Нейропсихологический подход к коррекции речевых нарушений
статья на тему

Нейропсихологические причины школьной неуспеваемости

Нейропсихологические исследования показывают, что более чем у 70% детей дизонтогенез происходит в подкорковых и стволовых отделах головного мозга, которые формируются внутриутробно или при рождении и закладывают основу для всего последующего онтогенеза. По результатам исследований Л.С. Цветковой, подавляющее большинство обследованных детей с дизонтогенезом средней степени тяжести составляют мальчики. Вместе с тем аналогичные проблемы у девочек выявляются более грубо.

С возрастом у ребенка маскируется та часть познавательного дефицита, которая связана с недостаточностью межполушарных и подкорково-корковых связей. Многие из проблем компенсируются за счет речевого опосредования, оставаясь несформированными. В этом случае симптомы этого синдрома размыты и противоречивы.

Недостаточность развития речи, письма, чтения начинается не в школе, а еще во внутриутробном развитии и раннем младенчестве. Уже сам факт того, что ребенок не ползал или ползал по измененной схеме (назад, вбок и т.д.), может свидетельствовать о дизонтогенетическом развитии.

Считается, что под воздействием ритма сердца и дыхания матери у эмбриона к 5 месяцам внутриутробного развития развиваются и миелинизируются нервные сети вестибулярного аппарата. Работа матери за компьютером, с электроприборами, неоновое освещение, алкоголь, курение в этот период влияют на формирование ритмической модели ребенка. Младенцы, родившиеся без чувства внутреннего ритма, не успокаиваются при ритмичном покачивании, «ворковании» или сосании соски. От этого они еще больше раздражаются. Употребление матерью алкоголя влияет на рост нервных сетей в лобной доле мозга плода. Потом это может проявиться в таких симптомах, как снижение концентрации внимания, раздражительность ребенка, патологическая любовь к сладкому, гиперактивность, депрессии, аутизм.

Отставание в познавательной сфере неизбежно влечет за собой изменения в сфере интересов и потребностей, поскольку психическая жизнь, как и все в природе, стремится к заполнению пустоты.

В настоящее время специалисты отмечают резкое увеличение числа детей с отклонениями в психическом развитии. 85% детей, рожденных после 1991 года, имеют нейропсихологические проблемы из-за стволовых изменений мозга (А.В. Семенович). Мозг таких детей работает за счет компенсаторных механизмов. Традиционные общепринятые психолого-педагогические методы коррекции во многих случаях не приносят результатов.

Мозговые дисфункции возникают также в результате локальных повреждений головного мозга при патологии беременности и родов. Их развитие возможно при поражениях различных мозговых зон, так как высшие психические функции обеспечиваются одновременной совместной работой многих областей головного мозга. А.Р. Лурия отмечал, что «высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко стоящих друг от друга участках мозга».

В случае ранних очаговых поражений мозга специфические функции, благодаря высокой пластичности мозговых механизмов, могут компенсироваться. Такие перестройки происходят за счет деятельности других мозговых зон. Особенно ранима по отношению к ранним повреждениям мозга функциональная система внимания, опирающаяся на значительное число структур мозга. Другим значимым последствием раннего поражения мозга является нарушение миелинизации. Одной из причин возникновения синдрома дефицита внимания и гиперактивности является дисфункция префронтальных отделов мозга за счет замедления миелинизации. Известно, что миелинизация префронтальной области, осуществляющей функции организации, программирования и контроля психической деятельности, завершается позднее всего. У мальчиков эти процессы продолжаются дольше, чем у девочек.

Генетические механизмы контролируют в первую очередь ранние этапы развития центральной нервной системы, представляющие собой сложную программу формирования, миграции и дифференцировки нейронов. От того, как скоро и пластично в системах мозга осуществляются адаптивные перестройки, обеспечивающие реализацию новых физиологических функций, зависит степень полноценности той или иной системы и организма в целом, а также течение последующих стадий онтогенеза. Это относится и к пренатальному онтогенезу, в котором закладка структур и функций может рассматриваться не только как преадаптация, но и как форма адаптации к тем специфическим условиям, которые создаются материнским организмом.

Существует определенная взаимосвязь между сроками воздействия патологических факторов в онтогенезе и характером последующих неврологических расстройств. Установлено, что нарушения течения онтогенеза на ранних стадиях чаще вызывают поражения подкорковых структур мозга, тогда как факторы, действующие в пери- или постнатальный период, преимущественно влияют на формирование высших корковых функций. Эта закономерность может быть объяснена принципом гетерохронии развития разных отделов мозга (теория системогенеза П. К. Анохина). Согласно принципу гетерохронии эмбриогенеза (внутриутробное развитие плода), клеточная дифференциация нейронов, образование между ними синаптических связей и миелинизация проводящих путей завершаются в различных отделах центральной нервной системы в разные сроки и с разной скоростью в соответствии со сроками созревания тех функциональных систем, в которые они включены. Так, неблагоприятные воздействия на ранних сроках онтогенеза могут послужить причиной возникновения детских церебральных параличей и умственной отсталости. Патологические воздействия на плод в более поздние сроки беременности служат фактором риска для развития минимальных мозговых дисфункций (неравномерность развития отдельных мозговых функций, не затрагивающая интеллекта и умственных способностей) и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Среди мальчиков частота встречаемости мозговых дисфункций в 2,5 раза больше, чем среди девочек, что объясняется следующими причинами:

— центральная нервная система плода мужского пола в пре- и перинатальном периоде наиболее восприимчива к патологическим воздействиям;

— у девочек, по сравнению с мальчиками, меньшая степень функциональной специализации полушарий, что обеспечивает более высокие компенсаторные механизмы;

• влиянием наследственных факторов.

Предпринималось несколько попыток классифицировать нейропсихологические симптомы, однако, по мнению большинства специалистов, диагностическая ценность методов при этом снижается и страдает качественный анализ нарушений психических функций.

Луриевская классификация синдромов основана на региональном морфологическом критерии: области поражения мозга подразделяются на корковые (теменные, височные, премоторные и др.) и подкорковые (синдромы поражения различных глубинных структур, включая неспецифические образования).

Базисом для классификации несформированности является тот или иной вариант незрелости и искажения формирования мозговой организации. Отечественными учеными описано шесть основных синдромов отклоняющегося развития у детей-правшей и синдром атипии психического развития у детей с наличием актуального или семейного левшества. Типология отклоняющегося развития разработана Н.Я. Семаго.

Современная клинико-психологическая классификация онтогенеза психики детей включает в себя синдромы дефицитарности, несформированности и атипию психического развития. Такая классификация основана на этапах структурно-морфологического развития. Известно, что к концу первого года жизни субкортикальные образования головного мозга завершают свое развитие. Нарушениям развития этих структур будут соответствовать синдромы дефицитарности. Синдромы функциональной несформированности могут иметь место только там, где продолжается развитие той или другой структуры мозга. Например, для височных отделов мозга этот период продолжается до 9 лет, а для лобных до 12—15 лет.

Рассмотрим названные синдромы подробнее.

Синдром дефицитарности подкорковых образований (базальных ядер) мозга. Дети с таким синдромом отличаются выраженной эмоциональной лабильностью (реагированием), быстрой истощаемостью, неадекватными реакциям на происходящее, патологическим упрямством, неустойчивым вниманием, нестабильной успеваемостью, тенденцией к ригидности (неспособность к изменению) психических процессов. У них могут отмечаться излишняя полнота или недостаток веса, энурез до 10—12 лет, нестабильный аппетит и сон, аллергии, нейродермиты, псориаз, метеозависимость. Встречаются реакции логоневроза и отсутствие тонкой моторной дифференциации. Для этого синдрома специфично обилие синкинезий, дистоний, вычурных поз и ригидных телесных установок.

Речь у них, как правило, хорошо развита, иногда представляется даже несколько вычурной и резонерской. Нередки элементы заикания и некоторых дизартрических проявлений. Имеет место излишняя активность и нерасчетливость двигательных и жесто-мимических актов. Такие дети часто гримасничают, вскрикивают, похрюкивают, смеются.

На фоне явно сниженной нейродинамики для детей с таким синдромом характерна недостаточность фоновых компонентов психической деятельности: плавности, переключаемости, удержания уровня тонуса. Коррекционная работа должна в этом случае быть направлена на то, чтобы сознательно понизить активность ребенка до его возможностей и выстраивать линию его поведения, минимально опираясь на речь и максимально используя двигательные, изобразительные, паралингвистические средства. Необходимо в коррекционном процессе нацеливать детей на усвоение правил, ритуалов, ролей, социально ориентированных алгоритмов поведения.

Синдром дефицитарности стволовых образований мозга (дис-генетический синдром). Внешне у детей с таким синдромом можно наблюдать асимметрии лицевые и глазных щелей, неправильный рост зубов, обилие пигментных пятен, ангиом. Наблюдаются глазодвигательные дисфункции: неравномерность парного движения глаз, отсутствие конвергенции, орально-мануальные и опто-оральные синкинезии (дополнительные движения), постоянные девиации языка.

У таких детей могут быть искажены пороги болевой чувствительности, в результате чего они плохо чувствуют боль и поэтому могут быть безжалостными по отношению к другим (могут укусить, ударить, толкнуть и др.).

Дисгенетический синдром включает латеральные (право- и левополушарные) и межполушарные патологические признаки, которые актуализируются во всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов.

В двигательной сфере наблюдаются обоерукость или псевдолеворукость, грубые дефекты реципрокных и синергических сенсомоторных координации с обилием синкинезии, вычурных поз и патологических ригидных установок.

Иногда фасадом этого синдрома (особенно у девочек) выступает типичная «лобная» симптоматика, нехарактерная для детей. Развитие девочек может идти по олигофреническому типу, а мальчиков — по шизофреническому.

В настоящее время происходит прогрессирующее увеличение числа детей с описываемым синдромом. Именно они составляют подавляющее большинство неуспевающих учащихся в учебной деятельности.

Корни необходимо искать в раннем пре- или перинатальном периоде. Именно эти дети демонстрируют наиболее труднокорригируемые дефекты в поведении, в овладении чтением, письмом, математическими навыками. Для коррекции такого типа детей эффективными являются «Метод замещающего онтогенеза» А.В. Семенович и «Программа комплексной нейропсихологической коррекции и реабилитации» Н.Я. Семаго. Они используют принцип соотнесения актуального статуса ребенка с основными этапами формирования мозговой организации психических процессов. Коррекционной мишенью является формирование у ребенка осевых (телесных, органных, оптико-пространственных) вертикальных и горизонтальных взаимодействий. Для этого используется комплексная методика психомоторной коррекции, включающая Физические, этологические, арттерапевтические, восточные психотехники. Постепенно в этот процесс интегрируется нейропсихологическая и логопедическая коррекция когнитивных процессов

Каждый уровень коррекции имеет свою «мишень воздействия». Методы первого уровня направлены на элиминацию дефекта и функциональную активацию под корковых образований головного мозга, методы второго уровня — на коррекцию задних и премоторных отделов правого и левого полушарий и их взаимодействия; методы третьего уровня — на формирование оптимального функционального статуса передних (пре фронтальных) отделов мозга. Удельный вес и время использования тех или иных методов зависят от исходного статуса ребенка.

Синдром функциональной несформированности правого полушария. Он обнаруживает себя недостаточностью пространственных представлений, мозаичным восприятием и нарушением порядка воспроизведения слухоречевых и зрительных эталонов. Нередки предметные парагнозии, дефекты) соматического и лицевого гнозиса (от греческого слова «знание, познание, узнавание», осознанное восприятие), цветоразличения и дифференциации эмоций.

Общая несформированность пространственных представлений приводит к закономерному повышению побочных ассоциаций и новообразований: бесплодное фантазирование, нетривиальные творческие находки. Речь и мышление могут оставаться в пределах нормативных показателей, однако в ряде случаев наблюдается обилие интонационных и жестовых компонентов.

Часто такой синдром связан с наследственной эндокринной (функциональные нарушения щитовидной железы, сахарный диабет), сердечно-сосудистой и ревматической отягощенностью (особенно по линии матери).

К феноменам асоматогнозиса (невосприятие собственного тела) правого полушария можно отнести дезориентировку в теле, ощущения его чуждости, изменения величины, фактуры конечностей (особенно левой половины тела), их множественности; фингерагнозию (нарушение ощущения пальцев)

При повреждении правого полушария в 80% случаев происходит нарушение в ощущении схемы тела, конфабуляции (додумывание, галлюцинации) и псевдореминисценции (искаженные воспоминания, иллюзии).

Чаще всего отмечаются три варианта нарушения ВПФ, свидетельствующие о наличии правополушарной патологии

• Дисфункция задних отделов мозга приводит к пространственным искажениям из-за нарушений зрительного и зрительно-предметного восприятия, недостаточности глазодвигательной системы, игнорирования левого поля зрения, нарушения зрительной памяти. Дисфункция передних отделов правого полушария проявляется в расторможенности, гиперактивности, несформированности произвольного внимания, повышенной отвлекаемости и соответственно низкой работоспособности. Кроме того, отличительными чертами такой патологии являются замедленный процесс усвоения, трудности автоматизации любого навыка. При этом речевые и вербально-интеллек-туальные функции являются сформированными. Здесь имеет место локальная патология правого полушария, которая часто подтверждается тем, что в первый год жизни у таких детей выявляется наличие повышенного тонуса в левых конечностях, который исчезает после курсов лечебного массажа. В возрасте 5—6 лет у таких детей присутствуют признаки единой неврологической симптоматики в виде сглаженности левой носогубной складки, повышения сухожильных рефлексов слева.
•  Проявляется дефицитарность пространственных функций и функций произвольного внимания. Однако отсутствие синдромного проявления нарушения ВПФ и задействование компенсаторных механизмов свидетельствуют о вторичной дефицитарности правого полушария, связанной с первичной патологией левого. Наличие правосторонней неврологической симптоматики, запоздалое развитие собственно речевых функций у детей этой группы свидетельствуют о ранней патологии, иногда морфологическом недоразвитии левого полушария, приводящем, в свою очередь, к нарушению онтогенеза, которое компенсируется за счет гиперактивизации правого полушария и приводит к его дефицитарности. К этому варианту можно отнести и детей-левшей, у которых в силу недоразвития моторных функций правой руки (теменных отделов левого полушария) устанавливается вынужденное левшество, приводящее к значительному замедлению темпов психической активности и сочетанию грубых нарушений моторно-речевых и пространственных функций.
• Причиной (особенностью) функциональной недостаточности правого полушария является негрубая правополушарная симптоматика, сочетающаяся с негрубой левополушарной симптоматикой на фоне нестабильной работоспособности и первичных нарушений концентрации внимания. Основной локальный диагноз — нарушение глубоких структур мозга (подкорковых или стволовых) и несформированность стволово-корковых связей. В этих случаях вертикальная организация мозговых основ психических процессов претерпевает определенные изменения, но подлежит значительной компенсации при сохранности собственно корковых отделов головного мозга.

Еще на этапе подготовки к школе таких детей можно предупредить причины их возможной неуспеваемости. Коррекционная работа может быть направлена на речевые дисфункции и на развитие дефицитарных зрительно-пространственных функций, без чего невозможно овладение школьными математическими знаниями. Дети с недостаточным развитием речевых функций (функциональной недостаточностью левого полушария) диагностируются достаточно рано и берутся на коррекционную работу в возрасте 3—5 лет. Дети с функциональной недостаточностью правого полушария гораздо реже попадают в поле зрения специалистов.

Коррекция правополушарной функциональной несформированности требует применения специфически ориентированных методов (развитие пространственных представлений, соматогнозиса, межполушарных взаимодействий). Для коррекции этого синдрома можно использовать «Программу формирования пространственных представлений», разработанную Н.Я. Семаго.

Синдром функциональной несформированности межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела). Этот синдром отличается характерным набором типичных признаков «функциональной автономности» мозговых полушарий: несформированность координации рук; обилие реверсий (зеркальности), как элементарных, так и системных; отчетливая тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральные отличия при выполнении одного и того же задания правой и левой рукой; несформированность фонематического слуха, аномия; «краевые» эффекты памяти, когда воспроизводятся первый и последний эталоны; использование различных стратегий решения интеллектуальных задач.

Восприятие перцептивного поля у таких детей происходит справа налево, вычитание из нижнего числа верхнего, из левого — правого. У детей с функциональной несформированностью парной работы полушарий возникновение аномии доказывает связь между полимодальным восприятием образа (правое полушарие) и слова (левое полушарие). Такой ребенок обычно раздвигает руки в пространстве.

В норме индивидуальный латеральный профиль должен сформироваться к 6—7-летнему возрасту. У детей с таким синдромом он формируется только к 9—10 годам.

Перечисленные искажения психического развития детей приводят к множеству вторичных дефектов, являющихся причиной учебной и поведенческой дезадаптации.

В коррекционной работе по этому синдрому можно использовать программу «Гимнастика мозга» П. и Г. Деннисон (США), «Комплекс кинезиологических упражнений», разработанный А.Л. Сиротюк.

Синдром функциональной несформированности левой височной области. Его отличительной чертой являются трудности в звукоразличении и понимании речи, воспринимаемой на слух. Остальные психические функции не обнаруживают какой-либо значительной дефицитарности. Такой ребенок жалуется на то, что учитель говорит очень быстро или много непонятных слов, что в классе всегда шумно. При чтении такой ребенок проглатывает окончания, плохо интонирует текст, однако понимает прочитанное. Хуже обстоит с письмом, так как оно в большей степени зависит от фонематического слуха ребенка. Наблюдаются слитное написание двух слов, пропуски букв, особенно в конце слова, замены букв по мягкости—твердости, глухости—звонкости.

Недостаточность функциональной активности левой височной доли показывает значимость своевременного созревания в онтогенезе межсистемных мозговых связей.

Такого ребенка приходится по нескольку раз окликать и объяснять, что от него требуется. Он не слышит не только чужую речь, но и свою собственную.

С возрастом происходит некоторое затухание отмеченных дефектов. Нахождение ребенка в речевой среде является корригирующим фактором, как и использование традиционных психологических и логопедических методик.

Синдром функциональной несформированности лобных  отделов мозга. Ребенок с таким нарушением легко отвлекается, не может сосредоточиться, быстро устает, он вял и равнодушен. Учебная программа усваивается им с трудом. У такого ребенка недостаточные внимание и логика. Названные проявления свидетельствуют о недостаточности нейродинамического компонента психической деятельности. Однако ребенок может выдержать достаточно высокий темп работы и показать хорошие) результаты.

В письме ребенка с описываемым синдромом характерны пропуски букв, речь носит реактивную форму, снижена ее обобщающая функция. Он еще не достиг того уровня развития, когда речь становится организатором и конструирующим фактором его деятельности. Из-за этого нормальное развитие других познавательных процессов несколько снижено.

Внедрение внешних опор, контроль со стороны взрослого, дробление заданной программы на последовательные подпрограммы существенно повышают продуктивность деятельности такого ребенка.

В 6—7 лет, когда активно формируется произвольное внимание, у таких детей наблюдается повышенная отвлекаемость. К 12 годам на первый план выступает снижение интеллекта, самоконтроля и прогнозирования, отсутствие критичности. Речь у них не становится организатором и конструирующим фактором деятельности. Из-за этого нормальное развитие других познавательных процессов не приводит к адекватной адаптации к новым социальным условиям. В этом случае необходимо привлечение внешних опор, организующая деятельность со стороны взрослого.

По мере созревания лобных отделов мозга под влиянием обучения возможна произвольная регуляция психических процессов. Однако у разных детей вследствие влияния отдельных биологических и социальных факторов произвольность может достигать неодинаковой степени сформированности.

В коррекционной работе по элиминации этого синдрома можно использовать «Программу формирования произвольной регуляции» Н.Я. Семаго и «Методику формирования программирования, произвольной саморегуляции и контроля за протеканием психической деятельности» Н.М. Пылаевой и Т.В. Ахутиной.