Социальная дизадаптация при гиперактивности у детей и подростков
учебно-методический материал

Социальная дизадаптация при гипперактивности у детей и подростков

по материалам книги: Н.М.Иовчук "Детско-подростковые психические расстройства." 

Гиперактивность занимает особое место, прежде всего, в связи с вызываемой ею школьной дизадаптацией - учебной несостоятельностью и (или) поведенческими расстройствами. Двигательная гиперактивность описывается в детской психиатрии под разными названиями: синдром двигательной расторможенности, гипердинамический синдром, гиперкинетический синдром, синдром детской гиперактивности, синдром нарушения активного внимания, синдром дефицита внимания.
Стандартом для оценки поведения как «гиперкинетического» служит комплекс следующих признаков: 1) активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития; 2) имеет раннее начало (до 6 лет); 3) имеет большую длительность (или постоянство во времени); 4) обнаруживается более чем в одной ситуации (не только в школе, но и дома, на улице, в больнице и т. д.).
Гиперкинетические расстройства, возникающие в детском возрасте, при отсутствии профилактических мер нередко приводят не только к школьной дизадаптации - неуспеваемости, второгодничеству, нарушениям поведения, но и к тяжелым формам социальной Дизадаптации, далеко выходящим за пределы детского и даже пубертатного возраста.
Гиперкинетическое расстройство, как правило, проявляется уже в раннем детском возрасте. На первом году жизни ребенок обнаруживает признаки двигательного возбуждения, постоянно вертится, -свершает массу лишних движений, из-за которых его трудно уложить спать, накормить. Формирование двигательных функций происходит у гиперактивного ребенка быстрее, чем у его сверстников, в то время как становление речи не отличается от обычных сроков или даже отстает от них. Когда гиперактивный ребенок начинает ходить, он отличается быстротой и чрезмерным количеством движений, безудержностью, не может усидеть на месте, всюду лезет, пытается достать разные предметы, не реагирует на запреты, не чувствует опасности. Такой ребенок очень рано (с 1,5-2 лет) прекращает спать днем, а вечером его трудно уложить в постель из-за нарастающего во второй половине дня хаотического возбуждения, когда он совсем не может играть в свои игрушки, заниматься одним делом, капризничает, балуется, бегает. Засыпание нарушено: даже удерживаемый физически, ребенок непрерывно двигается, пытается выскользнуть из-под рук матери, вскочить, открыть глазки. При выраженном дневном возбуждении может иметь место глубокий ночной сон с длительно непрекращающимся энурезом.
Впрочем, гиперкинетические расстройства в младенческом и раннем дошкольном возрасте часто расцениваются как обычная детская живость. Тем временем постепенно нарастают и начинают обращать на себя внимание неусидчивость, отвлекаемость, пресыщае-мость с потребностью в частой смене впечатлений, невозможность без настойчивой организации взрослых играть самостоятельно или с детьми. Эти особенности становятся более очевидными в старшем дошкольном возрасте, когда ребенка начинают готовить к школе.
Начиная с первого класса гипердинамические расстройства у ребенка выражаются в двигательной расторможенности, суетливости, невнимательности и отсутствии упорства при выполнении поставленных задач. При этом нередко наблюдается повышенный фон настроения с переоценкой собственных возможностей, озорством и бесстрашием, недостаточная настойчивость в деятельности, особенно требующей активного внимания, склонность переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, плохо организованная и слаборегулируемая активность. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получать дисциплинарные взыскания из-за нарушений правил поведения. У них обычно сложные взаимоотношения со взрослыми в связи с отсутствием осторожности и сдержанности, занижено чувство собственного достоинства. Гиперактивные дети нетерпеливы, не умеют ждать, не могут усидеть во время урока, находятся в постоянном нецеленаправленном движении, вскакивают, бегают, прыгают, при необходимости сидеть на месте постоянно двигают ногами и руками. Они, как правило, болтливы, шумливы, часто благодушны, постоянно улыбаются, смеются. Таким детям необходима постоянная смена деятельности, новые впечатления. Последовательно и устремленно заниматься одним делом гиперактивный ребенок может только после значительной физической нагрузки; при этом такие дети сами говорят, что им «необходимо разрядиться», «сбросить энергию».
Гиперкинетические расстройства выступают в сочетании с це-ребрастеническим синдромом, признаками психического инфантилизма, патологическими личностными особенностями, выраженными на фоне двигательной расторможенности в большей или меньшей степени и еще более осложняющими школьную и социальную адаптации гиперактивного ребенка. Часто гиперкинетические расстройства сопровождаются неврозоподобными симптомами: тиками, энурезом, энкопрезом, заиканием, страхами, длительно сохраняющимися обычными детскими страхами одиночества, темноты, домашних животных, белых халатов, медицинских манипуляций или быстро возникающими навязчивыми страхами, возникшими в связи с реальной неблагоприятной ситуацией.
Признаки психического инфантилизма при гиперкинетическом синдроме выражаются в игровых интересах, доверчивости, внушаемости, подчиняемости, ласковости, непосредственности, наивности, зависимости от взрослых или более уверенных в себе приятелей. В силу гиперкинетических расстройств и черт психической незрелости ребенок предпочитает только игровую деятельность, но и она не захватывает его длительно: он постоянно меняет свое мнение и направление активности в соответствии с тем, кто возле него находится; он, совершая необдуманный поступок, сразу же в нем раскаивается, уверяет взрослых в том, что «будет хорошо себя вести», но, попадая в сходную ситуацию, вновь и вновь повторяет порой небезобидные шалости, исход которых не умеет предвидеть, просчитать.
В то же время из-за ласковости, беззлобности, искренних раскаяний в содеянном такой ребенок бывает чрезвычайно привлекателен и любим взрослыми. Дети же часто отвергают такого ребенка, так как с ним невозможно продуктивно и последовательно играть из-за его суетливости, шумливости, стремления все время менять условия игры или переходить от одного вида игры к другому, из-за его непоследовательности, изменчивости, поверхностности. Гиперактивный ребенок быстро знакомится с детьми и взрослыми, но также быстро «изменяет» дружбе в стремлении к новым знакомым и новым впечатлениям. Психическая незрелость у детей с гиперкинетическими расстройствами определяет относительную легкость возникновения у них различных преходящих или более стойких отклонений, нарушения процесса формирования личности под воздействием неблагоприятных факторов - перенесенных болезней, черепно-мозговых травм, неприятностей. Наиболее часто встречаются у гиперактивных детей патологические черты характера с преобладанием неустойчивости, когда на первый план выступают отсутствие волевой регуляции, зависимость поведения от минутных желаний и влечений, повышенная подчиняемость постороннему влиянию, неумение и нежелание преодолевать малейшие трудности. Незрелость эмоционально-волевых свойств личности подростков с неустойчивым вариантом обусловливает их повышенную склонность к подражанию поведению окружающих, в том числе и отрицательному (уходы из дома, школы, сквернословие, мелкое воровство, употребление алкогольных напитков).
Гиперкинетические расстройства в преобладающем большинстве случаев постепенно ослабляются к середине подросткового возраста- в 14-15 лет. Но ждать естественного исчезновения гиперактивности, не принимая мер, нежелательно ввиду того, что гиперкинетические расстройства, будучи мягкой, пограничной психической патологией, порождают тяжелые формы школьной и социальной диза-1 даптации, накладывающие отпечаток на всю дальнейшую жизнь человека.
С первых же дней школьного обучения ребенок оказывается в условиях необходимого выполнения дисциплинарных норм, оценки знаний, проявления собственной инициативы, формирования контакта с коллективом. В связи с чрезмерной двигательной активностью, неусидчивостью, отвлекаемостью, пресыщаемостью гиперактивный ребенок не соответствует требованиям школы и в ближайшие месяцы после начала учебы становится предметом постоянного обсуждения в педагогическом коллективе. Он ежедневно получает замечания, записи в дневнике, его порицают на родительских и классных собраниях, его ругают учителя и администрация школы, ему угрожают исключением или переводом на индивидуальное обучение. На все эти акции не могут не реагировать родители, и в семье гиперактивный ребенок становится причиной постоянного разлада, ссор, споров, постоянных взысканий, запретов и наказаний.
Педагоги и родители пытаются сдержать его двигательную активность, что само по себе невозможно из-за физиологических особенностей ребенка. Гиперактивный ребенок мешает всем: учителям, родителям, старшим и младшим братьям и сестрам, детям в классе и во дворе. Его успехи при отсутствии психологической и медицинской помощи никогда не соответствуют его интеллектуальным природным данным, т. е. он учится значительно хуже своих возможностей. Вместо двигательной разрядки, о которой ребенок сам говорит взрослым, его заставляют многими часами совершенно непродуктивно просиживать за приготовлением уроков. Отторгаемый семьей и школой, непонятый, неуспешный, ребенок рано или поздно начинает откровенно манкировать школой.
Чаще всего это происходит в 10-12 лет, когда ослабевает родительский контроль и ребено.с получает возможность самостоятельно пользоваться транспортом. Улица полна развлечений, соблазнов, новых знакомых; улица многообразна. Именно здесь гиперкинетический ребенок никогда не скучает, улица удовлетворяет присущую ему страсть к непрерывной Семене впечатлений. Здесь никто не ругает, не спрашивает об успеваемости; здесь сверстники и дети постарше находятся в таком же положении отторжения и обиды; здесь ежедневно появляются новые знакомые; здесь впервые ребенок пробует первую сигарету, первую рюмку, первый «косячок», а иногда и первый укол наркотика. Из-за внушаемости и подчиняемости, отсутствия сиюминутной критики и возможности предвидеть ближайшее будущее дети с гиперактивностью часто становятся членами асоциальной группировки, совершает криминальные акты или присутствуют при них. Почти никогда нe являясь инициаторами преступления, гиперактивные школьники часто пополняют ряды юных правонарушителей.
Таким образом, гиперкичетический синдром становится заметным уже в младшем дошкольном возрасте и значительно (или полностью) компенсируется в течение подросткового периода за счет снижения двигательной активности и улучшения внимания. В то же время дети с гипердинамичсским синдромом, как правило, не достигают уровня адаптации, соответствующего их природным данным, поскольку их социальное развитие нарушается уже в младшем школьном возрасте. Между тем при правильной, терпеливой, постоянной лечебно-профилактической работе с гиперактивным ребенком возможно предотвращение глубоких форм социальной дизадаптации. В противном случае в зрелом возрасте в большинстве случаев остаются заметными признаки г сихического инфантилизма, легкие це-ребрастенические симптомы, патологические черты характера, а также поверхностность, отсутствие целеустремленности, внушаемость.

Миша, 10 лет. Беременность с легким токсикозом в первой половине; роды в срок с длительным безводным периодом, со стимуляцией. Родился с весом 3300 г, закричал после пошлепывания. Раннее развитие двигательных функций с опережением (так сидеть стал в 5 мес., самостоятельно стоял в 8 мес., ходит самостоятельно с 11 мес.), речи - с запаздыванием (фразовая речь появилась к 2 годам 9 мес.). Рос очень подвижным, все вокруг хватал, везде лазал, не боясь высоты. До года неоднократно выпадал из кроватки, ушибался, постоянно ходил в синяках и шишках. С трудом засыпал, его надо было укачивать часами, одновременно придерживая, чтобы он не вскочил. С 2 лет перестал спать днем; к вечеру становился все более возбужденным, шумным, непрерывно двигался, даже когда его силой заставляли сидеть. При этом совсем переставал играть в игрушки, не находил себе занятия, «слонялся» без дела, шалил, всем мешал. В детском саду - с 4 лет. Привык сразу, играл только с мальчиками, никого особенно из них не выделяя; воспитатели жаловались на его чрезмерную подвижность, бессмысленное озорство, драчливость. В подготовительной группе обращали на себя внимание неусидчивость, множество лишних движений даже в относительном покое, нежелание заниматься, отсутствие любознательности, отвлекаемость. К родителям был ласков, любил младшую сеетру, что не мешало ему ее постоянно задирать, провоцируя скандалы и драки. Раскаивался в своих шалостях, но тут же бездумно мог повторить озорство. Школу начал посещать в 7 лет. На уроках не мог сидеть спокойно, постоянно вертелся, болтал, играл в принесенные из дома игрушки, делал самолетики, шуршал бумажками, не всегда выполняя при этом задания учителя. Отличаясь хорошей памятью, учился слабо - в основном на «3»; с 5-го класса успеваемость еще больше ухудшилась, домашние уроки учил далеко не всегда, только при неусыпном контроле родителей и бабушки. При этом непрерывно отвлекался, ныл, смотрел пустыми глазами, не усваивая материала, задавал посторонние вопросы, оставленный один, тут же находил себе дело - играл с кошкой, делал самолетики, рисовал прямо на тетрадях «страши лок» и т. п. Время предпочитал проводить на улице, приходил домой позже назначенного времени, каждый день обещая «исправиться». Оставался чрезмерно подвижным, не чувствовал опасности. Дважды с диагнозом «сотрясение головного мозга» (в 7 лет получил удар по голове качелями, в 9 лет упал с дерева) и один раз в связи с переломом руки (8 лет) лежал в больнице. Очень быстро знакомился и с детьми, и со взрослыми, но близких постоянных друзей не было. Не умел долго играть в одну, даже подвижную игру, мешал детям или уходил в поисках других развлечений. С 8 лет пробовал курить. С 5-го класса стал пропускать уроки, несколько раз не ночевал дома в течение трех дней, объяснил, что боялся идти домой после получения нескольких двоек, опасаясь наказания. Иногда время проводил в котельной, где познакомился со взрослыми, там и ночевал, когда исчезал из дома. По настоянию родителей несколько раз начинал посещать спортивные секции и кружки в школе, но задерживался там ненадолго - бросал их, не объясняя причины и не ставя в известность близких. После консультации психиатра (в 11 лет) стал получать фенибут и малые дозы неулептила, был определен в школу народных танцев. Через несколько месяцев стал более спокойным, целенаправленным в учебе, вначале под контролем взрослых, а затем самостоятельно, не пропуская, посещал школу танцев, был горд своими успехами, участвовал в конкурсах, выезжал с коллективом на гастроли. Успеваемость и дисциплина в общеобразовательной школе значительно улучшились. 

Настоящий случай является примером гипердинамического синдрома в детском возрасте, при котором удалось избежать грубой социальной дизадаптации благодаря лечению и правильным действиям родителей.
При определении профилактической тактики по отношению к ребенку с гиперактивностью прежде всего надо подумать об организации жизненного пространства гиперактивного ребенка, которое должно иметь условия для реализации его повышенной двигательной активности. Утренние часы, предшествующие занятиям в школе или посещению детского сада, следует наполнить повышенной физической нагрузкой - наиболее целесообразны бег на воздухе, достаточно длительная утренняя зарядка, занятия на тренажерах. Как показывает практика, после 1-2 часов спортивных занятий гиперактивные дети спокойнее сидят на уроках, способны к концентрации внимания, лучше усваивают материал. Наиболее адекватна в младшей школе организация для таких детей первых двух уроков физкультуры. К сожалению, по существу ни в одном школьном учреждении такая практика не находит применения из-за трудностей с расписанием занятий. Понимающие особенности ребенка родители иногда сами организуют занятия физическими упражнениями, бег на свежем воздухе до начала занятий, что немедленно оказывает положительное действие на успеваемость и дисциплину ребенка.
Имея в одной школе десятки детей, страдающих гиперкинетическим расстройством, для предупреждения школьной и социальной дизадаптации в будущем администрация каждой школы обязана обеспечить гиперактивным детям условия для адекватной физической нагрузки во время перемен и после уроков. Для этого в физкультурный зал или другое достаточно просторное помещение целесообразно поставить тренажеры, батуты, шведскую стенку и т. п. и позволить гиперактивным детям под контролем одного дежурного педагога проводить в таком помещении перемены. Наряду с этим таким детям рекомендуются также повышенные двигательные нагрузки во время уроков физкультуры в школе. Кроме того, для детей с двигательной расторможенностью для выработки усидчивости рекомендуют занятия в спортивных секциях, требующие большого физического напряжения, движения и в то же время пластики, внимания, тонких моторных действий, при этом не желательны силовые виды спорта.
Чем раньше вводятся занятия спортом, тем выше положительный эффект, сказывающийся прежде всего на успеваемости гиперактивного ребенка. Очень важной при этом является воспитательная роль тренера: если и сам спорт, и личность тренера импонируют ребенку, то во власти тренера постепенно и последовательно требовать от школьника улучшения успеваемости. Врач-психиатр должен объяснить родителям особенности их ребенка, происхождение его чрезмерной двигательной активности, недостаточности внимания, поставить их в известность о возможном социальном прогнозе, убедить в необходимости правильной организации жизненного пространства, а также в отрицательном эффекте насильственного ограничения движений. При сочетании гиперкинетических расстройств с церебрастени-ческими и повышением внутричерепного давления для профилактики учебной декомпенсации необходимо своевременное введение адекватной медикаментозной курсовой терапии (ноотропы, мочегонные, витамины, успокаивающие травы и т. д.) при постоянном наблюдении психоневролога и динамическом контроле за электроэнцефалограммой и занятия с дефектологом по индивидуальной схеме.