Типовой акт ЖБУ
материал

ТИПОВОЙ АКТ

обследования семьи, учащегося (воспитанника) ОО.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность членов группы, проводивших обследование
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего (далее – ребёнок) и (или) семьи граждан (-на, ки)____________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о детях

1.2. Состояние здоровья детей (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребёнка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребёнком)

        ;

1.3. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребёнка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребёнка и т.д.) 

2. Сведения о родителях ребёнка.

2.1. Мать          ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения          ,

место жительства _______________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

        ,

место пребывания  

        .

(адрес места фактического проживания)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы)

2.2. Отец          ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения          ,

место жительства  

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

        ,

место пребывания  

        .

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно __________________________________________________________

2.4. Состояние здоровья, внешний вид родителей на момент посещения ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребёнком)

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Собственником (нанимателем) жилой площади является  

        ;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребёнку)

4.2. Благоустройство и общее состояние дома и жилой площади (водопровод (внутренний или наружный);, канализация (внутренняя или наружная), септик; отопление (автономное - печное или газовое, центральное); газ, свет (в наличии/отсутствует/отключен) место для гигиены: ванна, душ, туалет (на улице, в помещении) лифт, телефон и т.д.) ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть/ иное указать)

4.3. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное): 

        ;

4.4. Жилищно-бытовые условия ребёнка (места для сна: наличие отдельной комнаты, выделенного отдельного место для сна в комнате с другими членами семьи; не имеет индивидуального спального места; место для:  игр, занятий, учебы игрушек, книг, школьных принадлежностей и т.д. имеется/ не имеется, достаточно/недостаточно): 

        ;

(нужное подчеркнуть/ иное указать)

5. Выводы.

5.1. Социально психологический климат в семьей <1> (высокая степень благоприятности, средняя степень благоприятности, низкая степень благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность, высокая неблагоприятность). ___________

_____________________________________________________________________________

5.2. Признаки неблагополучия, в том числе условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребёнка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5.3. Помощь, в которой нуждается ребенок и (или) семья со стороны органов и учреждений системы профилактики:________________________________________________________________

5.4. Выводы о необходимости информирования органов системы профилактики о предположительных признаках семейного неблагополучия (при необходимости информирования указать какие органы необходимо проинформировать)__________________________________________

Подписи лиц, проводивших обследование  

                                                            ____________________________________

                                                            ____________________________________

Согласен (а) на обработку персональных

данных.  С моих слов записано, верно

мною прочитано                                       __________________________________________

                                                       (подпись, Ф.И.О. лиц в отношении, которых составлен акт)