Анкета для заботливых родителей.
методическая разработка на тему

Анкета для заботливых родителей   от  логопеда-дефектолога

Фамилия имя отчество ребёнка__________________________________________________________

Дата рождения_____________________________

Ф.И.О. родителей, место работы, телефон мать_________________________________________________________________________________отец_________________________________________________________________________________

Домашний адрес______________________________________________________________________

Имеются ли у Вашего ребёнка хронические заболевания, наследственные? Если есть, укажите какие:_______________________________________________________________________________.

Что Вас больше всего беспокоит в здоровье малыша:_______________________________________.

Часто Ваш ребёнок болеет простудными заболеваниями с температурой, расстройством стула?

Сколько раз год:

1. Опишите Ваше состояние во время беременности (лежали ли вы на сохранении, предлагали, угроза прерывания, токсикоз, боли, выделения, плохие анализы и пр.)______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

2.Как протекал момент родов (своевременные, преждевременные или запоздалые, оперативные, применялась ли стимуляция для того, чтобы ребёнок закричал?);

-если ребёнок не сразу закричал, сколько прошло времени до услышанного крика___________

-характер крика (тихий, болезненный, кашляющий, громкий, закричал и тут же перестал);

-цвет кожи ребёнка, когда вы его увидели в первый раз (красный, синюшный, бледный, розово-серый, розовый);

-укажите вес и рост малыша_______________________________;

-если помните, укажите, сколько баллов по шкале Апгар поставил врач неонотолог_________;

-сколько времени вы провели в роддоме после родов_________________были у вас или у ребёнка какие-то осложнения со здоровьем__________________________________________

_________________________________________________________________________________;-в роддоме проводились медицинские исследования ,знакомы ли вы сними или врач вам о них не говорил, а если говорил, то что________________________________________________;

3.Чем питался ваш малыш (грудное вскармливание, искусственное – чем?, смешанное-чем?  По какой причине____________________________________________________________________;

- сколько времени выдерживал ребёнок между кормлениями____________________________;

-были проблемы во время еды (вытекание молока через нос, обильные срыгивания, подтекание молока по углам губ, попёрхивания, захлёбывания, вообще отказывался от еды).

4.Какими заболеваниями переболел ваш ребёнок до 1-го года (рахит, ОРЗ,ОРВИ, дисбактериоз, дисплазия тазобедренных суставов ,ларингит, бронхит, аллергия, пневмония, др._______________

-были ли операции?__________________________________________________________________;

-Какими заболеваниями переболел ваш ребёнок до 3 лет ( ОРЗ,ОРВИ, дисбактериоз, дисплазия тазобедренных суставов ,ларингит, бронхит, аллергия, пневмония ,др.___________

_________________________________________________________________________________;

-были ли операции________________________________________________________________;

5. Как формировались культурно-гигиенические навыки? (долго не понимал, противился, забывал, до сих пор не сформированы).

-В каком возрасте ваш ребёнок стал самостоятельно проситься на горшок________________;

Стал самостоятельно, без напоминания, пользоваться туалетом__________________________;

-когда стал сам держать ложку____________и кушать___________;

- когда стал сам держать чашку_____________ и пить из неё___________________;

-когда научился самостоятельно раздеваться__________одеваться_____________;

-застёгивать пуговицы_______замки_________ липучки_____________ завязывать ботинки на шнурок______________(до сих пор делает плохо, не умеет).

6.Как формировались навыки общения:

-когда ребёнок стал осознанно вам улыбаться(1мес.,3 мес., 7 мес., после года, не улыбался вообще);

--поворачивал ли ребёнок голову в сторону звука, но если при этом источник звучания был невидим и в каком возрасте:

Голос мамы_________________погремушки__________________;

-когда появился громкий смех___________;

-когда ребёнок начал распевать гласные звуки_____________ слоги____________;

-пугался ли ребёнок до 1 года чужих людей (испуг на лице, настороженность, слёзы) и когда_________________________________________________;

-убегал ли, прятался от чужих после 2-х лет____________;

Любил ли ребёнок, когда вы держали его на руках, опишите его поведение_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

-когда появились первые слова?  Когда ребёнок говорил слово, он подразумевал конкретно этот предмет или человека или этим же словом он называл и др. предметы. Напишите эти слова и возраст___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________;

  -как вы можете охарактеризовать речевое развитие своего малыша до 2-х лет ( 15 слов, менее 15 слов, более 30 слов, предложения-просьбы из 2-х слов, вместо слов брал за руку и вёл к предмету, не просил, не указывал глазами, руками, просто кричал);

-в каком возрасте ребёнок стал без напоминания здороваться и прощаться жестом_________

словами___________.

7.Эмоциональное развитие малыша:

-пугается ли ваш   малыш перемен в  перестановке мебели, переодевании одежды, сбора в спешке, суматохи, большого количества людей и пр . Как это проявляется. Укажите, в каком возрасте вы это заметили____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

-с какого возраста малыш стал сочувствовать чужой боли, слезам_________________________;

-зажигается ли ребёнок чужой радостью или остаётся равнодушен, опишите_______________

-чего ваш ребёнок боится и почему (причина)__________________________________________;

-как спит ночью? (беспокойно, сон недолгий, часто просыпается, плачет, недержание мочи во время сна, плачет или кричит во сне, ночные страхи).

8.Как вы оцениваете умственное развитие своего ребёнка:

-знает цвета и какие:______________________________________________________________;

- умеет считать до 2-х, 4-х, 5 и дальше:___________________________;

-знает формы предметов и называет (круг, квадрат, овал, треугольник, ромб);

-называет размер предмета___________________:

-знает свой домашний адрес и всегда его помнит___________;

-знает ФИО своё и своих родителей__________место работы родителей, род их занятий__________________;

-может ли рассказать сказку и какие_______________________________________________;

-наизусть стихотворение, какое, как давно его учили _________________________________;

-различает ли правую и левую руки, знает ли где верх, низ, вперёд, назад, вправо, влево;

-знает ли и может перечислить по порядку времена года, дни недели, части суток_____________;

9. Опишите, как вы дома занимаетесь развитием речи и интеллекта малыша, сколько раз в неделю____________________ сколько минут_____________________

-делаете поделки из бумаги и природного материала с последующим их обыгрыванием;

-собираете мозаику, паззлы, конструируете из кубиков;

-раскрашиваете специальные альбомы по развитию логики, мышления, речи или простые раскраски___________________________________________________________________________;

-играете в компьютерные игры и укажите их тематику______________________________________;

-учите наизусть стихи, читаете, рассказываете и пересказываете сказки или истории;

-посещаете музей, театр, кино, зоопарк и пр.__________________________;

-выполняете задания по тетради, данные логопедом, дефектологом;

-учите цифры, счёт;

-учите буквы,  занимаетесь чтением.

Что вас больше всего беспокоит в поведении вашего ребёнка во время занятия (беспокойный, не хочет заниматься, агрессивный, раздражительный, долго не может запомнить стих или что-то другое, быстро забывает. Вместо игры всё крушит и ломает. Кричит, плачет, убегает. Организовать занятие можно только с конкретным человеком-мамой, папой, бабушкой, привлекая других детей, брата, сестру.)_____________________________________________________

Оцените в баллах (от 1 до 5) речевое и умственное развитие вашего ребёнка__________________

Укажите, у каких врачей ваш ребёнок состоит на «Д» наблюдении, в какой клинике,  с каким диагнозом. Сколько раз в год вы проходите лечение, что принимаете. Пожалуйста,  приложите к анкете ксерокопию выписки  врача.

Лор:_________________________________________________________

Невролог:____________________________________________________

Психиатр:_____________________________________________________

Окулист:______________________________________________________

Эндокринолог:_________________________________________________

Генетик:_________________________________________________________

Другое:_______________________________________________________

Укажите, пожалуйста, если имеется, инвалидность и  по какому заболеванию:

_______________________________________________________________

Благодарю за сотрудничество.

Дата заполнения____________________ подпись______________________