Учебно-методическое пособие "Этико-правовые проблемы эпидемиологии, СПИДа"
учебно-методическое пособие

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Миасский медицинский колледж»

Учебно-методическое пособие

по дисциплине «Биомедицинская этика»

по теме: 

«ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, СПИДА»

для студентов медицинских колледжей,

обучающихся по специальностям

31.02.01 Лечебное дело,

 34.02.01 Сестринское дело,

31.02.05 Стоматология ортопедическая,

33.02.01 Фармация

Миасс-2022

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Учебно-методическое пособие по теме «Этико-правовые проблемы эпидемиологии, СПИДа» составлено для студентов медицинских колледжей для самоподготовки по данной теме.

Любая эпидемия – процесс, протекающий в человеческом обществе. В силу того, что инфекционные болезни затрагивают как отдельного человека, который может быть источником инфекции, так и других людей и даже большие группы, то вопросы борьбы с заразными болезнями неизбежно принимают морально-этический характер регулирования отношений между людьми.

Понимание норм биомедицинской этики при работе с инфекционными больными, при угрозе инфицирования важно для медицинского работника.

В данном пособии обобщен материал по теме «Этико-правовые проблемы эпидемиологии, СПИДа», в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта. Пособие включает в себя теоретический материал, вопросы для самоконтроля, практикум по теме, вопросы для подготовки к семинару, темы для рефератов и докладов, тест-контроль для проверки усвоения материала с эталонами ответов, перечень литературы.

Целью данного пособия является усвоение студентом необходимого объема материала по теме «Этико-правовые проблемы эпидемиологии, СПИДа».

По окончании изучения темы студенты должны иметь представление:

- об основные этико-правовые проблемы эпидемиологии;

знать:

- основные принципы и правила работы при угрозе распространения инфекционного заболевания;

уметь:

- использовать знания о этических принципах и правилах в эпидемиологии при решении профессиональных задач.

усовершенствовать компетенции, включающие в себя способность:

Формируемые компетенции:

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Изучите предложенный теоретический материал. Обратите внимание на основные проблемы, принципы и правила биомедицинской этики в эпидемиологии.

Ответьте на вопросы для самоконтроля. Если вы не уверены или затрудняетесь с ответом, вернитесь к изучению теоретического материала.

Решите ситуационные задачи и запишите их решение в тетрадь.

Используйте материалы пособия для подготовки к семинару.

После изучения всей темы ответьте на вопросы тест-контроля и проверьте свои знания по эталонам. Если сделали ошибки, вернитесь к изучению материала.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Социальная заболеваемость как проблемное поле биомедицинской этики

История человечества полна печальными примерами гибели не только отдельных людей, но и целых городов, народов и даже цивилизаций от одного заболевания. Эти явления в древности получили название «эпидемия» (от греч. epi — среди и demos — народ). Со времен Гиппократа под словом «эпидемия» понимали массовые инфекционные заболевания среди людей.

Эпидемии являются предметом изучения эпидемиологии — науки, изучающей явления социальной заболеваемости, то есть совокупности случаев болезни на определенной территории в определенное время среди определенной группы населения с целью найти способы предотвращения и распространения заразных заболеваний.

На основании данных современной эпидемиологии установлено, что среди всех заболеваний людей 60—70% составляют болезни, связанные с инфекционными агентами. Ежегодно фиксируется распространенность более 80 подобных болезней. В целом же существует более 1000 самостоятельных болезней инфекционной природы и более 2500 возбудителей, играющих роль в инфекционной патологии людей. Из общего числа смертельных случаев около 60% прямо или косвенно обусловлено инфекционной патологией.

Инфекционные болезни людей – это заболевания, вызываемые болезнетворными микроорганизмами и передающиеся от зараженного человека (или животного) здоровому.

Для того чтобы предотвратить то или иное заболевание, для начала нужно знать путь его передачи. Рассмотрим основные пути распространения инфекций.

Аэрогенный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором возбудители локализуются в слизистой оболочке дыхательных путей инфицированного организма и переносятся в макроорганизм через воздух. При воздушно-капельном пути передачи возбудитель поступает в воздушную среду при кашле, чихании и т. п., пребывает в ней в форме аэрозоля и внедряется в организм человека при вдыхании зараженного воздуха. При воздушно-пылевом пути заражения возбудитель попадает в макроорганизм с частицами пыли.

Контактный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором возбудители выделяются на коже и её придатках, на слизистой оболочке глаз, полости рта, половых органов, на поверхности ран, поступают с них на поверхность различных предметов и при контакте с ними восприимчивого человека (чаще при наличии микротравм) внедряются в его организм. Контактный механизм передачи инфекции подразделяют на прямой (рукопожатия, объятия, поглаживания и т. п., то есть контакт с источником инфекции) и непрямой, или опосредованный (через предметы обстановки, бытовую технику, игрушки, посуду, столовые приборы, дверные ручки, предметы гигиены и т. п.).

Трансмиссивный механизм передачи осуществляется при посредстве насекомых. Подразделяется на инокуляционный (при укусе) и контаминационный (при втирании в поврежденную кожу).

Фекально-оральный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором возбудитель инфекции локализуется преимущественно в желудочно-кишечном тракте, определяет его выведение из зараженного организма с испражнениями (фекалиями, мочой) или рвотными массами. Проникновение в восприимчивый организм происходит через рот, после чего он вновь локализуется в пищеварительном тракте нового организма.

Трансплацентарный (внутриутробный) путь передачи инфекции – при котором возбудитель инфекции передается от матери к плоду во время беременности. Вертикальным механизмом передачи инфекции также считается передача возбудителя от матери к плоду во время прохождения им родовых путей.

Гемоконтактный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, обусловленный контактом с кровью зараженного человека. Подразделяется на естественный (вертикальный, половой, непрямой) и искусственный, связанный с медицинскими манипуляциями, внутривенными инъекциями, татуажем.

Издавна известно, что отдельно каждый из болезнетворных факторов является необходимой, по недостаточной причиной болезни, возникновение которой обусловлено наличием целого ряда факторов: и внешнего этиологического фактора, и предрасположенности организма к болезни, и т. д. Для современной эпидемиологии характерно понимание значения социальных факторов, которые могут служить иногда основной движущей силой, способствующей возникновению социальных инфекционных болезней.

Под социальными факторами в эпидемиологии понимается вся сложная совокупность условий жизни людей, куда входят: образ жизни, характер жилищ и плотность их заселения, благоустройство населенных мест, материальное благосостояние, характер питания, уровень нравственной культуры и санитарной культуры, характер труда и быта, миграционные процессы среди населения, состояние здравоохранения и др.

Например, к социальным факторам относятся войны, которые всегда сопровождались эпидемиями. В период войн и военных конфликтов возникают условия, отрицательно влияющие на состояние здоровья людей и способствующие возникновению и распространению инфекционных заболеваний: массовые скопления и передвижения населения, войск, беженцев, военнопленных; огромные разрушения населенных мест, жилищ; нарушения санитарного благоустройства населенных пунктов, водоснабжения; нерегулярное питание, голод; нервно-психические воздействия и т.д. Например, в прошлом сыпной тиф называли «военный», «голодный» и т.п. Социальные факторы влияют на интенсивность эпидемических процессов, воздействуя не только путем ускорения или замедления механизма передачи инфекций, но и через внутренние механизмы саморегуляции, повышения или снижения вирулентности возбудителей и восприимчивости организмов к меняющимся условиям существования.

Социальные факторы, воздействуя активизирующим образом на интенсивность любого эпидемического процесса, становятся факторами риска. К факторам риска, т.е. различным переменным, повышающим риск возникновения заболеваний, относят не только элементы социальной и природной среды и индивидуальные особенности организма, но и особенности поведения людей. К болезнетворным факторам, вызывающим заболевания и способствующим развитию заболеваний, относятся не только вирусы, простейшие, гельминты, членистоногие, химикаты, бактерии, климат, но и факторы, относящиеся к образу жизни людей: стресс; употребление алкоголя и наркотиков; неадекватные виды поведения, например сексуального.

Как и любые другие болезни, инфекционные заболевания проще не допустить, чем потом лечить. Для этого используется профилактика инфекционных заболеваний, которая позволяет предотвратить развитие инфекционного процесса.

Выделяют общественную и индивидуальную профилактику. Индивидуальная профилактика предусматривает: прививки, закаливание, прогулки на свежем воздухе, занятия спортом, правильное питание, соблюдение правил личной гигиены, отказ от вредных привычек, быта и отдыха, охрану окружающей среды. Общественная профилактика включает систему мероприятий по охране здоровья коллективов: создание здоровых и безопасных условий труда и быта на производстве, на рабочем месте.

В целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней проводится иммунопрофилактика путем проведения профилактических прививок. Этот вид профилактики инфекционных заболеваний непосредственно связан с созданием в организме человека иммунитета (невосприимчивости) к определенной инфекции с помощью иммунизации.

Рассмотрение этических и правовых аспектов деятельности по борьбе и профилактике инфекционных и паразитарных болезней должно исходить из того специфического и свойственного только болезням этого вида обстоятельства, что в отличие, например, от соматических болезней они представляют опасность не только для индивида, который подвергается риску заражения и заболевания, но и для окружающих его лиц. В связи с этим профилактика и борьба с инфекционными и паразитарными болезнями имеет целью обеспечение безопасности не только того лица, к которому применяются те или иные профилактические или противоэпидемические мероприятия, но одновременно и других лиц, в отношении которых данный индивид может послужить потенциальным источником заражения, т.е. стать социально опасным. Этими соображениями в основном и определяется заинтересованность общества в осуществлении профилактических или про­тивоэпидемических мероприятий, которые, защищая каждого индивида, одновременно обеспечивают эпидемиологическое благополучие общества. Следовательно, обоснованием проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий служит общественный интерес. Именно с этим и связано то обстоятельство, что профилактические и противоэпидемические мероприятия приобретают подчас принудительный характер.

Нормативные документы по эпидемиологическому надзору

Вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду урегулированы Федеральным законом от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Он регулирует вопросы осуществления противоэпидемиологических и санитарных мероприятий.

Федеральный закон от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации.

В связи с социальной значимостью и опасностью для окружающих некоторых заболеваний, существуют отдельные законы, регулирующие профилактику их распространения:

Федеральный закон от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;

Федеральный закон  от 30.06.1995 г.№38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом имму нодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

С целью конкретизации требований по профилактике распространения заболеваний создаются санитарные (санитарно-эпидемиологические) правила (СП), нормы (СН), правила и нормы (СанПиН), гигиенические нормативы (ГН). Государственные Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы – нормативные и правовые акты, устанавливающие санитарно-эпидемиологические требования (в том числекритерии безопасности и (или) безвредности факторов среды обитания для человека, гигиенические и иныенормативы), несоблюдение которых создает угрозу жизни или здоровью человека, а также угрозу возникновения и распространения заболеваний.

Этические проблемы эпидемиологии

Одним из важнейших условий эффективности противоэпидемических мероприятий, проводимых при выявлении инфекционного больного, является его своевременная изоляция от окружающих лиц и госпитализация. На этапе госпитализации инфекционного больного, которая обязательна в большинстве случаев инфекционных заболеваний с целью проведения лечебно-диагностических (верификация диагноза и проведения этиотропного лечения), профилактических и противоэпидемических (локализация очага инфекции) мероприятий, в ряде случаев могут возникнуть проблемы правового и этического характера, связанные с отказом больных от госпитализации из-за страха изоляции, возможности дополнительного заражения в условиях инфекционной больницы, распространения информации о помещении в инфекционную больницу, необходимостью обследования близких и контактных лиц и проведения санитарных мероприятий и т.п.

Этический аспект взаимоотношения врача и пациента в этих ситуациях рассматривается с учетом специфических обстоятельств, связанных с тем, что больные с инфекционными заболеваниями представляют опасность не только для индивида, но и для окружающих его лиц. Поэтому проблема соотношения позиции о соблюдении прав человека и реальной угрозы распространения инфекционных заболеваний должна находить адекватное разрешение в достижении разумного баланса индивидуальных или коллективных интересов. Таким образом, особенностью профессиональной врачебной этики в этих условиях является, с одной стороны, реализация всей системы моральных обязательств врача по отношению к данному пациенту, а с другой — мотивация поступков пациента и (или) его близких по осуществлению ими морального долга исполнения правовых обязанностей по отношению к обществу. При оказании медицинской помощи больному с инфекционным заболеванием в условиях стационара этическая доминанта во взаимоотношении врача и пациента концентрируется на моральном обязательстве врача по реализации этических принципов («не навреди») и справедливости.

Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностей психики. Информация о состоянии здоровья, предоставляемая пациенту врачом (при необходимости — заведующим отделением или другими должностными лицами больницы) в доступной, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии форме, должна содержать сведения о результатах обследования, диагнозе и прогнозе, методах обследования и лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях, а также о возможных осложнениях. Большое значение в работе врача и медицинского персонала также имеет просветительная работа с больными и их родственниками, разъяснение тех опасностей для пациента и окружающих его лиц, которые могут возникнуть при сокрытии факта заболевания. Со стороны медицинского персонала при этом недопустимо формальное поведение, проявляющееся в виде требований беспрекословного выполнения распоряжений и инструкций, а также грубости или запугивания больного (или его близких), перенос ответственности за отказ от госпитализации и проведение противоэпидемических мероприятий на пациента или лиц, находящихся в очаге инфекции и т.д.

При проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, кроме обычной для эпидемиологов практики обнаружения источников заражения и возможных путей передачи, важнейшей задачей является обнаружение лиц, подверженных риску заражения. Эпидемиолог, проводящий эпидемиологическое расследование, должен использовать выпавшую ему возможность контакта с людьми, подверженными очевидному риску заражения, для выявления имеющихся факторов этого риска и обучения навыкам его снижения. В очагах особо опасных инфекций первостепенное внимание следует уделять соблюдению прав человека по отношению к контактным лицам и всему населению, находящемуся в очаге заболевания. При этом понимание прав человека в подобных обстоятельствах в первую очередь реализуется путем предоставления всеобъемлющей и доступной информации и гарантий соблюдения права на охрану здоровья, условий жизни и самой жизни. С этических позиций проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий также распространяется на санитарную охрану среды обитания, введение ограничительных мероприятий (карантина), осуществление производственного контроля и мер в отношении больных инфекционными заболеваниями.

Этические принципы в эпидемиологии

При проведении лечебно-диагностических мероприятий в отношении больных, страдающих инфекционными заболеваниями, с позиций норм морали должны соблюдаться основополагающие этические принципы: уважения к человеку и его автономии, милосердия и справедливости. Соблюдение принципов конфиденциальности и милосердия в отношениях врача и пациента с инфекционной патологией должно быть основано на достижении полного доверия и понимания пациентом намерений врача, направленных на максимальное соблюдение личных интересов больного в сочетании с защитой общественных прав и интересов окружающих его людей.

Важно запомнить, что предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате сбора анамнеза и клинического обследования пациента. К конфиденциальным данным относят также и немедицинскую информацию о пациенте или его близких, ставшую известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей.

При выявлении (или подозрении) у больного инфекционного заболевания, опасного для жизни больного и окружающих его лиц (в том числе и особо опасной инфекции), исполнение моральных обязательств врача перед пациентом и обществом должно осуществляться на основе принципа распределительной справедливости, реализация которого связана с поиском оптимального соотношения пользы и риска с целью полноценной защиты прав и благополучия всех субъектов эпидемического процесса.

История исследования ВИЧ-инфекции и СПИДа

СПИД - одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед всем человечеством в конце ХХ века. Дело не только в том, что к концу 2020 года в мире официально зарегистрировано более 37,7 миллионов человек, инфицированных ВИЧ и в 2020 году от СПИДа умерло 680 000 человек. ВИЧ и СПИД - это сложнейшая научная проблема.

Эпидемия ВИЧ-инфекции и СПИДа оказалась глобальным вызовом для медицинской науки и практики, для организации здравоохранения и в развитых, и в бедных странах, законодательства и биоэтики.

Само происхождение этой болезни и ее внезапное появление до сих пор окончательно не изучены наукой. Одна из более или менее обоснованных версий происхождения ВИЧ говорит о том, что он возник в Африке из вируса иммунодефицита обезьян путем серии мутаций.

СПИД – сидром приобретенного иммунодефицита человека; он выступает завершающей стадией развития ВИЧ-инфекции в организме. Впервые случаи СПИДа были зарегистрированы в 1981 г. в США. Вскоре был выделен и вирус, вызывающий эту патологию. Люди, больные СПИДом, погибают от различных тяжелых заболеваний, которые являются следствием глубоко ослабленного иммунитета.

К 80-м гг. ХХ в. инфекционные болезни (по крайней мере, в развитых странах) уже не представляли основной угрозы, и прорыв нового, к тому же неизлечимого заболевания, стал полной неожиданностью. Масштабы новой эпидемии поражали воображение. К началу ХХI в. ВИЧ-инфекция распространилась по всему миру, т.е. приобрела характер пандемии. Только в США, по различным оценкам, к этому времени насчитывалось около 900 тыс. инфицированных; но наиболее тяжелая ситуация в мире сложилась в странах Африки к югу от Сахары.

Изучение нового заболевания происходило невероятно быстрыми темпами:

1982 г. – идентифицировано  новое заболевание;

1983 г. – идентифицирован новый вирус;

1985 г. – разработаны методы серологической диагностики;

1985 г. – проведены первые клинические исследования лекарственного препарата (AZT);

1985 г.  – в г. Атланта (США) состоялась первая Международная конференция по СПИДу;

1986 г. – глава Министерства здравоохранения США (US Surgeon General) Эверетт Кооп опубликовал первый официальный доклад о проблеме СПИДа. В докладе содержится призыв к сексуальному просвещению с целью профилактики заражения ВИЧ. В большинстве европейских стран начали проверять донорскую кровь на ВИЧ;

1987 г. – учреждена Глобальная программа ВОЗ по СПИДу. Всемирной ассамблеей здравоохранения принята глобальная стратегия борьбы со СПИДом. СПИД стал первым заболеванием, которое обсуждалось на сессии Генеральной Ассамблеи ООН;

1989 г. – 1 декабря объявлен Всемирным днем борьбы со СПИДом.

А в следующем десятилетии была обретена надежда на победу над заболеванием – в 1995 году началась эра антиретровирусной терапии.

Правовые аспекты СПИДа

На современном этапе важной задачей является осознание и формулировка правовых аспектов ВИЧ и СПИДа.

1. Правомерно ли тотальное (значит, принудительное) обследование население на инфицированность ВИЧ? При диагностике иногда случаются и будут случаться ложно-положительные результаты анализов, а значит, ошибочный смертельный диагноз.

2. В некоторых странах допускается ограничение на въезд в страну инфицированных граждан из-за границы. Так, например, решили США, в которых каждый сотый собственный гражданин уже инфицирован. Правительства и руководители медицинских департаментов западноевропейских стран осудили решение США. Но разве правительство не обязано заботиться о здоровье своих граждан?

3. Допускаются ограничения при приеме на работу или продление трудовых соглашений с инфицированными людьми. Но как заработать на жизнь больным людям в течение 10-летнего латентного периода инфекции?

Однако если ограничений не будет вовсе, то возникнут проблемы с другой стороны, в случае, например, таких профессий как врачи или медсестры, обслуживающий персонал детских учреждений, когда один инфицированный человек через посредство орудий или манипуляций своего труда может заразить многих людей из числа своих клиентов.

4. Возможна насильственная изоляция больных СПИДом. При всем страхе распространения вируса, у сторонников репрессивных мер не хватит сил обеспечить надежную изоляцию инфицированных. Кроме того, это не гуманно. Как и все прочие крестовые походы, этот – против инфицированных людей – может только увеличить меру общего несчастья. Но, с другой стороны, опыт показывает, что подписка под документом об уголовной ответственности за распространение инфекции не в состоянии удержать большинство людей от сексуальных контактов без предупреждения партнера.

Выходом из положения (в тех случаях, когда у человека нет семьи или она в духовном смысле не справляется с возникшими проблемами) могут быть добровольные объединения – хосписы, в которых инфицированные люди могли бы обрести всю полноту человеческого общения, не нарушая нравственные и юридические запреты на сексуальные контакты с неинфицированными людьми. И уж если обществу вкладывать во что-то организационные и финансовые вложения, то не на тюрьмы, а на сугубо добровольные хосписы.

5. Зафиксированы случаи проявления сознательной угрозы со стороны одного человека заразить другого (СПИД-рэкет, СПИД-шантаж, СПИД-терроризм). В зарубежной практике уже есть прецеденты вынесения смертного приговора за умышленное заражение этим вирусом.

6. Заражение людей ВИЧ в результате неграмотности, халатности, небрежного отношения, психической неполноценности (СПИД-безответственность) при сексуальных контактах, медицинском обслуживании, в сервисе общественного питания и санитарно-бытовых служб.

7. Необходимо социальное страхование лиц, работающих с инфицированным материалом.

8. Отказы врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным – это едва ли не самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Врачи ссылаются на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям «групп повышенного риска», а также на опасения отпугнуть других пациентов.

Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» предписывает: «ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям" (Ст. 14); «не допускается... отказ... в приеме в... учреждения, оказывающие медицинскую помощь» (Ст. 17).

Наряду с отказом в помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением «спидофобии» в обществе, то есть работники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроения страха перед СПИДом.

Пациенту должны быть представлены гарантии неразглашения информации. Тестирование пациента непременно должно сопровождаться консультированием как до, так и после проведения процедуры.

Психологические и социальные последствия СПИДа

С самого начала эта болезнь представлялась врачам и ученым пугающей в связи с летальностью практически равной 100%. Кроме того, невозможно контролировать развитие заболевания ни одним из существующих методов лечения. Это инфекция медленная. До 10-12 лет от момента заражения человек может не подозревать о своем состоянии, в то же время, являясь источником заражения близких ему людей.

СПИД – это тяжелейшая экономическая проблема. Содержание и лечение больных и инфицированных, разработка и производство диагностических и лечебных препаратов, проведение фундаментальных научных исследований и т.д. уже сейчас стоят многие миллиарды долларов. По оценке ученого Б.В. Боева, при неблагоприятном развитии эпидемии СПИДа во всем мире затраты на СПИД в XXI веке могут превысить военные бюджеты ведущих держав.

Весьма непроста и проблема защиты прав больных и инфицированных СПИДом, их детей, родных и близких. Специалисты считают, что наибольшая опасность угрожает женщинам и детям. У мужчин есть возможность защититься от передачи ВИЧ половым путем. У женщин ее нет.

У ребенка нередко раньше всех в семье появляются признаки и симптомы ВИЧ. За исключением случаев заражения через инфицированные препараты крови или инъекции, эта болезнь у детей является врожденной. Таким образом, мать и отец узнают о тяжелой, чреватой летальным исходом, болезни своего ребенка в то же самое время, когда выясняют, что один из них или оба также инфицированы.

СПИД усугубляет эту реакцию чувством вины. Следовательно, больной матери приходится бороться не только с собственной болезнью и болезнью ребенка, но и справляться с чувством раскаяния.

Люди, зараженные ВИЧ, и в особенности больные СПИДом, ни на минуту не в состоянии забыть о том, что они, по всей вероятности, обречены. Взаимоотношения между средствами массовой информации и обществом строятся на использовании сенсаций, в частности сенсаций в сфере морали. Поэтому СПИД интерпретировался не иначе как кара, постигающая людей с "аморальным" или просто "неканоническим" образом жизни. Заболевшим регулярно приходилось выслушивать, что только себя им следует проклинать, что они сами виноваты в своем несчастье и даже "заслужили" его. Люди, зараженные ВИЧ, очень болезненно воспринимают эту точку зрения. Она подрывает их самооценку и уверенность в своих силах именно в тот момент, когда эти качества особенно необходимы человеку, заразившемуся вирусом.

Дискриминация и стигматизация ВИЧ-инфицированных

В первое десятилетие противодействия ВИЧ-инфекции и СПИДу было выявлено, что основными группами риска являются в первую очередь маргинальные слои общества: потребители инъекционных наркотиков; гомосексуальные группы; лица, занимающиеся проституцией. Из всего этого напрашивался вывод о жестких и решительных мерах в отношении основных источников угрозы, как путей передачи, так и распространителей инфекции.

В итоге дискриминация и стигма стали постоянным спутником новой болезни. Слово стигма (от греч. stigma – пятно, знак) в древности применялось для обозначения метки или клейма на теле рабов или преступников. B настоящее время оно используется в значении чрезвычайно сильного социального ярлыка, навешиваемого на определенные категории людей, заставляя относиться к человеку только как к носителю нежелательного качества. Стигма – это всего лишь отрицательное отношение, а не какие-либо реальные действия, направленные против тех или других людей. Однако стигматизация людей с ВИЧ, по сути, порой мало отличается от клейма, которое выжигали на теле раба. А от стигмы до дискриминации – ограничения или лишения прав определенных категорий людей – всего один шаг.

Сейчас уже установлен целый ряд факторов, способствующих в обществе стигматизации людей с ВИЧ:

1. ВИЧ/СПИД – заболевание, угрожающее жизни, а тема смерти является запретной и пугающей в нашем обществе. Не в чести давно известный призыв memento mori (помни о смерти).

2. Часто люди, которые недостаточно знают о ВИЧ и его действии на организм, ассоциируют ВИЧ-инфекцию с очень плохим самочувствием и ужасным пугающим изменением внешности. Все уродливое страшит и отталкивает.

3. ВИЧ является инфекцией, а инфекций все традиционно боятся; способствует страху и изоляции незнание реальных путей передачи ВИЧ-инфекции.

4. Люди ассоциируют ВИЧ-положительных с теми, которые и до эпидемии ВИЧ стигматизировались в обществе: гомосексуалами, потребителями наркотиков, секс-работниками.

5. ВИЧ затрагивает тему секса, которая во многом табуирована и связана с различными моральными ограничениями, страхами, пороками, виной и т. п. При этом забывается, что для вируса никакого значения не имеет, была ли случайная сексуальная связь или это любовь на всю жизнь.

6. ВИЧ наиболее сильно затрагивает людей, которые чаще всего и без того дискриминируются, находятся в неравном положении в обществе: женщин, подростков, мужчин, практикующих секс с мужчинами, потребителей наркотиков и т. д.

Все эти факторы вполне понятны, понятно и почему большинство общества стигматизирует ВИЧ-положительных. Основная причина – неполное, а порой и искаженное знание о ВИЧ/ СПИДе. Самое печальное, что к больным СПИДом относятся по-разному даже в медицинских кругах. Кто-то считает проблему надуманной («смотрите, сколько людей умирает от туберкулеза и гепатита и сколько от СПИДа – цифры несопоставимы»), кто-то считает, что проблема неразрешима, поэтому все приложенные усилия оказались напрасными.

 Стигма является основной помехой при создании и осуществлении программ по борьбе с ВИЧ. Она с неизбежностью влечет за собой дискриминацию. И в этом главную роль играет социальная, экономическая и политическая власть. Дело в том, что каждый человек может навешивать ярлыки и стигматизировать любых других людей, но при отсутствии власти эта стигма не может стать своим реальным воплощением – дискриминацией. Дискриминация – это стигма, которая достигла своей практической реализации, стала реальным негативным действием. Дискриминация возможна только благодаря неравному распределению власти и контроля в обществе. Так, пациент может стигматизировать врачей, считая, что они все плохо относятся к ВИЧ-положительным и ничего не понимают в лечении. Подобные взгляды являются стигмой, но они не могут привести к дискриминации. Если же у врача есть стигма по отношению к пациенту с ВИЧ, то дискриминация тут же становится возможна. Например, такое отношение может исключать возможность пользования услугами системы здравоохранения для человека, живущего с ВИЧ/СПИДом, или может привести к увольнению с работы на основании того, что этот человек ВИЧ-инфицирован.

Стигматизация – многогранный процесс обесценивания человеческой личности. Формы стигмы и дискриминации, с которыми сталкиваются люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, многообразны и сложны. Люди, пребывающие в страхе из-за собственного незнания, не только необоснованно преследуют ВИЧ-инфицированных, но и сами приходят в состояние возбуждения и нервозности и заражают этим состоянием других, также плохо информированных людей. Даже в цивилизованных странах, когда эпидемия только начиналась, распространялись нелепые мифы, поджигали дома больных. Негативное отношение общество выражает разными способами – это и оскорбления, обвинения, призывы к отказу в помощи. Иногда доходит даже до применения физической силы. В США, например, дискриминация ВИЧ-инфицированных и их близких достигла в свое время огромных масштабов. Для предотвращения общенациональной «охоты на ведьм» во многих штатах были созданы специальные комиссии по борьбе с дискриминацией и даже приняты законы, запрещающие и наказывающие дискриминацию в отношении ВИЧ-инфицированных и их близких. В 1992 г., чтобы окончательно уничтожить легальные возможности дискриминации, в Федеральный закон об инвалидах было внесено изменение, в соответствии с которым ВИЧ-инфицированные получали статус инвалидов, т. е. нормальных и полноправных граждан США.

Проблема доступа к экспериментальному лечению

Эпидемия ВИЧ повлияла и на нормы исследовательской биоэтики. Если до этого основная этическая задача состояла в защите людей от испытаний на них непроверенных препаратов, то уже в 1980-е гг. появились правозащитные движения за право ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на участие в исследованиях и ускоренный доступ к новому экспериментальному лечению. Это было связано с первыми сообщениями об антивирусном эффекте азидотимидина. Требования активистов из объединений ВИЧ-инфицированных людей сопровождались переговорами с официальными кругами, лоббированием, публичными демонстрациями и другими акциями.

ВИЧ-инфицированные настаивали на том, что у неизлечимо больных имеются особые права из-за специфики своего состояния. У них есть право на риск в их ситуации, и им некогда ждать, когда будет одобрено новое лекарство, поскольку обычные процедуры такого лицензирования слишком длительны.

В итоге в США пришлось ввести такие новые механизмы, как «расширенный доступ» и «ускоренное одобрение». Благодаря этим мерам множество пациентов, не включенных в исследования, получили экспериментальные препараты. Изменение правил одобрения привело к тому, что уже к 1992 г. были беспрецедентно быстро разрешены к использованию антивирусные препараты нового поколения – диданозин и зальцитабин.

Много внимания ассоциации ВИЧ-инфицированных людей уделили активизации дальнейших научных исследований по проблеме ВИЧ и СПИДа и расширению возможности для больных стать их участниками. Это говорит также об определенном изменении взаимоотношений медицины и общества, об активном воздействии общества и его отдельных групп на научные исследования и политику создания новых лекарств. Эта проблема, вероятно, будет появляться также в связи с потребностями других уязвимых групп.

Проблемы профессионального риска медработников

Медицинские учреждения являются одним из источников опасности заражения ВИЧ-инфекцией. Медработники, контактируя с пациентами (которые потенциально могут быть ВИЧ-инфицированными), оказываются, таким образом, в области профессионального риска. В настоящее время выяснено, что риск для медработника заразиться при выполнении медицинских процедур (например, случайно поранившись во время операции, получив прямой контакт с кровью пациента и т.п.) не очень велик (по сравнению с другими путями заражения), но все же он имеется. СПИДофобия не могла не коснуться медработников (и их вполне можно понять). Тем не менее, врач не имеет морального права отказывать в помощи ВИЧинфицированному.

В целом проблема обеспечения надежной защиты медработников от профессионального риска в ходе оказания помощи ВИЧ-инфицированным еще не решена. Однако строгое соблюдение всех правил безопасности в любом случае необходимо для избежания заражения не только ВИЧ, но и другими серьезными инфекционными болезнями (например, гепатитом).

Это же касается и профессиональных обязанностей медработников по недопущению заражения других пациентов – при выполнении переливаний крови, операций, инъекций и т.п. Все эти обязанности имели важнейшее значение и раньше, но в эпоху эпидемии ВИЧ приобрели особую актуальность.

Еще одна проблема – нередкое сокрытие ВИЧ-инфицированными своего ВИЧ-статуса в медицинских учреждениях. Медработники (в большинстве случаев) не имеют законных средств обязать пациента раскрыть свой ВИЧ-статус или пройти обследование. Поэтому технические меры профилактики и безопасности остаются здесь главным средством.

Есть также очень сложная проблема в отношении ВИЧ-инфицированных медработников. Что делать медработникам в случае заражения ВИЧ, продолжать ли им дальше свою профессиональную деятельность или осваивать другую профессию? Это прежде всего касается тех видов деятельности, которые предполагают выполнение инвазивных процедур (хирургия, стоматология и др.).

Для медработника этичным было бы информировать пациентов о своем ВИЧ-статусе и предлагать им выбор. Однако, с учетом общественных страхов, это может привести к нежелательной огласке, причинению психотравмы пациентам, а также к дискриминации самого медработника. В этической литературе имеются разные точки зрения по этому поводу, и проблема все еще далека от решения.

Принципы и правила биомедицинской этики в работе с ВИЧ

В медицинских кругах высказывается мнение, что для успешной борьбы с эпидемией СПИДа необходимо соблюдение четырех этических принципов: уважение пациента, ненанесение ему вреда, милосердие и справедливость.

Уважение предполагает отношение к пациенту как автономной личности, которая имеет право осуществлять контроль над своей собственной судьбой. Оно включает право на тайну личной жизни и соблюдение принципа "информированного согласия". Принцип не нанесения вреда налагает определенные ограничения на свободу выбора индивидом норм поведения, если его действия могут нанести вред другим людям. Милосердие требует, чтобы все действия лиц медицинской профессии совершались во имя интересов и ради благополучия пациентов. Принципы уважения и милосердия предполагают, что врачи обязаны информировать людей до тестирования и сообщать им результаты проверки крови с соответствующими рекомендациями медицинского и психологического характера. Эти принципы, наряду с принципом не нанесения вреда, требуют, чтобы лицо, ведущее рискованный образ жизни, несло моральную ответственность перед другими лицами, которых оно может подвергнуть риску заражения.

Принцип справедливости требует, чтобы все блага и тяготы конкретных действий справедливо распределялись между личностью и обществом. Он воспрещает применение к пациентам каких-либо мер дискриминации. Принцип справедливости требует такого распределения издержек здравоохранения, чтобы они не ложились тяжким бременем только на больницы, но и не обрекали бы пациентов лишь на общественную благотворительность.

Огромное значение имеет повышение уровня профессиональных знаний о СПИДе всех без исключения больных, медсестер, фельдшеров, лаборантов, сиделок. Всемирная Организация Здравоохранения и национальные местные департаменты западных стран регулярно выпускают руководства для медицинского персонала, работающего с пациентами, инфицированными ВИЧ.

Но каждый специалист, работающий с опасным материалом, должен не только полагаться на инструкции, но и активно думать самому о мерах безопасности для себя и для других, ибо никакая инструкция не может предусмотреть все случаи реальной жизни.

Тем не менее, эти выводы вовсе не исключают осторожных и разумных действий медиков. Контроль за инфекцией со стороны мед. персонала состоит в следующем:

1) в мерах предосторожности в отношении крови и других биологических жидкостей тела человека;

2) в аккуратности при инъекциях и процедурах, затрагивающих любые слизистые и кожу человека;

3) в эффективном использовании стерилизации и дезинфекции.

Изолировать следует инфекцию, а не пациента. Поскольку известны всего три пути передачи ВИЧ – половой, через кровь и от матери к ребенку – нет оснований применять по отношению к инфицированным людям карантинные или другие ограничительные санитарные меры. Детальное изучение болезни позволило прийти к заключению об отсутствии острой контагиозности при СПИДе. Чрезвычайные меры, какими бы благими намерениями они ни объяснялись, могут привести к остракизму больных. Задачей медицинских работников в такой ситуации должна быть профессиональная и моральная поддержка своих пациентов.

Вопросы для самоконтроля

1. От чего зависит санитарно-эпидемиологическое благополучие общества?
2. Каким образом государство регулирует вопросы профилактики инфекционных заболеваний?
3. Назовите основные этические проблемы эпидемиологии.
4. Какие этические принципы необходимо соблюдать при работе с пациентами, страдающими инфекционными заболеваниями?
5. Является ли образ жизни человека фактором риска ВИЧ-инфекции и ЗППП?
6. Каким образом Российское законодательство рассматривает существующие правовые аспекты ВИЧ-инфекции?
7. Какие социальные последствия имеет эпидемия ВИЧ-инфекции в настоящее время?
8. Перечислите этические проблемы, возникающие в связи с распространением ВИЧ-инфекции?
9. Как проявляется стигматизация людей живущих с ВИЧ-инфекцией?
10. Назовите этические принципы анонимного обследования пациентов на ВИЧ-инфекцию.
11. Как эпидемия ВИЧ-инфекции повлияла на нормы исследовательской биоэтики?
12. Имеет ли врач моральное право отказаться от оказания помощи ВИЧ-инфицированному? Каковы аргументы отказа и согласия?
13. Какие принципы и правила биомедицинской этики необходимо соблюдать при работе с людьми, живущими с ВИЧ-инфекцией?

Вопросы к семинару

на тему: «СПИД: моральные и правовые проблемы»

1. Основные сведения о ВИЧ/СПИД

2. Этические проблемы раннего этапа борьбы со СПИДом.

3. «Спидофобия» и стигматизация ВИЧ-инфицированных

4. Защита прав ВИЧ-инфицированных.

5. Уроки эпидемии ВИЧ. Социальная солидарность и взаимопомощь.

Список рекомендуемой литературы и источников

1. 7 причин, которые мешают узнать свой ВИЧ-статус [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://spid.center/ru/articles/512/
2. Асеева, И.А. Биомедицинская этика. Учебное пособие для медицинских университетов [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://portal.edu.asu.ru/pluginfile.php/791637/mod_resource/content
3. Звоновский, В. Б. ВИЧ и стигма [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/vich-i-stigma?ysclid=l541j30r19657751501
4. Силуянова, И.В. Биомедицинская этика: учебник и практикум / И.В. Силуянова. – М.: Издательство Юрайт, 2018. – 312 с.
5. Ушаков, Е. В. Биоэтика: учебник и практикум для среднего профессионального образования/ Е. В. Ушаков. М.: Издательство Юрайт, 2019. – 306 с.
6. Что такое ВИЧ? Основные понятия [Электронный ресурс] – Режим доступа:  https://spid.center/ru/hiv/24/

ПРАКТИКУМ

Ситуационные задачи

Задача 1.

Гражданка Р., 28 лет, ВИЧ-статус положительный. В организации, где она работает, руководство распорядилось, чтобы все сотрудники принесли оформленные санитарные книжки. В перечне необходимых сведений присутствуют и результаты тестирования на ВИЧ. При этом данная организация не связана с какими-то видами работ, где от работников требуется освидетельствование на ВИЧ. Гражданка Н. в панике, так как она до сих пор скрывала от коллег свой ВИЧ-статус и опасается теперь отрицательных последствий для своей профессиональной карьеры и для отношений с коллегами.

1. Насколько законно требование начальства?

2. Подумайте, нарушены ли в данном случае права гражданки Р.

Задача 2.

Врач-гинеколог, узнав о том, что беременная женщина, которую он наблюдает, имеет положительный ВИЧ-статус, пытается убедить ее в том, что ей следует прервать беременность. Он аргументирует это тем, что не стоит рожать ребенка, заранее обреченного на жизнь с ВИЧ-инфекцией.

1. Проанализируйте моральные аспекты этой ситуации.

2. Как вы оцениваете действия врача-гинеколога?

Задача 3.

Известный писатель и сценарист выступает на телевидении и рассказывает о своей жизни. Он решился сделать признание для общественности, что он – ВИЧ-инфицированный, но справляется со своей проблемой, получает необходимые антивирусные препараты.

В прошлом у него был трудный период, когда он принимал наркотические средства, в том числе инъекционные. Нарушение обычных правил безопасности и стало причиной заражения писателя. В телепередаче он призывает общество лучше относиться к ВИЧ-инфицированным, а также выступает против их дискриминации.

После телепередачи мнения публики разделились. Многие люди высказались против его выступления. Писатель лично и телеканал получили немало возмущенных писем по поводу того, что в телепередаче якобы рекламировался тот образ жизни, который привел к заражению ВИЧ. Кроме того, писателя обвиняли в том, что свою личную историю он сделал достоянием общественности, что говорит только о желании любой ценой сделать саморекламу; его личная история, утверждали оппоненты, лишь подаст дурной пример для молодежи.

1. Как вы считаете, правильно ли поступил писатель, рассказав о своей истории?

2. Была ли достигнута цель его выступления и почему?

3. Проанализируйте, чем поучителен этот случай в отношении проблем борьбы с эпидемией ВИЧ.

Задача 4.

Молодой человек с положительным ВИЧ-статусом поступает на учебу в высшее учебное заведение. Он приходит в студенческую поликлинику вуза с намерением получать там обычную амбулаторную помощь, при этом он сообщает о своем ВИЧ-статусе. В поликлинике ему говорят, что он должен получать помощь в специализированном центре, так как там имеются необходимые специалисты, лекарства и т.п., а студенческая поликлиника не имеет право принимать его.

1. Проанализируйте эту ситуацию.

2. Насколько правомерен отказ студенческой поликлиники в предоставлении медицинской помощи ВИЧ-инфицированному студенту?

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1.

Требование работодателя гражданки Р. незаконно, если ее профессия не входит в перечень профессий должностных лиц и работников, обязанных при поступлении на работу и в дальнейшем проходить периодический медицинский осмотр. Требование предоставить результаты исследования на ВИЧ-инфекции нарушает права гражданки Р.

Задача 2.

Действия врача-гинеколога сомнительны с моральной точки зрения. Его задачи состоят в предоставлении компетентной помощи женщине, в том числе он должен грамотно консультировать ее по вопросам беременности и родов в ее ситуации. Он не вправе оказывать давления на женщину. Если врач не имеет достаточно сведений по данному вопросу, ему необходимо отправить клиентку к соответствующему специалисту. Он ошибается в том, что ребенок будет заранее обречен на жизнь с ВИЧ-инфекцией. Современные научные данные говорят о том, что если ВИЧ-положительная женщина будет принимать профилактическую антиретровирусную терапию в течение беременности и в родах, то риск передачи вируса ребенку составит менее 2%. Однако без применения специальных профилактических мероприятий (которые включают АРВ-терапию и отказ от грудного вскармливания) риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет около 25—40%.

Задача 3.

Писатель поступил правильно. Его выступление достигло цели: вызвало интерес и обсуждение проблемы ВИЧ. Один из важных источников СПИДофобии и дискриминации людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, является низкая информированность. Подобные публичные истории способствуют повышению информированности общества о способах передачи ВИЧ-инфекции, возможностях первичной профилактики, своевременного выявления и лечения, поддержания качества жизни людей с ВИЧ-инфекцией.

Задача 4.

Отказ ВИЧ-положительному молодому человеку в получении амбулаторной помощи в обычной студенческой поликлинике явно необоснован. ВИЧ-положительные (ЛЖВ) пользуются такими же правами, как и все люди. В специализированном центре ВИЧ-положительный пациент получает только необходимую ему специализированную помощь в связи с его статусом.

Тест-контроль «Этико-правовые проблемы эпидемиологии, СПИДа»

1. Правомочна ли принудительная иммунопрофилактика (вакцинирование):

а) да;

б) нет;

в) только по приказу руководителя организации;

г) только по решению суда.

2. К специфическим проблемам эпидемиологии можно отнести:

а) получение информированного согласия на лечение;

б) конфиденциальность;

в) конфликт прав носителя и контактирующих с ним;

г) не равный доступ к лечению.

3. Обязательному тестированию на ВИЧ подлежат:

а) все работающие с людьми;

б) все медицинские работники;

в) пациенты ЛПУ;

г) доноры крови.

4. При выявлении ВИЧ у больного необходимо:

а) предупредить всех людей, имеющих контакт с больным;

б) назначить принудительное лечение;

в) изолировать в отдельном боксе больницы;

г) сохранить врачебную тайну.

5. Так как ВИЧ на сегодня является неизлечимым заболеванием, следовательно:

а) данных пациентов лечить не нужно;

б) данных пациентов нужно изолировать от общества;

в) необходимо проводить принудительную эвтаназию;

г) таких пациентов нужно лечить, так как это их неотъемлемое право.

6. Вправе ли работодатель требовать от работника результаты тестирования на ВИЧ:

а) вправе;

б) не вправе;

в) только в случаях, оговоренных законом.

7. Одной из причин возникновения феномена «спидофобия» является:

а) низкая информированность о заболевании СПИД;

б) страх перед смертельным заболеванием;

в) высокая стоимость лечения.

8. Представляет ли угрозу для окружающих ВИЧ-инфицированный учитель:

а) да;

б) нет.

9. Правомочна ли принудительная иммунопрофилактика (вакцинирование):

а) да;

б) нет;

в) только по решению суда.

10. Необходимо ли получение добровольного информированного согласия для производства вакцинирования при проведении обязательных прививок:

а) да;

б) нет.

11. Возможно ли ущемление некоторых прав пациента при наличии у него особо опасной инфекции:

а) да;

б) нет.

12. Обязан ли врач информировать работодателя о диагнозе ЗППП диагностированного у его работника:

а) да;

б) нет.

13. Имеется ли формальный запрет заниматься врачебной деятельностью ВИЧ-инфицированному врачу:

а) да;

б) нет.

Эталон ответов

1-б, 2-в, 3-г, 4-г, 5-г, 6-в, 7-а, 8-б, 9-б, 10-а, 11-а, 12-б, 13-б.

Темы для рефератов и докладов

1. История исследования СПИДа.

2. Психологическая адаптация ВИЧ-инфицированного.

3. Медицинский работник и ВИЧ-инфицированный: особенности взаимоотношений.

4. Врачевание как проявление справедливости.

5. Морально-этические проблемы драматических ситуаций в медицине

Список рекомендуемой литературы и источников

1.        Савицкая, А. У меня ВИЧ/ А. Савицкая. М.: Ridero, 2019. – 12 с.

2.        Асеева, И.А. Биомедицинская этика. Учебное пособие для медицинских университетов [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://portal.edu.asu.ru/pluginfile.php/791637/mod_resource/content

3.        

4.        Силуянова, И.В. Биомедицинская этика: учебник и практикум / И.В. Силуянова. – М.: Издательство Юрайт, 2018. – 312 с.

5.        Ушаков, Е. В. Биоэтика: учебник и практикум для среднего профессионального образования/ Е. В. Ушаков. М.: Издательство Юрайт, 2019. – 306 с.

6.        Что такое ВИЧ? Основные понятия [Электронный ресурс] – Режим доступа:  https://spid.center/ru/hiv/24/

7. Фомичкин, А.Н. История эпидемии ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://rspid.medgis.ru/aidshyst

8. Лебедев, В. Как людям с ВИЧ справится с депрессией   [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://spid.center/ru/articles/4359

ЛИТЕРАТУРА

1. 7 причин, которые мешают узнать свой ВИЧ-статус [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://spid.center/ru/articles/512/
2. Лебедев, В. Как людям с ВИЧ справится с депрессией   [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://spid.center/ru/articles/4359
3. Асеева, И.А. Биомедицинская этика. Учебное пособие для медицинских университетов [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://portal.edu.asu.ru/pluginfile.php/791637/mod_resource/content
4. Звоновский, В. Б. ВИЧ и стигма [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/vich-i-stigma?ysclid=l541j30r19657751501
5. Профилактика инфекционных заболеваний https://xn--l1aks.27.xn--b1aew.xn--p1ai/Poleznaya_informaciya
6. Савицкая, А. У меня ВИЧ/ А. Савицкая. М.: Ridero, 2019. – 12 с.
7. Силуянова, И.В. Биомедицинская этика: учебник и практикум / И.В. Силуянова. – М.: Издательство Юрайт, 2018. – 312 с.
8. Ушаков, Е. В. Биоэтика: учебник и практикум для среднего профессионального образования/ Е. В. Ушаков. М.: Издательство Юрайт, 2019. – 306 с.
9. Фомичкин, А.Н. История эпидемии ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://rspid.medgis.ru/aidshyst
10. Что такое ВИЧ? Основные понятия [Электронный ресурс] – Режим доступа:  https://spid.center/ru/hiv/24/