Вербально-поведенческая оценочная форма
учебно-методический материал по логопедии (1 класс) на тему

Вербально-поведенческая

оценочная форма

Дата заполнения____________________________________________________

Имя заполняющего__________________________________________________

Имя ребенка_______________________________________________________

Возраст ребёнка____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Имя родителя\опекуна_______________________________________________

Имя, возраст братьев и сестёр_______________________________________________________________________________________________________________________________

Номер телефона ____________________________________________________

Доп. номер телефона________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________________________________________________________________________

E-mail_____________________________________________________________

Информация медицинского характера

Диагноз (если известен) ______________________________________________

Возраст на момент постановки диагноза________________________________

Ходит ли ваш ребёнок в школу и предоставляются ли ему терапевтическому или специальные услуги?

Да__Нет__

Если да, пожалуйста, укажите название учебного заведения или имя представителя услуг, частоту и место предоставления услуг____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Принимаемые в настоящее время лекарства_________________________________________________________

Непереносимости_____________________________________________________________________________________________________________________

Пищевые ограничения\особая диета________________________________________________________________________________________________________________________________

Опишите, как ребёнок принимает пищу и пьет .Пожалуйста ,отметьте, может ли ребёнок питаться самостоятельно и что он ест, а также из чего он пьет–из чашек –непроливаек или из бутылок___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опишите, как ребёнок спит__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опишите гигиенические проблемы______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Информация о речевых способностях

Прибегает ли ваш ребёнок к использованию речи вообще?

Да___ Нет__

Если ответ удовлетворительный, пожалуйста, охарактеризуйте его словарный запас и приведите примеры используемых им фраз__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Если ответ отрицательный, лепет ли ваш ребенок? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Если ребёнок лепечет, напишите, какие звуки вы слышали_____________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка навыка выражения просьбы

Может ли ваш ребёнок попросить словами, то что он хочет (например, чтобы ему дали мячик, сок или печенье, или чтобы его подтолкнули)?

Да__Нет___

Если да, пожалуйста напишите, какие предметы или занятия ребенок может попросить с помощью речи ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Если нет, как ваш ребенок дает вам знать, то он хочет? Обведите подходящий ответ

Жесты\Показывает пальцем\Притягивание взрослого за руку\

Жестовый язык\Картинки

Плач\попытка ухватить желанный предмет

Оценка навыка обозначения предметов

Может ли ваш ребенок обозначить (назвать) что-то в книге или на карточке?

Если да, пожалуйста, оцените количество предметов, которые ребенок может обозначить, и приведите до 20 предметов_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка навыка вербальной имитации

Может ли ребенок повторять ваши слова? Например, если вы произнесете фразу «Скажи «Мяч»», скажет ли он «мяч»? Может ли он повторять фразы?

Если вы скажите: «Я люблю тебя», повторит ли он эту фразу?

Да__Нет___

Если да, пожалуйста, напишите об этом подробнее___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка интравербальных навыков

Может ли ваш ребёнок заполнять пропуски в песнях?

Например, если вы поёте: «Мерцай, мерцай маленькая...) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, напишите, в каких песнях ребенок может заполнять пропуски____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заполняет ли ребенок пропуски в шутках и функциональных фразах, например, говорит ли «Пух», когда слышит «Винни…»? Или «в постели», если кто-то скажет:» Ты спишь в…»?

 Да__Нет___

Отвечает ли ребенок на уточняющие вопросы (без визуальных подсказок и картинок)?

Например, если вы спросите:» Что летит по небу?», ответит ли ребенок «птичка» или «самолет»? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назовет ли он хотя бы 3-х животных и 3 цвета, если вы его об этом попросите?

Да__Нет___

Оценка рецептивных навыков

На сколько часто ребенок отзывается на свое имя? Обведите наиболее подходящий ответ.

1.Почти всегда    2. В большинстве случаев       3. Иногда                     4. Почти никогда

 Если вы говорите ребенку, чтобы он обулся или взял свою чашку, насколько часто он следует инструкциям без жестов-подсказок? Обведите ответ.

1.Почти всегда    2. В большинстве случаев       3. Иногда                     4. Почти никогда

Если вы говорите ребенку, чтобы он похлопал в ладоши или встал, насколько часто он выполняет команду жестов-подсказок?

1.Почти всегда    2. В большинстве случаев       3. Иногда                     4. Почти никогда

Выполняет ребенок указания дотронуться до носа или головы?

Да__Нет ___

Если да, напишите, до каких частей тела ребенок может дотронуться без жестов-подсказок___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка подражательных способностей

Повторяет ли ребенок манипуляции, которые вы совершаете с игрушками, после того, как услышите указания «сделай так»? Например, если вы берете машинку и катаете ее туда-сюда, а потом говорите: «Сделай так», повторит ли ребенок ваши действия?

Да___ Нет___

Копирует ли ребенок моторные движения, такие как хлопанье в ладоши или топанье ногами, услышав команду «Сделай так»?

Да___ Нет___

Шевелит ли ваш ребенок пальцами (тонкая моторика), например, оттопыривает ли он указательный или большой палец, когда вы показываете ему это движение и говорите: «Сделай так»?

Да___   Нет___

Оценка навыка предметного оперирования

Может ли ваш ребенок найти одинаковые предметы, картинки или сравнить один предмет с изображением другого, если вы даете ему указание «Найди такой же»?

Да___ Нет___ Не знаю____

Может ли ваш ребенок собрать пазлы, предназначенные для детей его возраста?

Да___ Нет___ Не знаю____

Оценка поведения

Может ли ваш ребенок сидеть за столом ил на полу и выполнять простые задания под руководством взрослого?

Да___ Нет___ Не знаю____

Укажите все виды плохого поведения (плач, удары, укусы, падения на пол, громкий шум, нанесения ударов по собственной голове), которые ваш ребенок проявляет и которые вызывают у вас беспокойство. Оцените, сколько раз в день ребенок совершает эти поступки (например, сто раз  в день, десять раз в неделю или раз в день), а так же приведите примеры. Уточните, какие методики вы использовали для того, чтобы контролировать такое поведение, и оказались ли эти методики успешными____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Напишите здесь любые дополнительные комментарии или вопросы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________