Проблемы методико-социальной экспертизы лиц с нарушением слуха
консультация на тему

Проблемы методико-социальной экспертизы лиц с нарушением слуха

(консультация для родителей)

        В 1996г. Постановлением Правительства Российской Федерации № 965 «О порядке признания граждан инвалидами» учреждена государственная служба медико-социальной экспертизы (МСЭ). Основными задачами МСЭ являются определение группы  инвалидности и разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов. Причем основополагающим критерием определения группы инвалидности МСЭ является ограничение основных категорий жизнедеятельности, а не только трудоспособность инвалида, как было принято ранее. Ограничение жизнедеятельности влечет за собой социальную недостаточность. Вследствие этого человек нуждается в социальной защите, для чего ему требуется присвоить статус инвалида.

        Постановлением № 1/30 от 29.01.97 г. Минтруда России и Минздрава России утверждена следующая квалификация основных категорий жизнедеятельности:

1. способность к самообслуживанию
2. способность к самостоятельному передвижению
3. способность к обучению
4. способность к трудовой деятельности
5. способность к ориентации
6. способность к общению
7. способность контролировать свое поведение

У лиц с нарушением слуха социальная недостаточность обусловлена ограничением трех категорий:

• ограничением способности к получению образования
• ограничением способности к профессиональной деятельности
• ограничением способности к интеграции в общество

Как известно, критерием  ограничения жизнедеятельности является степень проявления данного ограничения. У инвалида с нарушением слуха степень проявления определяется степенью тугоухости. Поэтому для определения ограничений жизнедеятельности инвалидов нарушения слуха необходимо единство методических и методологических подходов и классификаций для выработки критериев инвалидности по слуху.

В настоящее время при установлении инвалидности лицам с нарушениями слуха в главных бюро МСЭ наблюдаются следующие сложности:

1. В нормативных документах об установлении инвалидности отсутствуют четкие, объективные критерии нарушений слуха.

2. Оценка слуховой функции проводится только одним методом (шепотной и разговорной речью, реже тональной аудиометрией), практически не используются объективные методы исследования слуха.

3. Исследование слуховой функции только субъективными методами не исключает возможности симуляции и аггравации.

4. Экспертами не учитывается частотный состав слов, предлагаемых обследуемому лицу при проверке слуха.

5. В учреждениях МСЭ не придерживаются международной классификации тугоухости, принятой в РФ.

6.  Возникают затруднения при интерпретации ограничений категорий жизнедеятельности: способности к обучению и способности к общению при нарушениях слуха. У детей и взрослых они различны, что не учтено в Постановлении

               7.    При оценке порогов слышимости не учитывается пресбиакузис у лиц старше 50 лет (особенно у лиц с профессиональными заболеваниями).

8. Не оцениваются формы тугоухости.
9. Много вопросов возникает при определении инвалидности у глухонемых. Необходимо уточнить критерии установления II группы инвалидности, т.к. данная категория имеет ограничение способности к общению II степени.
10.   Отсутствуют критерии определения ограничений к общению и обучению при эффективном слухопротезировании.
11.  Особая проблема – установление инвалидности у детей раннего возраста (объективные методики, необходимость ежегодных повторных исследований в первые 3 года жизни).

Для устранения этих проблем выполнить ряд условий:

А) Необходимо совместно внедрять в практику здравоохранения и МСЭ международную классификацию степеней тугоухости:

Глухота                                                     - 91  дБ и >

    IV степень – тяжелое нарушение слуха – 71-90дБ  

    III степень – средне-тяжелое                   -  56-70 дБ

    II степень – среднее                                  - 41-55 дБ

     I степень – легкое                                     - 26-40 дБ

     Б) Необходимо внедрить четкие и объективные критерии определения ограничений жизнедеятельности у лиц с нарушениями слуха:

        Степени тяжести (трудовая деятельность)

 II степень тугоухости (41-55дБ) трудности в некоторых областях трудовой деятельности, зависящие от характера и условий вида деятельности;

III степень (56-70 дБ) и IV степень (71-9l дБ) тугоухости не позволяют выполнять подавляющее большинство видов деятельности без вспомогательных средств (слухового аппарата).

Глухота (пороги > 91 дБ)  не позволяет выполнять деятельность без содействия других лиц (сурдопереводчика). Эти инвалиды способны общаться и выполнять ограниченный объем видов деятельности только в специальных условиях (однако по мере развития такого нового направления, как кохлеарная имплантация, этот критерий может быть пересмотрен).

Степень тяжести (способность к обучению)

1-я степень: II степень тугоухости (41-55дБ) – обучение возможно в учебных заведениях общего типа только при соблюдении специального режима учебного процесса, или со слуховым аппаратом (ш.р. – 1-2 м; р.р. – 4-6 м);

2-я степень: III степень (56-70 дБ) тугоухости – инвалид воспринимает речь только при бинауральном слухопротезировании  мощными СА, в условиях применения  звукоусиливающей аппаратуры коллективного пользования;

3-я степень: IV степень (71-9l дБ) тугоухости и глухота (пороги > 91 дБ) – при сохранении к способности к обучению необходимы не только специальные педагогические подходы с использованием звукоусиливающей аппаратуры, но и применение новых технологий, в частности, кохлеарной имплантации.

        В) Критерии определения ограничения жизнедеятельности должны различаться для взрослых и детей.

        Согласно рекомендациям ВОЗ (1997 г.) стойкое нарушение трудоспособности (инвалидность), обусловленное нарушениями слуха, связано со следующими условиями:

• для взрослых - снижение слуха на лучше слышащее ухо свыше 41 дБ (средний порог на частотах 0,5; 1; 2 и 4 кГц);
• для детей до 15 лет: пороги свыше 31 дБ на тех же частотах (поэтому дети со 2-ой степенью тугоухости, в отличие от взрослых, должны обеспечиваться слуховыми аппаратами).

Дифференцированный подход для взрослых и детей влечет за собой следующие различия:

Для детей на первое  выдвигается ограничение способности к обучению. Этот фактор имеет особое значение для детей младшего возраста. Несвоевременная и некачественная слуховая реабилитация в данном случае препятствует формированию речи. В связи с этим понятие «ограничение способности к обучению» в медико-социальной экспертизе детей младшего возраста должно трактоваться значительно шире.

Для взрослых на первое место выдвигается ограничение способности к трудовой деятельности. В этом случае критическим фактором является профессия. Нарушения слуха у лиц, занимающихся физическим трудом, приводят к меньшей степени ограничения способности к трудовой деятельности. В отличие от этого, лица интеллектуального труда испытывают значительно больше ограничений в профессиональной деятельности. Поэтому подход к определению ограничения трудовой деятельности у них должен быть более жестким, что в этом случаю присоединяется и ограничение способности к общению.

Г) Требуется проведение комплексной оценки слуховой функции, включающее следующие этапы:

1 этап – исследование шепотной и разговорной речью, камертональное  исследование.

2 этап – тональная  аудиометрия и определение корреляции с данными, полученными на первом этапе.

При отсутствии корреляции необходимо проведение объективных исследований:

• акустическая импедансометрия
• регистрация СВП
• регистрация ОАЭ

Для определения степени тугоухости необходимо учитывать пороги восприятия звука по четырем частотам: 0,5; 1; 2 и 4 кГц. Как правило, пороги слуха отличаются на разных частотах и не всегда находятся в слуховом поле одной из степеней тугоухости. Поэтому в настоящее время при проведении медико-социальной экспертизы степени тугоухости определяются на основании среднего порога. Однако, учитывая разную ценность каждой частоты в восприятии звуков, данный подход нельзя считать корректным при проведении МСЭ. В данном случае более рациональным подходом является использование процентного показателя тугоухости.

Асимметричное слуховое нарушение необходимо классифицировать по лучше слышащему уху. И, наконец, требуется учитывать форму тугоухости.

Заключение

Залогом полноценной реабилитации лиц с нарушениями слуха и глухотой является своевременная диагностика нарушений слуха и адекватное слухопротезирование, особенно для детей раннего возраста, т.к. первые годы жизни ребенка являются определяющими для развития речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков. При этом «золотым стандартом» раннего выявления нарушений слуха является внедрение система раннего аудиологического скрининга, основанного на регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

Определение инвалидности по степени ограничения категорий жизнедеятельности обусловит значительное повышение количества инвалидов по слуху. Но уже сейчас необходимо отвечать на вопрос – продолжает ли инвалид оставаться инвалидом после адекватного слухопротезирования или эффективной кохлеарной имплантации? Рассматривается вопрос о замене социальной защиты на социальную помощь инвалидам по слуху в тех случаях, когда возможна социальная реабилитация после электроакустической коррекции слуха. Социальная помощь должна включать бесплатную выдачу слуховых аппаратов, корригирующих слуховую функцию инвалидов с нарушением слуха и устраняющих социальную недостаточность.

Используемые документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации № 965 «О порядке признания граждан инвалидами» учреждена государственная служба медико-социальной экспертизы (МСЭ). 1996г.

- Назарова Л.П.  Методика развития слухового восприятия у детей  с    нарушениями слуха /Под ред. В.И.Селиверстова. – М.: Гуманитар.изд.центр ВЛАДОС, 2001г

-  Багрова И.Г. Развитие речевого слуха слабослышащих школьников                       (монография)  Москва 1993г.