Достижения современной детской офтальмологии как фактор совершенствования подходов к охране и развитию нарушенного зрения у детей
статья на тему

Статья

Достижения современной детской офтальмологии как фактор совершенствования подходов к охране и развитию нарушенного зрения у детей

Нарушения зрения — одно из самых распространенных заболеваний, встречающихся в детском возрасте. Этому способствует много факторов, таких как: повышенная травмоопасность в этом возрасте, недостаточность медицинских знаний у родителей и педагогов, проявляющаяся в халатности к жалобам ребенка и позднем обнаружении признаков нарушенного зрения, недоношенность, врожденные патологии, плохая экология, и т.д.

Важной задачей современной офтальмологии является не только разработка новых и усовершенствование старых подходов к лечению нарушений зрения, но и совершенствование подходов к охране и развитию нарушенного зрения в тех случаях, когда лечение невозможно либо затруднительно.

Для оказания необходимой помощи детям с нарушенным зрением, необходимо помнить, что эта группа детей разнородна, а значит требует дифференцировки, исходя из характера патологии. Также для качественного лечения и коррекции важно знать этиологию и клинические формы нарушений зрения.

Классификация и этиология нарушений зрения у детей

В настоящее время принято выделять три группы детей, для каждой из которых в соответствии со степенью и характером нарушения зрения определяется направленность и дифференцируется содержание офтальмогигиенических и охранных мероприятий.

1. Группа детей, имеющих крайне тяжелые нарушения зрения. В эту группу входят: тотально слепые дети (абсолютная слепота); дети со светоощущением; дети с остаточным зрением — острота зрения от 0,04 до 0,005 на лучше видящий глаз в условиях оптической коррекции (практическая слепота).

2. Группа слабовидящих детей. В эту группу входят дети, у которых на фоне органических поражений зрительной системы или анатомического несовершенства органа зрения острота зрения на лучшем или единственном глазу от 0,05 до 0,4 (в условиях оптической коррекции). С учетом международной классификации на основе интегральной оценки функционального состояния органа зрения выделяют по тяжести три степени слабовидения: малую, среднюю, высокую. При малой степени слабовидения острота зрения не меньше 0,3, поле зрения без отклонений или концентрически сужено до 40 градусов; при средней степени слабовидения острота зрения находится в пределах 0,3 до 0,1, поле зрения меньше 40, но больше 20 градусов при отсутствии скотом в центральной зоне; при высокой степени слабовидения острота зрения 0,09-0,05, поле зрения меньше 20, но больше 10 градусов или имеются множественные, иногда сливающиеся скотомы.

3. Дети с функциональными расстройствами зрения в виде аметропии (миопия, гиперметропия, астигматизм), не соответствующей возрасту, косоглазия, амблиопии, дисбинокулярности. По тяжести нарушения зрения дети этой группы не относятся к слабовидящим, т.к. у части детей зрение корригируется оптическими средствами и имеется благополучный глаз с остротой зрения не менее 0,4. Эту группу составляет достаточно большой процент детей от нормально видящих. Так, по офтальмологических данных, косоглазием страдает от 1,5 до 3,5% детей. [16, с.47]

Данная классификация имеет важное значение для дальнейшего обозрения достижений современной детской офтальмологии, т.к. помогает дифференцировать детей с нарушением зрения, что необходимо при оказании помощи в коррекции и лечении нарушений зрения.

Анализ причин нарушений зрения показывает, что в 92% случае слабовидение и в 88 % случаев слепота имеют врожденный характер. При этом среди причин детской слепоты заметна тенденция возрастания частоты врожденных аномалий развития зрительного анализатора:

в 1964 г. — 60,9% таких аномалий (данные М. И. Земцовой, Л. И.Солнцевой);

в 1979 г. — 75% (А. И. Каштан);

в 1991 г. — 91,3% (Л. И. Кириллова);

в 1992 г. — 92% (А. В. Хватова).

Врожденные заболевания и аномалии развития органов зрения могут быть следствием внешних и внутренних повреждающих факторов. Примерно 30% из них наследственной природы: врожденная глаукома, атрофия зрительного нерва, миопия.

В качестве генетических факторов нарушения зрительной функции могут выступить: нарушение обмена веществ, проявляющееся в виде альбинизма, наследственные заболевания, приводящие к нарушению развития глазного яблока (врожденный анофтальм), микрофтальм, наследственная патология сосудистой оболочки, заболевания роговой оболочки глаза, врожденные катаракты, отдельные формы патологии сетчатки.

Современные подходы к охране и развитию нарушенного зрения у детей

Направленность офтальмогигиенических мероприятий в процессе воспитания и обучения детей, имеющих практическую слепоту, выражается в охране остаточного зрения, в поддержке зрительной системы, развивающейся на фоне грубого органического поражения. [16, с. 31]

При частичной атрофии зрительного нерва необходимо поддержание и восстановление зрительных функций с помощью средств, улучшающих микроциркуляцию и тканевой обмен в зрительном нерве. Показаны оксигено- и карбогенотерапия, витамины, физиотерапия. Разработаны различные виды магнитной, лазерной стимуляции зрительного нерва, прямая и чрескожная электростимуляция его волокон. [12, с. 250]

Отслойка сетчатки, возникшая в детском возрасте, трудно поддается лечению из-за поздней диагностики, связанной с отсутствием жалоб у ребенка до тех пор, пока хорошо видит второй глаз. Хирургическое лечение отслойки сетчатки находится в компетенции ретинального хирурга. [6, с. 143]

Лечение близорукости направлено на остановку или замедление прогрессирования заболевания и профилактику его осложнений. При миопии до 6 D, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия 1,0—1,5 D и не прогрессирует – коррекцией можно пользоваться при необходимости. [7, с. 29]

Очки должны обеспечивать остроту зрения обоими глазами 0,9-1,0 и устойчивое бинокулярное зрение. Пользоваться очками при низкой близорукости (до 3 D) следует в основном при рассматривании удаленныз предметов. На время чтения, письма, рисования и игр с мелкими предметами на столе очки можно снимать. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками, нижняя полусфера линзы должна быть слабее верхней в среднем на 2-3 диоптрии. При высокой близорукости и анизометропии (более 3 D) рекомендуется коррекция жесткими или мягкими контактными линзами.

При выявлении ослабленной аккомодации назначают специальные упражнения для ресничной мышцы, которая обеспечивает аккомодацию, рефлексотерапию, лазерстимуляцию ресничной мышцы и др. Эти мероприятия более эффективны при слабой близорукости. Для тренировки используют рассеивающие и собирательные линзы, что позволяет осуществлять физиологический массаж ресничной мышцы.

Для лечения больных с натально обусловленной миопией используются свойства рефлексотерапии стимулировать мышечный аппарат глаза, функциональную способность сетчатки, улучшать кровоснабжение глаза и головного мозга. С этой целью применяют воздействие иглами, электричеством и механическим раздражением на биологически активные точки, рекомендованные для лечения аккомодационных нарушений. [10, с. 130]

Наряду с этим также применяется медикаментозное лечение слабой и средней близорукости. Оно заключается в применении препаратов, снижающих продукцию водянистой влаги, в сочетании с холинолитиками кратковременного действия. Указанные средства рекомендуется инстиллировать на ночь, т.к. во сне повышается тонус парасимпатической нервной системы и возникает статическое напряжение ресничной мышцы. Курс лечения занимает от 1 до 3 мес.

Из немедикаментозных методов заслуживает внимания инфразвуковой пневмомассаж, который проводят на аппаратах АВМО-1, «Офтальмокард», ОАЗИС. Процедуры проводят в положении пациента лежа на спине. Тщательно подгоняют положение микробарокамеры на лице и с помощью блока управления подают импульсы разрежения (гипобарический режим) на глазное яблоко и ткани глазницы с интенсивностью инфразвука 170 дБ, частотой 4 Гц, давлением 0,1 кг/куб. см. Длительность процедуры 10 мин, на курс лечения 10 сеансов. Рекомендуется проводить 3-4 курса лечения в год.

При прогрессирующей и выраженной близорукости рекомендуются местное, так и общее лечение хлоридом кальция, цистеином, препаратами китайского лимонника, женьшеня, мезатоном, этилморфина гидрохлоридом (дионин), а также субконъюнктивальные инъекции кислорода, рефлексотерапия. Назначают аскорутин, рибофлавин, витамины группы B, интермедин, аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ), тауфон и др.

При хирургических методах лечения в первую очередь необходимо укреплять задние отделы глазного яблока различными биологическими материалами: аллосклерой, твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированными элементами аутокрови и др. Положительный эффект склеропластики у детей наблюдается почти в 70% случаев.[12, с. 116]

В последнее время операции по коррекции близорукости стали проводить с использованием эксимерного лазера. С помощью эксимерного луча можно удалять поверхностные слои роговицы, что приводит к изменению ее кривизны и преломляющей способности. В настоящее время наиболее распространены 2 типа эксимерных лазерных установок. Это лазеры первого поколения — широколучевые «полноапертурные» системы (IN-PRO, Summit, VISX, Schwind): применяя мультизональную технику операции, обрабатывают сразу всю поверхность зоны воздействия. Непостоянная форма эксимерного луча, используемая в этих системах, снижает точность операции, высокий уровень энергии обуславливает достаточно сильную ударную волну во время абляции, что увеличивает травмирование роговицы.

Лазеры второго поколения — сканирующие системы (Nidek EC 5000, MEDITEK, Technolas). Поверхность роговицы обрабатывают постепенно, методом сканирования, с использованием раскрывающейся по определенному правилу диафрагмы. В этих системах применяется энергия небольшой плотности, что позволяет снизить травмирование роговицы, уменьшить акустический удар; температура в зоне абляции практически не повышается; формируется наиболее гладкая поверхность зоны абляции роговицы.

Сегодня в мире широко используются две методики эксимерных рефракционных операций — фоторефракционная кератэктомия и лазерный специализированный кератомилез.

Первый метод заключается в том, что с поверхности роговицы механическим путем удаляют эпителий, затем проводят обработку стромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует в зависимости от установки и степени аметропии. Преимуществами метода являются безопасность, предсказуемость и стабильность результатов.

При проведении кератомилеза с помощью микрокератома на поверхности роговицы формируется клапан на ножке. Клапан откидывается, строма роговицы обрабатывается лазерным лучом. После этого клапан осторожно укладывают в роговичное ложе. Этому методу доступные более высокие степени миопии, для него характерна большая предсказуемость эффекта. [2, с. 231]

Что касается близорукости высокой степени, то при ней основная задача — предупредить ее прогрессирование и развитие осложнений. Важную роль в этом играют склеропластические операции. Смысл из заключается в наложении своеобразного бандажа, преимущественно на заднюю поверхность глаза, чтобы предупредить дальнейшее растяжение склеры в этом отделе. Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекращении или резком замедлении прогрессирования миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении остроты зрения. [3, с. 232]

Относительно профилактики близорукости, то основу ее составляют укрепление здоровья и физическое развитие ребенка. Важное звено профилактики — предупреждение и лечение общих хронических заболеваний. Один из путей профилактики миопии — создание оптимальных гигиенических условий зрительной работы и ограничение чрезмерной зрительной нагрузки. Гигиена зрения предусматривает рациональное в количественном и качественном отношении освещение детских учреждений и рабочих мест в школе и дома, выполнение определенных требований к объектам зрительной работы, правильную посадку детей во время занятий и игр, соблюдение режима дня и учебных занятий. [2, с. 269]

Начиная с раннего дошкольного возраста у детей нужно вырабатывать правильный «рефлекс чтения» (игрушки, картинки, буквы не должны быть ближе 30 см от глаз). В противном случае неосознанно развивается рефлекс «склоненной головы», что способствует возникновению близорукости. [13, с. 116]

Также необходимо во время занятий проводить физкультурные паузы через каждые 10-15 минут, во время игр использовать крупные и яркие игрушки, и т. д. [8, с. 386]

Во время занятий физкультурой важно помнить, что при близорукости выше 6 диоптрий чрезмерная физическая нагрузка или резкие толчки могут послужить причиной отслойки сетчатки. [8, с. 389]

Коррекция астигматизма осуществляется очками, контактными линзами для постоянного ношения, а также хирургическими методами. Очковую коррекцию обеспечивают комбинации сферических и цилиндрических линз. Оптимальным методом коррекции любого астигматизма являются контактные линзы, которые компенсируют деформацию роговицы. Это способствует устранению аберраций оптической системы глаза, что приводит к четкому изображению предметов на сетчатке.

При невозможности провести очковую коррекцию, непереносимости контактных линз возможна хирургическая и лазерная коррекция астигматизма.

При анизометропии у детей хорошо переносится очковая коррекция, но при разнице рефракции не более 6 диоптрий. Наиболее эффективным способом исправления зрения при анизометропии является контактная коррекция. Анизометропию можно также корригировать хирургическим путем. [12, с. 119]

Таким образом, было выявлено, что современные достижения детской офтальмологии в коррекции слабовидения разнообразны и являются важными факторами охраны и развития нарушенного зрения у детей.

Список литературы

1. David K. Wallace, Amblyopia. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009. — 45 с.

2. Аветисов Э. С., Близорукость. — М.: Медицина, 1999. — 288 с.

3. Аветисов Э. С., Ковалевский Е. И., Хватова А. В., Руководство по детской офтальмологии. — М.: Медицина, 1987. — 496 с.

4. Глазные болезни. Полный справочник / В. А. Передерий. — М.: Эксмо, 2008. — 704 с.

5. Глаукома / Дуглас Дж. Ри; под ред. С. Э. Аветисова, В. П. Еричева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 472 с.

6. Д. Тейлор, К. Хойт, Детская офтальмология. Пер. с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2007. — 248 с.

7. Егоров Е. А. , Басинский С. Н., Клинические лекции по офтальмологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 320 с.

8. Ковалевский Е. И., Офтальмология. Учебник. — М.: Медицина, 1995. — 480 с.

9. Комплексная терапия содружественного косоглазия у детей. Методические рекомендации (№11). — М., 2002. — 22 с.

10. Кузнецова М.В., Причины развития близорукости и ее лечение. — Казань: МЕДпресс-информ, 2004. —176 с.

11. Нестеров А. П., Глаукома. — М.: Медицина, 1995. — 256 с.

12. Офтальмология. Учебник / Под ред. Е. И. Сидоренко. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 408 с.

13. Офтальмология. Учебник / Под. ред. Е. И. Сидоренко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 408 с.

14. Современная офтальмология: руководство для врачей / Под ред. В. Ф. Даниличева. — Спб: Издательство «Питер», 2000. — 672 с.

15. Солнцева Л. И., Психология детей с нарушениями зрения (детская тифлопсихология). — М.: Классике Стиль, 2006. — 256 с.

16. Фомичева Л. B., Клинико-педагогические основы обучения и воспитания детей с нарушением зрения: Офтальмологические и гигиенические аспекты охраны и развития зрения: Учебно-методическое пособие — СПб: КАРО, 2007. — 256 с.

17. Шамшинова А. М., Волков В.В., Функциональные методы исследования в офтальмологии. — М.: Медицина, 1999. — 416 с.