заявление
материал по теме

Директору 

________________________________   

         (наименование образовательного  учреждения)

________________________________________________

                           (Фамилия, Имя, Отчество)

Заявление
об участии в государственной (итоговой) аттестации в форме ЕГЭ

(фамилия)

(имя)

(отчество)

документ, удостоверяющий личность, ______________ серия ____________№ _________, выдан__________________________________________«_____»______________________ г.,

дата рождения «___» _____________ 19___ года, проживающий (-ая) по адресу:

почтовый индекс ____________, город, район __________________________________________,
улица ______________________________________________,дом ___________, кв. _____________,

телефон ____________________________________________________________________________,

учащийся 11 «__» класса  образовательного учреждения_____________________________    ____________________________________________________________________________,

(полное наименование образовательного учреждения и его местонахождение)

прошу включить меня в число участников для прохождения государственной
(итоговой) аттестации в форме ЕГЭ в мае-июне 20___ года на территории ____________________________________________________________________________________

                                                                              (муниципальный район/городской округ)

в связи с ______________________________________________________________________

                                                                                (указать причину)

по следующим предметам:

С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен (-на)

«_____» ____________ 20__ г.                                                              ___________________________

                                                                                                                         (подпись выпускника)

Согласен (-на) на обработку персональных данных _____________________________________________________________________________

                                                                    (ФИО участника ЕГЭ)

сроком на три года с целью формирования региональной базы данных участников ЕГЭ и результатов ЕГЭ ^[1]^[2] 

_______________________________________/______________________________/_____________/

  Заявление принял

  ___________/________________________________________/________________________________

   (подпись)                                                                          (ФИО)                                                                                                      (должность, место работы)