Система лечебно-педагогической работы с детьми НОДА
статья

Система лечебно-педагогической работы

с детьми с нарушениями ОДА

Юшина А.А., педагог ГБОУ№113 г.о.Самара

                                ПЛАН:

1. Основные условия и принципы лечебно-педагогической работы.
2. Общий и индивидуальный двигательный режим.
3. Направления восстановительного лечения церебрального паралича.
4. Организация обучения детей с ДЦП.
5. Направления коррекционно-педагогической работы с учетом возраста детей.

1

Коррекционная работа с детьми с ДЦП должна носить лечебно-педагогическую направленность, которая состоит:

• в ранней стимуляции речевого, двигательного и сенсорного развития;
• в предупреждении и коррекции вторичных нарушений психофизического характера (контрактур, патологических поз и гиперкинезов, последствий депривации, снижения интеллекта, страхов, неадекватной самооценки);
• в формировании социально-бытовых навыков и своевременной профориентации.

Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер, который предполагает воздействие на процесс развития ребенка с ДЦП специалистов различного профиля: врачей (невропатолога, ортопеда, врача ЛФК, психиатра), педагогов, дефектологов, психологов.

Важными условиями комплексного воздействия являются:

• своевременность;
• взаимосвязанность;
• согласованность;
• непрерывность;
• преемственность действий специалистов различного профиля.

Принципы лечебно-педагогической работы:

1.  Принцип системного характера лечебно-педагогической работы  – предполагает учет взаимовлияния двигательных, сенсорных, речевых и познавательных нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Следовательно, ребенку с ДЦП необходима системная стимуляция (коррекция, развитие) всех сторон его психической деятельности.

2.   Принцип раннего начала воздействия с опорой на сохранные функции – вытекает из особенностей детского мозга, его пластичности и уникальной способности компенсировать нарушенные функции. Кроме того, наиболее оптимальными сроками созревания функциональной системы психики является первые 3 года жизни ребенка.

Проявления перинатальной энцефалопатии можно увидеть уже в 1-ом полугодии жизни ребенка, некоторые формы ДЦП проявляются после года. Но чаще всего коррекционная работа с детьми с ДЦП начинается только с 3-4 лет. В этом случае специалисты вынуждены заниматься не предупреждением функциональных нарушений, а преодолением уже сложившихся дефектов, что осложняет лечебно-педагогическую работу и прогноз заболевания.

3. Принцип учета возрастного этапа развития ребенка. Лечебно-педагогическая работа должна строится с учетом не биологического возраста ребенка, а его реальных возможностей, того этапа, на котором находится психоречевое и двигательное развитие. Например, в 1 год ребенок с ДЦП может учиться ползать, в 3-4 года – ходить, в 7-8 лет - обобщать, классифицировать, различать отношения право-лево.

4. Принцип единства диагностики и коррекции – предполагает динамическое наблюдение за ребенком в ходе коррекционной работы, анализ достигнутых результатов, уточнение заключений специалистов и корректировку направлений воздействия.

5. Принцип коррекционно-развивающей организации среды воспитания (обучения, быта, досуга). Социальная среда, в которой находится ребенок с ДЦП, должна максимально стимулировать процесс развития, предупреждать развитие депривационных механизмов, сглаживать отрицательное влияние заболевания на психическое состояние ребенка.

6.  Принцип максимального участия родителей и ближайшего социального окружения в лечебно-педагогической работе.      

7. Принцип соответствия нагрузки и требований, предъявляемых к ребенку, его физическим и психическим возможностям.

8. Принцип соблюдения охранительного режима включает профилактику двигательного утомления, гиперкинезов, патологических поз и контрактур, дозировку двигательной нагрузки, предупреждение истощения психической деятельности.

2

Общий ортопедический режим

Объём ежедневной двигательной активности детей должен быть не менее 2 часов. Вес портфеля или рюкзачка для ребёнка не должен превышать 10% массы тела его владельца.

Адекватная поза ребёнка во время занятий за столом (партой)

        Длина сидения стула должна соответствовать длине бёдер ребёнка. Высота ножек стула должна равняться длине голеней, а высота спинки – соотноситься с длиной спины и заканчиваться не ниже уровня плеча. При сидении голеностопный, коленный и тазобедренный суставы должны образовывать прямой угол, а нагрузка должна распределяться равномерно на обе ягодицы. Позвоночник опирается на спинку стула.

Между краем стола и грудной клеткой сидящего ребёнка необходимо выдерживать расстояние, равное ширине его кисти. Кисти и предплечья должны лежать на поверхности стола ровно и симметрично, а локти и плечи – находиться на одном уровне. Голова может быть чуть наклонена вперёд. Расстояние от глаз до плоскости (стола, книги, тетради) соответствует 30-35 см. Тетрадь при письме должна лежать на столе под углом 30", а книга при чтении – 15".

        Проведение занятий с детьми, имеющими нарушения функций опорно-двигательного аппарата, требует учета их двигательных возможностей и соблюдения специальных рекомендаций. Перед началом занятий необходимо проанализировать медицинские карты детей с рекомендациями врачей: невропатолога, ортопеда и врача ЛФК.

        Как родителям, так и педагогам следует соблюдать для ребёнка с ДЦП общий охранительный режим двигательной нагрузки:

• время максимальной двигательной нагрузки и нахождения в одной позе не превышает 20 минут;
• рекомендуемая посадка: ноги – разогнуты, стопы – на опоре, голова и спина – прямые; не допускается посадка с опущенной головой, согнутой «круглой» спиной и согнутыми ногами  (эта поза  приводит к развитию сгибательных контрактур);
• стопы ребенка при расположении за специальной детской партой фиксируются у опоры; не допускается длительное сгибание локтевых и коленных суставов; предупреждается симптом "висящей стопы" при сидении;
• для фиксации правильной осанки, адекватного положения рук и ног, симметричного положения головы, плечевого и тазового пояса, для снижения давления на позвоночник к спинке стула прикрепляются специальные валики, подушки, кожаные ремешки;

• используется специальная жесткая ортопедическая обувь для фиксации голеностопного сустава (жесткий задник, 1 и 2–сторонняя толстая резиновая подкладка, при гемипарезе – толстая пробковая подошва);
• ортопедическая обувь не носится постоянно, так как у ребенка с ДЦП может не сформироваться важный элемент ходьбы – перекат, то есть перенос веса тела при ходьбе с пятки на носок;
• в течение дня ребенок должен ходить в обычной обуви, которая бы обеспечивала хорошую фиксацию стопы (ботинки с высокой шнуровкой).

        Находясь рядом с ребёнком с ДЦП, родители и педагоги должны наблюдать за состоянием его мышечного тонуса, частотой гиперкинезов и в случае быстрого утомления предлагать задания порционно, в несколько серий, с нагрузкой на различные группы мышц. Специалисты, работающие с детьми с ДЦП, должны быть информированы о тех порочных позах и положениях, появление которых следует избегать и предупреждать на занятиях и в повседневной деятельности детей:

• приведение, перекрест и внутренняя ротация ног;
• разгибание рук с одновременным сжиманием кистей в кулаки;
• приведение к ладони большого пальца;
• тоническое напряжение в мышцах шеи и плечевого пояса.

        При организации групповых занятий с детьми с ДЦП следует продумать оборудование доступной среды в классе и в кабинете:

• отсутствие бордюров и порожков и широкие проходы между партами;
• наличие поручней вдоль стен на доступном для детей уровне;
• специальные парты и стульчики с кожаными ремешками, манжетами, валиками и подушками;
• возможность удобного расположения за партой в случае использования ходунков и инвалидного кресла;
• возможность свободного и безопасного перемещения в кабинете с опорой на руку взрослого или другого ребенка, на ходунках и в инвалидном кресле;
• для предупреждения двигательной неловкости (разбрасывания, рассыпания, разливания, сложностей захвата предметов) использование специального оборудования и фиксация наглядности и изобразительного материала и канцелярских атрибутов на парте (например, маркеры и карандаши на пружинке или ниточке; толстые рукоятки ручки, кисти, карандашей и маркеров, удобные для захвата; приклеенные к парте лотки для песка и блюдца для воды, красок или клея с высокими краями).

Для кормления, одевания, игры и занятий каждому ребенку с ДЦП должны быть определены наиболее адекватные позы и положения. Адекватными позами                     Е.М. Мастюкова и А.Г. Московкина (2002) называют те, в которых наилучшим образом нормализуется мышечный тонус и уменьшаются непроизвольные движения. Данные позы и положения конечностей составляют основу индивидуального ортопедического режима, который разрабатывается для каждого ребенка с ДЦП индивидуально. Медицинские специалисты (невропатолог, ортопед и врач ЛФК) подбирают наиболее адекватные позы и положения для кормления, одевания, игры и занятий. Эти позы могут меняться по мере взросления ребенка с ДЦП и изменений в его самочувствии.

3

Комплексное восстановительное лечение церебрального паралича и сопутствующих неврологических нарушений осуществляется по следующим направлениям:

1. Медикаментозная терапия направлена на питание нервных клеток головного мозга и нормализацию мышечного тонуса, уменьшение насильственных движений:

• психостимуляторы деятельности ЦНС (глицин, ноотропы, витамин В12, церебролизин, пирацетам, цинарезин);
• препараты, нормализующие мышечный тонус (прозерин, эзерин, фосфакол, галантамин);
• витаминотерапия (водорастворимые витамины В, РР, С; витамин Е; предупреждение избыточного накопления жирорастворимых витаминов в организме);
• гормональные препараты стероидной природы (для торможения патологических процессов в мышцах).

2. Различные виды массажа (расслабляющий, тонизирующий, сегментарный, точечный, массаж в воде, массаж с использованием лечебных резиновых  игрушек, крупы и соленого теста). Однако особенно интенсивный массаж при миопатии может усиливать процесс распада мышечных тканей.
3. Ортопедическая помощь (лангетки, гипсовые повязки на конечности, ортопедические укладки в определенных позах на специальных щитах, ортопедическая обувь, специальные подлокотники с мягкими манжетами для фиксации предплечья, опорная доска для стоп).

Ортопедические позы и укладки подбираются индивидуально и необходимы для формирования позной адаптации, предупреждения и преодоления контрактур и деформаций. Позная адаптация предшествует выполнению любого движения и участвует в формировании любого произвольного движения.

4. Физиотерапевтическая терапия направлена на уменьшение спастичности, улучшение трофики тканей и кровообращения в мышцах

(например, действие импульсного тока на дистальные отделы конечностей улучшает проприорецептивную регуляцию движений, стереогноз и тактильное восприятие).

5. Специально составленная диета с повышенным содержанием овощей и фруктов и достаточным содержанием солей калия и кальция.
6. Лечебно-оздоровительные занятия в бассейне и плавание.
7. Дыхательная гимнастика способствует нормализации тонуса дыхательных мышц и синхронизации деятельности речевого, голосообразующего и дыхательного аппарата.
8. Лечебная физкультура с использованием тренажеров, лечебных резиновых игрушек при контроле у зеркала предусматривает:

• корригирующие гимнастические упражнения на исправление порочных поз, деформаций конечностей и нарушений осанки;
• упражнения на развитие координации движений, координации между положением головы, туловища и конечностей;
• упражнения на развитие реакций выпрямления и равновесия (выравнивание положений головы, шеи, туловища, конечностей при выполнении активных движений);
• упражнения на стимуляцию различных способов передвижения (ползанья, ходьбы, бега, прыжков, лазанья);
• упражнения с сопротивлением, с открытыми и закрытыми глазами для формирования способности ощущать свою позу и направление движения;
• упражнения по формированию манипулятивной функции рук – начиная от тренировки захвата различных предметов (Архипова Е.Ф., Приходько О.Г.) и далее используется система упражнений по подготовке руки к письму                   (Р.Д. Бабенкова, 1975);  

9. Сочетание методов восстановительной работы (бальнеологическое, грязевое лечение, тепловые процедуры)

(например, парафиновые или озокеритные аппликации, массаж и затем лечебная гимнастика - наиболее эффективно при разработке контрактур в суставах);

10. Мимическая и артикуляционная гимнастика для стимуляции мышц лица и речевого аппарата, нормализации тонуса, преодоления гиперкинезов.
11. Соблюдение общего и индивидуального двигательного режима.

4

Дети дошкольного возраста с ДЦП получают лечебно-педагогическую помощь в специальных ДОУ,  в реабилитационных центрах, учреждениях социальной защиты (дом ребенка, районные центры "Семья").

Основная цель дошкольного периода работы – всестороннее развитие ребенка с ДЦП с учетом его возможностей и дальнейшая социальная адаптация. Основное внимание в дошкольном возрасте уделяется стимуляции сенсорных процессов, формированию речевых навыков и профилактике снижения интеллекта.

На дошкольном этапе развития детей с ДЦП важно сочетать лечебное и коррекционно-педагогическое воздействие, поэтому в штате ДОУ  должны быть как медицинские, так и педагогические специалисты (невропатолог, инструктор ЛФК, массажист, физиотерапевт, дефектологи, логопед, психолог, педагоги дополнительного образования).

Комплектование спец. ДОУ  для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата ведется через ГПМПК, зачисляются дети от 3-4 до 7-9 лет. Показания для зачисления: органическая патология ЦНС; сохранный интеллекта или ЗПР, олигофрения в степени дебильности (после 5 лет); отсутствие трудностей в передвижении и самообслуживании.  

        В ходе выявления образовательного потенциала ребенка с ДЦП относят к той или иной категории с учетом возможностей овладения им учебным материалом. После обследования специалистами ГПМПК дети с ДЦП направляются в соответствующий тип СКОУ.        

1. Самостоятельно передвигающиеся и обслуживающие себя дети с сохранным интеллектом или с ЗПР, понимание речи которых не вызывает затруднений, - массовая школа, класс КРО в массовой школе, СКОУ 7-го вида.
2. Дети, лишенные возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания, с сохранным интеллектом или с ЗПР и разборчивой речью – домашнее обучение по программе массовой школы или СКОУ 7-го вида.
3. Дети с ЗПР, тяжелыми нарушениями речи (алалия, дизартрия) или нарушениями слуха – обучение в СКОУ 5-го вида (если обслуживают себя и передвигаются) или на дому по программе СКОУ 5-го вида.
4. Дети с олигофренией в степени дебильности - обучение в СКОУ 8-го вида (если обслуживают себя и передвигаются) или на дому по программе СКОУ 8-го вида.
5. Дети глубокой интеллектуальной недостаточностью – в спец. классах в СКОУ 8-го вида, в учреждениях социальной защиты, неорганизованны на дому.

Показания для зачисления в СКОУ 6-го вида:

• последствия энцефалита и полиомиелита в восстановительной и резидуальной стадии;
• с ДЦП, а также с врожденными и приобретенными деформациями опорно-двигательного аппарата.

СКОУ 6-го вида обеспечивает обучение на цензовом уровне.

В основе обучения – коррекционно-развивающий принцип, предполагающий:

• наличие гибкого учебного плана, позволяющего учитывать специфику речевых, интеллектуальных и двигательных нарушений,
• разноуровневые программы для индивидуального обучения детей с различным темпом усвоения учебных навыков;
• пропедевтический период в обучении, направленный на восполнение пробелов дошкольного развития.

В СКОУ 6-го вида существует дополнительный диагностико-пропедевтический класс (для детей, не прошедших дошкольную подготовку; для детей с выраженной ЗПР) – необходим для уточнения уровня интеллектуального развития, наполняемость – не более 8 чел..  Срок обучения в подготовительном классе составляет 1-2 года, зависит от степени выраженности нарушений у ребенка и не входит в общий срок обучения.

Обучение в начальной школе длится 4-5 лет в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка. На начальной ступени обучения классы делятся на два отделения:

1. для детей с ЗПР или относительно сохранным интеллектом и тяжелыми двигательными нарушениями (в классе до 10 чел.);
2. для детей с тяжелыми двигательными нарушениями в сочетании с интеллектуальной недостаточностью легкой и умеренной степени выраженности (в классе до 8 чел.).

Особое внимание уделяется в начальной школе  формированию движений, отвечающих за технику письма. Если у ребенка невозможно сформировать графические навыки, то дальнейшее обучение проводится на компьютере.

Наибольшее своеобразие в содержании обучения наблюдается именно в начальный период. Предметы  коррекционного цикла: групповые и индивидуальные занятия лечебной физкультурой, развитие речи на основе ОЗОМ; СБО (социально-бытовая ориентировка); логопедические занятия (внесены в сетку школьного расписания); индивидуальные и групповые КРЗ (коррекционно-развивающие занятия).

Длительность обучения в основной школе зависит от степени выраженности двигательных и интеллектуальных нарушений. Учащиеся первого отделения продолжают обучение по программе СКОУ 6-го вида (1986 г.) в течение 7 лет и получают цензовое образование. Учащиеся второго отделения обучаются в 5-7 классах по программе СКОУ 8-го вида и далее занимаются многопрофильной начальной трудовой подготовкой.

5

Направления коррекционно-педагогической работы с детьми с ДЦП в младенческом возрасте:

• развитие эмоционального общения с взрослым (стимуляция комплекса "оживления", продление времени эмоционального контакта со взрослым, включение ребенка в практическую деятельность со взрослым);
• стимуляция голосовых реакций, звуковой и речевой активности (недифференцированная голосовая активность, гуление, лепет, лепетные слоги);
• стимуляция сенсорных процессов  (зрительного и слухового сосредоточения, плавного прослеживания, локализации звука в пространстве, восприятие                                                               интонированного голоса взрослого, двигательно-кинестетических ощущений и пальцевого осязания);
• развитие речевого дыхания и силы голоса (вокализация выдоха, увеличение объема, длительности и силы выдоха, выработка ритмичности дыхания и движений);
• формирование движений руки и действий с предметами (нормализация положения кисти и пальцев рук, развитие хватательной функции рук, формирование неспецифических и специфических манипуляций с игрушками и предметами);
• формирование подготовительных этапов понимания речи.

Направления коррекционно-педагогической работы с детьми с ДЦП в раннем возрасте:

• формирование навыков предметно-практической деятельности;
• формирование наглядно-действенного мышления;
• обогащение знаний и представлений об окружающем параллельно с обобщающей функцией слова;
• формирование речевого и предметно-практического общения с окружающими (понимание обращенной речи; стимуляция собственной речевой активности на уровне звукоподражаний, лепетных слов и зачатков фразовой речи; формирование невербальных средств коммуникации и основных интонаций);
• формирование функциональных возможностей кисти и пальцев рук;
• формирование зрительно-моторной координации в предметно-практической деятельности, подвижных играх, лечебной гимнастике и конструировании;
• формирование сенсорных эталонов величины, формы, цвета, фактуры предметов;
• уточнение схемы тела и формирование пространственных представлений (относительно себя и предметов);
• знакомство с временными понятиями (режим дня);
• формирование элементарных навыков самообслуживания и опрятности;
• формирование элементарных математических представлений о множестве;
• обогащение эмоционального опыта положительными переживаниями.

Направления коррекционно-педагогической работы с детьми с ДЦП в дошкольном возрасте:

• формирование и развитие навыков игровой деятельности (обучение сюжетно-ролевым играм, играм с правилами, дидактическим играм);
• расширение запаса знаний и представлений об окружающем;
• стимуляция мотивации общения с взрослыми и сверстниками;
• активизация пассивного и обогащение активного словаря;
• формирование конструкций фразовой речи и обучение составлению рассказов;
• коррекция нарушений фонетико-фонематической и лексико-грамматической стороны речи;
• уточнение сенсорных эталонов величины, формы, цвета, фактуры предметов;
• формирование произвольности сенсорных процессов, внимания и памяти;
• формирование пространственных представлений (в пространстве, на плоскости, с геометрическими фигурами);
• формирование временных представлений (времена года, дни недели, месяцы);
• развитие стереогноза, тактильно-двигательного восприятия и памяти в игровой и графической деятельности, при конструировании;
• развитие наглядно-образного мышления и предпосылок логического мышления (операций анализа, синтеза, сравнения);
• формирование математических представлений и навыков счета;
• развитие зрительно-моторной координации в графической деятельности;
• развитие ручной умелости и подготовка руки к овладению навыками рисования, конструирования и письма;
• формирование навыков самообслуживания и личной гигиены;
• развитие осознания эмоций, их проявлений у себя и окружающих;
• развитие коммуникативных форм поведения;
• преодоление эмоциональных проблем: тревожности, страхов, инфантильности

Направления коррекционно-педагогической работы с детьми с ДЦП в школьном возрасте:

• формирование устойчивых форм поведения и адекватной самооценки;
• повышение социального статуса ребенка в коллективе сверстников;
• формирование произвольности поведения, критичности и навыков самоконтроля;
• профилактика и коррекция эмоционально-личностных нарушений (невротизации, инфантильности, снижения самооценки, социальной изолированности, агрессивности);
• развитие произвольности сенсорных процессов, внимания и памяти;
• формирование и развитие операций логического мышления (классификации, обобщения, аналогии, соотносительного анализа, установления причинно-следственных связей);
• развитие связной речи и коррекция фонетико-фонематических нарушений;
• предупреждение и коррекция нарушений пространственной ориентировки на письме, при конструировании, рисовании, работе с картой;
• профориентация и ранняя профессиональная подготовка.