Различные подходы в изучении дизартрии
статья по логопедии на тему

РАЗЛИЧНЫЕ ПОДХОДЫ В ИЗУЧЕНИИ ДИЗАРТРИИ

И КЛАССИФИКАЦИИ ЕЁ ФОРМ

Дизартрия – наиболее часто встречающиеся нарушения функционирования речеобразовательной системы.

Начальное изучение дизартрии проводилось в основном невропатологами в рамках очаговых поражений мозга у взрослых больных. Большое влияние на современное понимание дизартрии оказали работы М.С. Маргулиса, он впервые отграничил дизартрию от моторной афазии  и разделил её на бульбарную и церебральную формы, при этом церебральная делилась им на кортикальную и субкортикальную. Автор предложил классификацию церебральных форм дизартрии на основе локализации очага поражения головного мозга, что в дальнейшем нашло отражение в неврологической литературе, а затем в учебниках логопедии.

Е.Н. Винарская в своих работах отмечает, что не раз делались попытки дать более подробные нейроанатомические  классификации дизартрии. Одной из самых подробных классификаций форм дизартрии преимущественно по нейроанатомическому принципу является классификация Печер: корковая; субкортикальная (при хорее, атетозе, поражении бледного шара, поражении головки хвостатого тела, постэнцефалитическом паркинсонизме, болезни Паркинсона), педункулярная; супранклеарная (псевдобульбарная); бульбарная нуклеарная; церебеллярная; диэнцефальная; мезэнцефальная; переферическая, связанная с поражением черепных нервов; дизартрия связанная с расстройством глубокой чувствительности; дизартрия при диффузных поражениях мозга (токсикозы, постконтузионные состояния); дизартрия при эпилепсии; дизартрия при миастении; дизартрия при субкориткальной экспрессивной афазии (апраксическая). Не все перечисленные этим автором формы дизартрии относятся к расстройствам артикуляции, нередко они оказываются дефектами голосообразования, речевого дыхания, просодической организации речи: ритмической, темповой, мелодической. Печер считает, что все эти описательные характеристики речи больных полезны для диагноза, но они субъективны и не позволяют поставить проблему дизартрии на научную основу.

О.П. Правдина рассматривала с неврологической точки зрения, следующие основные виды дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую и корковую. Между перечисленными видами имеется много общего, но выявляются и глубокие различия между ними. Все это должно быть учтено в логопедической работе.

О.П. Правдина выделяет следующие клинические формы дизартрии: бульбарная дизартрия: (характер поражения мозга: одностороннее (безразлично, право- или левостороннее) или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного)). Речь замедленна, резко утомляет больного. Псевдобульбарная дизартрия: (характер поражения мозга. Обязательно двусторонние поражения центральных двигательных кортикобульбарных нейронов). Подкорковая дизартрия: (характер поражения мозга. Различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей). Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия: (Характер поражения мозга. Одностороннее поражение постцентральных полей коры (их нижних отделов) доминантного – обычно левого полушария мозга). Кинетическая премоторная корковая дизартрия: (Характер поражения мозга. Одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого, полушария мозга).

С неврологической точки зрения различают следующие основные виды дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую и корковую. Между перечисленными видами имеется много общего, но выявляются и глубокие различия между ними. Все это должно быть учтено в логопедической работе.

Е.Н. Винарская в своих исследованиях отмечает, что Хазард-Хьюгот ограничивает содержание понятия дизартрии и относит к ней нарушения артикуляции, обусловленные расстройствами общей моторики пирамидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера. Расстройства специальной речевой моторики, развивающейся у человека параллельно с формированием категорий языка, автор исключает из числа дизартрических и называет анартрией.

В работе И.И. Панченко и Л.А. Щербакова  на основе клинико-фонетического анализа произносительных расстройств речи выделяют восемь основных постоянно встречающихся форм дизартирческого нарушения речи: спастико-паретическая (ведущий синдром – спастический парез); Спастико-регидная (ведущие синдромы – спастический парез и тонические нарушения управления типа ригидности); гиперкинетическая (ведущий синдром – гиперкинезы: хореические, атетоидные, миоклонии); атаксическая (ведущий синдром – атаксия); спастико-атаксическая (ведущий синдром – спастический парез и атаксия); спастико-гиперкинетическая (ведущий синдром – спастический парез и гиперкинез); спастко-атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром – спастический парез, атаксия, гиперкинез); атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром – атаксия, гиперкинез).

Л.И. Белякова, Н.Н. Волоскова выделяют 4 основных подхода в изучении дизартрии: клинический (неврологический), лингвистический, нейропсихологический, психолого-педагогический.

Клинический подход изучает проявления дизартрии, которые соотносятся с уровнем органического или функционального поражения нервной системы, её периферических или центральных отделов. Клинический подход исследует также причины дизартрии, место и характер очагового поражения центральной нервной системы, симптоматику, в которую включают характер изменения мышечного тонуса, движений различных отделов речевого аппарата. Наличие дизартрии связано с органическим или функциональным поражением мозга, что в свою очередь вызвано разнообразными вредоносными факторами, которые могут воздействовать на организм до рождения ребенка в процессе внутриутробного развития (пренатального), во время рождения (перинатального) и после родов (постнатально). Неврологические данные позволили выделить следующие клинические формы дизартрии: бульбарная, псевдобульбарная, подкорковая, мозжечковая и корковая.

Лингвистические исследования характеризуют дизартрию в плане изменения фонемных сигнальных признаков речевых звуков, фонологических противопоставлений звуков в речевом потоке, ясности его смыслового содержания (семантический и эмоциональный смысл), фонематического восприятия. В психолингвистическом направлении изучаются нарушения акустических характеристик звукопроизносительного процесса, просодическая организация звукового потока (характеристика голоса, его высота, сила, продолжительность, способность к модуляции, ритм, темп, сочетание ударных и безударных слогов, мелодика речи). А также изучаются артикуляционные данные звукопроизносительного процесса (сила, точность, плавность, синхронность, переключаемость, свобода выполнения речевых движений).

Нейропсихологический подход использует специфические формы анализа психических процессов при нарушениях различных структур мозга. С помощью исследований этого направления выявлены при дизартрии не только нарушения эфферентных исполнительных механизмов, но и нарушения кинестетического анализа и синтеза, выражающиеся в апраксических нарушениях артикуляционной сферы, искажающих кинестетический образ артикуляционного действия.

Психолого-педагогическое направление имеет особое значение в изучении дизартрии у детей, так как речевое нарушение у них обычно связано с патологией раннего этапа развития центральной нервной системы.

В своих исследованиях Л.И. Белякова и Н.Н. Волоскова дают свою классификацию форм дизартрии у детей: спастико-паретическая (двустороннее поражение пирамидных путей). У этой формы дизартрии выделяют 3 варианта: спастический – ведущий синдром обусловлен высоким тонусом мышц; паретический – ведущий синдром обусловлен высоким тонусом мышц в сочетании с низким тонусом мышц речевого аппарата; гиперкинетический – ведущий синдром обусловлен высоким тонусом мышц и наличием насильственных движений главным образом в виде тремора. Гиперкинетическая форма (подкорковая, экстропирамидная) дизартрии связана с очаговым поражением ядер стриопалидарной системы, а также их связей с другими структурами мозга (непостоянство мышечного тонуса (дистония) и трудности сохранения позы, дискинезия (неплавность переключения артикуляторных движений)). Атонически-астатическая форма при мозжечковой форме детского церебрального паралича (мышечная гипотония и нарушение координации движений органов артикуляции, наряду с атонией присутствуют как произвольные, так и непроизвольные движения).

Многие исследователи считают возможным выделение форм дизартрий у детей, связанных с локализацией органического поражения центральной нервной системы. Классификация по этому принципу характеризуется возможностью соотнести симптоматику речевых нарушений с нарушением функции определённых структур мозга, участвующих в речеобразовательном процессе.

И.И. Панченко выделяет на основе синдромологического подхода следующие формы дизартрии применительно к детям с церебральным параличом: спастико-паретическую, спастико-регидную, спастико-гиперкинетическую, спастико-атактическую, атактико-гиперкенетическую.

Л.Ф. Сербина, Н.Н. Белякова в своих работах указывают, что французский невропатолог Г. Тардиер предложил классификацию дизартрии по степени понятности речи для окружающих применительно к детям с церебральным параличом. Он выделил 4 степени тяжести речевых нарушений: первая, самая легкая степень, когда нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка; вторая – нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; третья – речь понятна только близким ребёнка и частично для окружающих; четвёртая, самая тяжёлая – отсутствие речи или речь почти непонятна даже близким ребёнка (анартрия).

Для детской практики наиболее существенна псевдобульбарная форма дизартрии. Дети, страдающие псевдобульбарной дизартрией, особенно часто встречаются во вспомогательных школах, так как внешние проявления ее настолько тяжелы, что заставляют врачей и педагогов направлять детей с нормальным интеллектом только из-за их речи во вспомогательные школы, а иногда даже и в учреждения социального обеспечения.

С неврологической точки зрения детская псевдобульбарная дизартрия имеет сложный патогенез: наряду с центральными спастическими параличами мышц речевого аппарата у ребенка, как правило, наблюдаются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперкинезы, а иногда и другие двигательные расстройства.

Сложность и неоднозначность патогенеза детской псевдобульбарной дизартрии определяет и особенности ее клинических проявлений.

Эта форма дизартрии у детей обычно входит в синдром детского церебрального паралича, возникающего в раннем детском возрасте (преимущественно до 2 лет) в связи с травматическими или воспалительными заболеваниями головного мозга. Нередко детский церебральный паралич является последствием родовой травмы.

Никто из исследователей детской дизартрии не выделяет бульбарной формы, так как продолговатый мозг, нарушение состояния которого бывает при бульбарном параличе, не совместимо с жизнью новорождённого

Самые тяжёлые степени дизартрии наблюдаются у детей с детским церебральным параличом. Менее выраженные степени дизартрии наблюдаются у детей с задержкой психического развития (ЗПР), умственно отсталых. Лёгкие степени дизартрии (МДР – минимальные дизартрические расстройства) встречаются у детей с общим недоразвитием речи (ОНР), у детей с фонетико-фонематическим нарушением (ФФН); у некоторых детей первоначальным диагнозом «сложная дислалия» в результате тщательного обследования выявляется стертая дизартрия.

Дизартрия у детей классифицируется также по степени её тяжести. Выделяют так называемую стёртую дизартрию, или минимальные дизартирческие расстройства, и тяжёлую степень выраженности дизартрических расстройств – анартрию.

Термин «стёртая» дизартрия введён в логопедию относительно недавно О.А. Токаревой  и до настоящего времени является дискуссионным.

В специальной литературе отмечается, что в практике логопедической работы часто встречаются нарушения звукопроизношения, которые по своим внешним проявлениям напоминают дислалию, но характеризуются особой трудностью преодоления в процессе коррекционного воздействия. При выборе адекватной методики коррекции и для достижения максимального результата логопедической работы по преодолению нарушений звукопроизношения актуальными являются вопросы дифференциальной диагностики внешне сходных по проявлениям артикуляторных расстройств.

Описывая классификацию нарушений звукопроизносительной стороны речи, основанную на патогенетическом принципе, Р.А. Белова-Давид наряду с нарушением деятельности речеслухового анализатора выделяет нарушения деятельности речедвигательного анализатора, характеризующиеся недостаточностью эфферентных и афферентных систем. Клинически это проявляется в наличии негрубых парезов артикуляторной мускулатуры, в нарушениях апраксического ряда. Систематизируя многообразные формы нарушений звукопроизношения, Р.А. Белова-Давид выделила две основные группы: дислалии, имеющие функциональный характер, и дизартрии, в основе которых лежат органические нарушения. Исходя из этого, автор выделила в качестве основного критерия дифференциации нарушений звукопроизношения наличие или отсутствие симптомов органического ряда. При этом отмечается, что органическая симптоматика часто может быть выражена в микропроявлениях, выявляемых только специальными приемами неврологического обследования.

Впервые попытка классифицировать формы стертой дизартрии была сделана Е.Н. Винарской и А.М. Пулатовым на основе классификации дизартрии, предложенной О.А. Токаревой. Авторами была выделена лёгкая псевдобульбарная дизартрия и отмечено, что пирамидные спастические параличи у большинства детей сочетаются с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи.

В исследованиях Е.Ф. Соботович и А.Ф. Чернопольской впервые отмечено, что недостатки звуковой стороны речи у детей со «стёртой дизартрией» проявляются не только на фоне неврологической симптоматики, но и на фоне нарушения двигательной стороны процесса звукопроизношения. В зависимости от проявлений нарушений двигательной стороны процесса произношения и с учётом локализации паретических явлений органов артикуляционного аппарата авторы выявили четыре группы детей и выделили следующие виды дизартрии: I группа – нарушения звукопроизношения, вызванные избирательной неполноценностью некоторых моторных функций речедвигательного аппарата; II группа – слабость, вялость артикуляционной мускулатуры.

Эти две группы авторы отнесли к стертой форме псевдобульбарной дизартрии.

III группа – клинические особенности нарушений звукопроизношения, связанные с затруднением в выполнении произвольных двигательных актов. Эту группу авторы отнесли к корковой дизартрии.

IV группа – дефекты звуковой стороны речи, имеющиеся у детей с различными формами моторной недостаточности и отнесены к смешанным формам дизартрии.

Попытка классифицировать стёртую дизартрию с позиции нейролингвистического и нейропсихологического подходов была сделана А.Н. Корневым: дисфонетическая диспраксия, обусловленная дисфункцией I уровня организации праксиса; дисфонологическая диспраксия, обусловленная неполноценностью созревания II уровня; вербальная диспраксия обусловленная неполноценностью высшего III уровня организации праксиса речи.

Одной из ранних классификаций дизартрий у детей была представлена Е.М. Мастюковой. Она систематизирует дизартрию в зависимости от клинического фона, на котором выявляется речевая патология. Дается характеристика дизартрий у детей разных клинических групп: с минимальной мозговой дисфункцией, с задержкой психического развития, с нормальным психофизическим развитием и церебральным параличом. Такая классификация дает представление о том, что у детей с дизартрией может наблюдаться большой диапазон их психического состояния: от олигофрении до нормы.

Нарушения звукопроизношения при минимальных дизартрических расстройствах имеют свой специфический механизм. Выраженные нарушения звукопроизношения при минимальных дизартрических расстройствах с трудом поддаются коррекции и отрицательно влияют на формирование фонематической и лексико-грамматической сторон речи, затрудняют процесс школьного обучения детей. В то же время своевременная коррекция нарушений речевого развития является необходимым условием психологической готовности детей к обучению в школе, создает предпосылки для наиболее ранней социальной адаптации дошкольников с нарушениями речи.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы.

Степень нарушений устной речи при дизартрии может быть самой различной: от еле уловимых слухом особенностей звукопроизношения, до полной невозможности экспрессивной речи. При всем разнообразии причин и уровней поражения мозга можно проследить «родовую» общность дизартрии.

Прежде всего, все формы дизартрии представляют собой нарушение двигательной реализации устной речи. В свою очередь нарушение речевых движений обусловлены патологией нейромышечной регуляции, а именно патологическим изменением мышечного тонуса или явлениями апраксии.

В специальной литературе нет единой классификации дизартрии. Но в данное время многие логопеды используют в своей работе классификацию дизартрии предложенной Волковой.

Дизартрия это – нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной системы.

Список используемой литературы:

1. Архипова, Е.Ф. Стёртая дизартрия у детей: учеб.пособие для студентов вузов/ Е.Ф. Архипова. – М.: АСТ: Астрель,  2006. – с. 8-62.
2. Архипова, Е.Ф. Коррекционно-логопедическая работа по преодолению стёртой дизартрии. Е.Ф. Архипова. – М.: АСТ: Астрель,  2008.
3. Белова-Давид, Р.А. Причины недоразвития импрессивной и экспрессивной речи у детей дошкольного возраста./Р.А.Белова-Давид.// Нарушение речи у дошкольников. – М.: 1972.с.
4. Белякова, Л.И., Волоскова Н.Н. Дизартрия./Л.И.Белякова, Н.Н. Волоскова. – М.: Гуманитар. Изд. Центр ВЛАДОС, 2009
5. Винарская, Е.Н. Дизартрия./ Е.Н.Винарская. – М.: АСТ: Астрель, 2005.
6. Винарская, Е.Н, Пулатов А.М. Дизартрия и задачи топической диагностики. /Е.Н Винарская, А.М.Пулатов. //Клиническая неврология (очерки). – Ташкент: Медицина, 1978.
7. Правдина, О.В. Логопедия. Учебное пособие для студентов дефектологических факультетов педагогических институтов./О.В.Правдина. – М.: «Просвещение», 1969. – с. 91-149.
8. Сербина, Л.Ф. Волоскова Н.Н. Дизартрия: клинический, нейролингвистический, психолого-педагогический аспекты проблемы. Учебно-методическое пособие./Л.Ф.Сербина, Н.Н.Волоскова – Ставрополь, 1996. – с.
9. Лопатина, Л.В. Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и функциональных расстройств звукопроизношения. /Л.В.Лопатина. Материалы конференции «реабилитация пациентов с расстройствами речи. – С.-ПБ.: 2000.
10. Мастюкова, Е.М. Особенности личности учащихся с церебральным параличом./ Е.М. Мастюкова.//Особенности психофизического развития учащихся специальных школ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. – М.: 1985.
11. Монделаерс, Б. Ж. Вербальная диспраксия у детей./ Б. Ж.  Монделаерс. //Расстройства речи. Клинические проявления и методы коррекции: Материалы конференции «Современные проблемы логопатологии». – СПб.: 1999.
12. Сербина, Л.Ф. Волоскова Н.Н. Дизартрия: клинический, нейролингвистический, психолого-педагогический аспекты проблемы. Учебно-методическое пособие./Л.Ф.Сербина, Н.Н.Волоскова – Ставрополь, 1996
13. Соботович, Е.Ф., Чернопольская А.Ф. Проявления стёртых дизартрий и методы их диагностики./Е.Ф.Соботович, А.Ф.Чернопольская //Дефектология. 1974.
14. Токарева,  О.А. Дизартрии // Расстройства речи у детей и подростков /  Под общ. ред. С.С. Ляпидевского. – М.: 1969
15. Карелина, И.Б. Новые направления в коррекции минимальных дизартрических расстройств. / И.Б.Карелина. // Дефектология. – 2000. - №1.
16. Эйдинова, М.Б., Правдина-Винарская  Е.Н. детские церебральные параличи и пути их преодоления./ М.Б.Эйдинова, Е.Н.Правдина-Винарская. М.: Изд-во АПН РСФСР, 1959.