ЛФК и массаж при детском церебральном параличе.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ                                                                          

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ                                                                  

ЭТИОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА                        

ПАТОГЕНЕЗ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА                        

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ  

И ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ

СТАТИКО-МОТОРНЫХ ФУНКЦИЙ                                                              

СИСТЕМА ИНТЕНСИВНОЙ

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

(СИНР), «МЕТОД КОЗЯВКИНА»                                                                  

МЕТОДИКА ДОКТОРА КАРЕЛА И БЕРТЫ БОБАТ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ МАССАЖА И

ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ  КУЛЬТУРЫ ПРИ ДЦП

МАССАЖ ПРИ РАННЕЙ СТАДИИ ДЦП, ПРЕДЛОЖЕННЫЙ К.А. СЕМЕНОВОЙ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕХНИК МАССАЖА СИНР И СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДИК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Введение

Как будет чувствовать себя человек в своей старости:  счастливым от того, что не испытывает болей ни физических, ни душевных, начинается с рождения. И чаще всего взрослого уже состоявшегося, и самодостаточного человека, прожившего большую часть жизни, бывает трудно переубедить в том, что здоровье и есть ключ к хорошему самочувствию, и что самое главное в том, что болезнь лучше и легче предупредить, чем быть в поликлинике  уже имея проблемы со здоровьем.  Поэтому я решила, что став на путь достижения стать специалистом в области лечебной физической культуры, надо его начинать с рождения человека, чтобы правильно донести культуру и важность отношения к своему здоровью. И тогда появиться возможность повлиять на разумное  и бережное отношение будущего поколения к себе, и со стороны здоровья и со стороны развития своей личности. На мой взгляд из этого в совокупности сложиться качество нашей дальнейшей  жизни и жизни наших детей. В нынешнее время стало все больше вредных факторов, влияющих на состояние  ребенка, и как следствие все чаще встречаются сложные заболевания, в том числе детский церебральный паралич.

Возникает необходимость раннего восстановительного лечения. И в случае правильно оказанной помощи ребенку, начиная с рождения, возможно свести проявления этого заболевания к минимальным повреждениям организма. И чтобы разобраться и понять суть данного заболевания и оказания помощи детям в виде занятий лечебной физической культуры и массажа мой выбор темы работы был сделан в сторону данного заболевания.  

Определение заболевания

Первое клиническое описание ДЦП было сделано В. Литтлем в 1853 году. В течение почти 100 лет ДЦП назывался болезнью Литтля. Термин «детский церебральный паралич» принадлежит Зигмунду Фрейду. В 1893 году он предложил объединить все формы спастических (центральных - в основе лежит разрушение или повреждение центрального двигательного нейрона, обеспечивающего сознательное управление мышечным сокращением) параличей внутриутробного происхождения со сходными клиническими признаками в группу церебральных параличей.

В 1958 году на заседании VIII пересмотра ВОЗ в Оксфорде этот термин утвердили и дали определение: «детский церебральный паралич - не прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела, заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга».

По мнению К. А. Семеновой (1979 г.) детский церебральный паралич - сложное заболевание центральной нервной системы, основными особенностями которого является то, что оно начинается в период внутриутробного развития, родов или новорожденности, т. е. в условиях незрелости мозга. Заболевание характеризуется не только двигательной, но и психической, а также речевой инвалидностью. Заболевание, начавшись в перинатальном периоде жизни, продолжается в течение многих лет, чаще всего всю жизнь.

В настоящее время ДЦП рассматривается как заболевание, возникшее в результате поражения мозга, перенесенного в пренатальном периоде или в периоде незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, что обуславливает сложную сочетанную структуру неврологических и психических расстройств. Наблюдается не только замедленный темп психического развития в целом, но и неравномерный, диспропорциональный характер формирования отдельных психических функций.

Важным звеном в патогенезе психических нарушений у детей с церебральным параличом является недоразвитие или аномальное развитие фило- и онтогенетически наиболее молодых мозговых структур, развивающихся уже в постнатальном периоде. У ребенка с ДЦП в той или иной степени выключена из деятельности важнейшая функциональная система - двигательная. Выраженная двигательная патология, нередко в сочетании с сенсорной недостаточностью, может быть одной из причин недоразвития познавательной деятельности и интеллекта.

Этиология  детского церебрального паралича.

Детский церебральный паралич возникает под влиянием различных причин. В 80% случаев поражение мозга, вызывающее детский церебральный паралич, происходит в период внутриутробного развития плода и лишь в 20 % - постнатально.

 В настоящее время принято выделять:

- пренатальные,

- перинатальные,

- постнатальные

неблагоприятные факторы, имеющие отношение к происхождению ДЦП. На практике чаще всего встречаются комбинации таких факторов, действующих на разных этапах развития.

При анализе причин развития ДЦП обсуждается, обычно, связь ДЦП с тем или иным периодом развития с использованием термина «период риска».

Ю. И. Барашнев (1968, 1971) указывает, что имеется до 400 факторов, влияющих на ход нормального внутриутробного развития, причиной же возникновения церебральной патологии в 70 - 80% случаев является воздействие на мозг плода комплекса вредных факторов.

Пренатальные факторы.              

Обычно выделяют 3 группы этих факторов:

- состояние здоровья матери;

- отклонения в ходе беременности;

- факторы, нарушающие развитие плода.

К факторам 1 группы относят:

- конституцию матери;

- соматические, эндокринные, инфекционные заболевания матери;

- вредные привычки;

- осложнения предыдущей беременности и др.

Например, при поражении сердечно-сосудистой системы у матери в 45% развивается метаболический ацитоз, вызывающий кислородную недостаточность плода, что в свою очередь, в 12- 40% осложняется асфиксией в родах. Развитие эмбриона в условиях гипоксии может быть главной причиной возникновения уродств и патологии развития плода.

Неблагоприятное значение в развитии ДЦП имеет внутриутробная инфекция, особенно вирусного происхождения (вирус краснухи, токсоплазмоз).

Причиной тяжелой патологии нервной системы плода может явиться иммунная несовместимость матери и плода. 

Е. И. Сабель (1972) считает, что имеется корреляционная связь между тяжестью проявления церебральной патологии и степенью нарушения сперматогенеза у отцов этих больных. Это дает основание предполагать, что при нарушении антигенных свойств спермы могут возникнуть аутоиммунные процессы, влияющие на развитие мозга плода.

Чем раньше наступает нарушение внутриутробного развития, тем тяжелее и многообразнее клинические проявления заболевания.

Ко 2 группе факторов (отклонения в ходе беременности) могут быть отнесены неблагоприятно протекавшие роды, которыми закончилась предыдущая беременность, лечение тиреоидным гормонами во время беременности, кровотечение в поздние сроки беременности, потребление матерью эстрогенных гормонов, внутриматочные повреждения.

К 3 группе факторов (нарушающих развитие плода) относят следующие: вес менее 1500г, ненормальная позиция плода, малый вес плаценты, беременность сроком менее 37 недель, выраженный дефект родов, аномалия конечностей, микроцефалия, генетические факторы.

Среди перечисленных факторов риска ДЦП наиболее широкому обсуждению в литературе подвергается фактор низкой массы тела. Установлен высокий процент детей с ДЦП среди тех, кто имел низкий вес при рождении (от 43 до 50%). Риск ДЦП при рождении таких детей в 6 раз больше, чем у детей с нормальным весом тела. Выявлена четкая связь спастического типа ДЦП с низкой массой тела при рождении. Примерно в 2% случаев основную роль в развитии ДЦП имеет генетический фактор.

Перинатальные факторы. 

К этим факторам относятся:

- асфиксия в родах;

- родовая травма.

Особенно детально изучен механизм асфиксии: кислородная недостаточность в родах ведет к расширению сосудов и их тромбозу, возникает ишемия мозга, и в итоге могут развиться тяжелые церебральные нарушения. Причинами родовых травм могут быть механические повреждения при рождении, неправильное предлежание плода, скоротечные роды, длительные потуги, искусственные роды и др.

Постнатальные факторы.

На постнатальной стадии выделяются следующие причины отклонений:

- травмы: черепа и костей, субдуральные гематомы и т.д.;

- инфекции: менингит, энцефалит, абсцесс мозга;

- интоксикации: лекарственными веществами, антибиотиками (стрептомицин), свинцом, мышьяком и др.;                         

- кислородная недостаточность: при удушении, утоплении и др.;

- при новообразованиях и других приобретенных отклонениях в мозге: опухоли мозга, кисты, гидроцефалия и т.д.

Патогенез детского церебрального паралича

Структурные изменения мозга у детей с ДЦП подразделяют на 2 группы:

- неспецифические изменения самих клеток;

- изменения, связанные с нарушением развития мозга, т.е. с дизонтогенезом.

Наиболее уязвимыми оказываются те процессы, которые наиболее активно проходят в данный момент. Этим можно объяснить многообразие наблюдаемых морфологических изменений в мозгу умерших детей с ДЦП.

Отмечается связь между тяжестью нарушения коры головного мозга и клиническими проявлениями двигательных расстройств.

Патологические изменения мозга у детей с различными формами ДЦП методом компьютерной томографии были установлены в 68% случаев. Самые тяжелые нарушения отмечались на компьютерной томограмме у детей с двойной гемиплегией, при гемипарезе и при атонически-астатической форме ДЦП.

Наиболее опасным периодом в отношении возможной патологии мозга является период первых 3 месяцев беременности, а наибольшая чувствительность к действию вредностей имеется в период имплантации (7- 8-й день беременности) - первый критический период. Вторым критическим периодом, т. е. периодом повышенной чувствительности к действию вредностей, является 3 - 6-я неделя внутриутробного развития, и третьим - период плацентации (8- 13 нед). Любой вредный фактор - инфекция, токсины, асфиксия в первую очередь поражают центральную нервную систему и сосудистую систему плода. По мнению многих авторов, поражаются в первую очередь те структурные отделы мозга, которые в момент вредного фактора имеют наибольшее развитие.

Клиническая картина заболевания и

диагностика нарушений статико-моторных функциЙ

Клинические проявления ДЦП различны в каждом конкретном случае. Существует множество форм проявления поражения. Причиной этого является сочетание высокого уровня организационной: функций мозга и разнообразной локацией повреждения. Считается, что при ДЦП нарушается влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного мозга, что приводит к патологическому характеру развития произвольной моторики.

У новорожденных  и детей раннего возраста отмечается выраженный спастический синдром,  спазм и гипертонус приводящей, пронирующей, сгибающей мускулатур, судорожный синдром, синдром общего угнетения, синдром нейрорефлекторной возбудимости, гипертензионный,  синдром двигательно-рефлекторных нарушений, включающий патологию врожденных двигательных рефлексов. В связи с продолжающейся активностью нередуцированных врожденных тонических рефлексов формируется патологический двигательный стереотип. При превалировании ЛТР он проявляется сгибательными установками, а затем контрактурами, особенно в нижних конечностях, а при преобладании СШТР - формированием уже стойкой так называемой позы балерины, при которой происходит стабильное разгибание в суставах нижних конечностей с опорой на передние отделы стоп и сгибание в верхних конечностях. По мере развития заболевания начинает формироваться вторая, хроническая стадия ДЦП. Она проявляется окончательным закреплением патологического двигательного стереотипа, постепенным переходом патологических установок в суставах конечностей в органические контрактуры. Сопровождается эта стадия развитием функциональных блокад в суставах позвоночника и крупных суставах конечностей, а также формированием подвывихов или вывихов в других суставах. Наряду с этим окончательно формируется дизартрия.

А также выявлены двигательные расстройства различной степени, нарушение осанки и патология позвоночного столба в виде кифосколиотической деформации. Дети до года из-за нарушения тонуса мускулатуры не могут держать спину выпрямленной, что впоследствии приводит к нарушению осанки и различным деформациям позвоночного столба.  Спастическая тетраплегия и тетрапарез, преимущественная нижняя спастическая параплегия, гемиплегия, гиперкинез. Полиморфную клинику можно объяснить нарушением возможностей ребенка реализовать получаемую информацию из-за блокады двигательных нервов и блокады чувствительных проводников, и совокупным действием этих причин.

Дисгармоническое психическое развитие детей с ДЦП определяется в первую очередь нарушениями функций двигательно-кинестетического анализатора, зрения и слуха, а также особенностями жизни и воспитания. Психические нарушения при ДЦП представлены: когнитивными расстройствами (нарушения восприятия, памяти, внимания, зрительно-моторной координации, праксиса, интеллекта и речи); резидуально-органическими пограничными расстройствами: церебрастеническим, неврозоподобным и психопатоподобным синдромами; различными вариантами патологического формирования личности: психическим инфантилизмом, акцентуациями характера.

К. А. Семенова выделяет три стадии течения детского церебрального паралича: начальную, раннюю резидуальную и позднюю резидуальную с двумя степенями по тяжести течения. Первая стадия заболевания начинается непосредственно после рождения или в период новорожденности; вторая - ранняя резидуальная стадия обычно выявляется в 4- 5-месячном возрасте и длится до 2 - 3 лет, в тяжелых случаях может перейти в третью - позднюю резидуальную стадию значительно раньше  в 6 - 8 мес. Окончательное формирование патологического двигательного стереотипа, организация контрактур и деформаций на основе неврологических синдромов, развернув шихся в течение первых двух стадий заболевания, происходят в третьей стадии развития заболевания.

В первые 1,5-2 года жизни, характерным является нарушение развития безусловных двигательных рефлексов: ребенок в первые 2-3 мес. не в состоянии из положения на животе поднять и удержать поднятой голову, как это делает здоровый ребенок, или же делает это неуверенно и тут же опускает ее; в возрасте 6-7 мес. он не может сесть и удержаться в этой позе, если его усаживают; в 9-12- он не осваивает положение стоя и не начинает ходить. У ребенка не формируются установочные рефлексы, являющиеся клиническим выражением созревания функциональной системы антигравитации (ФСА), основного фундамента для развития в дальнейшем позовых рефлексов, статики и локомоции, а затем и произвольной моторики.

Одновременно с проявлениями недостаточности или отсутствием деятельности системы антигравитации, у ребенка с ДЦП постепенно развивается повышение активности врожденных тонических рефлексов, что проявляется постепенным повышением тонуса мышц, состояние которого контролируется активностью лабиринтного тонического (ЛТР), симметричного шейного (СШТР), асимметричного шейного (АШТР) и других рефлексов. При их участии формируются и закрепляются патологические мышечные синергии и синкинезии не только в конечностях, но и в оральной мускулатуре. В зависимости от их выраженности к 1,5- 2 годам уже образуется стойкий патологический двигательный стереотип, часто сопровождающийся задержкой предречевого и речевого развития.

 Отсутствие или слабость установочных рефлексов и нарастающая с возраста 1,5-2 мес. активность тонических рефлексов (которые должны редуцироваться уже к 2-3 мес), т.е. их дисбаланс, можно рассматривать как один из главных патологических дизонтогенетических синдромов ДЦП в ранней стадии заболевания. Вторым характерным симптомом ДЦП, появляющимся уже к 6-8 мес. жизни, является интенционный паралич или парез: в положении на спине у ребенка не усматриваются патологические синергии, но как только ему придают вертикальное положение, ножки ребенка под влиянием СШТР разгибаются во всех суставах, он опирается на дистальные отделы стоп, руки сгибаются в локтях и приводятся в плечевых суставах, ноги под влиянием ЛТР могут сгибаться во всех трех суставах.

А также К.А. Семенова выделяет пять основных форм ДЦП:

- двойная гемиплегия;

- спастическая диплегия;

- гемипаретическая форма;

- гиперкинетическая форма;

- атонически-астатическая форма.

На практике выделяют еще смешанную форму.

 Двойная гемиплегия (спастическая тетраплегия) - самая тяжелая форма ДЦП, возникает при значительном поражении мозга в периоде внутриутробной жизни. Оказываются тяжело нарушенными все важнейшие человеческие функции: двигательные, психические, речевые.

Двигательные нарушения выявляются уже в периоде новорожденности: отсутствует защитный рефлекс, резко выражены все тонические рефлексы (лабиринтный, шейные, рефлекс с головы на туловище и с таза на туловище). Не развиваются установочные рефлексы, т.е. ребенок не может научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить. Функции рук, как и ног, практически отсутствуют. Всегда преобладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся интенсивных тонических рефлексов (шейного и лабиринтного). Из-за повышенной активности тонических рефлексов ребенок в положении на животе или спине имеет резко выраженные сгибательную или разгибательную позы. При поддержке в вертикальном положении наблюдается разгибательная поза при свисании головы. Все сухожильные рефлексы очень высокие, тонус мышц в руках и ногах резко нарушен. Произвольная моторика совсем или почти не развита.

Психическое развитие детей находится обычно на уровне умственной отсталости в умеренной или тяжелой степени. Речь отсутствует: анартрия или тяжелая дизартрия, псевдобульбарный симптом.

Прогноз дальнейшего развития двигательной, речевой и психических функций крайне неблагоприятен. Диагноз «двойная гемиплегия» указывает на полную инвалидность ребенка.

Спастическая диплегия

Это самая распространенная форма ДЦП, известная под названием болезни или синдрома Литтля. По распространенности двигательных нарушений спастическая диплегия является тетрапарезом, но нижние конечности поражаются в значительно большей степени.

В периоде новорожденности слабо выражены или вовсе не возникают врожденные двигательные рефлексы: защитный, ползания, опоры, шаговые движения новорожденного и др., т. е. нарушается основа, на базе которой формируются установочные рефлексы. Хватательный рефлекс чаще всего, наоборот, усилен, также как и тонические рефлексы: шейные, лабиринтный; причем степень их выраженности может нарастать к 2-4 мес. жизни.

При выраженности симметричного шейно-тонического рефлекса при сгибании головы возникает сгибательная поза в руках и разгибательная в ногах, а при разгибании головы, наоборот, возникает разгибание рук и сгибание ног. Эта жесткая связь тонических рефлексов с мышцами к 2-3 годам приводит к формированию стойких патологических синергии и как следствие - к стойким порочным позам и установкам.

В норме моторика строится на синергии, весь мышечно-суставный аппарат при сложных движениях использует схему синергичных сокращений мышц: если человек смотрит вверх, он наморщивает лоб; при разгибании кисти в лучезапястном суставе пальцы сжимаются в кулак. При ходьбе происходит одновременное движение разноименной руки и ноги, поворот туловища и таза, при которых включается множество мышц: одни мышцы напрягаются, другие - расслабляются, что обеспечивает плавность движений. При ДЦП эти структуры нарушаются, страдает сочетанное включение агонистов и антагонистов, появляется скованность, нарушается механизм синергичных включений мышц. Так, при патологической активности тонического рефлекса с головы на туловище будет невозможен изолированный поворот головы и глазных яблок при прослеживании за движущимся предметом - движение пойдет «блоком» головы и туловища одновременно. Походка становится скованной, нет содружественного движения рук в такт шагам.

У детей со спастической диплегией часто наблюдается вторичная задержка психического развития, которая при рано начатом и правильно проводимом лечении к 6 - 8 годам может быть устранена. 30-35% детей со спастической диплегией страдают умственной отсталостью в легкой степени. У 70% - наблюдаются речевые расстройства в форме дизартрии, значительно реже – в форме моторной алалии.

Резко повышен тонус мышц языка, так что он оказывается приведенным к корню, а подвижность его резко ограничивается. Глаза ребенка поднимаются вверх. Таким образом, в порочный круг оказываются втянутыми функции зрения и речь.

Гемипаретическая форма (гемиплегическая)

Правосторонний гемипарез в связи с поражением левого полушария наблюдается значительно чаще, чем левосторонний. Эта форма  характеризуется повреждением конечностей (руки и ноги) с одной стороны тела. Рука обычно поражается больше, чем нога. В тяжелых случаях одностороннее ограничение спонтанных движений заметно уже в первые месяцы жизни; при легких формах симптоматика становится отчетливой к концу 1-го года, когда ребенок начинает активно манипулировать руками. Дети с гемипарезами овладевают возрастными двигательными навыками позже, чем здоровые. Уже в период новорожденности паретичная рука в большей степени, чем здоровая, приведена к туловищу, кисть сжата в кулак, ограничен объем спонтанных движений. При формировании функции хватания ребенок не может больной рукой схватить игрушку, соединить кисти перед грудью, поднести пораженную руку ко рту. Дети начинают ходить с опозданием на 1-2 года. Начиная ходить, ребенок обычно подает матери здоровую руку. Этим усиливается тенденция выносить здоровую сторону вперед, а паретичную оставлять несколько сзади («ходьба сенокосца»). Со временем формируется стойкая патологическая установка конечностей и туловища: приведение плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание и отклонение кисти, приведение большого пальца руки, сколиоз позвоночника. Из-за трофических расстройств у детей отмечается замедление роста костей, а отсюда - укорочение пораженных конечностей. Рука обычно в большей степени отстает в росте, чем нога.

Прогноз двигательного развития в большинстве случаев благоприятный при своевременно начатом и адекватном лечении. Практически все дети ходят самостоятельно. Возможность самообслуживания зависит от степени поражения руки. Однако даже при выраженном ограничении функции руки, сохранном интеллекте, дети обучаются пользоваться ею.

При поражении левого полушария часто отмечаются нарушения речи в форме моторной алалии, а также дислексия, дисграфия и нарушение функции счета. Каждое из этих расстройств может быть лишь частичным и проявляться только в трудностях освоения чтения, письма, счета. Поражение височных отделов левого полушария может сопровождаться нарушениями фонематического восприятия. При поражении правого полушария отмечается патология эмоционально-волевой сферы в виде агрессивности, инертности, эмоциональной уплощенности. Патология речи отмечается у 30-40 % детей, чаще по типу спастико-паретической дизартрии или моторной алалии. Степень интеллектуальных нарушений вариабельна от легкой задержки психического развития до грубого интеллектуального дефекта. Обучаемость и уровень социальной адаптации детей с гемипаретической формой ДЦП во многом определяются не тяжестью двигательных нарушений, а интеллектуальными возможностями ребенка, своевременностью и полнотой компенсации психических и речевых расстройств.

Гиперкинетическая форма ДЦП (дискинетическая)

Гиперкинетическая форма ДЦП связана с поражением подкорковых отделов мозга. Причиной является билирубиновая энцефалопатия (несовместимость крови матери и плода по резус-фактору), родовая травма. Двигательные расстройства проявляются в виде непроизвольных насильственных движений - гиперкинезов. Первые проявления гиперкинезов начинают выявляться с 4-6 мес. в мышцах языка, и только к 10-18 мес. появляются в других частях тела, достигая максимального развития к 2-3 годам жизни. В период новорожденности отмечается сниженный мышечный тонус, позже гипотония постепенно сменяется дистонией. Гиперкинезы возникают непроизвольно, усиливаются при движении и волнении, а также при утомлении и при попытках к выполнению любого двигательного акта. В покое гиперкинезы уменьшаются и практически полностью исчезают во время сна. Они могут охватывать мышцы лица, языка, головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей.

При гиперкинетической форме произвольная моторика развивается с большим трудом. Дети длительное время не могут научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить. Очень поздно (лишь к 2-4 годам) начинают держать голову, садиться. Еще более сложно освоить стояние и ходьбу. Чаще всего самостоятельное передвижение становится возможным в 4-7 лет, иногда позже. Походка у детей обычно толчкообразная, асимметричная. Равновесие при ходьбе легко нарушается, но стоять на месте больным труднее, чем идти. Произвольные движения размашистые, дискоординированные; затруднена автоматизация двигательных навыков, особенно навыка письма.

Речевые нарушения наблюдаются в форме гиперкинетической дизартрии. Психическое развитие нарушается меньше, чем при других формах церебрального паралича, интеллект в большинстве случаев развивается вполне удовлетворительно. Прогноз развития двигательных функций зависит от тяжести поражения нервной системы, от характера и интенсивности гиперкинезов. Большинство детей обучается самостоятельно ходить, однако произвольные движения, в особенности тонкая моторика, в значительной степени нарушены.

Прогностически - это вполне благоприятная форма в отношении обучения и социальной адаптации. При умеренных двигательных расстройствах дети могут научиться писать, рисовать. Начальное обучение детей часто осуществляется на дому по массовой, реже по вспомогательной программе. Затем, постепенно осваивая вертикальную установку тела и передвижение с поддержкой или без нее, 35-45% детей переходят в школы-интернаты для больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата или в массовые школы. Некоторые из них учатся в школе для умственно отсталых детей, что бывает обусловлено тяжелой речевой патологией и наличием гиперкинезов рук, не позволяющим освоить письмо. По окончании школы больные с этой формой ДЦП чаще, чем с другими формами заболевания, поступают в средние, а иногда и высшие учебные заведения, как правило, успешно заканчивают их и адаптируются к доступной трудовой деятельности.

Атонически-астатическая форма ДЦП (атаксическая)

 При данной форме церебрального паралича имеет место поражение мозжечка, в некоторых случаях сочетающееся с поражением лобных отделов мозга. Со стороны двигательной сферы наблюдаются: низкий мышечный тонус, нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе, нарушение ощущения равновесия и координации движений, тремор, гиперметрия (несоразмерность, чрезмерность движений).

На 1-м году жизни выявляются гипотония и задержка темпов психомоторного развития (затруднены или практически не развиваются контроль над положением головы, функции сидения, стояния и ходьбы). Функции хватания и манипулирования с предметами формируются в более поздние сроки и сопровождаются выраженным тремором рук и расстройствами координации движений. Сидение формируется к 1-2 годам, стояние и ходьба  к 6-8 годам. Ребенок стоит и ходит на широко расставленных ногах, походка неустойчивая, неуверенная, руки разведены в стороны, туловище совершает много избыточных качательных движений с целью сохранения равновесия, ребенок часто падает. Все движения неточны, несоразмерны, нарушены их синхронность и ритм. Расстройство координации тонких движений пальцев и дрожание рук затрудняют осуществление самообслуживания и овладение навыками рисования и письма.

У большинства детей отмечаются речевые нарушения в виде задержки речевого развития, атактической дизартрии; может иметь место алалия.

При атонически-астатической форме ДЦП могут быть интеллектуальные нарушения различной степени тяжести. Важную роль в структуре психического дефекта играет основная локализация поражения мозга, от которой зависит степень снижения интеллекта. При поражении только мозжечка дети малоинициативны, у многих проявляется страх падения; задержано формирование навыков чтения и письма. Если поражение мозжечка сочетается с поражением лобных отделов мозга, у детей отмечается выраженное недоразвитие познавательной деятельности, некритичность к своему дефекту, расторможенность, агрессивность. В 55 % случаев, помимо тяжелых двигательных на рушений у детей с атонически-астатической формой ДЦП, имеет место тяжелая степень умственной отсталости. Такие дети направляются в учреждения Министерства социальной защиты, так как не могут овладеть навыками самообслуживания и школьными навыками.

Восстановление функций нервной системы и поперечно-полосатой мускулатуры при ДЦП - главная задача реабилитологов.  

В восстановительном лечении больных ДЦП выделяют четыре периода:

а) острый - до 14 дней;

б) ранний - до 2-х месяцев;

в) поздний - до 2-х лет;

г) остаточных явлений (резидуальный) - после 2-х лет.

В остром периоде преобладает медикаментозное лечение. В раннем восстановительном периоде добавляются другие средства: массаж, пассивные и рефлекторные физические упражнения, лечение положением. В позднем и резидуальном периодах применяют большой арсенал средств кинезотерапии, рефлексотерапии, физиопсихотрудотерапии, а также ортопедическую помощь. В поздней резидуальной стадии ДЦП основная цель ЛФК - нормализация двигательной деятельности инвалида путем воспитания установочных и подавления тонических мышечных рефлексов. Частными задачами является улучшение подвижности в суставах, стабилизация опороспособности, повышение работоспособности организма, обучение правильному дыханию, восстановление двигательной активности, воспитание схемы тела (позы) и осанки, тренировка системы равновесия, улучшение координации движений. При этом, следует иметь в виду, что "больной с двигательными расстройствами церебрального происхождения не только не может действовать, но он никогда не знает, как действовать".

Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации

Система используется не только в Украине, но и в некоторых зарубежных странах, известная в мире как «Метод Козявкина». Основанный на функциональных блокадах суставов позвоночника и крупных суставов конечностей, формирующихся по мере развития патологического двигательного стереотипа у больных ДЦП. В реабилитации по СИНР учитывают психофизиологические особенности развития больного ребенка.

Задачи массажа в системе лечения по СИНР:

 1. Психофизиологическая адаптация пациента к реабилитационной программе.

2. Сенситивная диагностика миофасциальных триггерных точек и адекватное влияние на них.

3. Подготовка и мобилизация суставов и периартрикулярных тканей к выполнению функционально новых задач при моделировании новых движений.

4. Улучшение крово- и лимфообращения, усиление трофических процессов в тканях.

5. Создание предпосылок и содействие в формировании мышечного корсета.

Особенности массажа при спастических формах ДЦП (пара-, геми- или тетрапарезом) :

-поглаживание, растирание, легкое разминание спастических мышц проводится нежно, плавно, в медленном темпе;

-для расслабления мышц используют приемы потряхивания по Фелпсу. Массажист захватывает конечность за дистальный отдел (руку-за кисть, ногу-за голеностопный сустав) и затем потряхивает вверх- вниз и в стороны сначала в незначительном объеме и медленно, затем, по мере расслабления мышц, увеличивая амплитуду и скорость движения;

-сухожилия и суставы массируют нежными растираниями ладонной стороной первых фаланг пальцев;

-при гемипаретических формах не используется вибрация;

-при выраженном повышении тонуса мышц шеи нужно использовать нежное поглаживание, а разминание и растирание осуществляют с легким нажимом на ткани;

-влияние на миофасциальные триггерные точки осуществляются методом ишемической прессуры, продолжительностью от двух-трех минут. На них запрещено использовать методы вибрации, так как они вызывают боль и рефлекторное сокращение мышцы.

Особенности массажа при гипотонических формах ДЦП

-разрешаются все приемы, включая глубокое и щипцеподобное разминание, растирание, поглаживание, рубление, похлопывания, поглаживания, штриховки, вибрацию;

-массаж должен быть энергичным и глубоким;

-на гипотонических и атонических мышцах проводится точечный стимулирующий массаж в виде коротких, резких, быстрых надавливаний или вибрации одним или несколькими пальцами до 30 секунд.

Особенности массажа при гиперкинетических формах ДЦП:

- на сокращенных, напряженных мышцах разрешаются легкие приемы массажа - поверхностное поглаживание, штриховки, пиления;

- на растянутых мышцах - дополнительно применяются приемы стимуляции;

-используются нежные кратковременные сотрясения (3-5с.) с малой амплитудой участков грудной клетки и живота с последующими дыхательными упражнениями;

- кроме общепринятых методик, осуществляется массаж кожи головы (зона гиперкинезов), лица, ушных раковин.

Особенности массажа при вялых (периферических) параличах верхней конечности:

- сначала осуществляется общий массаж спины;

- обязательно массируются паравертебральные зоны шейных и первого-второго грудных сегментов снизу вверх приемами плоскостного поглаживания, растирания, продольного разминания и вибрации;

- отдельно массируют широчайшую мышцу спины, трапециевидную, грудино-ключично-сосцевидную, затем мышцы больной, а затем также и здоровой руки;

- осуществляют также механическое сжатие и растяжение грудной клетки;

- пораженную конечность массируют в направлении от периферии к центру;

- отдельно массируют кисть и каждый палец руки;

-проводится постизометрическая или антигравитационная релаксация укороченных мышц в последовательности от плечевого до локтевого и суставов кисти в направлениях ограниченных движений;

- используется поверхностное и глубокое поглаживание, растирание, продольное и поперечное разминание, пунктирование, вибрация, точечный массаж по тонизирующим методикам на пораженной руке.

При сопутствующей висцеральной патологии (бронхиты, дискинезии желудочно-кишечного тракта) дополнительно используются такие массажные приемы:

При бронхитах:

• дренирующий массаж грудной клетки;

• точечный массаж;

•отдельно массируются вспомогательные дыхательные мышцы - передняя, верхняя и нижняя, зубчатые, малая грудная, лестничная.

При запорах, метеоризме:

• круговой массаж живота по ходу часовой стрелки вокруг пупка, постепенно расширяя зону медленными поглаживающими движениями, ладонную поверхность 3-4 пальцев;

• точечную ишемическую прессуру слева от пупка;

• растирание и круговое разминание второго пальца руки и ноги.

Массаж при сопутствующих и псевдобульбарном синдроме:

• Псевдобульбарный синдром характеризуется нарушением глотания, жевания, повышенным слюнотечением, поэтому дополнительно используются стимулирующие методики массажа мимических мышц лица и передней области шеи.

При судорожном и гидроцефальном синдроме:

• не используют болезненные (алгические) или чрезмерно чувствительные участки и точки;

 • особенно мягко, без нажимов, массируют участок шеи и плечевого сплетения;

• парафино-медово-восковые аппликации должны иметь более низкую температуру;

• при длительном плаче, чрезмерном возбуждении ребенка - массаж временно приостанавливается до успокоения пациента;

• при учащении судорог или увеличении их продолжительности - массаж временно прекращается или отменяется.

При наличии нередуцированных врожденных позотонических и примитивных рефлексов (СШТР, АШТР, лабиринтных, Моро):

• поглаживание, растирание, легкое разминание спастических мышц проводится еще нежнее, плавно, в медленном темпе;

 • перед массажем покачивают ребенка в позе «эмбриона» с последующей укладкой его в физиологическом положении;

• не используют приемы потряхивания по В. Фелпсу;

• не используют вибрацию, похлопывания;

• не используют громкий звук, аритмичное, поп-, рок- или джазовое музыкальное сопровождение. Предпочтение отдается классической спокойной, мелодичной инструментальной музыке.

• массаж отдельных зон или конечностей может осуществляться на руках у матери в выгодном для ребенка расслабленном состоянии;

 • не используется точечный массаж миофасциальных триггерных точек, в связи с их болезненностью, что может усилить проявления нередуцируемых позотонических и примитивных рефлексов. При наличии контрактур массаж больному проводится по системе Манакова. На конечностях с контрактурами похлопывания, рубление и пиление не используются. Кисти и стопы массируют от периферии к центру. У больных с прогрессирующей мышечной дистрофией, с вялыми параличами нижних конечностей после операций по поводу менингоцеле массаж осуществляется, как и при гипотонических формах ДЦП. Массаж проводится более осторожно, учитывая имеющиеся трофические нарушения, остеопороз, склонность к переломам. Предпочтение отдается сегментарному, точечному стимулирующему массажу паравертебральных точек, кистей рук и стоп. Не массируются участки трофических нарушений на коже.

Танцедвигательная терапия в реабилитации по методу Козявкина.

В комплексе восстановительного лечения, наряду с физической реабилитацией, большое значение имеют также формы воздействия, направленные на развитие психоэмоциональной сферы ребенка, расширение социальных контактов и интеграцию больных детей в общество.

Одной из таких форм влияния, является ритмическая гимнастика,  она базируется на принципах танцедвигательной терапии и адаптирована для реабилитации детей разного возраста с хронической неврологической патологией.

Ритмическая гимнастика в СИНР объединяет несложные гимнастические упражнения с музыкой, танцами, прыжками и бегом. Она способствует развитию физических качеств и улучшает психоэмоциональное состояние ребенка. Игровая форма занятия позволяет отвлечь внимание детей от собственно выполнения действия, и сосредоточить их на взаимодействии и двигательном общении с другими участниками занятия. Выполнение простых гимнастических упражнений в оптимальном пульсовом режиме положительно влияет на весь организм пациента, способствуя его обогащению кислородом, углублению вентиляции легких, повышению резервных возможностей сердечной мышцы, усилению кровообращения венечных и периферических сосудов, тренировке новых двигательных функций и навыков.

Групповые занятия ритмической гимнастикой расширяют также социальные контакты ребенка, усиливают его мотивации к выздоровлению, создают положительный эмоциональный фон, способствуя процессу социализации больного.

Группы для занятий формируются по принципу однородности пациентов, с учетом возраста, диагноза, степени тяжести больного и уровня физического развития. Занятия проходят два - три раза в неделю продолжительностью по 30-45 минут. В основу методики заложена детская игра с использованием музыки и танцев.

В процесс выполнения ритмической гимнастики активно привлекаются родители пациентов. Они наблюдают за действиями методиста, обучаясь его методике организации занятия.  Все упражнения во время занятия выполняются под музыку с четким ритмом. Ярко выраженные акцентированные звуки упрощают выполнение упражнений, а иногда могут даже заменять принятый в гимнастике счет раз-два-три. С другой стороны, такая музыка способствуют воспитанию чувства ритма, такта, умения согласовывать свои собственные движения с музыкой. Выполнение движений под музыку превращает занятия, с выполнением необходимых больному упражнений, в веселую игру. Применяются как простые танцевальные движения, например, хлопки в ладоши, притоптывания, ритмичные движения руками, так и элементы припевок, сочетающиеся с дыхательными упражнениями, что является важным компонентом формирования ритмического дыхания.

Методист задает ритм правильного вдоха и выдоха в сопровождении музыки или ритмического счета (вдох-задержка-выдох-задержка). В дальнейшем этот заданный ритм закрепляется путем повторений этих упражнений дома. Тренировки помогают формировать активную задержку дыхания на вдохе и выдохе, а также выбирать соответствующий темп дыхания. Эти навыки необходимы для формирования дифференцированного дыхания - важной составляющей речевого развития. Сеанс ритмической гимнастики состоит из трех частей: разминки, основной и заключительной части, каждая из которых имеет свои задачи, технику исполнения и музыкальное сопровождение.

Методика доктора Карела и Берты Бобат

Другой известной и принятой во многих страной методикой является методика Бобата. Она применяется как нейродинамический метод восстановления и относится к группе универсальных - ее приемы могут быть использованы при лечении всех 5 форм ДЦП. Метод может быть применен  у малышей, у детей с грубыми изменениями психической и речевой сферы, в случаях тяжелой двигательной инвалидности и более легкой. Построена методика на онтогенетическом принципе подбора упражнений,

 Основной целью лечения является поощрение и повышение способности ребенка двигаться и функционировать настолько нормально, насколько это возможно. Более нормальные движения не могут быть получены, если ребенок остается в нескольких положениях и двигается ограниченным или беспорядочным образом. Цель управления состоит в том, чтобы помочь ребенку изменить неправильные позы и движения, чтобы он или она могли легко адаптироваться к окружающей среде и развивать более качественные функциональные навыки.

Примеры упражнений, построенных на основе методики Бобатов.

1.Способы оказания помощи ребенку в перевертывании из положения на спине в положение - лежа на животе:

перемещение выполняется медленно, с выжиданием активного содействия со стороны ребенка. Способ оказания помощи, при котором пассивно перемещается голова, а остальные - части тела активно, сегмент за сегментом, двигаются в направлении начального движения головы. Аналогичная ситуация, при которой пассивно перемещают плечевой пояс. Также пассивно перемещают область тазового пояса в то время, когда верхняя часть туловища, верхние конечности и, наконец, голова имеют возможность активно следовать за движением тазового пояса.

2.Способ тренировки опоры на верхние конечности.

Поднимание туловища ребенка за плечи в положении лежа на животе, а затем легкое его «бросание» вертикально вниз в направлении выставленных рук ребенка провоцируют охранительный рефлекс выпрямления этих конечностей

в локтевых суставах и выпрямления шеи как реакции, предохраняющей голову от столкновения с полом. Это очень ранний рефлекс, и детренированность в нем в соответствующем возрасте лишает ребенка позднее данной охранительной реакции, которая будучи запечатленной, остается на всю жизнь. Для запечатления охранного выпрямления плеч можно применять различные методики. Например, качение ребенка вперед по шару с завершением этого движения довольно внезапным «бросанием» в направлении опоры на руки.

Броски  подталкивания с целью вызвать рефлекторную опору на верхние конечности можно выполнять в любой петиции, например на коленках,  с целью достижения положения на четвереньках, стоя - с целью достижения поддержки на наклонной, вертикальной или горизонтальной плоскости. Направление падения может быть  в сторону. Когда опора на руки уже достигнута, манипулировать  телом ребенка возможно с удержанием его за область тазового пояса и с опорой, ладонями на шар совершенствует поддержку и представляет собой упражнение, укрепляющее мышцы спины, плечевого» пояса, головы и рук (посредством реакции равновесия).

3.Чтобы, усаживать ребенка боком используется реакция выпрямления, с активной поддержкой на верхних конечностях. Помощь прилагается  плечевому поясу и придает правильное направление движению. При этом типе движения оси плечевого и тазового поясов непараллельны. В дальнейшем это создает важный навык, необходимый при всех попеременных движениях. Движение усаживания, следует осуществлять так, чтобы руки ребенка не теряли контакта с поверхностью и чтобы ребенок сдвигал их самостоятельно.

Возвращению в положение - лежа на животе, обучают при обратной последовательности данных движений. Соответствующее манипулирование телом ребенка, лежащего на шаре, на животе, позволяет также привести его к положению сидя боком с активной опорой на руки и с подъемом головы и туловища до вертикального положения. В этом случае, кроме реакции выпрямления, пользуются рефлексами равновесия. Аналогичным образом, ребенка приводят в положение на четвереньках путем качения шара с лежащим на нем в положение на животе ребенком вперед, с поддерживанием голеней ребенка в неподвижном по отношении к шару положении. Прежде всего, ребенок в соответствии с реакцией равновесия поднимает голову вверх, затем в реакции выпрямления разгибает руки в локтевых суставах, желая сохранить вертикальное положение головы,  сгибает ноги.

4.Качение шара в разных направлениях с небольшим объемом движения при фиксации больного на нем с помощью бедренного ремня вызывает наклоны и выпрямления туловища в соответствии с реакциями равновесия. Таким образом, можно добиться совершенствования положения сидя, и укрепления связанных с его поддержанием мышечных групп. Аналогичные упражнения можно выполнять и без шара. Рефлекторное выпрямление туловища и головы вызывается у ребенка, помещенного на не вполне стабильную позицию, верхом на одном колене у методиста туловище отклонено по отношению к состоянию равновесия, начиная с тазового пояса.  Направление отклонений должно быть противоположным желаемым направлениям отклонения туловища. При этом ребенок может сидеть лицом или спиной, к проводящему занятие. Это дает возможность располагать большим разнообразием нужных видов стимуляции.

5.В случае, где ребенок склонен перекрещивать ноги и стоять на пальцах во всех возможных ситуациях, необходимо обеспечить позицию обратного выпрямительного синергизма нижних конечностей (распрямление коленных суставов с отведением и наружным вращением бедра и тыльным сгибанием стопы). Позиция - сидя с расставленными ногами преодолевает, не только выпрямительный патологический синергизм, но и сгибательный (поскольку сгибание в тазобедренных суставах здесь соединено с выпрямлением коленных суставов). Нужно стремиться, чтобы в итоге ребенок был способен самостоятельно удерживать конечности в положении отведения и наружного вращения при тыльном сгибании стоп.  

6.Разработку попеременного движения нижних конечностей вначале ведут главным образом с приложением помощи к плечевому поясу. Блокирование локтевых суставов позволяет удерживать голову поднятой и оперировать плечевым поясом. Поднятие и выдвижение вперед плеча облегчает сгибание тазобедренного сустава с одноименной стороны и рефлекторное перемещение соответствующей ноги вперед при движении, ползком, на четвереньках или при ходьбе в зависимости от исходного положения. Со временем переходят к запечатлению попеременных движений.

7.Обучение искусству ходить начинается с самых ранних упражнений. Подготовка представляет собой управляемое ползание, передвижение на четвереньках, на коленках, вперед, назад и в стороны. Самостоятельная ходьба предваряется обучением умению стоять и ходить с опорой на мебель, стулья, кровать или стену. Хождение с шестами сначала осуществляется с помощью методиста, который удерживает эти шесты и помогает ребенку попеременно двигать конечностями при перемещении.

Хождение с опорой на шар - это уже этап формирования самостоятельного хождения, поскольку нестабильная опора создает: условия для совершенствования чувства равновесия у ребенка в положении стоя.

Одновременно с общей двигательной стимуляцией проводятся упражнения коррекции разных фаз движения. В обучение хождению при нагрузке на пятку в опорной фазе ходьбы, заключается в том, что тыльное сгибание голеностопного сустава наиболее легко выполняется при согнутом коленном суставе. Эта позиция стопы фиксируется пассивно во время фазы переноса, и затем при установке стопы на пол в фазе опоры на ногу,  ведет к появлению у ребенка ощущения того, как правильно следует нагружать пятку при ходьбе (с гиперкоррекцией).

Кроме того,  применяют упражнения в воде, езду на велосипедах, верховую езду, а также подвижные игры на пересеченной местности.

Бобаты не рекомендовали оперативного лечения и никаких ортопедических аппаратов для своих больных, так как такие виды лечения изменяют нейрофизиологические стереотипы и тем самым вводят новые элементы сложности в дополнение к существующим.

По причине, что Бобат - терапия не предлагает методик массажа, для дальнейшего написания своей работы, по сравнительной характеристике техник массажа двух авторов, и вопреки  пожеланиям Бобатов: не сочетать их методику с другими методиками, и по причине, что в практической работе, чаще всего, используются индивидуальные комплексы лечебной физкультуры и массажа для лечения конкретного ребенка, составленные на выявленных, характерных для данного случая, особенностях двигательного нарушения, на учете состояния других сфер деятельности организма, а также в результате практического отбора наиболее эффективных упражнений и приемов, из разных методик, подходящих для данного больного, я предлагаю рассмотреть современные методики массажа при ДЦП, которые описаны Союзом сердец Думинического детского дома.

Современные методики массажа и лечебной физкультуры при ДЦП

Учитывая высокую активность ЛТР, выявляющуюся у большинства детей с церебральными параличами и зачастую приводящего к формированию порочного положения туловища и конечностей, перед началом массажа ребенка покачивают в позе эмбриона после чего его укладывают в физиологическое положение. Во время массажа с ребенком поддерживают контакт разговором, игрой и создают в меру возможного положительный эмоциональный фон.

Прием покачивания в позе «эмбриона» позволяет уменьшить патологически активные тонические рефлексы на некоторое время, необходимое для выполнения произвольного движения, для придания правильной позы, для перевода ребенка из одного положения в другое, более трудное для произвольной регуляции мышечного тонуса. Для выполнения покачивания в «позе эмбриона» ребенка укладывают на спину. Затем методист спокойно, с использованием других приемов расслабления, если это необходимо при очень высоком мышечном тонусе, сгибает руки ребенка и укладывает ладони на противоположные плечи, фиксируя их своей рукой. Затем сгибают и приводят к туловищу ноги и также фиксируют. Фиксация ног чаще всего выполняется туловищем методиста, если ребенок маленький, или с помощью другого методиста или матери ребенка, если ребенок уже большой. Потом методист свободной рукой опускает голову ребенка на грудь и, удерживая в этом положении голову, руки и ноги, проводит ряд покачиваний вперед - назад, в стороны. В этом положении можно выполнять и вращения вправо-влево в спокойном темпе. После такого приема у ребенка значительно снижаются патологические тонические рефлексы, особенно ЛТР и их влияние на мышцы всего тела.  

Затем выполняют массаж шеи, воротниковой зоны, спины, ягодиц, боковой поверхности туловища, подлопаточную область при положении ребенка лежа на животе.  Для восстановления правильного положения лопаток и правильной фиксации их у позвоночника сначала проводят расслабление большой грудной мышцы и специальный прием стимуляционного массажа мышц лопатки и подлопаточной области. Для этой цели одну руку ребенка заводят назад и сгибают ее в локтевом суставе, положив предплечье свободно на спину. Левой рукой методист берет плечо ребенка снизу (ребенок лежит на животе) и поднимает его вверх, приводя плечо и лопатку к позвоночнику. В таком положении мышцы области плеча и лопатки расслабляются. Другой рукой методист пальцами или внутренней стороной ладони проводит между лопаткой и ребрами как можно глубже, но без причинения болевых ощущений. Затем под лопаткой и по внутреннему ее краю выполняют массажные движения типа растирания, разминания, уделяя особое внимание местам прикрепления мышц к лопатке. Массируют обе подлопаточные области. После этого, в положении на спине, массируют грудь и живот, ноги и руки. Массируют не только большие мышечные массивы, но и дистальные отделы рук и ног. Часто именно массаж кистей и стоп наиболее эффективен в регуляции мышечного тонуса и стимуляции движений.

Массаж для улучшения дыхательной функции проводят с целью нормализации и углубления дыхания. Эта задача стоит перед массажистом в связи с тем, что у больных церебральным параличом нарушена дыхательная функция мышц, участвующих в дыхании, что обусловлено изменением мышечного тонуса дыхательных мышц по спастическому или дистоническому типу. Проводят приемы поглаживания и легкого разминания по переднебоковой поверхности грудной клетки, косым мышцам и прямой мышце живота. Особое внимание уделяют массажу большой грудной и межреберных мышц. Массаж этих мышц проводят с целью расслабления их при повышенном тонусе и увеличении силы сокращения при выполнении произвольного вдоха и выдоха. Затем выполняют точечный массаж по ходу реберных дуг и в местах прикрепления диафрагмы (несколько изнутри грудной клетки, продавливая мышцы передней стенки живота и заводя пальцы под края ребер). Регуляция тонуса дыхательных мышц находится в тесной связи с регуляцией тонуса всей мышечной системы. Фазы дыхания тесно связаны с особенностями распределения мышечного тонуса. Так, при вдохе повышается тонус мышц-разгибателей туловища и конечностей, а при выдохе - мышц-сгибателей. В связи с этим лучше тренировать и стимулировать дыхание с акцентом на вдохе при положении ребенка на спине, если у него преобладает повышение тонуса в мышцах-сгибателях. И лучше тренировать и отрабатывать дыхание с акцентом на выдохе при положении ребенка на животе, если выражен разгибательный тонус. Для рефлекторной стимуляции дыхания проводят также довольно интенсивный массаж верхней части трапециевидной мышцы. При глубоком массаже ее с применением приемов разминания и выжимания, а также захватов типа щипков между большим и остальными четырьмя пальцами кисти стимулируются рецепторы кожи и мышц, нервные центры которых лежат в продолговатом мозге в непосредственной близости от дыхательного центра. Используя эти особенности иннервации трапециевидной мышцы и ее значение в акте дыхания, можно значительно форсировать дыхание ребенка. Для улучшения дыхания весьма эффективно применение сегментарного массажа паравертебрально в области нижних шейных и верхних грудных позвонков (CIV - Дv), в области грудины - по средней линии грудины, по межреберным промежуткам, а также специального точечного массажа по симптоматическим точкам, действующим на дыхательную функцию. При проведении сегментарного массажа используют и специальные приемы для увеличения экскурсии грудной клетки и включения в дыхание всех сегментов легких. Во время выдоха оказывают давление на заднебоковые отделы грудной клетки ребенка (чтобы добиться наиболее глубокого выдоха), а затем, при произвольном вдохе, выполняемом с силой, методист оказывает сопротивление руками на теже области грудной клетки. На максимуме вдоха снимается сопротивление вдоху - руки быстро отнимают. В результате этого происходит непроизвольный глубокий вдох с включением в дыхание нижних отделов легких и расправление синусов легких. Этот прием используют у детей, умеющих произвольно выполнять вдох и выдох.

Круговой трофический массаж проводят у детей с целью стимуляции роста костей - в основном трубчатых костей конечностей. В ряде случаев отмечается значительное отставание роста костей конечностей, связанное с нарушением центральной регуляции трофики, гипофункцией пораженных конечностей, нарушением снабжения питания и другими причинами. Наиболее часто отставание роста нижних конечностей встречается при спастической диплегии. Нижние отделы туловища и ноги не пропорционально уменьшены в размерах по сравнению с верхней частью туловища и руками. При гемипаретической форме на пораженной стороне выявляется отставание в росте не только руки, ноги, кисти, стопы, но и лопатки, грудной клетки, а иногда и костей черепа, лица. В связи с этим имеется настоятельная необходимость в использовании специальных приемов массажа и способов раздражения надкостницы и хряща для стимуляции роста костей. С целью ускорения роста костей круговой трофический массаж производят по зонам роста трубчатых костей. Этот вид массажа наиболее эффективен в первые годы жизни ребенка (до 3-5 лет). Двумя, тремя пальцами кисти массажист производит глубокое растирание, вибрацию, сотрясение, пунктацию в области хряща, с медленным перемещением вокруг всей кости. Этими приемами достигается рефлекторное раздражение нервно-трофических, сосудистых образований этих зон, улучшающих трофику и ускоряющих темпы роста костей.

Специальными приемами, стимулирующими рост костей, считают  приемы массажа пяточной кости, являющейся рефлекторной зоной, специфически действующей на костную систему организма. Хорошо зарекомендовал себя применяющийся для ускорения сращения костей прием поколачивания вдоль оси костей. Легкими ударами сложенных вместе пальцев или кулака производят поколачивание по дистальному концу кости в течение 2-3 мин. Для воздействия на кости всей ноги поколачивание проводят в пяточную кость при выпрямленной ноге. Для воздействия на кости руки поколачивание проводят в ладонь при разогнутой кисти и выпрямленной руке. Для плоских костей возможно постукивание по костным выступам, мыщелкам. Данные приемы также активизируют темпы роста костей и в какой-то степени предотвращают отставание конечностей в росте.

Сегментарный массаж при ДЦП используют в основном для рефлекторного воздействия на сегментарный аппарат спинного мозга через определенные участки кожи, рецепторы сухожилий, связок, мышц. Опосредованно осуществляется рефлекторное влияние и на центральные нервные структуры головного мозга. Вместе с тем улучшается кровообращение и трофика сегментов спинного мозга и массируемых участков мышц спины.  Сегментарный массаж достаточно эффективен при гиперкинетической форме ДЦП, спастической, атонически-астатической.

При спастической форме добиваются нормализации мышечного тонуса ног с помощью проведения массажа в области поясницы и крестца (сегменты LI - SIV). В шейногрудном отделе позвоночного столба (сегменты СII- TV) назначают массаж при спастичности верхних конечностей. При атонически-астатической форме с гипотонией мышц спины, недостаточным развитием установочных рефлексов, наличии кифоза, сколиоза и в других случаях используют весь комплекс приемов сегментарного массажа. Вначале выполняют поглаживание, затем перемещение, сверление, пиление, вытяжение и вибрацию.

Сегментарный массаж при ДЦП проводят в ягодичной области, вдоль позвоночника от крестцовых отделов до шейных включительно, также по линии, идущей по краям лопатки, вокруг лопатки и в межреберных промежутках. Используют приемы, применяемые при общем массаже, поглаживание, растирание, разминание, а также специальные -  перемещения, сверления, пиления, вытяжения. Все приемы выполняют I либо II или III пальцами кисти. Ряд приемов выполняют четырьмя пальцами. Каждый прием сочетают с приемом поглаживания и легкого потряхивания - вибрации. Приемы делаются по 3-5 раз, без болевых ощущений до появления кожной гиперемии.

Поглаживание проводят ладонями снизу вверх, слегка касаясь кожи. После нескольких пассов поглаживания, выполняемого с целью адаптации кожи и успокоения, используют прием перемещения. Его производят пальцами (областью подушечек) в виде качательных и толчкообразных движений снизу вверх I пальцем с одной стороны (слева от остистых отростков для массажиста правши, стоящего слева от больного) или подушечкой III пальца с другой стороны от остистых отростков. Прием осуществляют сначала с одной стороны, затем  с другой. Немассирующие пальцы выполняют опорную функцию. Массирующим пальцем стараются ощутить межпозвоночную щель и произвести несколько качательных толчкообразных движений в пределах ее области.

Прием сверления производят II и III пальцами с одной стороны позвоночного столба и подушечкой I пальца - с другой. Пальцами осуществляют круговые и винтообразные движения по направлению к позвоночному столбу также в местах выхода корешков спинного мозга. Воздействие довольно сильное, глубокое, но спокойное и безболезненное. Перемещение с одного сегмента на другой, вышележащий, происходит без отрыва от кожи. Если проводят массаж с одной стороны позвоночного столба, то пальцы кисти с другой стороны имеют опорную функцию и перемещаются параллельно массирующим пальцам.

Прием пиления выполняют двумя руками поперек остистых отростков позвоночного столба. Между вторыми пальцами двух рук образуется валик кожи массируемого участка. Обе руки производят пилящие движения со смещением кожи в противоположных направлениях. После проведения 1-2 пилящих движений на одном уровне переходят на один межостистый промежуток выше и повторяют все сначала.

Прием вытяжения производят двумя пальцами одной руки, чаще II и III. Пальцы устанавливают вилкообразно по обе стороны от остистых отростков позвоночного столба в области крестца. Затем массажист производит продольное поступательное с одинаковой скоростью вытяжение снизу вверх до шейного отдела. Для оказания более сильного воздействия в качестве отягощения используют вторую руку, что возможно и при выполнении других приемов сегментарного массажа.

Заканчивают массаж приемом нежной вибрации, если в клинической картине имеются нарушения мышечного тонуса по типу спастичности. Более грубая, интенсивная вибрация может привести к повышению мышечного тонуса и нервной возбудимости. Интенсивную вибрацию целесообразнее проводить при гипо- и атонии. Вибрацию осуществляют основанием ладони либо пальцами. При массаже всего позвоночного столба производят вибрацию вдоль всех остистых отростков позвонков. При массаже только в определенных зонах вибрацию также проводят только в этих сегментах спинного мозга.

Массаж межреберных мышц, как и других областей, показанных для воздействия при ДЦП (зона лопаток, ягодиц, грудины, окологрудной области), также начинают с поглаживания. Проводят прием перемещения, сверления, вибрации. Массируя межреберные мышцы, используют прием мелкого растирания по ходу волокон.

Наиболее разработанным методом рефлекторного воздействия при детском церебральном параличе является метод точечного массажа.

Для расслабления мышц, уменьшения патологической активности рефлексов или симптомов проводят тормозной тип точечного массажа. В выбранной точке пальцем (I, II или III), а по необходимости - двумя пальцами с двух сторон массируют в медленном темпе, без причинения неприятных ощущений. Выполняют вначале вращательные движения по часовой стрелке с постепенным суживанием площади массажа. При поверхностном воздействии используется в основном прием поглаживания (50-100 раз) до появления ощущения тепла и общего успокоения, расслабления. При глубоком воздействии массажист также начинает с легких поглаживаний по часовой стрелке (30-50 раз), затем, постепенно углубляясь, производит растирание (20-30 раз) и при глубоком воздействии производит медленное разминание и давление до появления ощущения тяжести, онемения, распирания, ломоты. После достижения этих ощущений массаж продолжают еще 20-30 с. Затем все приемы массажа выполняют в обратном порядке с постепенным уменьшением силы давления. Движение производят против часовой стрелки с расширением зоны воздействия. Этот прием повторяют несколько раз. Количество повторений зависит от достижения эффекта расслабления мышц и нормализации мышечного тонуса.

Стимулирующий метод точечного массажа направлен на стимуляцию функции мышц, рефлекторной активности. В подобранных точках пальцы выполняют вначале 10-20 поглаживаний по часовой стрелке, затем, несколько углубившись в ткани, применяют прием растирания и разминания. Достигнув определенной силы давления и проникновения в мягкие ткани, проводят специальные технические приемы, характерные для стимулирующего точечного массажа: пунктации, вибрации, штрихования, прерывистого надавливания, смещения, вращения и другие приемы интенсивного воздействия. Через 30 с - 1,5 мин выполнения основных приемов стимуляции проводят массажные приемы в обратном порядке и против часовой стрелки.

Помимо приемов классического лечебного массажа, сегментарного и точечного массажа патологический мышечный тонус можно снизить и специальными приемами расслабления. Способы специальных укладываний для подавления тонических рефлексов, так называемые рефлексозапрещающие позиции. Ребенка укладывают в позу, обратную типу распределения патологического мышечного тонуса, что приводит к постепенному разрушению патологического двигательного стереотипа, снижению патологической афферентации с рецепторных полей патологически активного рефлекса и к нормализации регуляции мышечного тонуса в покое и произвольных движениях. Примером рефлексозапрещающей позиции может быть специальное укладывание при активности шейного асимметричного тонического рефлекса, проявляющегося «позой фехтовальщика», при повороте головы в сторону, ребенка укладывают с повернутой в сторону головой, но рука и нога, в сторону которых повернуто лицо, должны быть согнуты. Противоположную руку и ногу выпрямляют.

Таким же образом укладывают ребенка и при активности лабиринтных тонических и шейного симметричного тонического рефлексов, т. е. в положения, обратные проявлению тонических рефлексов.

Специальные укладывания могут быть использованы и для коррекции положения и нормализации мышечного тонуса в отдельных конечностях и отдельных суставах как дальнейший этап работы над отдельными частями тела.

Некоторые приемы расслабления спазмированной мышцы  

1.Расслабление мышц сближением мест их прикрепления с последующим пассивным растяжением.

Для выведения конечностей и головы в правильное физиологическое положение можно с успехом применять приемы расслабления сближением мест прикрепления мышц. К этому прибегают в ряде случаев: при очень высоком мышечном тонусе, болезненном ощущении пассивного растяжения мышц шеи, при повышении мышечного тонуса, связанном с эмоциональным возбуждением при осмотре, волнениях и беспокойстве ребенка и других ситуациях, затрудняющих возможность сразу придать телу физиологическое положение. Прежде чем начать растягивать спастически напряженную мышцу, необходимо произвести движение в сторону действия напряженной мышцы до конца, т. е. до полного объема согнуть конечность, если она находится в сгибательном положении, или выполнить поворот головы максимально в сторону проявления спастической кривошеи и т. д. Подержав в таком положении несколько секунд и проведя легкое потряхивание мышц, находившихся в напряженном состоянии ранее, можно спокойно и без значительного усилия выполнять движения в обратном направлении до объема, который позволяет достичь истинного расслабления мышц. При наличии фиксированной контрактуры мышц разгибание становится возможным только до объема, который связан со снижением мышечного тонуса и не удается в большем объеме. Например, для расслабления мышц шеи при спастической кривошее для выведения головы в среднее положение и, если необходимо, для выявления контрактур мышц шеи вначале следует спокойно и не торопясь произвести дополнительный поворот головы в сторону спастической кривошеи. Затем подержать 20-30 с голову в положении крайнего поворота в сторону до полного расслабления мышц и сделать несколько спокойных покачиваний головы в сторону. После этого можно спокойно, без значительных усилий вывести голову в противоположное положение или в среднее положение и зафиксировать. Таким же примером может служить и прием расслабления сильно спазмированных приводящих мышц бедра. Вначале выполняют крайнее приведение, до положения выведения ноги в положение перекреста на уровне верхней трети бедра. Затем совершают несколько движений потряхивания в крайнем положении и после этого спокойно, без усилий ногу отводят максимально в сторону и фиксируют.

2. Прием потряхивания по Фелпсу.

Для расслабления мышц кисти или стопы методист захватывает предплечье или голень одной рукой и совершает ряд коротких и плавных движений потряхивающего характера. Их выполняют сначала с малым объемом и плавно, затем, по мере наступления расслабления мышц, амплитуда потряхивания и скорость возрастают. Для расслабления всей ноги или руки методист захватывает конечности за дистальные отделы, в частности руку за кисть, но так, чтобы был зафиксирован лучезапястный сустав, чтобы не было растяжения в суставе. Ногу захватывают в области голеностопного сустава. Затем совершают встряхивающие движения всей ноги как вверх-вниз, так и в стороны. С помощью этого приема можно достигнуть максимального расслабления, как в отдельных суставах, так и во всей конечности.

На ранних стадиях заболевания, т. е. при занятиях с маленькими детьми (до 2-3 лет) возможно выполнение приема потряхивания и расслабления потряхиванием всего тела ребенка. Для этого сидящий методист фиксирует одну ногу ребенка своими коленями. Другая нога свободна. Противоположную руку ребенка методист поднимает вверх и вытягивает все туловище, руку и ногу вверх. После того, как удастся максимально вытянуть ребенка, а это удается с трудом из-за высокого сгибательного тонуса, методист совершает колебательные движения тела ребенка вперед-назад, в стороны, по кругу и увеличивает их амплитуду по мере расслабления мышц.

Ряд приемов, которые дают возможность в той или иной мере воздействовать на мышечный тонус

1. Прием Фелпса.

Если ребенку, имеющему в вертикальном положении высокий тонус приводящих мышц бедер и в связи с этим опирающемуся на ноги с перекрестом на уровне голеней или бедер, отвести назад плечи, установив лопатки у позвоночного столба, и провести стимуляционный точечный массаж в области углов лопаток, то у ребенка снизится тонус приводящих мышц бедер. Появится возможность более правильной опоры на ноги. Шаговые движения производятся уже без перекреста, имевшего место ранее. Удержание головы в вертикальном положении также значительно улучшится.

2. Взяв ребенка за кончики пальцев, и покручивая их в одну и другую сторону, можно добиться снижения тонуса мышц-сгибателей, пальцев и выработки экстензии пальцев и даже кисти.

3. Хорошим приемом, позволяющим снижать патологический мышечный тонус и корригировать положение конечностей, является сочетание пассивного растяжения напряженной мышцы с одновременным стимуляционным массажем мышцы-антагониста. Дистальный отдел конечности захватывают так, чтобы создать условия растяжения только спастичной мышцы, без возможности компенсирования движения за счет растяжения других мышц или изменений в других суставах. Затем мягко и длительно растягивают выбранную мышцу с одновременной стимуляцией точечным массажем мышцы-антагониста. При пассивном растяжении массажисту вначале кажется, что полный объем растяжения уже достигнут и дальше растягивать невозможно, но после включения стимуляционного точечного массажа мышцы-антагониста, растягиваемая мышца расслабляется и объем пассивного движения значительно увеличивается. Этот прием наиболее часто используется для выведения конечности в физиологическое положение перед наложением ортопедических укладок, для быстрейшего достижения расслабления.

4. Высокоэффективным способом снижения мышечного тонуса являются упражнения на мяче. Просто покачивая ребенка на мяче при положении на животе, на спине, на боку или сочетая покачивания с массажем спины, шеи, ягодиц, с упражнениями по выработке опорной реакции рук, зрительно-опорной реакции рук, автоматической походки и ходьбы можно значительно устранить повышенный мышечный тонус, препятствующий выполнению вырабатываемых движений и рефлексов.

Массаж при ранней стадии ДЦП, предложенный К.А.Семеновой

В связи с нарушением регуляции мышечного тонуса прежде всего прибегают к полному расслаблению мышц тела с помощью «позы эмбриона», предложенной Б. и К.Бобат. Также  устранения патологического нарастания тонуса мышц можно добиться с помощью работы на мяче. Если сгибательная установка в тазобедренных суставах очень велика и препятствует укладке таза ребенка на мяч, следует произвести точечный массаж в области больших вертелов (точка 70) – вибрирующие, давящие движения пальцем в течение 1-2 минут. Добившись угасания лабиринтных тонических рефлексов и полного расслабления мышц, можно перейти к стимуляции развития защитного рефлекса-поворота головы в сторону при положении тела ребенка на животе. Для этого нужно пассивно создать нужный поворот головы и шеи, затем  произвести глубокий массаж трапециевидной мышцы и других мышц куда должно быть повернуто лицо ребенка, а также точечный массаж в точке, расположенной по внутреннему краю одноименного плечевого сутава.

Лабиринтный рефлекс с головы на шею развивается с помощью точечного массажа в паравертебральных точках на уровне 2-7 шейных, 1-6 грудных позвонков. Для облегчения этого движения под грудь ребенка подкладывают плоский валик. Однако этим не всегда удается достигнуть желаемого эффекта. В таких случаях ребенка укладывают грудью и животом на мяч и после нескольких качальных движений производят точечный массаж в паравертебральных областях грудного и поясничного отдела позвоночника.

Кифотические выпячивания могут намечаться в обоих этих отделах и более интенсивный и длительный точечный массаж надо делать в точках, наиболее близких к локализации искривлений. Так, например, при кифотическом выпячивании в поясничных отделах, отступя 0,5-1 см от остистых отростков поясничных позвонков; при левостороннем лордозировании и кифотическом выпячивании в среднегрудном отделе  точечный массаж производят в паравертебральных отделах от 7 до 12 грудных позвонков, но справа он должен быть более интенсивным, благодаря чему происходит более сильное сокращение мышц правой половины грудной клетки, нивелирующих искривление позвоночника влево. При относительно стойких  явлениях кифоза в поясничном отделе, точечный массаж проводят не только паравертебрально на уровне от 12 грудного позвонка до 5 поясничного, но и на уровне от 8 грудного позвонка до 4 поясничного, такой массаж вызовет глубокое лордозирование в поясничном отделе, таз приподнимется вверх, возникнет легкое сгибание ног в тазобедренных суставах.

Точечный массаж должен все время сопровождаться покачиванием ребенка на поверхности мяча. Когда на какое-то время деформация позвоночника устранена, ребенка переворачивают на мяч спиной вниз, животом вверх и производят глубокий массаж косых и прямых мышц живота, напряжение которых помогает удерживать туловище в вертикальном положении.

Одновременно, заведя руки под 12-ю пару ребер, надо  произвести массаж диафрагмы, перемежая это упражнение с упражнениями дыхательной гимнастики: отведение рук в стороны, причем руки массажиста обхватывают грудную клетку ребенка, дополнительно выводя воздух из его легких. Такое сочетание активации грудных мышц, мышц диафрагмы, косых и прямых мышц живота укрепляет и объединяет всю систему передних опорных мышц туловища, что не может не сказаться и на состоянии задней опорной группы -мышц спины.

Эти упражнения следует начинать с первых недель жизни ребенка в тех случаях, когда у него нет защитного рефлекса, так как этот симптом указывает на то, что лабиринтный установочный рефлекс будет неполноценным, задержится в своем развитии или вообще не возникнет. Следовательно, будет происходить и неправильное формирование позвоночника во всех его отделах, и неправильное развитие функции мышц, обеспечивающих дыхание, движение и форму грудной клетки. В тех случаях, когда имеется поражение лабиринта лишь на одной стороне или поражение обоих лабиринтов неоднозначно по интенсивности, возникает кривошея. Для устранения кривошеи производят точечный массаж в области прикрепления напряженной мышцы грудино-ключично-сосцевидной, на сосцевидном отростке, на ключице и I ребре. Помимо того, делают длительный расслабляющий массаж этой мышцы, верхних частей трапециевидной, широчайшей и ромбовидной мышц спины, а в тяжелых случаях – длинной(большой) круглой мышцы лопатки. Последнее необходимо потому, что рефлекторное синергичное сокращение этой мышцы и грудино-ключичнососцевидной мышцы нередко ведет к тому, что к явлениям кривошеи присоединяется приведение плеча.

При исходном положении на животе стимулируется и развитие рефлекса ползания. Для этого производится тактильное раздражение, а затем глубокий массаж подошв; затем нужно подводит руку под подошвы ребенка и ритмично надавливать на них. Помимо того, что следует производит поочередное сгибание и разгибание правой и левой ноги ребенка, с упором подошвы очередной сгибаемой ноги о ладонь своей руки. В более легких случаях этого оказывается достаточным, чтобы вызвать движения отталкивания ногами от руки массажиста, о которую опираются подошвы ребенка. В более тяжелых случаях следует предварительно перед массажем и вызыванием пассивных движений ног ребенка производить глубокий массаж мышц спины, живота и нижних конечностей. Последний чередуется затем снова с пассивным сгибанием и разгибанием ног в тазобедренных суставах  и коленных суставах. В процессе этой работы следует производить подошвенное сгибание пальцев, вызвав рефлекторное тройное укорочение, которое и является основным первичным элементом рефлекса ползания.

Одним из важнейших рефлексов периода новорожденности, подготавливающих организм ребенка к освоению вертикального положения тела, являются рефлекс опоры и шаговые движения новорожденного. Рефлекс или реакция опоры и шаговые движения стимулируются рефлекторным напряжением разгибателей нижних конечностей, производя глубокий массаж подошв, а также раздражая кожу подошв отрывистыми прикосновениями щетки (щеточным массажем) перед тем, как поставить ребенка на ноги. У некоторых детей уже в возрасте 1-2 месяцев при вертикальной установке тела наблюдается напряжение аддукторов бедер. В подобных случаях для создания правильной опоры следует, прежде всего, вывести в нормальное положение большие пальцы стоп, производя массаж у их основных фаланг. Иногда этого бывает достаточно, чтобы нормализовать положение стопы, что в свою очередь может повлечь за собой уменьшение тонуса аддукторов бедер. Если этого не произойдет, то уменьшение тонуса аддукторов может быть достигнуто точечным массажем больших вертелов или быстрым приведением бедра с одновременным сгибанием в тазобедренном и коленном суставах. Первоначально производится сгибание и приведение бедра той ноги, аддукторы которой менее напряжены, а затем уже приводится и сгибается нога с более выраженным напряжением тонуса аддукторов. Следует и для выработки реакции опоры применять гимнастику на мяче: ребенка укладывают животом на мяч, левой рукой методист удерживает его за ножки, правой производит стимулирующий массаж по точкам в паравертебральной области. Затем, придерживая левой рукой верхнюю половину туловища ребенка, опускает его ноги вниз для создания упора и стимуляции реакции опоры.

В тех случаях, когда развитие реакции опоры идет замедленно, следует перед укладкой ребенка на мяч проделать глубокий массаж подошв, опустить стопы на шершавую поверхность, применять одновременно с работой на мяче щеточный массаж. Работу по развитию реакции опоры в ногах следует чередовать со стимуляцией напряжения мышц живота и спины.

Для этого наряду с работой по развитию реакции опоры на мяче в исходном положении на спине периодически производят точечный массаж и глубокий массаж прямых и косых мышц живота для укрепления мышц брюшного пресса, точечный расслабляющий массаж большой грудной мышцы в верхнем ее крае для устранения патологических сгибательных синергий в мышцах плечевого и тазового пояса.

Работа над развитием движения рук.

Особое внимание должно быть уделено работе над развитием функциональных возможностей рук. У детей первых недель жизни с церебральной патологией в тех случаях, когда впоследствии обнаруживается двойная гемиплегия, тяжелая спастическая диплегия, очень рано, часто с рождения, отмечаются парезы кистей рук. Они обусловливаются врожденной гипотонией и гипотрофией разгибателей пальцев и кисти при сохранности сухожильных и периостальных рефлексов или же гиперрефлексии. При легких проявлениях детского церебрального паралича, если ребенок родится с парезами кистей, движения экстензии кисти восстанавливаются в течение 2-4 недель. Обычно при наличии парезов большие пальцы оказываются приведенными к ладони, кожно-мышечная складка между I-II пальцами укорочена и утолщена, нередко все фаланги I пальца короче, чем в норме.

Работа массажиста над развитием движения руки должна начинаться после полного расслабления мышц всего тела с помощью «позы эмбриона» или движений на мяче. Ребенка укладывают в исходное положение на спине, методист захватывает левой рукой руку ребенка, укладывая его ладонь на свою, и начинает проводить точечный массаж в точке на середине тыльной стороны и лучезапястного сустава (точка 9). После того как станет возможно рефлекторное разгибание кисти, если тонус мышц остается достаточно низким, ручку ребенка переводят в положение супинации и вибрирующими давящими движениями проделывают массаж в точках 1, 19, 5  для отведения и разгибания I пальца. Если рефлекторное разгибание кисти производится с относительной легкостью, то отведения пальца обычно добиться значительно труднее и между приемами точечного массажа приходится прибегать иногда к приему Фелпса. После этого отведение I пальца под влиянием точечного массажа происходит с большей легкостью.

Иногда й этот прием оказывается малодейственным и отведение и разгибание I пальца наступает лишь после того, как точечный массаж проделывается в основании первых фаланг всех остальных пальцев и наступает их разгибание. Массаж следует производить одновременно и в точках 17, 22, 61 на задне-наружной поверхности локтевых суставов, так как при наличии тонического шейного рефлекса тонус сгибателей повышается и поддерживаемый патологической сгибательной синергией, организуемой сгибательной установкой кисти и пальцев, формирует такую же сгибательную установку в локтевых суставах. В дальнейшем на этой основе формируется сгибательная контрактура в локтевых суставах.

Очень рано может обнаружиться напряжение большой грудной мышцы и приводящих  мышц плеча, а также подвздошно-поясничная мышца. В результате рано может развиться приводящая установка плеча, рекурвация его внутрь, приведение и сгибание бедра.

Для профилактики, а также для устранения этих положений следует проводить массаж одновременно в точках 21на наружной поверхности плеча, в точках 22а - на передней его поверхности, в точках 67 - в области наружно-задней поверхности локтевого сустава, на тыле кисти - точки 9, 6, 5. В тех случаях, когда наблюдается ульнарная флексия или наклонность к ней, массаж производят в точках 5, 66 и 6.

Если отведение и разгибание руки ребенка хотя бы несколько ограничено, необходимо особое внимание уделить положению лопатки относительно позвоночника и исследовать высоту ее стояния.

Массаж производят в точках 62, 61, 57 в тех случаях, когда лопатка отходит кнаружи (к задней подмышечной линии) и вверх (в результате более интенсивного синергичного напряжения тонуса трапециевидной, ромбовидной и широчайшей мышц спины на одной стороне), а также паравертебрально, в верхне- и среднегрудных отделах. Одновременно производят глубокий массаж подлопаточных мышц.

Сравнительный анализ техник массажа СИНР и современных методик

1.Приемы массажа.

Оба автора предлагают все приемы массажа. Но по современным методам, предложенным Союзом сердец  возможно использование таких приемов как перемещение, сверление, пиление, вытяжения осуществляющихся при помощи пальцев рук, т.е. задействуются мелкие суставы, что в нынешнее время стараются избегать.

2.Приемы с использованием методик других авторов.

Оба автора, для расслабления мышц,  предлагают использовать приемы потряхивания по Фелпсу, покачивания в позе «эмбриона» по Бобат.

В СИНР используют систему Манакова.

В Союзе Сердец предпочитают совмещение методик разных авторов.

3. Виды массажа.

Оба автора используют в лечении классический массаж и точечный.

В СИНР дополнительно предлагают массаж кожи головы, лица, ушных раковин, дренирующий массаж грудной клетки, стимулирующие методики массажа мимических мышц лица и передней области шеи.

Союз сердец предлагет применение сегментарного массажа, кругового трофического, массаж кистей и стоп, массаж для улучшения дыхательной функции.

4.Дополнительные приемы, методы, средства массажа.

СИНР предлагает воздействовать на тригерные точки методом ишемической прессуры, на растянутых мышцах применять кратковременные стимуляции (сотрясения с малой амплитудой участков грудной клетки и живота).

Также метод допускает механическое сжатие и растяжение грудной клетки, постизометрическую или антигравитационную релаксацию укороченных мышц, круговой массаж живота. Дополнительно используются парафино-медово-восковые аппликации. Выполнение массажа отдельных зон или конечностей на руках у матери.

Союз Сердец предлагает использовать прием расслабления мышц сближением мест их прикрепления с последующим пассивным растяжением, прием потряхивания и расслабления всего тела ребенка, упражнения на мяче, прием-сочетание пассивного растяжения напряженной мышцы с одновременным стимуляционным массажем мышцы-антагониста, приемы расслабления спазмированной мышцы.

5.Дополнительны приемы во время массажа, но не относящиеся к нему.

В СИНР рекомендуют использование музыки.

 6. Особенности ЛФК для лечения ДЦП.

СИНР предлагет танцедвигательную терапию в группах. В методике Бобат достаточно много описаний приемов на основе выпрямительных реакций, способов тренировки опоры на верхние конечности, техник разработки попеременных движений нижних конечностей и др.

Так как я привожу сравнительную характеристику, главным образом, системы СИНР и Бобат – терапию, главным отличием данных методик считаю то, что в системе интенсивной нейрофизиологической реабилитации предусматривается применение огромного количества корректоров, например «Паук», «Спираль», Дельфин», различных манипуляторов (кистевой), тренажеров, и даже предлагается система мультивекторного моделирования движений позвоночника с использованием виртуальной реальности и игротерапии, универсальное игровое устройство. К рассмотрению в своей работе материал по их подробному описанию не приложила в силу того, что главной задачей является сравнить методики массажа и ЛФК. Бобаты же не рекомендовали никаких ортопедических аппаратов.

А также СИНР является нейрофизиологической реабилитацией - это метод медицинской реабилитации, смысл которого заключается в комплексном непрерывном процессе восстановления функций мозга и всего организма больного, а Бобат - терапия  нейродинамическая реабилитация - нейроразвивающая практика, целью которой является коррекция двигательных стереотипов, недостаточных движений, с элементами массажа.

Заключение

По лечению детского церебрального паралича предложено много методик, которые содержат правильные укладки новорожденного, массаж, ЛФК, кинезитерапию и т.д. Все они богаты разнообразием предложенных способов и приемов, и какие-то подходят только для определенных форм ДЦП, какие-то для всех форм.

На мой взгляд, так как Вид Человек разумный – высокоорганизованный организм, то исходя из этого к заболеванию, как и к лечению нужно подходить со всех сторон развития. Невозможно смотреть на патологию лишь со стороны проблемы проведения импульса от головного мозга  до двигательных сегментов спиного, или как на патологию развития головного мозга во внутриутробной жизни, или на патологию  развития головного мозга после родовой травмы, и закрыть глаза на душевное состояние больного (хоть это и находится под контролем ЦНС), думаю можно, и даже нужно, использовать в лечении  успокаивающую классическую музыку, либо же поднимающую настроение, не надо забывать  про индивидуальность человека. Это означает, что и подход, конечно же должен быть, соответствующим и в лечение, и на этапе нахождения причины возникновения симптомов ДЦП. Все должно быть строго индивидуально. Но несмотря на это возможно использовать групповые занятия, например, танцедвигательную терапию, как предлагает СИНР, или игровой метод воздействия на состояние больного и его развитие (при легкой степени задержки умственного развития). Это  будет влиять на состояние больного.

Также я бы предложила в лечении больного ребенка немного больше внимания уделить состоянию матери, так как оно (нет никаких доказательств, но было замечено) влияет на состояние ее ребенка. Особенно ярко эта зависимость замечается в первый год жизни ребенка. И такие манипуляции со стороны массажа как прием поглаживание выполнять матерью, дополнительно, помимо основного лечения, и не забывать при этом на состояние ее нервной системы. В лечении ДЦП важна психологическая работа с матерью сразу после родов. Для того, чтобы «фон» для лечения был благоприятный, подразумеваю при этом то, что состоянию принятия ребенка матерью, гармонии, спокойствия, любви между матерью ребенком обязательно должно быть место.

В случаях, когда лечение было сделано своевременно и ребенок вырос относительно здоровым (без выраженных симптомов проявления болезни). Когда больной адаптирован к общественной жизни нужно продолжать заниматься поддержанием своего здоровья.

Список используемой литературы

1.Детский церебральный паралич. Шипицына Л.М.,  Мамайчук И.И. - СПб., Изд-во "Дидактика Плюс", - 2001.

2. АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР, М.Н.Никитина, Москва «Медицина», 1979г.

3.ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ,  Вып. 2, 2012 год, Москва.

Проблема восстановительного лечения детского церебрального паралича. К.А. СЕМЁНОВА. Отделение восстановительного лечения детей с церебральным параличом Научного центра здоровья детей НИИ педиатрии РАМН. 

4.Основы интенсивной реабилитации ДЦП. В. А. Качесов Москва, 2000 г.

5.Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации - Метод Козявкина. Пособие реабилитолога. Львов. Издательство “Дизайн-студия ”Папуга”, 2012.

6.К.А. Семенова. Лечение двигательных расстройств при детских церебральных параличах. Москва «Медицина»,1976.

7.Интернет источник http://alexeyzenin.ru

8.Интернет источник http://www.souzserdec.com