Методическое сообщение "Профессиональное заболевание музыкантов"
учебно-методический материал по теме

            В 1895 году Де Кервен описал своеобразное заболевание, известное в настоящее время под несколькими названиями: болезнь де Кервена, стенозирующий тендовагинит, хронический теносиновит, стилоидит, стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья. Последнее является наиболее правильным, но в дальнейшем мы будем пользоваться более кратким и общеизвестным названием — болезнь де Кервена. Клиническая картина болезни де Кервена отчетливо выражена, имеет ряд характерных признаков и весьма существенно отличается от некоторых других заболеваний руки, топографически хотя и близких, но протекающих по-иному.

             Заболевание обычно начинается постепенно, развивается медленно, и нередко проходит много дней, а иногда и недель, прежде чем больной обратится к врачу. Время, прошедшее от начала заболевания до первого обращения к врачу, зависит от выраженности болевых ощущений, степени функциональных нарушений, индивидуальной терпеливости больного, характера выполняемой им работы и ряда других обстоятельств.

             Жалобы больных при болезни де Кервена весьма однообразны и начинаются прежде всего с указаний на боль в области дистального отдела предплечья по его лучевому краю или в зоне шиловидного отростка лучевой кости. Больные по-разному описывают характер испытываемых ими болей. В некоторых случаях они отмечают, что боли появляются только во время форсированных, энергичных движений первого пальца и кисти, в других случаях больные указывают, что давящие и ноющие боли носят постоянный характер.  Боли могут распространяться до локтя, плеча, а изредка даже до шеи. Очень часто они иррадиируют в кончик первого пальца по его разгибательной поверхности. Совсем нередко из-за какого-то неловкого движения во сне появляются сильные боли в руке, и только что уснувший больной просыпается. Само собой разумеется, что неспокойный сон еще больше понижает трудоспособность, делает больного раздражительным. Очень часто больные отмечают, что если в самом начале заболевания они испытывали боли только при форсированном отведении и разгибании первого пальца или при ульнарном отведении кисти, то в дальнейшем боли стали возникать даже при минимальных отведениях и разгибаниях пальца, при совсем незначительном и осторожном отведении кисти.

          Некоторые больные из-за боязни возникновения болей при движениях пальца и кисти стараются всеми доступными способами обездвижить руку (точнее, кисть и пальцы), туго забинтовывают запястье, носят так называемые «напульсники» и т. п. Вскоре после начала заболевания больные не только не могут работать, но и лишены возможности выполнять привычные домашние дела — чистить картофель, стирать и гладить белье, причесываться, писать письма, отстегивать и застегивать пуговицы и так далее. Если в одних случаях больные лишены возможности производить резкие форсированные движения кистью руки при фиксированном первом пальце (например, при работе молотком, топором, при шлифовке, полировке),  то в других — невыполнима работа, требующая движений первого пальца, его отведения (например, подсчет ассигнаций кассиром, игра на рояле). Получается так, что особенно тягостно переносят болезнь де Кервена женщины, что совсем нетрудно объяснить почти неразделенными заботами по ведению домашнего хозяйства.  

           Вслед за болевыми ощущениями больные отмечают припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости, которая возникает одновременно с болями или спустя некоторое время.

           Внимательный осмотр руки дает особенно много при положении кистей рук на ребре с вытянутыми пальцами, т. е. когда кисти и предплечья касаются стола ульнарным краем, обращены друг к другу ладонями и находятся одна от другой на расстоянии 10—15 см. У больных, страдающих болезнью де Кервена, в подавляющем большинстве случаев легко удается отметить на больной стороне отчетливую припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости.

           При болезни де Кервена нарушается способность удерживать какие-либо предметы при помощи первого пальца. В этом легко убедиться, если предложить больному активно удерживать первым и вторым пальцами обеих рук одновременно какой-либо предмет (карандаш, шпатель, коробок спичек и т. п.). При одновременном потягивании за удерживаемый больным предмет отчетливо определяется, что больная рука удерживает его с гораздо меньшей силой, чем здоровая. Кроме того, попытка удержать изымаемый предмет вызывает сильную боль в области шиловидного отростка лучевой кости.

           В настоящее время установлено, что в подавляющем большинстве случаев болезнь де Кервена развивается либо под влиянием травмы, либо под воздействием длительной травматизации, связанной с перенапряжением мышц, сухожилия которых проходят через первый канал тыльной связки запястья.

           Еще в XVI веке Монтель писал: «Врачи утверждают, что большой палец руки – властелин остальных пальцев». Совершенно естественно, что большая функциональная нагрузка, падающая на первый палец, не может не сказаться на напряжении, испытываемом длинной отводящей мышцей и коротким разгибателем, а также их сухожилиями. Работа, связанная с отведением кисти и прежде всего с ульнарным отведением, обязательно приводит к напряжению сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, к повышенному давлению на стенку первого канала изнутри, к усиленному трению сухожилий о внутреннюю стенку канала. Создается своеобразный процесс, последовательность которого может быть выражена схематически в виде: «трение и давление — асептическое воспаление — рубцевание — стеноз».

           Имеются многочисленные указания на значение профессионального фактора в возникновении и развитии болезни де Кервена. Aitken (1945) считает это заболевание преимущественно профессиональным. Henlon (1949) обращает внимание на то, что болезнь де Кервена особенно часто встречается у прачек, пианистов, домашних работниц, а также у лиц, длительное время играющих в крокет. Eschle (1924) отметил это заболевание преимущественно у прачек, пианистов, доярок, полевых рабочих, у работающих с большими и тугими ножницами. Reschke считает прачек и грузчиков подверженными болезни де Кервена чаще других. Lapidus и Fenton, Schrotter, Holstein наблюдали болезнь де Кервена преимущественно среди швей, скорняков, слесарей, столяров, прачек, пианистов, каменотесов. На основании 103 наблюдений Lamphier, G. Crooker (1956) считают болезнь де Кервена типичным профессиональным заболеванием.

           Все отечественные авторы, занимавшиеся изучением болезни де Кервена, обращали внимание на весьма отчетливую связь этого заболевания с профессиональной травматизацией. А. Я. Шнее, Н. Я. Слоним, Б. Селютин, Н. И. Байков и Л. Б. Гольдин указывали на то, что этому заболеванию подвержены столяры, штопальщицы, швеи, пианисты.

           Среди наблюдавшихся нами больных преобладали шлифовщики, полировщики, изолировщицы, намотчицы, сколотчикитары, маляры, пианисты, утюжильщицы, швеи, садчицы и съемщицы кирпича, закройщицы. Представителей этих, казалось бы, весьма различных профессий сближает одна весьма существенная черта в их труде — часто повторяющиеся напряженные движения кисти с преобладающим отведением ее в ульнарную сторону, напряженная фиксация первого пальца или его частые стереотипные и напряженные движения. Нам кажется, что бесспорную подверженность женщин болезни Кервена можно объяснить анатомическими предпосылками, а также тем, что большинство женщин, страдающих этой болезнью, работают в тех же профессиях, что и мужчины, но сверх того выполняют еще большую домашнюю работу, связанную с немалым напряжением.

            Как много музыкантов из-за этого недуга вынуждены были расстаться со своей профессией. Как часто даже одарённый, талантливый пианист не может достичь высоты мастерства: сбивчивое, прерывистое дыхание, мучительно неудобные движения сковывают его игру. Многие из них жалуются на боли в руках, спине, запястье. В большинстве случаев профзаболевания рук пианистов - как и недостатки в технике - результат провала какого-то звена в воспитании музыканта. Практика показывает, что дело чаще всего не в так называемой профессиональной непригодности, а в неправильных рабочих приёмах.

           Человеческая природа несовершенна: музыкальный талант, музыкальные способности, музыкальный слух, пусть даже врождённые, данные от природы, не всегда (вернее - очень редко!) сочетаются с хорошим физическим развитием и с прирождённым пианизмом.

           Для воспитания естественной рациональной техники педагог должен уметь анализировать состояние ученика, понимать и чувствовать, что ему мешает, какие движения вызывают неудобства, чтобы вовремя прийти на помощь,— ведь самого ученика его ощущения во время игры не занимают, и он часто не в состоянии заметить напряжение.

       Сеченов называл мышечные ощущения «темными». Человеку трудно чувствовать состояние своих мышц. Но для музыканта - исполнителя очень важно чувствовать мышцы. Именно внутреннее мышечное ощущение , связанное со слуховым представлением, и дает возможность управлять своим аппаратом. Между тем, большей частью ученик и учитель заняты внешней формой движения ( не случайно движения учеников часто бывают похожи на движения их педагогов), что и дает чисто внешний эффект. Передать то или иное мышечное ощущение возможно лишь с помощью непосредственного контакта между рукой ученика и учителя.

          Неверные навыки могут развиться по разным причинам. Одна из них - неконтролируемый рефлекс, который может возникнуть у ученика в процессе обучения, причём часто - в самом его начале (например, некоторые дети судорожно цепляются за клавишу, поднимают плечи, напрягают спину, шею, мышцы лица). Скрытые напряжения при извлечении звука, если педагог вовремя не обратит на них внимание, могут войти в привычку, стать основой неправильного приёма игры. С другой стороны, случается, что сам педагог не всегда понимает некоторые естественные приёмы ученика, подсознательно приспособляющегося к инструменту, и борется с ними (так, например, пружинность некоторые педагоги принимают за зажатость). Иногда ученику с самого начала прививаются нерациональные движения.

           «...Доброжелательная и творческая атмосфера в классе способствует более спокойному состоянию ученика, который быстрее исправляет недостатки, больше верит в свои силы, отчего и играет с большим подъёмом. Пусть девизом педагога будут слова К. С. Станиславского: «Проще, легче, выше, веселее!»

            Показывать приёмы нужно в живой и увлекательной форме и так, чтобы ученик сам убедился в их правильности и удобстве на собственных ощущениях. От того, насколько активны его мысль и слух, насколько осознанно он относится к работе, во многом зависит его продвижение. Ясно поставленная цель мобилизует внимание, воспитывает ответственность, самостоятельность, интерес к занятиям.

            Главная цель - «не повторить движение», а «найти звук» - метод, который требует активной работы слуха. Поиски звука всегда связывались с поисками определённого тонуса мышц, состояния руки, мускульного ощущения от движения, с помощью которого извлекается данный звук. В итоге такой работы создавалась прочная связь, когда одно только представление о звуковой краске сопровождалось соответствующей настройкой, ощущением в руке. Таким путём, «изнутри наружу», в поисках звука и ощущения, находилась внешняя форма движения. Цель всей  работы в области воспитания пианистических навыков  -  помочь каждому ученику индивидуально приспособиться к инструменту, найти свои удобные ощущения, научиться осознавать и культивировать их в себе.

           Педагогу, особенно детскому, очень важно понимать, как устроена костно-мышечная система человека, как она развивается, каковы её особенности у детей разного возраста. Занимаясь с ребёнком в течение длительного времени, необходимо наблюдать за развитием детского организма и вовремя замечать нарушения его функций. В противном случае профессиональное заболевание неминуемо «подстережёт» ученика.

           В профилактике профессиональных заболеваний пианиста огромная роль принадлежит физическому развитию, правильной постановке дыхания. Гимнастика, как общефизическая, так и дыхательная, должна стать одной из составляющих учебного процесса. Специально подобранные упражнения готовят ребенка к выполнению сложных движений. В чрезвычайно богатой палитре движений пианиста есть как врождённые двигательные автоматизмы, так и приобретённые двигательные навыки, выработанные и закреплённые в процессе обучения. Резкое усложнение мышечной работы ребёнка при «наложении» новой пианистической школы на уже существующую может разрушить сложившийся двигательный стереотип, а выработка новых приёмов иногда приносит больше вреда, нежели пользы. Большое значение имеет также правильный подбор репертуара, который должен соответствовать музыкальным способностям, теоретической подготовке ученика, его двигательным возможностям. Главное - закрепить естественное, свободное, координированное движение рук и туловища, чтобы впоследствии при игре пианист не фиксировал на них сознание. Не спорю - бывают редчайшие случаи врождённого, инстинктивного пианизма. Но они столь же редки, как и врождённая музыкальная сверходарённость. В повседневной же практике каждого педагога профилактика профессиональных заболеваний является одной из наиболее важных задач.

           «Переигранные руки» являются следствием неправильных занятий, неправильных движений.  При неправильных движениях руки не расслабляются, не делают выдох, а находятся в постоянном зажатом, жестком состоянии на постоянном вдохе.

            К неправильным движениям, приемам и привычкам относятся:

  1) сутулая посадка;

  2) слишком расхлябанные или слишком зажатые локти;

  3) слишком прижатые или слишком отставленные локти;

  4) слишком поднятые или слишком опущенные запястья;

  5) слишком разболтанные или слишком статичные запястья;

  6) высокий замах пальцев;

  7) слишком зажатые или слишком расслабленные пальцы;

  8) вялые концы пальцев;

  9) замена одного действия другим;

  10) вместо активной работы запястья, активная работа локтя;

  11) вместо правильных точных движений рук, лишние движения корпуса;

  12) вместо свободного владения весом, сильное давление.                                                    При правильных движениях руки начинают «дышать» — естественным образом напрягаются, как при вдохе и расслабляются, как при выдохе. Руки становятся свободными, гибкими, они начинают жить!

           Но проходит время, и ученик замечает, что от многократных повторений играть становится легче только чуть-чуть. Кроме того, ученик попадает в зависимость от количества часов, проведенных за инструментом — он начинает чувствовать, что, не позанимавшись один день, все наработанное им за последние дни просто исчезает. В итоге ученик попадает в ловушку — для того, чтобы хоть как-то успешно подготовиться к выступлению, ученику приходиться просиживать за инструментом много часов каждый день. Таким образом, неудобные движения рук, которые полностью зажимают и руки, и запястья, и психику ученика, повторяются  ежедневно! Естественно, что через определенное время руки зажимаются настолько, что это приводит к болям в мышцах. Руки начинают постепенно болеть и с внутренней стороны, и с внешней.

           Особо целеустремленные и упорные ученики продолжают заниматься и в таком состоянии — через боль в руках. В итоге весь этот набор приводит к переигранным рукам: когда ученик не в силах даже просто прикоснуться к клавише, когда пальцы перестают шевелиться, когда поднимается температура.

           Любой дискомфорт - следствие нарушения законов построения тела и построения движения. Основной закон - это синергия, равномерное распределение энергии по всем мышцам тела. Даже самое маленькое движение должно быть на основе включенности в движение всех групп мышц тела.

           Если в игре привыкла участвовать только часть мышц, появляется дискомфорт, поскольку без синергийной поддержки они устают. Надо приобретать привычку играть целиком. Любое приобретение нового навыка требует тренировки и усердия.                                                                                                                     Переигранные руки. Что может быть ужаснее этих красных пятен или шишек на кистях, что может быть ужаснее болевых ощущений в руках? Руки нужно беречь. Сделать это не так уж и трудно, гораздо труднее вылечить профессиональные заболевания.

           Во-первых, нельзя переигрывать, это еще вреднее, чем недоигрывать! Давайте посмотрим, что нам советуют гениальные пианисты и педагоги.

- Играйте столько, сколько нужно, сколько хочется, сколько позволяют силы! (Игумнов К.)  

- 2 часа ежедневно - мало, 3 - необходимый минимум, чтобы удержать все нужные умения, 4 часа хорошо двигают вперёд, а 5 - вот норма для тех, кто хочет стать пианистом, хоть сколько-нибудь заметным! (Николаев Л.)

- Если бы каждый знал сколько и как работать, каждый был бы гением! (Ванда Ландовска)

           Для того, чтобы не переиграть руку, нельзя более 15 минут играть громко, нельзя заниматься более 30-40 минут во время болезни, нельзя играть вообще с температурой тела от 37,5 градусов.

           Если рука уже переиграна, нужно убрать все нагрузки, тяжести, нужно прекратить занятия вообще. Лечение подскажет врач, но лёгкий массаж, осуществимый самим человеком, семиминутные ванночки и лёгкие упражнения не помешают.

           Вот небольшой комплекс упражнений подходящий для людей с переигранными руками:

1. Включить какую-нибудь тихую музыку  и "подирижировать". Это расслабляет мышцы, снимает усталость.

2. Руки выставлены вперёд, перед лицом, висят в кистях. Сжать в кулак пальцы, не напрягая кисть, задержать 3 секунды, затем расслабить руки и "повиснуть" кистями. это упражнение укрепляет мышцы пальцев, способствует разряжению напряжения в руках.

3. Поднять руки высоко вверх, и полностью расслабив, "кинуть" вниз. Это упражнение на расслабление.

4. Круговые вращения кисти. Выполнять каждой рукой по отдельности и вместе. Делать легко, без затруднений.

5. Поднимите руки вверх. Опустите на уровень глаз. Разведите в стороны. Опустите вниз. Упражнение помогает расслабить и освободить всю руку.

          Также пианистам очень важны упражнения для осанки, без которых можно заработать заболевания спины. Упражнения для осанки известны всем, подойдут любые упражнения, так что мы не будем их здесь приводить. Особое внимание обратите на массаж шеи, вся нагрузка (и моральная тоже!) застревает именно там!

           Совет от пианистов к пианистам: поиграйте на вашей шее правой рукой (или левой) упражнение № 1 Ганона! Это поможет расслабить мышцы шеи и вернуть им их рабочее состояние, полностью убрав усталость.

           Утром делайте зарядку. Делая зарядку, не слишком машите руками, отменяйте силовые упражнения перед концертами, экзаменами, зачетами, сдачами, будьте аккуратны в выборе гимнастики. Рассчитывайте всё по своим силам, не делайте невозможного. Малейший избыток к добру не приведёт.

           Удачи Вам, дорогие пианисты, в Ваших трудах, не забывайте о физической культуре и не допускайте профессиональных заболеваний! Помните, что если Вы сбережёте руки, не факт, что Вы не забудете про спину!   

           Болевые ощущения в области спины связаны с эмоциональным состоянием человека. В первую очередь это относится к людям творческих профессий - музыкантам, чья специфика деятельности требует постоянного эмоционального и физического напряжения. Эмоциональное напряжение способно вызвать приступ, идентичный тому, который имел физические причины. Многие люди, страдающие от болей в спине, не понимают, в какой степени их эмоции влияют на их боли.

           Музыканты, вынуждены "прислушиваться" к своим ощущениям, быть в постоянной напряженности - ожидании болей в спине и часто больше концентрировать своё внимание на состоянии спины, чем на творческих задачах. Подобная "настороженность" снижает творческий потенциал исполнителя, обедняет эмоциональный настрой. Хронические боли в спине часто провоцируют депрессии. О каком творческом начале и исполнительской свободе может идти речь в подобном случае!

           Способ, помогающий снять перенапряжение мышечных групп спины - гимнастические упражнения, которые должны войти в обиход ежедневной деятельности человека, стать постоянным его спутником.

           В книге Владимира Мазеля "Музыкант и его руки" рекомендуется система специальных упражнений для музыкантов любой специальности, которая основана на строгом учёте двигательных возможностей организма и направлена на формирование постановки корпуса и рук.  При воспитании постановки учитывается полная взаимозависимость двигательных действий всех частей корпуса и рук. Система специальных упражнений не преследует двигательно-силовые цели. Этим она отличается от других гимнастик, носящих оздоровительный характер. Её главная цель - формирование у ученика осознанно управляемых двигательных действий, полностью контролируемых и подвластных его воле. Формируемые на этой основе двигательные действия в дальнейшем будут служить базой для воспитания всех двигательно - игровых навыков музыканта.

                                           СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гутерман В. А. Возвращение к творческой жизни [Текст] / В. А. Гутерман. –М.: Музыка, 1974. – 128 с.

2. Курапова Дина (http://pianolog.ru/)

3. terra-medica.ru/хирургия-рук/29-болезнь-де-кервена.html