Поведенческая терапия, как средство формирования навыков бытовой адаптации детей с ранним детским аутизмом
статья

Поведенческая терапия, как средство формирования навыков бытовой адаптации детей с ранним детским аутизмом

Ранний детский аутизм (РДА) — отклонение в психическом развитии ребенка, главным проявлением которого является нарушение общения ребенка с окружающим миром.

Эта группа детей имеющие наиболее тяжелые нарушения в социально-личностном развитии. Особую проблему для аутичного ребенка представляет освоение навыков самообслуживания и бытового поведения.

Первичный дефект при РДА: повышенная сенсорная и эмоциональная чувствительность, связана со слабостью энергетического потенциала.

Вторичный дефект: сам аутизм, как уход от окружающего мира ранящего интенсивностью своих раздражителей + стереотипии, как псевдокомпенсаторные, аутостимуляторные образования, которые возникают в условиях самоизоляции и восполняют дефицит ощущений и впечатлений из вне, тем самым еще больше закрепляя аутистичный барьер.

РДА, не входящий в спектр шизофренической симптоматики, характеризуется нарушениями всех сфер психики – сенсомоторной, перцептивной, познавательной, речевой и эмоциональной, а также недостаточно развитым социальным взаимодействием с окружающими.

Трудности обучения навыкам социально-бытового поведения связаны в большой степени с нарушениями коммуникации и произвольного сосредоточения, а также страхами аутичных детей. Характерно, что многому аутичный ребенок может научиться самостоятельно при случайных обстоятельствах, но не через подражание другому человеку. При этом овладение навыком бывает сцеплено с конкретной ситуацией и крайне затруднен перенос сформированного навыка в другую ситуацию. Поведение отличается крайней стереотипностью. Аутичный ребенок не выполняет инструкций, игнорируя их, убегая от взрослого или делая все наоборот.

Для большинства аутичных людей помощь должна осуществляться на протяжении всей жизни, так как новые условия жизни и меняющиеся требования влекут за собой в большей или меньшей степени их социальную дезадаптацию.

Исходя из положения об аутизме В.В.Лебединского, коррекционная работа направлена главным образом на развитие эмоционального контакта и взаимодействия ребенка со взрослым и со средой, аффективное развитие, формирование внутренних адаптивных механизмов поведения, что, в свою очередь, повышает общую социальную адаптацию аутичного ребенка.

Общая организация поведения

Первыми шагами в процессе обучения служат установление контакта с ребенком, исследование его возможностей, особенностей и интересов и работа по общей организации его поведения. В качестве одной из первых задач организации поведения выделяют формирование установки на выполнение требований взрослого, заинтересованности ребенка в этом выполнении. Вначале часто приходится использовать простейшие естественный потребности ребенка; так, например, если он хочет пить, можно попросить его сначала сесть на стул. Или, если он любит быть на руках, использовать инструкцию «иди ко мне», перед тем как доставить ему это удовольствие.

Часто в ответ на попытку взрослого что-то потребовать от ребенка, он начинает капризничать, может закричать, ударить. Если взрослый отменяет свое требование и дает ребенку в ответ на его крик то, что тот хочет, то такой способ добиться своего может закрепиться в сознании ребенка. Если ваша просьба не по силам ребенку, необходимо переключить его внимание на более легкую и приятную для него задачу, до того как он найдет выход в крике, и отметить его успех.

Наблюдения поведенческих терапевтов показывают, что лучше всего закрепляется поведение, которое награждается не каждый раз, а время от времени. Это, кстати, касается и нежелательного поведения. Например, если в ответ на каприз ребенок после долгих отказов все-таки получает то, что требует, очень вероятно, что в дальнейшем он будет использовать тот же способ достижения желаемого. Поэтому, если отказ не вызван опасностью или крайне нежелательным содержанием желания ребенка, лучше предварить его крик удовлетворением просьбы. Если же отказ принципиален, то следует быть последовательным и не реагировать на крик, пытаясь по возможности переключить внимание ребенка на другой объект.

Для аутичного ребенка особенно важно не устанавливать несколько запретов одновременно, чаще стараться переключать его внимание, а в некоторых случаях лучше выделить в квартире определенное место, где можно делать что-то недозволенное.

Уверенные и четкие указания взрослого одновременно с гибкостью и чутким отношением к внутреннему ритму ребенка, его состоянию в данный момент, увеличивают доверие к взрослому у ребенка и повышают его чувство безопасности.

Трудности в адаптации аутичного ребенка в быту семьи, его отказ что-то сделать часто связаны со страхами. Ребенок может бояться ходить в туалет из-за шума спускаемой из бачка воды, заходить в ванную из-за звуков в трубах, мыться, если вода однажды попала ему в глаза, одеваться, так как в прошлом испугался узкого воротника свитера, идти гулять, потому что боится собаки соседей или лифта (К.С.Лебединская, О.С.Никольская и др., 1989).

В российском подходе чаще отдают предпочтение «скрытой психодраме» (К.С.Лебединская, О.С.Никольская и др., 1989; В.В.Лебединский, О.С.Никольская, 1990). Пугающий объект при этом представляется смешным или совершенно необходимым для достижения важной для ребенка цели в игровой ситуации. Проблема может постепенно разрешиться, если близкие понимают, что стоит за отказом ребенка, терпеливо ободряют его, дают возможность освоиться в пугающей ситуации, почувствовать себя ее хозяином. Например, если ребенок боится мыться, можно дать ему поэкспериментировать с краном, вместе помыть голову кукле, научить ребенка пользоваться гибким шлангом, самому регулировать поток воды при мытье.

Организация стереотипов бытового поведения

В отношениях между аутичным ребенком и его родителями или педагогами часто существует опасность гиперопеки. Аутичный ребенок, будучи часто моторно неловким и неуверенным в своих возможностях старается привлечь помощь взрослого. По мнению сторонников самых разных подходов, крайне важно создать у ребенка ощущение успеха. Взрослый сначала подключает ребенка к самым легким операциям, подчеркивая, как у него хорошо и ловко все получается, какой он сильный, как быстро одевается, аккуратно ест и чисто умывается и т. п.

С помощью подобного убеждения и организации стереотипных бытовых ситуаций складывается эмоциональный стереотип бытового поведения, повседневная ситуация приобретает особый, значимый смысл для ребенка.

Для успешного обучения навыку необходима единая последовательность действий, которой должны придерживаться все взрослые, работающие с ребенком. Прежде чем начать обучение, следует тщательно продумать схему действий, попробовать данную схему на родственниках и выбрать наиболее удобную и простую последовательность действий для конкретной имеющейся ситуации, проверить доступность всех необходимых материалов.

При обучении навыкам речь должна быть четкой и краткой, следует продумать фразы, сопровождающие действия, которые будут повторяться раз за разом.

Пространственная и временная организация занятий и распорядка дня аутичного ребенка

Для аутичного ребенка важно подобрать удобные, подходящие по росту стул и стол, стол расположить так, чтобы ничто не отвлекало его внимание, а в случае сильной отвлекаемости ребенка устроить изолированный по мере возможности, учебный уголок.

Необходимо организовать учебное пространство так, чтобы на полках, на столе ничто не отвлекало внимание ребенка и, наоборот, выделялись предметы, на которые вам хотелось бы обратить его внимание.

При обучении важен ритм занятия. Аутичный ребенок способен очень недолго оставаться в ситуации, когда от него требуется произвольное внимание и выполнение произвольных действий. Тренировки в первое время могут быть очень короткими (3—5 мин), но необходимо, чтобы ребенок сразу испытал успех. Взрослый действует за ребенка его руками, быстро и уверенно, чтобы поскорее завершить действие, при этом приговаривая, какой тот молодец и что будет, когда он оденется, уберет игрушки и т.д. В это время взрослый находится впереди ребенка, облегчая этим зрительный контакт с ребенком, радуясь и заражая ребенка своей радостью от его успеха.

Уменьшению тревожности, упорядочиванию поведения аутичного ребенка способствует не только пространственная, но и временная организация его жизни, существование четкого распорядка дня, семейных привычек и традиций, если последовательность событий предсказуема. При этом очень трудно убедить такого ребенка изменить установленный порядок. Он может закапризничать, если ему предлагается что-то неожиданное. Однако, необходимо дорожить стереотипными способами поведения ребенка, так как они являются опорой в его дальнейшей социализации. Можно сказать ребенку: «После завтрака, если будет ясная погода, пойдем, гулять, а если пойдет дождь, будем играть в кубики». После завтрака его просят посмотреть в окно: «Ну как, что будем делать?» (К.С.Лебединская и др., 1989).

Если в семье еще не сложился постоянный режим дня, то желательно установить удобный для всех, но неукоснительно соблюдающийся порядок основных домашних дел (еда, прогулка, сон, занятия и т.д.). Повторяя изо дня в день определенный распорядок дня, близкие проговаривают вместе с ребенком утром и вечером, что будут делать сегодня, что удалось сделать, что планируют на завтра. Хорошо, если сначала, пока не появится привычка следовать расписанию, оно состоит из приятных и нейтральных для ребенка занятий, чтобы у него не возник явный протест.

Некоторые операции, которые особенно трудны ребенку, например застегивание пуговиц, можно вставлять в игровой сюжет, интересный ребенку, чтобы дать ему возможность попрактиковаться вне учебной ситуации. Так, играя в поиски клада, ребенок сталкивается с необходимостью расстегнуть пуговицы на мешочке.

Проблемы с едой и поведение за столом

Родители аутичного ребенка часто сталкиваются с большими трудностями в связи с его чрезвычайной избирательностью в еде. Бихевиористы убеждены, что постепенно можно расширить рацион ребенка, подкрепляя любимым лакомством каждый съеденный кусочек непривычной пищи, этот метод часто сопряжен с большим эмоциональным напряжением и для ребенка, и для родителей. В рамках эмоционального коррекционного подхода предлагается предпочитаемую ребенком еду давать ему за столом, а между едой ограничивать доступ к любимым лакомствам, оставляя «невзначай» на видном месте пищу, от которой ребенок, отказывается, и не предлагая ребенку, съедать время от времени кусочек самому или вместе кормить другого.

Нередко ребенок испытывает трудности во время еды из-за своей повышенной брезгливости. Даже капелька супа на щеке или на одежде может стать источником неприятных ощущений.

Позиция взрослого при обучении пользоваться ложкой также позади или сбоку от ребенка. В левую руку (если ребенок правша) можно вложить кусочек хлеба, которым можно помогать набирать еду в ложку. Когда ребенок в целом освоит необходимые моторные навыки, взрослый может занять более пассивную позицию, не забывая подбадривать ребенка и радоваться успеху, игнорируя неуспех.

Навыки самостоятельного одевания и раздевания

Научить ребенка раздеваться могут помочь многократно повторяющиеся в течение дня ситуации в туалете, при укладывании спать. Сначала, управляя руками ребенка, взрослый помогает ему снять необходимую одежду, затем лишь слегка приспускает ее, предоставляя ребенку завершить действие.

Позиция взрослого позади ребенка дает последнему ощущение, что он действует сам, и в то же время он чувствует готовность взрослого помочь. Взрослый постепенно ослабляет помощь, будучи готовым эту помощь предоставить опять до наступления аффективного «взрыва» в результате неуспеха. Для обучения навыкам одевания желательно организовать стереотипную бытовую ситуацию, для чего важно понаблюдать, где, на каком стуле ребенок предпочитает садиться, где и в каком порядке лучше разложить одежду, чем можно порадовать ребенка после завершения действия (держать под рукой его любимую игрушку, покружить, пощекотать, рассказать любимую прибаутку).

Чтобы не произошло пресыщения похвалой, сохранялась ее ценность, сторонники оперантного обучения советуют ослаблять похвалу за те действия, которые автоматизируются, и переносить свое внимание на те операции, которые требуют освоения. Со временем накапливается большой арсенал поощрений (похвал, тактильных, пальчиковых и двигательных игр, песенок, игрушек, лакомств и т.п.), гибкое использование которых позволяет последовательности в подкреплении желательного поведения не превратиться в механистичность.

До того как ребенку предоставят большую самостоятельность, важно, чтобы в его сознании укреплялась мысль, что он успешно делает все вместе с вами, что у него все получается и нет никакой необходимости в том, что кто-то будет делать за него то, что он потенциально способен делать сам.