Разновидности афазий
консультация по логопедии

Акустико-гностическая сенсорная афазия. Акустико-мнестическая афазия. Афферентная моторная афазия. Амнестико-семантическая афазия

Понятие акустико-гностической сенсорной афазии, симптоматика, причины.

Акустико-гностическая афазия — это расстройство восприятия и синтеза вербально полученной речевой информации. Возникает вследствие поражения коркового центра слухового анализатора — зоны Вернике. Сопровождается нарушением письма, счёта, чтения. Акустико-гностическая афазия диагностируется по результатам неврологического, логопедического обследования, данным МРТ и КТ мозга, УЗДГ церебральных сосудов. Лечение предусматривает этиопатогенетическую терапию причинной патологии, логопедические занятия, приём нейропротекторных, ноотропных фармпрепаратов, ЛФК.

Причины

Заболевание развивается при поражении зоны Вернике — корковых структур слухового анализатора, расположенных в области верхней височной извилины левого полушария. Этиофакторы разнообразны, в большинстве случаев причиной поражения являются острые нарушения церебральной гемодинамики. Основные факторы подразделяются на следующие группы:

Цереброваскулярные заболевания. ОНМК с тромбоэмболией, реже — геморрагические инсульты в бассейне средней мозговой артерии приводят к недостаточному кровоснабжению зоны Вернике. Острая гипоксия, сдавление тканей формирующейся при кровоизлиянии внутримозговой гематомой обуславливают гибель нейронов данной области, возникает гностическая дисфункция.

Черепно-мозговые травмы. Тяжёлые сотрясения, ушибы головного мозга с поражением левой височной доли оказывают прямое травматическое воздействие на нейроны речевого центра Вернике. Посттравматический отёк ведёт к сдавлению, ишемии нервных клеток. В результате развивается акустико-гностическая дисфункция.

Нейроинфекции. Абсцессы головного мозга, энцефалиты с локализацией воспалительных очагов в центре Вернике провоцируют дисфункцию или гибель нейронов, отвечающих за восприятие речи. Сенсорная афазия может носить временный характер, регрессировать после стихания воспалительных изменений.

Опухоли головного мозга. Глиомы, астроцитомы, глиобластомы соответствующей локализации приводят к поражению окружающих их клеток двумя путями. В первом случае патология зоны Вернике связана с инвазивным ростом новообразования, сопровождающимся деструкцией окружающих тканей. Во втором — со сдавлением нейронов рядом расположенной опухолью.

Дегенеративные заболевания ЦНС. Болезнь Пика, лейкодистрофии, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, болезнь Альцгеймера на начальных этапах могут протекать с очаговым поражением центра Вернике. Речевые нарушения обусловлены дегенеративными изменениями нейронов, приводящими к их дисфункции и апоптозу.

Симптомы афазии

На начальном этапе непосредственно после инсульта или ЧМТ отмечается тотальная потеря способности понимать обращённую речь. Больные воспринимают слова как непонятный звуковой набор, иногда не осознают собственный речевой дефект. Возникает психомоторное возбуждение, логорея. Последующая выраженность нарушений зависит от тяжести поражения. В ряде случаев выявляется частичная акустико-гностическая афазия, проявляющаяся одинаковым восприятием фонематически схожих слов (гвоздь-трость-кость) и различным пониманием одного слова (слово «бочка» распознаётся иногда как «почка», в других случаях как «дочка»). Трудности идентификации лексико-семантической части слова обуславливают затруднённое определение его значения. Например, услышав «колокольчик», пациент понимает, что речь идёт о маленьком предмете, но не определяет, о каком именно.

Сенсорная афазия распространяется на восприятие собственной речи, утрачивается контроль произносимых предложений. Наблюдается литеральная парафазия — замена звуков фонематически близкими, но искажающими слово, вербальная парафазия — замена целых слов. Речь больного утрачивает смысл, имеет вид «речевого салата», что наиболее характерно для начального периода заболевания. Подобные нарушения длятся до 1,5-2 месяцев. Затем отмечается логорея с многочисленными аграмматизмами, повторениями, употреблением большого количества предлогов. Вследствие агнозии пациенты не ощущают дефект своей речи, раздражительно относятся к непониманию окружающих. В восстановительном периоде преобладает несогласованность слов в предложении по роду, числу, употребление местоимений вместо существительных.

Поскольку счёт сопровождается проговариванием слов, относящихся к арифметической операции, акустико-гностическая афазия приводит к акалькулии, наиболее выраженной в дебюте заболевания. Больные копируют цифры при списывании, но решают примеры следующим образом: «5+3=2», «4+1=15». Сложности чтения вызваны литеральной парафазией, затруднённой постановкой правильного ударения.

Дополнительное участие оптического и кинестетического контроля в процессе чтения обуславливает умеренную выраженность дислексии. Большие сложности наблюдаются в письме, поскольку оно напрямую зависит от фонематического слуха. Дисграфия проявляется при списывании, письме под диктовку. Более тщательный контроль при списывании, подключение оптических механизмов со временем позволяет добиться точного копирования написанных слов. В слуховых диктантах даже в период восстановления длительно отмечаются буквенные параграфии.

Изолированное поражение слуховой зоны обнаруживается в 15% случаев. У остальных пациентов акустико-гностическая патология сочетается с иной неврологической симптоматикой, характер которой обусловлен этиологией и локализацией патологического процесса. Нейроинфекции сопровождаются повышением температуры тела, интоксикационным синдромом, опухоли — внутричерепной гипертензией. Очаговый неврологический дефицит представлен преимущественно гемипарезом правых конечностей, правосторонней гемианопсией, дисфункцией лицевого нерва. У многих пациентов происходит снижение когнитивных способностей.

Задачи восстановительного обучения: преодоление нарушения фонематического слуха, восстановление письма и речи, а в целом понимания речи. Длительность восстановления

Преодоление одного из самых тяжелых расстройств импрессивной речи при сенсорной афазии — отчуждения смысла слова. В рамках этого вида работы используются следующие направления, рассчитанные на прямые методы обучения: 1. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря. Для того чтобы оживить в памяти больного предметную отнесенность звуковых комплексов, представленных теми или иными словами, проводится показ реальных предметов и картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам, а также показ частей тела на картинке и на себе; 2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи. 3. Подготовка к восстановлению письменной речи. Основными из используемых здесь методов являются: - раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам; - оживление единства «фонема-графема» путем выбора из предъявленного ряда заданной буквы или слога по их названию; - письмо букв и слогов под диктовку. На последующих этапах доминирующая роль переходит к методам обучения, рассчитанным на произвольную деятельность. Среди них наиболее важными являются следующие: 4. Восстановление фонематического слуха (по стандартным методикам). 5. Восстановление понимания значения слова. В связи с тем, что при данной форме афазии конкретные значения слов страдают больше, чем абстрактные, в первую очередь закрепляются слова, представляющие собой предметные номинации. Эта работа требует опоры на реальные предметы и картинки. Выделяются дифференциальные признаки предметов, играющие существенную роль для соответствующего предметного образа. Затем уже проводятся: выработка обобщенных понятий путем классификации предметов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории; заполнение пропусков во фразах; подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста; работа над омонимами, антонимами и фразеологизмами. 6. Коррекция экспрессивной устной речи. Основной задачей этого раздела работы является преодоление характерной для больных с сенсорной афазией логореи и уменьшение явления «словесного салата». Это достигается с помощью «наложения рамок», ограничивающих объем высказывания, путем составления предложений из заданного количества слов. Важной задачей является и уточнение лексически о и фонетического состава фразы с помощью анализа и исправления вербальных и литеральных парафазии, допущенных больным а также устранение элементов аграмматизма с использованием упражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа и исправления допущенных грамматических искажений. 7. Восстановление письменной речи. При сенсорной афазии причиной нарушения ассоциативной связи «фонема-графема» является неполноценность самой фонемы. В этом случае графема, как правило, служит опорой для стабилизации фонемы. В связи с этим проводится выработка ассоциативной связи «фонема-графема» с опорой на их смысловую роль (Э.С. Бейн). 8. Выработка навыка самоконтроля за собственной речью. Как известно, звуковая лабильность, неконстантность представлений о звуковом составе слова, «погоня за ускользающим звучанием» (Э.С. Бейн) требуют выработки у больного способности к самоконтролю за собственной речью. С этой целью целесообразно: - предъявление больному деформированных предложений, в том числе сложносочиненных и сложноподчиненных, для улавливания имеющихся в них искажений; - ответы на вопросы в развернутом диалоге и оценка их правильности. Для этого внимание больного фиксируется на допущенных им ошибках, предъявляемых графически и в магнитофонной записи.

        .

Перспективы в плане восстановления речи, чтения и письма

Методы коррекционной работы при афазии

Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга. Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии. Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день. Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

Акустико-мнестическая афазия: понятие, симптоматика, причины.

Акустико-мнестическая афазия — это расстройство речи, обусловленное неполноценностью слухоречевой памяти. Характеризуется затруднённым повторением словесной цепочки, сложностями подбора необходимого слова в процессе разговора. Диагностика производится по результатам логопедического обследования, оценки неврологического статуса, проведения церебральной МРТ, исследования мозговой гемодинамики, цереброспинальной жидкости. Коррекция афазии осуществляется на фоне лечения основной причинной патологии, включает логопедические занятия, медикаментозную поддержку, общую реабилитацию (массаж, ЛФК).

Причины

Патология развивается вследствие поражения коры средне-задних отделов средней височной извилины доминантного полушария — 21 и 37 цитоархитектонические поля Бродмана. Изменения церебральных тканей могут носить ишемический, воспалительный, деструктивный, компрессионный характер. Возможными причинами поражения являются:

Инсульты. Наиболее частая причина речевых нарушений. По различным данным, афазия наблюдается у 30-60% пациентов с ОНМК. При ишемическом инсульте мнестическая форма афазии возникает вследствие недостатка кровоснабжения и гипоксии соответствующей области мозговой коры, при геморрагическом инсульте — в результате сдавления тканей излившейся кровью.

Черепно-мозговые травмы. Ушиб, размозжение церебральных тканей, образование внутримозговой гематомы приводят к повреждению и гибели нейронов, ответственных за слухоречевую память. Зона повреждения расширяется за счёт посттравматического отёка и воспаления.

Внутримозговые опухоли. Первичные и метастатические новообразования в височных отделах головного мозга обуславливают речевые нарушения двумя путями. Инвазивно растущие неоплазии вызывают деструкцию окружающие тканей. Отграниченные опухоли по мере роста начинают сдавливать церебральные структуры и питающие их сосуды.

Инфекционно-воспалительные заболевания. Энцефалиты, менингоэнцефалиты, церебральные абсцессы с расположением очагов воспаления в области 21, 37 поля приводят к дисфункции ответственных за речь нейронов. Воспалительный отёк, компрессия, дисметаболизм в зоне поражения становятся причиной апоптоза нервных клеток, нарушения межнейрональных связей.

Прогрессирующие дегенеративные процессы. Начальные стадии болезни Альцгеймера, болезни Пика, лейкоэнцефалита Шильдера могут протекать с фокальной дегенерацией, демиелинизацией области средней височной извилины. Возникает прогрессирующая акустико-мнестическая дисфункция, со временем переходящая в смешанную сенсомоторную афазию.

Симптомы акустико-мнестической афазии

Типична диссоциация между нарушенной способностью повторить несколько обращённых к пациенту слов и нормальным воспроизведением отдельно сказанного слова. В связи с ограничением слухоречевой памяти больной способен повторить первое и последнее или лишь одно слово из словесной цепочки. Пациент объясняет это проблемой с запоминанием. Ситуация повторяется при повторном прослушивании. Затруднено понимание длинных высказываний, одновременная коммуникация с несколькими собеседниками. Выслушав инструкцию из 5-7 слов, больной улавливает её суть, но может выполнить с ошибками (например, произвести указанное действие другим предметом).

Экспрессивная речь сопровождается сложностями подбора нужного слова, что связано с дисфункцией оптико-гностической составляющей. Возникающая «размытость» значения слов обуславливает большое количество вербальных парафазий — не всегда подходящих по смыслу словесных замен. Аграмматизмы представлены преимущественно несоответствием глаголов, существительных, местоимений в числе и роде. Больной испытывает затруднения при выражении собственных мыслей, описании картинок, составлении рассказа по отдельным частям.

Дисграфия более выражена при написании под диктовку, характеризуется большим, чем в устной речи, количеством аграмматизмов. Больные плохо запоминают диктуемые фразы, часто просят повторить их фрагменты, способны удержать в памяти не более трёх слов одновременно. Дислексия наблюдается при чтении текстов с предложениями значительной длины. Расстройство слухоречевой памяти обуславливает неспособность удержать в голове читаемый текст, что приводит к непониманию прочитанного. Акалькулия выражается в затруднении арифметических действий с многозначными числами, поскольку пациент не может запомнить числа, переносимые из одного разряда в другой.

Преодоление акустико-мнестической афазии.

Коррекция речевого дефекта проводится на фоне обязательной терапии основной патологии. В зависимости от вида инсульта осуществляется тромболитическая или гемостатическая терапия. При опухоли, гематоме совместно с нейрохирургами рассматривается возможность радикального удаления, радиотерапии. Больным с нейроинфекцией назначается этиотропное антибактериальное или противовирусное лечение. Терапия собственно речевых нарушений включает две составляющие:

Логопедические занятия. Задачей логопедической коррекции является расширение объёма оперативной слухоречевой памяти. По возможности занятия начинаются с первых дней заболевания и осуществляются поэтапно с постепенным наращиванием и усложнением. Вначале задания выполняются с опорой на зрительное восприятие, затем проводятся короткие слуховые диктанты. Рекомендовано заучивание и вспоминание речевых рядов, стихов, песен. Трудности подбора слов в речи преодолеваются путём уточнения их смысла, систематизации, сопоставления синонимов и антонимов.

Фармакотерапия. Необходима для стимуляции обменных процессов в головном мозге, восстановления утраченных нейронных связей и функций. Производится сосудистыми (винпоцетин), ноотропными (пирацетам), нейрометаболическими (гамма-аминомасляная кислота) препаратами. В лечении афазий хорошо зарекомендовал себя препарат мемантин.

В период реабилитации пациент нуждается в помощи близких. Продуктивное общение возможно при условии снижения темпа речи, исключения длинных сложных высказываний. Поддержание вербального контакта со стороны родных, помощь в выполнении логопедических упражнений на дому способствуют скорейшему восстановлению речевой функции. Эффективно проведение логопедической реабилитации на фоне общеукрепляющих восстановительных занятий ЛФК, массажа, психотерапии.

Прогноз и профилактика

Исход акустико-мнестической афазии во многом зависит от этиологии причинного заболевания, своевременности начатого логопедического лечения. Упорная поэтапная терапия зачастую позволяет восстановить речевую функцию после перенесённого инсульта, ЧМТ, энцефалита. Нераспознанная, оставшаяся без коррекции афазия может претерпевать незначительный регресс, но речевые нарушения переходят в стойкий резидуальный дефект. Наиболее неблагоприятный прогноз имеет афазия опухолевого и дегенеративного генеза. Профилактические мероприятия подразумевают своевременную терапию цереброваскулярных заболеваний, исключение онкогенных воздействий, предупреждение травматизма, укрепление иммунной системы.