Анкета. Бланк. Зачисление ребенка в логопункт.
картотека

Уважаемые родители!

Заполнение данной анкеты поможет в определении верных направлений

логопедической работы с Вашим ребёнком.

1. Анкетные данные

Фамилия, имя ребёнка______________________________________________________________

Дата рождения_______________________________

Домашний адрес__________________________________________Телефон_____________________

Сведения о родителях:

Мать (Ф.И.О.,возраст)__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы________________________________________________

Отец (Ф.И.О. возраст)__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы________________________________________________

2. Анамнез

Наличие речевых, нервно-психических, заболеваний у родителей до рождения ребёнка:

мать_________________________________________________________________________________

отец_________________________________________________________________________________

От которой по счёту беременности ребёнок_______________________________________________

Роды ( норма , досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные, затяжные) _________________________________________________________________________

Когда закричал ребёнок________________________________________________________________

Вскармливание_______________________________________________________________________

3. Раннее психомоторное развитие

Голову держит с ____________________________ Сидит с ___________________________________

Ползает с ___________________________ Стоит с __________________________________________

Ходит с  _______________________________ Появление первых зубов_________________________

4. Перенесенные заболевания

До года______________________________________________________________________________

После года___________________________________________________________________________

Ушибы, травмы головы________________________________________________________________

Наличие оперативного вмешательства____________________________________________________

5. Раннее речевое развитие

Гуление  с______________________________ Лепет с_________________________________

Первые слова  с _____________________ Первые фразы  с ____________________________

Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине______________________________________

_____________________________________________________________________________________

Какие звуки долго произносились неправильно  после 4 лет (подчеркнуть нужное): с, сь, з, зь, ц; ш, ж, ч, щ,  р, рь, л, ль

Наличие речевых нарушений у членов семьи, родственников (если да, то подчеркнуть нужное): заикание, нарушение произношения звуков.

Занимались ли с логопедом ранее (подчеркнуть нужное):  да, нет

Наличие в семье двуязычия (подчеркнуть нужное): да, нет.