речи, письма и чтения, т.е. восстановление вербальных форм коммуникации. Она может быть реализована при решении конкретных задач:

• общего растормаживания речи;
• преодоления персевераций, эхолалий;
• восстановления общей психической и вербальной активности больного.

Предварительная стадия обучения.

Задача на этой стадии обучения заключается в восстановлении у больного способности активного выделения и произнесения слов или ряда слов из упроченных и автоматизированных речевых рядов.

Целью является снятие грубых персевераций, эхолалий, растормаживание речи. Для этого необходимы такие методы обучения, которые бы способствовали переводу речи больного на произвольный уровень, т.е. к осознанию своей речи и произвольному говорению.

Обучение больных начинается с общего растормаживания речевого механизма. Уже на этой стадии обучения специально ставится задача активного вычленения отдельного слова из речевого ряда. Это умение можно отработать в процессе выполнения определенной системы приемов. Работа начинается с пассивного повторения известных речевых рядов сопряженно-отраженным методом. Персеверации преодолеваются путем напевного и протяжного повторения каждого слова из ряда, тем самым повторение оказывается отставленным во времени. Эти упражнения вырабатывают у больного способ преодоления персеверации посредством замедленной, протяжной и напевной речи.

После успешного усвоения описанного приема можно переходить к отработке операций, требующих от больного уже не пассивного повторения, а некоторой речевой активности. Для этого используется известный в практике прием дополнения фразы до целого. От больного требуется самостоятельно закончить устную фразу одним недостающим словом. Это прием нужен для подготовки восстановления активного произнесения отдельных слов из фразы. Поэтому в упражнениях целесообразно использовать предложения с минимальным количеством альтернатив, а также предложения из хорошо известных стихотворений, песен.

Восстановление рядовой и автоматизированной речи на этой стадии идет быстро, если правильно построить занятия - их методическую сторону и форму проведения. Занятия должны быть интересными, носить «живой» характер, не должны быть монотонными. На этой стадии больной научается активно и осознанно произносить ряд слов, ряд строчек из стихотворений, может пропеть куплет из песни, но он еще не может активно выделить и произнести отдельное слово из того же речевого ряда, отдельное предложение.

Первая стадия обучения.

Задачей этой стадии обучения становится восстановление активного произнесения отдельных слов.

Материалом для работы сначала является рядовая речь. Если на стадии растормаживания автоматизированные речевые комплексы служили восстановлению произнесения целых рядов слов и фраз, то на данной стадии они используются с целью вычленения и активного произнесения отдельных слов их этих рядов. С этой целью больного обучают сначала развернутому способу активного произнесения слов из речевого ряда. Последовательный ряд программ возрастающей сложности позволяет постепенно перевести больного от пассивного повторения слов к активному их произнесению. Работа происходит с применением следующих заданий:

Задание №1.

Перед больным кладется карточка с крупно написанными столбиком числами (днями недели, наименованиями месяцев и др.). Педагог считает до 10 (или называет дни недели, наименования месяцев и др.), больной громко повторяет его вслед за педагогом. После этого больной по указанию педагога должен тот же числовой ряд повторять дискретно (громко - шепотом) вслед за педагогом, громко проговаривающим весь ряд.

      Инструкция: Прочитайте вместе со мной названия чисел (дней недели,     наименования месяцев и др.).

Задание №2.

       Помочь больному «спеть», глядя на губы педагога, три-четыре раза первый куплет хорошо знакомой песни.

Задание №3.

Перед больным кладется карточка с крупно написанными числами. Инструкция: Прочитайте вместе со мной и укажите, где написаны следующие числа.

11-ОДИННАДЦАТЬ, 12-ДВЕНАДЦАТЬ, 13-ТРИНАДЦАТЬ, 14-ЧЕТЫРНАДЦАТЬ, 15-ПЯТНАДЦАТЬ, 16-ШЕСТНАДЦАТЬ, 17-СЕМНАДЦАТЬ, 18-ВОСЕМНАДЦАТЬ, 19-ДЕВЯТНАДЦАТЬ, 20-ДВАДЦАТЬ, 30-ТРИДЦАТЬ, 40-СОРОК, 50-ПЯТЬДЕСЯТ, 60-ШЕСТЬДЕСЯТ, 70-СЕМЬДЕСЯТ, 80-ВОСЕМЬДЕСЯТ, 90-ДЕВЯНОСТО, 100-СТО.

После отработки этого умения можно переходить на более активный уровень речевого действия: произнесение шепотом сопряженно с педагогом и громко, самостоятельно продолжая речевой ряд. Та часть речевого ряда, которая повторяется больным громко, постепенно доводится до минимума: весь ряд повторяется больным шепотом, и лишь одно слово - громко.

После длительной работы по усвоению этого способа произнесения отдельных слов из ряда больному дается следующая программа операций, предполагающая уже не повторение, а самостоятельное произнесение шепотом всего заданного речевого ряда. Больной должен сразу же произнести громко лишь то число (или день недели, или месяц), на которое укажет педагог. Числа указываются не вразброс, а строго соблюдая последовательность ряда. Эти операции непосредственно подводят больного к сокращенному способу активного произнесения слов из речевого ряда.

Описанные методы способствуют растормаживанию временно инактивированной речи и появлению активного словаря.

Также на данной стадии обучения применяется методика стимулирования речи на слух при помощи картинок, жестов и активных реплик больного.

Вторая стадия обучения.

Задача на этой стадии обучения заключается в специальной работе над преодолением расстройств произносительной стороны речи, которая заключается в выработке артикуляторных переключений в пределах слога: с контрастными по артикуляторному рисунку гласными («а» - «у» и т.п.). В выработке артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем - со сложной звуковой структурой. Для этого используются следующие задания:

1.Чтение слогов с различными гласными с опорой на схемы;

2. Слияние слогов в слова с опорой на схемы;

3. Слияние слогов в слова со сложной слоговой структурой с опой на схемы4

4. Составление слов с опорой на схемы

Для самостоятельной работы больному предлагаются следующее задания:

Инструкция: «Прочитайте слова, спишите их и подчеркните букву Б»:
БАТОН   БАРАН        БАРА-БАН        БА-БОЧ-КА

БОГ        БОТИНКИ     БОЛЬ        БОЛЬНИЦА

Инструкция: «Вставьте пропущенную букву М»:

КА_ИН,   КУ_АЧ,   _А_А,   _ ОСКВА, _УХА,   РИ_,    ПЛО_БА,   ЗА_ОК,   _АШИНА

Следующая задача данного этапа - преодолением экспрессивного аграмматизма. С этой целью необходимо провести работу над актуализацией слов, обозначающих действие.

Прием смысловой и слуховой стимуляции слова-глагола включает в работу  уровень  осознанной  произвольной  речи,  умственные   операции обобщения. Перед больным выкладывается серия картинок, изображающих одно и то же действие. Сюжет картинок излагается педагогом четкими короткими фразами, обязательно включающими отрабатываемое слово. Пациент должен сначала повторить это слово, затем самостоятельно подобрать соответствующие этому слову-понятию разнообразные предметные и сюжетные картинки, отображающие разные значения этого слова. Больному предлагаются следующие задания:

1. с опорой на сюжетные картинки больному предлагается подобрать подходящее слово – действие;

2. вставить пропущенное слово;

3.закончить пословицу, поговорку

В тех же целях используются приемы, связанные с чтением стихов, пением песен, в которых содержатся отрабатываемые слова-глаголы. Работа над активным произнесением слов-глаголов, выделяемых из стихов и песен, проводится по уже описанному приему.

Отрабатываемые на второй стадии слова нужно закреплять в разнообразных упражнениях - на осознанный анализ звуко-буквенного состава слова, на складывание слов из букв разрезной азбуки, письмо и чтение слов и т.д. Все упражнения должны заканчиваться активным произнесением слов.

 Задания:

Инструкция: Покажите на картинках (рисунки подобраны логопедом с учетом различной длины слова и его ритмической структуры) где: ДОМ, ВЕЛОСИПЕД, РАК, ДЕВОЧКА, АВТОБУС, ДЕРЕВО, КОТ, САД, ЛУК, МАГАЗИН, ТЕЛЕВИЗОР, РОЗА и т.п.

 Инструкция: Прочитайте слова по слогам. Сложите их из букв разрезной азбуки.

КА-ША, КАР-МАН, ШАП-КА, КОМ, ЗА-КОН, КО-ФЕ, БАЛ-КОН, ДЕ-КАБРЬ,  У-КОЛ, ПЕ-СОК, МАР-КА, КА-МЕНЬ, МО-ЛО-КО

Инструкция: Прочитайте слоги слова по буквам и слогам:

В-а-з-а  -  ва-за – ваза                 к-о-р-о-в-а  -  ко-ро-ва  -корова

Сложите слова из букв разрезной азбуки.

Особое место занимает работа по предупреждению аграмматизмов. Задачей этой работы является восстановление у больного понимания связи между окончаниями слов и определенной ситуацией. Для этого применяется прием активных действий больного с предметом по речевой инструкции, в которой одно и то же слово, обозначающее предмет, выступает в разных грамматических опосредованиях. Внимание больного фиксируется на разных окончаниях этого слова. Полученный эффект закрепляется в упражнениях с серией картинок, на которых предмет изображен в разных отношениях к другим элементам картинки.

      Задания:

1. Утрированно проговаривая окончания существительных предложить больному произвести определенные действия.

Инструкция: Определите, меняется ли слово:

ВОЗМИТЕ КАРАНДАШ. НАПИШТТЕ КАРАНДАШОМ. СПРЯЧТЕ КАРАНДАШ. ЧЕГО У ВАС ТЕПЕРЬ НЕТ? У ВАС НЕТ КАРАНДАША.

2. Перед больным выкладываются сюжетные картинки. Чётко проговаривая окончания существительного, предложить больному показать соответствующую вопросу сюжетную картинку.

Инструкция: Посмотрите на картинки. Покажите, где мальчик гладит собаКУ. Где мальчик играет с собаКОЙ. Где мальчик даёт кость ссобаКЕ.

3.Больному предлагается исправить ошибки: СОБАКА СИДИТ ОКОЛО БУДКА. ЛОШАДЬ СКАЧЕТ ПО ДОРОГА. и т.п.

4.Вставьте пропущенные буквы:

ОН ЛЕТ... НА САМОЛЁТЕ.  Я ЛЕЧ...  НА САМОЛЁТЕ.

5. Инструкция: Ответьте на вопрос: ЧТО ДЕЛАЕТ?

СТРОИТЕЛЬ...

ВРАЧ...

После этих упражнений переходят к следующим: больной самостоятельно раскладывает сюжетные картинки в разные группы с соответствующими окончаниями. Большое внимание уделяется сочетанию слов с определенными действиями больного, что способствует закреплению связей слова. Только после такой подготовки импрессивной речи можно переходить к восстановлению активного произнесения слов в нужном падеже.

Третья стадия обучения.

Задачей этой стадии обучения становится восстановление связной фразовой речи. С этой целью применяется система приемов, в которую входит:

• составление фраз по сюжетным картинкам. Сюжетные картинки и схемы постепенно усложняются. Усложнение идет как по линии количественного состава предложения, так и его лексического состава;
• составление предложений по серии сюжетных картинок. Этот метод предвосхищает восстановление собственно связного высказывания;
• разбор предложений по частям речи. Этот метод требует от больного умения поставить нужный вопрос к каждому члену предложения.

Восстановление этого умения способствует восстановлению импрессивно-экспрессивной структуры предложения.

После такой работы переходят к восстановлению собственно связной разговорной речи. Для этой цели применяется следующая система приёмов:

1. Приём письма и чтения, т.е. чтение и письмо в этом случае выступают не как объекты, нуждающиеся в восстановлении, а как приём восстановления и закрепления связной фразовой речи: письмо фраз и текстов с пропущенными словами, позже - составление фраз по заданной сюжетной картинке, ещё позже – составление фраз из заданных в письменной форме слов, выбор сюжетных картинок, соответствующих записанным фразам, из 3-4 предложенных педагогом, и др.

2. Приём диалога применяется в процессе всего цикла обучения, начиная с предварительной стадии. Этот приём в системе других приемов решает задачу восстановления произнесения не отдельных фраз, а связной речи. Больного учат произносить фразы, связанные по смыслу с репликами собеседника.

Задание.

Инструкция: Ответьте на вопросы, заканчивая предложение.

КУДА МОЖНО ПОВЕСИТЬ ПАЛЬТО? ЕГО МОЖНО ПОВЕСИТЬ .... КУДА МОЖНО ПОЛОЖИТЬ КНИГИ? ИХ МОЖНО ПОЛОЖИТЬ НА ... . КУДА МОЖНО ПОСТАВИТЬ БОТИНКИ? ИХ ЛУЧШЕ ПОСТАВИТЬ... КУДА МОЖНО ПОЛОЖИТЬ МАСЛО И ТВОРОГ? ПОЛОЖИТЕ ИХ ... .

3.     Приём ролевых речевых игр как бы продолжает прёем диалога, но увеличивает элемент самостоятельности, активности в речи больного. Сначала ситуации и роли беседы задаются сюжетной картинкой. Педагог делит роли, и сюжет картинки проговаривается по ролям.

Задание:

Предложить больному различные ситуации для диалога. Помогать ему, называя ключевые слова.

Инструкция: Вы стоите в магазине в очереди. Очередь большая и Вы решили купить что-то в другом отделе. Что Вы скажете стоящим впереди и сзади? Что может Вам ответить стоящий за Вами? (занять очередь, кто последний, я за вами, отойти на минутку, пойти посмотреть, отходить, не забудьте).

Эта система приёмов направлена на восстановление способа использования связной речи - знание контекста, использование лексики и грамматического построения из реплик партнера, использование простых нераспространенных предложений.

Материалом для работы должны служить сначала простые по грамматической конструкции предложения. Вербальный и картиночный материал постепенно должен усложняться. Весь материал должен отвечать и требованию эмоциональности и индивидуальности больного, учитывать его профессию и уровень образования.

 Заключение

Моторная афазия является неоднородной группой речевых расстройств. В настоящее время рассматриваются две формы моторной афазии, в основе которых лежат разные нейрофизиологические, психофизиологические и психологические механизмы. Локализация поражений мозга при этих формах афазии также расположена в различных областях мозга - задняя треть нижней лобной извилины (эфферентная моторная афазия) и нижнетеменные отделы (афферентная моторная афазия).

Главный механизм дефекта при эфферентной моторной афазии лежит в сфере кинетической основы речи. При этой форме афазии обнаруживается утеря способности к плавному и быстрому переключению с одного элемента речи на другой.

В настоящее время разработаны и широко используются в практике восстановления речи при афазии принципы восстановительного обучения: психофизиологические, психологические и психолого-педагогические.

Центральной задачей обучения является преодоление инертности, дефекта переключений и персевераций в речевом процессе. Целью является восстановление устной и письменной речи, а главное - восстановление способности к вербальной коммуникации.

Таким образом, восстановительное обучение с использованием прямых методов (не только на уровне высоко автоматизированных речевых рядов, но и в рамках упроченного словаря и коммуникативного высказывания) является единственным средством преодоления речевого дефекта и реабилитации больных. Спонтанное восстановление речи при органических локальных поражениях мозга отсутствует, и замещается лишь незначительными компенсаторными перестройками, нередко отрицательными для дальнейшего восстановления функции.