СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ДЕТСКОГО АУТИЗМА
методическая разработка по теме

Глава II. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

2.1 Из истории изучения детского аутизма в России

        В нашей стране о детском аутизме как специальной проблеме впервые (в 1947г.) – написал С.С.Мнухин, один из основателей ленинградской психологической школы. Работы школы С.С.Мнухина конца 40-х – 60-х годов завершили начатые в 40-х годах исследования детского аутизма, которые отличало стремление связать клинические проявления с поражением определенных мозговых структур и которые дали начало представлениям об «органическом аутизме». Значение этих работ осознается все больше в последнее десятилетие в связи с увеличением частоты встречаемости атипичного аутизма – явления во многом близкого к «органическому аутизму» школы Мнухина – Исаева.

        Большое разнообразие взглядов на проблему представила московская школа (М.С.Вроно, К.С.Лебединская, В.М.Башина и др.). В практическом плане результат оказался примерно одинаковым: детский аутизм – явление шизоидного круга, возможно, из разновидностей детской шизофрении, предболезненное (преморбидное) состояние, вариант конечного состояния – но рекомендации десятилетиями оказывались одними и теми же: медикаментозное лечение, при необходимости госпитализация.

        С течением лет становилось все яснее, что помещение в психиатрической стационар, как правило, не только не приводит к положительным изменениям, но чаще всего ухудшает состояние больных. Лечение носило симптоматический характер ( к патогенетическому лечению мы и сейчас только приближаемся) и не давало стойких, кардинальных изменений.

        В нашей стране большой вклад в изменение ситуации с детским аутизмом внесла К.С.Лебединская, В.В.Лебединский и их ученики. Впервые детский аутизм стал последовательно рассматриваться как один из видов нарушения психического развития, была показана особая роль эмоциональных нарушений в структуре детского аутизма, предложена схема медикаментозной терапии, показана ведущая роль психолого-педагогических методов в комплексном коррекционном процессе.

        Под руководством К.С.Лебединской в 1977г. В НИИ дефектологии АПН СССР (институт коррекционной педагогики РАО) впервые была создана структура, задачей которой стало изучение детского аутизма и его коррекции – экспериментальная группа клинико-психологической коррекции раннего детского аутизма [3].

        Именно К.С.Лебединской  в 1985 году впервые был поднят вопрос о создании специальных  (коррекционных) образовательных учреждений в рамках системы образования, однако, на протяжении 5 лет эти попытки оставались фактически без ответа [7].

        Новая страница в развитии помощи аутичным детям началась в 1989 году. Родитель аутичного ребенка из США Роланд Мэкхолд познакомившись с работой группы К.С.Лебединской и очень высоко оценив ее, на основе опыта американских родителей посоветовал создать общественную организацию родителей, которая могла бы юридически представлять права детей с аутизмом.

        Такая организация – общество помощи аутичным детям «Добро» - была создана в 1989г.

        В настоящее время в России работает около десяти родительских организаций (Москва, Санкт-Петербург, Ижевск, Хабаровск, Краснодар), но в большинстве случаев это организации малочисленные, их усилия пока разрознены, достижения невелики, но без их поддержки трудно себе представить соблюдение баланса интересов пользователей (детей с аутизмом и их родителей); государства и науки в становлении системы помощи аутичным детям в России.

        В настоящее время такая система только начинает создаваться. Совершенно очевидно, что удовлетворительное качество обучения и воспитания детей с аутизмом может быть обеспечено только при достаточном финансировании, что в настоящих социально-экономических условиях может быть обеспечено только в рамках государства.

        Специализированных государственных учреждений очень мало ( в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодаре), утвержденном на федеральном уровне нормативных документов для их работы нет.

        Одним из вариантов обучения аутичных детей и подростков в государственных учреждениях образования является создание специальных классов для аутичных детей в массовых и специальных школах других типов. Таких классов в настоящее время очень мало, и их работа крайне плохо обеспечена как в организационном, так и в методическом планах. Помимо этого, класс для аутичных детей в массовой  (или специальной) школе всегда ставит проблемы интеграции, практически не исследованные в отношение аутичных детей в отечественной педагогической науке; для смешанных классов, в которых аутичные дети и подростки составляют только часть учащихся, интеграционные проблемы становятся еще более острыми.

2.2 ТЕАССН - программа

В случае аутизма, как и других отклонений в развитии, главной задачей комплексной коррекционной работы является возможно более полная социальная адаптация. Социализационные возможности лиц с аутизмом определяются многими факторами, основными среди которых являются:

● тяжесть, глубина аутистических расстройств;

● ранняя диагностика;

● ее комплексный медико-психолого-педагогический характер;

● адекватный и гибкий подход к выбору методов коррекционной работы, ее последовательность, продолжительность, достаточный объем;

● единство усилий специалистов и семьи.

В методическом плане подходы к коррекции РДА в США, Японии и странах Западной Европы чрезвычайно многообразны. Так справочник Национального аутистического общества Великобритании «Подходы к коррекции аутизма» (1995г.) включает более семидесяти пунктов, хотя практическое значение имеют не более, чем пять, и в первую очередь оперантное обучение (на основе бихевиориальной психологии) и программа TEACCH (программа коррекции и обучения для аутичных детей и детей со сходными нарушениями общения). Начала разрабатываться Э.Шоплером; Р.Райхлером и Г.Месибовым в начале 70-х годов в университете штата Северной Каролины, и сейчас в этом и в некоторых других штатах является государственной программой; она широко распространена во многих странах Европы, Азии, Африки, Латинской Америки [4].

Особенности психики затрудняют, а в тяжелых случаях делают невозможной адаптацию к окружающему миру и , по мнению сторонников ТЕАССН – программы, следует направлять усилия:

1) не только на адаптацию ребенка к миру (ибо в полной мере оно невозможно), но на создание соответствующих его особенностям условий существования, на раскрытие и совершенствование внутренне присущих ему черт, на развитие невербальных форм коммуникации, на формирование простых бытовых навыков;

2) обучение речи считается целесообразным только при IQ>50% и не расценивается как обязательное, также как и обучение академическим и профессиональным навыкам;

3) в основе конкретных методик – четкое структурирование пространства и времени (через различные формы расписаний), опора на визуализацию;

4) ТЕАССН – программа практически никогда не обеспечивает достаточно высокого уровня адаптации к реальной жизни, но она позволяет довольно быстро добиться  положительных устойчивых  изменений в работе даже с очень тяжелыми случаями аутизма. Цель добиться возможности жить «независимо и самостоятельно» достигается, но только для особых, ограниченных или искусственно созданных условий;

5) идеальным, по ТЕАССН – программе, считается развитие и жизнь в семье, так как именно семья считается «естественной средой существования» для аутичного ребенка. Обязательным является разъяснение особенностей аутизма, в том числе и невозможности вылечить аутизм, - формирование у родителей такого менталитета, который понимает аутизм не как патологию, а как особый, но равнозначный  и равноценный с нормой вариант развития; обучение родителей (которые рассматриваются как важнейшие партнеры в коррекционной работе) приемам и навыкам работы с аутичными детьми и подростками, правилам ведения необходимой документации [6].

Такая работа проводится с родителями не реже, чем дважды в год в форме сессий, в ходе которых проводится контроль над динамикой развития ребенка, вносятся коррективы в индивидуальные программы, вводятся новые методы работы. Отношения семьи и учреждения оформляются договором, регламентирующим взаимные обязанности; договор не предполагает финансовых отношений: для проживающих в том штате, где расположено учреждение, работающее по ТЕАССН – программе, обучение бесплатное.

В тех случаях, когда по каким-либо причинам ребенок не может воспитываться только в семье, коррекционный процесс осуществляется в дошкольных группах или школах дневного пребывания. В группах, как правило, 5-6 детей, с которыми работают 2-3 специалиста, но соотношение «штат : воспитанники» в 1 : 3 признается недостаточным. Контакт с родителями поддерживается посредством ежедневных записей, заданий педагога и отчетов родителей, а также ежемесячными личными встречами профессионалов с родителями;

6) проживание аутичного ребенка в интернате считается весьма нежелательным, но если это все же неизбежно, места для проживания и обучения четко делятся по условиям: разные педагоги и воспитатели, разный круг воспитанников, неодинаковые принципы организации коллектива (общение в свободное время, учеба или работа);

7) в программе ТЕАССН в значительно большей степени, чем в других программах реализуется принцип преемственности: воспитанников «ведут» от дошкольного возраста к зрелости и старости через все промежуточные этапы («с колыбели до могилы»), хотя в какой-то мере это отражает малую вероятность достижения достаточного уровня адаптации к окружающему миру.

2.3 Оперантное обучение (поведенческая терапия)

Достаточно широко распространено в США и некоторых других странах (Норвегия, Южная Корея, страны Южной Америки, в некоторой степени Германия).

Метод предполагает создание внешних условий, формирующих желаемое поведение в самых различных аспектах – социально-бытовое обучение, речь, овладение учебными предметами и производственными навыками.

Обучение проводится в основном индивидуально и строится по типу исследования: четко выделяется формируемый навык, определяются критерии, по которым будет оцениваться результат, составляется программа, регулярно проводится контроль над ходом коррекционного процесса, в который при необходимости вносятся изменения. Основной методической особенностью оперантного обучения является использование подкрепления.

Вместе с тем, полученные в ходе обучения навыки с трудом переносятся в другие условия, носят регидный в большей или меньшей степени «механический» характер; желаемый уровень гибкой адаптации к жизни в обществе, как правило, не достигается, а поведенческая терапия:

● ориентируется на формирование социально значимых видов поведения;

● построена как процесс обучения;

● экспериментально отслеживает взаимосвязь между поведением ребенка и обучением.

Помимо оперантной терапии и программы ТЕАССН на Западе используются холдинг-терапия (М.Уэми), терапия «ежедневной жизнью» (К.Китахара), терапия «оптимальными условиями» (Б. и С. Кауфманы) и др.

В построении учебно-воспитательной работы с ребенком со сложной структурой дефекта мы использовали поведенческий подход [4, 6, 3].

Выбор поведенческого подхода представляется обоснованным, если:

- поведение ребенка не поддается контролю со стороны  близких, не реагирует на просьбы, запреты;

- отмечаются препятствующие развитию социально-неадекватные формы поведения;

- родители пробовали вступить в контакт со своим ребенком и изменить его поведение, но взаимодействие ограничилось только описанными ситуациями;

- ребенок не испытывает страха перед другими взрослыми людьми;

- родители доверяют выбранному методу.

        Преимущество поведенческой терапии заключается в том, что она позволяет сформировать внешний контроль за поведением ребенка, хотя и искусственным способом.

        Недостаток – так как ситуация является искусственно смоделированной, то затрудняется перенос навыка в другие условия.

На основании диагностических данных, мы считаем, что именно этот метод мы можем применять в работе, именно с этим ребенком. (см. Протокол наблюдений)

2.4 Общая характеристика поведенческой терапии

В нашей стране длительное время существовал определенный дефицит информации о прикладном бихевиоризме (от англ. cлова behaviour – поведение). В настоящее время ситуация меняется, все чаще издаются книги в которых содержится описание поведенческих методик [4].

Поведенческая терапия, как следует из названия, работает с поведением, а именно с реакциями организма; производящими наблюдаемые изменения во внешней среде или в самом организме. Весь коррекционный процесс описывается в терминах поведения, традиционная психологическая терминология используется в ограниченном объеме.

Цель бихевиоральной терапии – формирование некоторого социально-приемлемого, желаемого поведения в тех случаях, когда оно отсутствует или имеются его нарушения.

Поведенческий подход является социально-ориентированным.

        В большинстве случаев  поведение является внешне наблюдаемым. Поэтому, наблюдая за ним, можно формировать некоторые произвольно выбранные параметры этого поведения и изменения этих параметров под влиянием внешнего воздействия.

        Ситуация эксперимента, необходимость контроля за изменением поведения часто предполагают работу в несколько искусственных, лабораторных условиях.

- Поведенческая терапия построена как процесс обучения. Можно сказать, что поведенческая терапия является директивным направлением в психотерапии. Ролевые позиции терапевта и клиента четко обозначены и определены: терапевт обучает «правильному» поведению или корректирует социально нежелательные виды поведения; клиент – тот, кто обучается. В рамках поведенческой терапии клиент – ведомый, его свобода ограничена рамками коррекционного процесса. Именно здесь возникает ряд этических проблем.

Компоненты обучающей ситуации

        Поведенческая терапия строится как процесс обучения. Компоненты, составляющие обучающую ситуацию:

● Первый компонент – стимул, запускающий поведенческую реакцию.

● Второй компонент – собственно поведенческая реакция, возникающая в ответ на запускающий стимул (чаще используется термин «ответ»).

● Третий компонент – стимул в среде, следуемый за поведенческой реакцией.

        Подкрепление – это стимул, появление которого сразу же после или во время поведенческой реакции приводит к увеличению вероятности этого поведения в будущем.

        Подкреплением может быть все, что нравится ребенку, что его привлекает:

        ● Предпочитаемая еда

        ● Игрушки

        ● Приятные виды тактильного контакта (обнять, пощекотать)

        ● Различные виды деятельности (рисовать, танцевать, петь, слушать музыку)

- Физическая помощь – это физический контакт со стороны обучающего, который предъявляется с целью помочь обучаемому проявлять желательную поведенческую реакцию.

- Вербальная помощь – инструкции или подсказки, которые приводят к появлению формируемой поведенческой реакции.

- Моделирование поведенческой реакции – используется только в сочетании с другими видами помощи.

- Жестовая помощь – это различные указательные жесты, кивки головой и т.д., направленные на то, чтобы вызвать желательную поведенческую реакцию.

- Помощь в виде наглядных стимулов (картинок, фотографий, схем).

Вывод

1. Использование стимулов, помогающих запустить реакцию, должно действительно приводить к появлению соответственной реакции.
2. Помощь должна быть такой, чтобы ее степень можно было уменьшить, а затем исключить совсем. Сочетается с дифференцированным подкреплением шагов, приближающих к желательному результату.