Ринолалия. Виды ринолалии
консультация по логопедии

Ринолалия. Виды ринолалии

В большинстве своём папы и мамы считают, что к ринолалии относятся только те случаи, когда у ребёнка так называемые «волчья пасть» (врождённое расщепление твёрдого и мягкого нёба) или «заячья губа» (расщепление губы и верхней челюсти). Но понятие «ринолалия» (в простонародье – «гнусавость») намного шире. Постараемся осветить это явление как можно подробнее.

1. Что такое ринолалия?

С научной точки зрения ринолалия – это изменение тембра голоса, которое сопровождается искажением звукопроизношения, обусловленное нарушением резонаторной функции носовой полости. В результате этих нарушений, воздушная струя идёт «не тем путём», и звуки приобретают «гнусавый» оттенок:

• Воздушная струя может направляться в нос практически на всех звуках речи. В этом случае говорят об открытой ринолалии (это те самые «волчья пасть», «заячья губа», либо расщелины нёба и губы в результате черепно-лицевых травм);
• Во время фонации воздух идёт только через ротовую полость, даже при произнесении носовых звуков. Тогда мы имеем дело с закрытой ринолалией (она наступает в результате нарушения проходимости полости носа или носоглотки: аденоидные разрастания, искривление носовой перегородки, черепно-лицевые травмы и т.д.). Этот дефект в логопедии ещё имеет название ринофония(палатофония).???
• Есть ещё смешанная Это, когда при носовой непроходимости имеется также недостаточный нёбно-глоточный затвор. В этом случае понижается носовой резонанс (для носовых фонем [н], [н'], [м], [м']), при одновременном искажении остальных фонем языка (не носовых!), тембр которых становится как при открытой ринолалии.

 2. Врождённая открытая ринолалия

Общий признак открытой ринолалии: проход в носовую полость по тем или иным причинам открытый (ротовая и носовая полость представляет собой как бы единое целое), вследствие чего большинство звуков произносится с носовым оттенком. Чаще всего это встречается при врожденной расщелине верхней губы, твёрдого и мягкого неба.

Врождённые дефекты верхней губы:

- скрытая расщелина верхней губы без деформации кожно-хрящевого отдела носовой полости;  

- скрытая расщелина верхней губы с деформацией кожно-хрящевого  отдела носовой полости;

- неполная расщелина верхней губы без деформации кожно-хрящевого отдела носовой полости;    

- неполная расщелина верхней губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носовой полости;  

- полная расщелина верхней губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носовой полости.

 Врождённые дефекты твёрдого нёба:            

- неполная расщелина твёрдого нёба;

- полная расщелина твёрдого нёба;

- сумбукозная (скрытая) расщелина твёрдого нёба.

 Врождённые дефекты мягкого нёба:

- раздвоение маленького язычка-увула (uvula);   

- отсутствие маленького язычка-увула (uvula);

- сумбукозная (скрытая) расщелина мягкого нёба

 Полные односторонние расщелины:

- полная односторонняя расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба;

- полная односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба;

- полная односторонняя расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба;

- полная односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба.

 Полные двусторонние расщелины:

- полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и переднего отдела твёрдого нёба;

- полная двусторонняя расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба;

- полная двусторонняя расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба;

- полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба.

            Все вышеперечисленные дефекты в строении речевого аппарата ребёнка не заметить трудно. Единственно сложной для диагностики является сумбукозная (подслизистая) расщелина: это когда ротовая и носовая полость отделены друг от друга только тонкой слизистой оболочкой (плёнкой). Для выявления этой расщелины необходимо делать пробу, при которой особое внимание следует обратить на заднюю поверхность мягкого нёба. При утрированном произнесении звука [а] (с широко открытым ртом!), слизистая нёба втягивается вверх в виде треугольника, она истончена и имеет более бледную (беловатую) окраску.

3. Врождённая открытая ринолалия и сопутствующие ей нарушении

У ребёнка-ринолалика очень своеобразное положение языка в ротовой полости. Можно наблюдать, как весь язык оттянуто назад (он словно «западает» в горло), при этом корень и спинка языка высоко «вздёрнуты», что обусловлено повышенным тонусом мышц в этих частях языка. В то же время кончик языка обычно развит плохо, он вял (паретичен). Причина таких кардинальных изменений в языке в том, что дети с первых же дней жизни испытывают трудности при кормлении. И подобное положение языка является своеобразным приспособлением к патологическому состоянию носоглотки. Грудной ребёнок-ринолалик сосет корнем языка, сильно напрягая лицевую мускулатуру. В дальнейшем эти трудности сохраняются: малыш инстинктивно удерживает корень языка вверху, прикрывая им расщелину при питании и дыхании. Корень языка всё больше гипертрофируется (увеличивается), кончик языка становится ещё более слабым и пассивно оттягивается вглубь ротовой полости. Ребенку становятся доступны лишь элементарные, недифференцированные движения языка. Поэтому первые слова появляются у него очень поздно (в районе трёх лет), но понять их трудно из-за сильного искажения звуков и гнусавого оттенка голоса.

Значительные нарушения отмечаются и в мягком нёбе. Его движения неполноценны не только при речевой фонации, но и при актах жевания, глотания. Мягкое небо не выполняет свою основную функцию: оно не разделяет носовую и ротовую полости (невозможно его смыкание с задней стенкой глотки!).

Необходимо отметить, что осуществление вдоха через расщелину обуславливает частые простудные заболевания у таких детей. У них значительно нарушена вентиляция легких, отсюда - общая физическая ослабленность. Довольно часто у ринолаликов выявляется снижение слуха (на почве хронического отита, воспаления евстахиевой трубы, кохлеарного неврита).

Вследствие снижения слуха и дефектной артикуляции, у детей с открытой ринолалией наблюдается недоразвитие фонематического слуха (слуха на отдельные звуки языка), что приводит, в свою очередь, к трудностям в овладении звуковой структурой слов. Это тянет за собой недоразвитие лексико-грамматического строя речи и завершается заключительным аккордом - общим недоразвитием речи (ОНР), проще говоря - значительным отставанием в речевом развитии. Отсюда: страх речи, речевой негатив, неврозы и прочий «букет» сопутствующих заболеваний уже в раннем возрасте.

При врождённой органической ринолалии взаимодействие мышц всего периферического отдела речедвигательного аппарата не согласовано. Отмечаются нарушения в артикуляционной и мимической мускулатуре: насильственные, утрированные движения. Наблюдаются синкинезии как в речевом аппарате, так и в мышцах рук. В ряде случаев можно наблюдать тикообразные движения (подёргивания) лицевых мышц. Также нарушена синхронность во взаимодействии артикуляционного и дыхательного аппарата.

Речевое дыхание при ринолалии чаще всего поверхностное и учащенное. Речевой выдох неравномерен, он отрывист и может быть сделан посередине слова или фразы, отчего речь приобретает «рубленный» характер.

Мы уже говорили, что при органической открытой ринолалии все звуки произносятся с носовым оттенком. Больше всего страдают гласные звуки, так как для них требуется самый сильный небно-глоточный затвор. Артикуляция согласных звуков отодвигается к корню языка, звуки искажаются, приобретают хрипловатый (гортанный) оттенок. Для речи ринолалика характерно большое количество замен звуков, причем звуки-заменители также являются искаженными. Наиболее часто нарушается произношение согласных звуков, требующих высокого ротового давления: взрывных [п], [б], [т], [д]; губно-зубных [в], [ф], всех свистящих и шипящих, соноров [л], [р]. На постановку звуков у ребёнка-ринолалика уходит не один год.

 4. Хирургическое лечение детей с открытой ринолалией.

Открытая врождённая ринолалия требует комплексного медико-педагогического и ортодонтического  подходов. На самых ранних этапах требуется  ортодонтическое закрытие дефекта твёрдого и мягкого нёба временным обтуратором. Мягкий резиновый обтуратор особенно нужен при кормлении ребёнка. Жесткий обтуратор изготавливается индивидуально и носится ребёнком вплоть до хирургического закрытия дефекта дна носовой полости и нёбной занавески. Он снимается примерно за 14 дней до планируемой операции. Хирургическое лечение ринолалии проводятся в несколько этапов. 

Хейлопластика (операция по восстановлению верхней губы) и уранопластика (операции по восстановлению целостности дна носовой полости), показаны даже новорожденным. Но! Существует ряд противопоказаний для их проведения в столь раннем возрасте (анемия, пневмония, ОРВ, внутриутробная гипотрофия, родовые травмы, асфиксии, недоношенность, врожденные пороки сердца, спинномозговая грыжа, свищи в пищеварительном тракте, гипоплазия, аплазия легких, наличие других тяжелых пороков развития).

Методы уранопластики различны. Щадящая уранопластика проводится  детям от полутора лет,  при условии отсутствия противопоказаний (см. выше).

Наиболее удачный путь к восстановлению анатомического строения носоглотки, - это радикальная уранопластика. Она достаточно травматична и сложна в техническом исполнении. Детям от 3 до 5 лет с её помощью корректируют несквозные расщелины, а в возрасте 5-6 лет - сквозные расщелины (односторонние и двусторонние). Не рекомендуется проводить радикальную уранопластику в раннем детском возрасте (до 3-х лет), поскольку это хирургическое вмешательство часто провоцирует медленный рост нижней челюсти.

Уранопластика по методу А. А. Лимберга наиболее эффективна для исправления дефекта «волчья пасть». По этой методике формирование целостности неба происходит за счет слизисто-надкостничных лоскутов, и тканей мягкого неба. Часть элементов данной методики используется при проведении  менее травматичных методов уранопластики. В своем классическом виде метод Лимберга не применяется у детей раннего возраста.

 5. Приобретённая открытая ринолалия (ринофония).

Приобретенная открытая ринолалия (ринофония), - следствие осложнений после удалении нёбных миндалин (тонзиллэктомии), операций на горле, гортани и носоглотке (опухоли, полипы и т.д.); остаточные явления после ожогов и травм горла, гортани и носоглотки. Результатами всего этого могут быть:

- рубцы мягкого нёба;

- парезы, параличи мягкого нёба;

- укорочение мягкого нёба;

- свищи и расщелины мягкого и твёрдого нёба

В результате, мягкое нёбо при произнесении звуков сильно отстает от задней стенки глотки, оставляя значительную щель, оно не в состоянии выполнять функцию клапана и не способно перекрыть путь воздуха, в результате чего значительная его часть попадает в носовую полость. Одним словом, всё очень похоже на врожденную органическую ринолалию.

 6. Функциональная открытая ринолалия (ринофония)

Такая форма ринолалии может быть при истерии. В этом случае возникает временная стрессовая гнусавость, обусловленная приходящими истерическими параличами.

Функциональная открытая ринолалия (ринофония) может иметь место после преодоленной органической открытой ринолалии. Уранопластика проведена, подвижность мягкого нёба восстановлена, а голос всё равно «гнусавый»! В таком случае мягкое небо опущено уже «по привычке». И эту привычку надо убирать с помощью комплексных логопедических занятий.

Функциональная открытая ринолалия встречается гораздо реже, чем органическая.

 7. Закрытая ринолалия (ринофония)

Закрытая ринолалия (ринофония) — следствием нарушения проходимости носовых ходов (полипы, искривления носовой перегородки, хронический ринит). В этом случае страдает только оттенок голоса, но произносительная и фонетическая стороны речи остаются сохранными. Закрытая ринолалия (ринофония) образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произношения фонем. При этом звуки [м], [м'], [н], [н’] звучат, соответственно, как [б], [б'], [д], [д’]. Одним из внешних признаков закрытой ринолалии (ринофонии) является постоянно открытый рот у ребёнка.

Другими словами, причинами закрытой ринолалии (ринофонии) являются органические изменения в носовой или носоглоточной области или функциональные расстройства носоглоточного затвора. В связи с этим выделяют:

- органическую закрытую ринолалию (ринофонию);

- функциональную закрытую ринолалию (ринофонию).

Закрытая органическая ринолалия подразделяется на

• заднюю;
• переднюю

Закрытая органическая ринолалия (задняя) может являться следствием аденоидных разращений, которые закрывают:

- верхний край хоан;

- половину хоан или одну из них;

- обе хоаны с заполнением всей носоглотки аденоидной тканью.

Закрытая органическая ринолалия (задняя) может развиться вследствие сращения мягкого нёба с задней стенкой глотки после воспалений, иногда – из-за носоглоточных полипов, фибром или иных носоглоточных опухолей. Очень редко встречается врождённая хоанальная атрезия, которая полностью отделяет носоглоточную полость от носовой.

Закрытая органическая ринолалия (передняя)  наблюдается:

- при значительном искривлении носовой перегородки;

- при наличии полипов в носу;

- при сильном насморке.

Она может быть преходящей (при воспалительном отёке слизистой носа во время насморка, аллергического ринита) и длительной (при хронической гипертрофии слизистой носа, при полипах, при искривлении носовой перегородки, при опухолях носовой полости). Передняя закрытая ринолалия, другими словами – это непроходимость носовых полостей.

Закрытая функциональная ринолалия (ринофония) очень часто встречается у детей. Её ещё называют привычной закрытой ринофонией. У ребёнка узкие носовые ходы, он подвержен частым простудным, аллергическим заболеваниям, слизистая его носа периодически воспаляется. Но даже когда все вышеперечисленные симптомы устранены и носовые ходы вроде бы свободны, ребёнок продолжает «гнусавить»: он привык к тому, что нос «забит». При функциональной ринофонии тембр назальных (носовых) и гласных звуков может быть нарушен даже сильнее, чем при органических формах ринолалии (ринофонии).

8. Какая ринолалия (ринофония) у ребёнка?

Определить, какая у ребёнка ринолалия (ринофония): закрытая или открытая, можно:

• на слух (не услышать «гнусавый» оттенок голоса довольно сложно, а уж не заметить явную расщелину губы или нёба – тем более!);
• с помощью зеркала.

На последнем способе остановимся подробнее. Если при произнесении гласных звуков (а, у, о, и), поднесённое к носу зеркало запотевает – значит, у ребёнка - открытая гнусавость. Если при произнесении слов с носовыми звуками (мама, мина, машина и т.д.) поднесённое к носу зеркало не запотевает - закрытая.

9. Как отличить парез (паралич) мягкого нёба от функциональной гнусавости?

Важно отграничить парез (паралич) мягкого неба от функциональной (привычной) гнусавости. Сделать это можно следующими способами:

- Ребенок широко открывает рот. Логопед (родитель) нажимает шпателем (черенком ложки) на корень языка. Если мягкое небо рефлекторно поднимается к задней стенке глотки, можно говорить о функциональной гнусавости, если же нёбо остается неподвижным, не остаётся сомнения, что гнусавость органического происхождения (парез, либо паралич мягкого неба).

- Ребенок лежит на спине и произносит какую-то фразу в этом положении. Если гнусавость исчезает, значит, можно предположить парез (паралич) мягкого неба (гнусавость исчезает вследствие того, что при положении на спине мягкое небо пассивно припадает к задней стенке глотки).

Литература: А.Г. Ипполитова «Открытая ринолалия» - Москва «Просвещение» 1983; М.Ф. Фомичева «Воспитание у детей правильного произношения» Москва «Просвещение» 1989