Дизартрия. Психолого-клинико-педагогическая характеристика детей с дизартрией.
статья по теме

Дизартрия. Психолого-клинико-педагогическая  характеристика детей с дизартрией.

Сохранность речедвигательного анализатора имеет большую роль в становлении произношения и дальнейшем формировании речи. Нарушение иннервации мышечного артикуляторного аппарата, связанные с поражением как периферической,  так и центральной нервной системы служат причиной недостатков звукопроизношения, нарушения голосообразования, изменения темпа речи, ритма, интонации, мимики, дикции, такое нарушение носит название - дизартрия. Этиология и симптоматика дизартрии, механизмы ее развития, формы, патогенез, клинические проявления, диагностика, структура дефекта, психолого-педагогическая характеристика и методы коррекции речи детей с дизартрией достаточно полно освящены в специальной литературе:  Мастюковой Е.М., Жуковой Н.С., Филичевой Т.Б. , Ипполитовой М.В., Давид Р.А. , Верясовой Т.В., Винарской Е.Н., Шур С.Н., Земана М., Каше Г.А., Кольцовой М.М. , Волковой Л.С., Лопатиной Л.В., Моявской С.И., Мартыновой Р.И., Мелековой Л.В., Панченко И.И., Провдиной О.В., Чевелевой Н.А., Чиркиной Г.В., Чистовина Л.А., Поваляевой М.А. и др.

Дифференциальная диагностика дизартрии основывается:

• по локализации очага поражения;
• по степени поражения;
• по синдромологическому подходу;
• по структуре речевого дефекта.

Наиболее распространенная классификация в отечественной логопедии создана с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи (О.В. Правдина и др.). Здесь различают следующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстропирадную (или подкорковую), мозжечковую, корковую. Коротко рассмотрим эти формы.

Диагностика дизартрии по локализации очага поражения

Наиболее часто встречаемой (90 %) является псевдобульбарная форма дизартрии. Она достаточно полно освящена в трудах вышеперечисленных авторов.

С неврологической  точки зрения детская псевдобульбарная дизартрия имеет сложный патогенез: наряду с центральными спастическими параличами мышц речевого аппарата у ребенка, как правило, наблюдаются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперкинезы и другие двигательные расстройства. Псевдобульбарная дизартрия может наблюдаться у детей без выраженных двигательных расстройств, испытавших воздействие различных неблагоприятных факторов пренатального, натального и раннего постнатального развития, таких, как токсикоз беременности, острые и хронические заболевания матери в период беременности, легкая асфиксия, родовые травмы, резус-конфликтные ситуации, острые инфекционные заболевания детей  в самом раннем возрасте и т.д. В этих случаях говорят о легкой степени псевдобульбарной дизартрии.

В литературе выделяются 3 степени тяжести псевдобульбарной дизартрии. Наиболее точно определить степень поражения можно после 5 лет ребенка, когда речевая и двигательная функции считаются сформированными, совершенными.

Основными показателями при диагностике дизартрии по степени поражения являются мимика, дыхание, голосообразование, рефлекторные движения языка, его формоположение, удержание артикуляционной позы; произвольные движения языком, губами; мягкое небо, гиперкинезы, оральные синкинезии, звукопроизошение.

Основные показатели диагностики дизартрий по степени поражения

Предполагаемое прогнозирование дизартрии можно наблюдать с самого рождения ребенка. В анемнезе ребенка с симптомами псевдобульбарной дизартрии, как правило, упоминаются чрезмерное двигательное беспокойство, постоянный и беспричинный плач, стойкие нарушения сна, слабость крика, отказ от груди, трудность удержания соска, вялость акта сосания, частые поперхивания, обильные срыгивания, быстрая утомляемость. (Мастюкова Е.М.).

Показатели психомоторного развития детей колеблются от нормы до выраженной задержки. Дети, как правило, соматически ослаблены, иногда у них отмечается судорожный синдром.

У значительной части детей с дизартрией речевое развитие замедлено. Первые слова появляются в возрасте 1,5 – 2 года. Фразовая речь появляется в 2 – 3 года, а в некоторых случаях – в 4. При этом речь детей остается фонетически несформированной (Р. И. Мартынова,  И. Маевская ).

При дизартрии присутствует неврологическая симптоматика, которая выявляется в ходе специального обследования с применением функциональных нагрузок. Наличие у детей симптомов органического поражения центральной нервной системы есть основной диагностический критерий псевдобульбарной дизартрии. Эти симптомы появляются в виде расстройства двигательной сферы: в состоянии артикуляционной и мимической мускулатуры, общей и мелкой моторики .

Общемоторная сфера детей с дизартрией характеризуется замедленными, неловкими, скованными, недифференцированными движениями. Может отмечаться ограничение объема движений верхних и нижних конечностей, преимущественно с одной стороны, встречаются синкинезии, нарушения мышечного тонуса, экстрапирамидная недостаточность двигательной сферы. Иногда подвижность резко выражена, движения являются непродуктивными и бесцельными.

Поза Ромберга у детей положительна: отмечаются нарастание мышечного тонуса в руках при подъеме их вверх, легкий тремор пальцев, уход языка в больную сторону, легкие гипергинезы языка.

Наиболее ярко недостаточность общей моторики у дошкольников с дизартрией проявляются при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, точной работы различных мышечных групп, правильной пространственно-временной организации движений.

Также характерны нарушения ручной моторики, которые проявляются преимущественно в нарушении точности, быстроты и координации движений. Пальцевые пробы полноценно не проявляются, так как снижена кинестетическая память. Между уровнем несформированности ручной и артикуляционной моторики установлена существенная корреляция (М.М. Кольцова , Л.В. Лопатина  и др.).

что касается артикуляционной и мимической мускулатуры, то у детей-дизартриков, как правило, отмечаются парезы, изменения мышечного тонуса, гиперкинезы.

Все эти симптомы при псевдобульбарной дизартрии у детей без нарушений опорно-двигательного аппарата проявляются в не резко выраженной форме.

Особенности речевой моторики у дошкольников с дизартрией обусловлены нарушением функционирования тех двигательных нервов, которые участвуют в артикуляции (Е.М. Мастюкова , О.В. Правдина).

В силу поражения подъязычного нерва (XII пара) ограничиваются движения языка в сторону, вверх, вперед, корень языка пассивен, спинка языка напряжена, может отмечаться слабость одной половинки языка, язык беспокоен, напряжен, движения его некоординированны, их амплитуда сокращена, характерно нарастание утомления, а также повышенная саливация.

При поражении языкоглоточного (XI пара) и блуждающего (X пара) нервов отмечается недостаточность сокращения мягкого неба, занавески с противоположной стороны.

Недостаточность иннервации органов артикуляции оказывает влияние не только на артикуляцию при произнесении отдельных звуков, но и на переключаемость отдельных движений.

при асимметрии лицевых нервов (VII пара) наблюдается легкая слаженность носогубных складок справа и слева, что вызывает слабое надувание щек с одной стороны. Из-за слабой иннервации нижней челюсти рот может быть приоткрыт.

Исследование состояния мимической мускулатуры чаще всего выявляло затруднения в выполнении таких заданий, как поднимание бровей и поочередное зажмуривание глаз (зажмуривание сразу двух глаз или зажмуривание только правого глаза), что связано с поражением лицевого нерва (VII пара).

Особенно часто нарушаются дифференцированные движения губ, кончика и спинки языка. В одних случаях наблюдаются некоторая скованность движений, невозможность выполнения сложных движений, в других – двигательное беспокойство, гиперкинезы языка и лицевой мускулатуры, трудность или невозможность нахождения и удержания заданных артикуляционных поз,  синкинезия (опускание век при открытии рта, движения нижней челюсти при поднимании языка вверх и т.д.). Изменяется скорость переключения речевых движений, что вызвано нарушением восприятия двигательного ряда, возникновением персеверации и перестановок (Маевская, Р.И. Мартынова  и др.).

Относительно степени тяжести дизартрии неврологическая симптоматика будет следующей:

Неврологическая диагностика дизартрий по степени поражения.

У детей с дизартрией страдает не только двигательное звено речевой системы. Имеют место расстройства кинестетического восприятия артикуляционных поз и движений. Нарушение обратной кинестетиской афференции может задерживать интеграцию различных функциональных систем, имеющих непосредственное отношение к речевому процессу (двигательно-кинестетической, слуховой и зрительной систем).

Как отмечала О.В. Правдина, нарушения речевой моторики являются ведущим патологическим звеном при псевдобульбарной дизартрии.

Расстройство всей двигательной сферы приводит к нарушениям фонетической стороны речи: страдает артикуляция, голос и другие просодические компоненты языка.

Нарушения звукопроизношения у детей выражаются в искажениях артикуляции, в смешениях, заменах и пропусках звуков. При этом антропофонические дефекты звукопроизношения явно преобладают над фонологическим, так как расстройства звукопроизношения связаны с паретическими явлениями в отдельных группах мышц органов артикуляционного аппарата. Нарушения произношения шипящих звуков и соноров «р» и «л» вызываются недифференцированностью и малой амплитудой движений кончика языка. Напряжение корня языка, оттянутость его вглубь ротовой полости, выгорбленность приводит к велярному или увуляторному ротацизму, смазанному произнесению заднеязычных звуков. Наиболее часто встречающимися искажениями являются боковое произнесение свистящих, шипящих и «р», межзубное произнесение переднеязычных («т», «д», «н», «л», «с»), смягченное произнесение всех согласных звуков: из-за спастического напряжения средней части спинки языка.

Характерным явлением упрощение артикуляции, когда сложные звуки заменяются более простыми по своим артикуляторно-акустическим признакам: щелевые звуки – взрывными, звонкие – глухими, шипящие - свистящими, твердые – мягкими, аффрикаты расщепляются на составляющие их звуковые элементы. Как уже отмечалось, особенностью дизартрии является не только недостаточность произвольных артикуляционных движений, но и слабость их кинестетических ощущений.

В литературе отмечается, что речь детей  дизартрией является «смазанной», звукопроизношение ухудшается в спонтанном речевом потоке.

Экспериментальное изучение симптоматики и механизмов нарушений фонетической стороны речи у дошкольников со стертой формой дизартрии, проведенное Л.В. Лопатиной, показало, что для всех детей с данной формой речевой патологии характерны полиморфные нарушения звукопроизношения. Наиболее существенные нарушения приходятся на группу свистящих звуков (у 100 % детей). На втором месте по распространенности стоят нарушения произношения шипящих звуков (у 83,3 % детей), далее следуют нарушения звуков «л»,  «р» и «рь» (соответственно у 66,7, 53,5 и 43,3 % детей). Исследование показало значительное преобладание нарушений в группах свистящих и шипящих звуков.

Речевое дыхание тесно связано с голосообразованием, поэтому мелодико-интонационные расстройства, вызванные нарушением дыхания, являются наиболее стойким признаком дизартрии. Эти расстройства влияют на разборчивость и эмоциональную выразительность речи наряду с легкими порезами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок, мышц гортани, изменениями их мышечного тонуса и ограничениями подвижности.

Могут отмечаться недостаточная сила голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), отклонения тембра голоса (глухой, немодулированный, хрипловатый, монотонный, напряженный, прерывистый и т.д.), слабая выраженность голосовых модуляций. Также наблюдаются нарушения формирования интонационной структуры предложения. Могут встречаться нарушения координации дыхания, фонации и артикуляции.

Поражение двигательных механизмов речи в доречевом периоде, особенно в сочетании с сенсорными расстройствами, может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всех звеньев речевого развития. Фонетико-фонематическое недоразвитие может вызвать отклонения в развитии лексико-грамматической стороны речи.

Таким образом, как показывают исследования, ведущим в структуре дефекта при дизартрии является стойкое нарушение фонетической стороны речи, которое с трудом поддается коррекционному воздействию и отрицательно влияет на формирование других сторон речи. В связи с этим дети по структуре речевого дефекта с псевдобульбарной дизартрией могут быть разделены на 3 группы:

1 группа – дети с фонетическим недоразвитием речи;

2 группа – дети с фонетико-фонематическим недоразвитием речи;

3 группа – дети с общим недоразвитием речи.

1. ФтНР – фонетическое недоразвитие речи страдают только звукопроизношения, других  нарушений нет.
2. ФмНР – фонематическое недоразвитие речи – здесь первично нарушен фонематический слух, ребенок может произносить звуки правильно, но допускает ошибки в их использовании.
3. Ф.Ф.Н.Р. – фонетико-фонематическое  недоразвитие речи – недостатки звкопроизношения, недоразвит фонематический слух.
4. ОНР – общее недоразвитие речи Ф.Ф.Н.Р. + лексико-грамматическое недоразвитие речи. Бедный словарь аграмматизмы. Р.Е. Левина выделяет три уровня ОНР.

1 УРОВЕНЬ.

Речевые средства общения. Небольшое количество нечетко произносимых обиходных слов, звукоподражний и звуковых комплексов. Широко используются указательные жесты: мимика, лепетные образования.

Лексико-грамматический строй. Почти отсутствует дифференцированное обозначение действий и предмета. Характерна многозначность употребляемых слов. Дети не используют морфологические элементы для передачи грамматических отношений. В их речи преобладают корневые слова лишенные фликаий. «Фраза состоит из лепетных элементов + объясняющих жестов». Слово имеет многообразность и вне конкретной ситуации понятно быть не может. Отсутствует или меняется лишь в зачаточном состоянии понимание значений грамматических изменений слова. Если исключить ситуационно ориентирующие признаки, дети оказываются не в состоянии различить формы единственного и множественного числа существительных , прошедшего времени глагола, формы мужского и женского рода, не понимают значения предлогов. при восприятии обращенной речи доминирующим оказывается лексическое значение.

Словарь. Пассивный словарь шире активного, при этом активный крайне ограничен, импрессивная речь находится на низком уровне.

Звуковая сторона речи. Характеризуется фонетической неопределенностью. Отмечается нестойкое фонетическое оформление. Произношение звуков носит диффузный характер, обусловленный неустойчивой артикуляцией и низкими возможностями их слухового распознавания. Число дефектных звуков может быть значительно большим, чем правильно произносимых. В произношении имеются противопоставления лишь гласных – согласных, ротовых – носовых, некоторых взрывных – фрикативных. Фонематическое развитие находится в зачаточном состоянии.

Задача выделения отдельных звуков для ребенка с лепетной речью в мотивационном и познавательном отношении непонятна и невыполнима.

Отличительной чертой речевого развития этого уровня является ограниченная способность восприятия и воспроизведения слоговой структуры слова.

2 УРОВЕНЬ.

Речевые средства общения. Использование постоянного, хотя и искаженного ограниченного запаса общеупотребляемых слов.

Лексико-грамматический строй. Дифференцированно обозначаются названия предметов, действий отдельных признаков, возможно пользование местоимениями, а иногда союзами простыми предложениями в элементарных значениях. Могут отвечать на понятные им вопросы. Пользуются простыми предложениями из 2-х – 4-х слов. В употреблении грамматических конструкций отмечается:

• смешение падежных форм;
• нередкое употребление существительных в именительном падеже, а глаголов в инфинитиве или форме 3-го лица единственного и множественного числа настоящего времени;
• в употреблении числа и рода глаголов, при изменении существительных по числам;
• отсутствие согласования прилагательных с существительными, числительных с существительными.

Много трудностей испытывают дети при использовании предложными конструкциями: часто предлоги опускаются вообще, а существительное при этом употребляется в исходной форме союзы и частицы употребляются редко.

Словарь. Незнание многих слов обозначающих части тела животных, их детенышей. Ограниченная возможность использования словаря действий, признаков, предметов. В обращенной речи дети ориентируются на морфологические элементы.

Звуковая сторона речи.  Фонетическая сторона речи характеризуется наличием многочисленных искажений звуков, замен и смешений. Нарушено произношение мягких и твердых звуков, шипящих, свистящих, аффрикат, звонких и глухих («пат нига» - пять книг; «папутька» - бабушка; «дупа» - рука). Проявляется диссоциация между способностью правильно произносить звуки в изолированном положении и их употреблением в спонтанной речи.

Типичными остаются и затруднения в усвоении звуко-слоговой структуры. Нередко при правильном воспроизведении контура слов нарушается звуконаполняемость: перестановка слогов, звуков, замена и употребление слогов («морашка» - ромашка, «кукика» - клубника). Многосложные слова редуцируются.

У детей выявляется недостаточность фонематического восприятия, их  неподготовленность к овладению звуковым анализом и синтезом.

3 УРОВЕНЬ

Речевые средства общения. Наличие развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и ФФНР.

Лексико-грамматический строй. отмечается аграмматизм: ошибки в согласовании числительных с существительными, прилагательных с существительными в роде, числе, падеже. Большое количество ошибок наблюдается в использовании как простых, так и сложных предлогов.

Понимание обращенной речи значительно развивается и приближается к норме. Отмечается недостаточное понимание изменений значения слов, выражаемых приставками, суффиксами; наблюдаются трудности в различении морфологических элементов, выражающих значение числа и рода, понимание логико-грамматических структур, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения.

Словарь. На фоне относительно развернутой речи наблюдается неточное употребление многих лексических значений. В активном словаре преобладают существительные и глаголы. Недостаточно слов, обозначающих качества, признаки, состояния предметов и действий. Неумение пользоваться способами словообразования, создает трудности в использовании вариантов слов, детям не всегда удается подбор однокоренных слов, образование новых слов с помощью суффиксов и приставок. Нередко они заменяют название части предмета названием целого предмета, нужное слово другим, сходным по значению.

В свободных высказываниях преобладают простые распространенные предложения, почти не употребляются сложные конструкции.

Звуковая сторона речи. Характерным является недифференцированное произнесение звуков (в основном это свистящие, шипящие, аффрикаты и соноры), когда один звук заменяет одновременно два или несколько звуков данной или близкой фонетической группы. Например, мягкий звук с, ,, сам еще недостаточно четко произносимый, заменяет звук с («сяпоги»), ш («сяпля» вместо цапля), ч («сяйник» вместо чайник), щ («сетка» вместо щетка); замены групп звуков более простыми по артикуляции. Отмечаются нестойкие замены, когда звук в разных словах произносится по-разному; смешение звуков, когда изолированно ребенок произносит определенные звуки верно, а в словах и предложениях их взаимозаменяет.

Правильно повторяя вслед за логопедом трех четырехсложные слова,, дети нередко искажают их в речи, сокращая количество слогов (Дети слепили снеговика. – «Дети сипили новика»). Множество ошибок наблюдается при передаче звуконаполняемости слов: перестановки и замены звуков и слогов, сокращения при стечении согласных в слове.

Л.О. Бадалян , Л.В. Лопатина, С.И. Маевская , Р.И. Мартынова , Е.М. Мастюкова  наряду с недостаточностью речи отмечают у детей с дизартрией нарушения внимания, памяти, эмоционально-волевой сферы и замедленное формирование ряда высших корковых процессов: пространственного гнозиса, фонематического анализа, конструктивного праксиса. Внимание детей характеризуется пониженным уровнем устойчивости и переключаемости. Они не могут длительно концентрировать его, правильно распределять и удерживать на определенном объекте.

Значительные отклонения  выявляются в состоянии речеслуховой и зрительной памяти. Отмечаются трудности запоминания отдельных слов, логически-смыслового запоминания текста, что обуславливается не только расстройствам активного внимания, но и нарушениями фонематического слуха, которые являются следствием расстройства артикуляции.

По причине ухудшения внимания и памяти у детей с дизартрией может отмечаться некоторое вторичное ослабление мыслительной деятельности. Дети данной категории испытывают затруднения, выполняя задания на обобщение предметов методом классификации, при определении последовательности в сериях сюжетных картинок, при установлении причинно-следственных связей и ориентировке по времени, при группировке предметов и фигур по форме, цвету и величине (см. там же).

Среди особенностей эмоционально-волевой сферы детей с  дизартрией можно выделить их легкую возбудимость, неустойчивость настроения, что часто приводит к проблемам поведения. У отдельных детей случаются аффективные вспышки.

Анализируя исследования вышеуказанных авторов, можно определить дизартрию как речевое расстройство, обусловленное органическим поражением центральной нервной системы.

Таким образом,  на основании обзора литературы по вопросу дизартрии можно сделать следующие выводы:

1. Дизартрия – сложное речевое расстройство, характеризующееся комбинацией нарушений компонентов речевой деятельности: артикуляции, дикции, голоса, дыхания, мимики, мелодико-интонационной стороны речи.
2. Дизартрия часто встречается в детском возрасте (особенно в дошкольном) и представляет известную трудность для дифференциальной диагностики и коррекционной работы.
3. Для дизартрии характерно наличие симптомов органического поражения центральной нервной системы: недостаточная иннервация органов артикуляции, нарушения мышечного тонуса артикуляционной и мимической мускулатуре (в виде стертых парезов).
4. При дизартрии, как правило, отмечаются разнообразные стойкие нарушения фонетической стороны речи, являющееся ведущими в структуре речевого дефекта, и отклонения в развитии лексико-грамматического строя речи.
5. Дизартрия имеет 3 степени тяжести, может протекать на фоне ФНР, ФФНР, ОНР 3-х уровней.
6. При дизартрии состояние неречевых функций, психических процессов (внимания, восприятия, памяти и мышления) имеет ряд отличительных черт.