Бланк анкеты для родителей обучающихся с РАС
материал

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Фамилия, имя, отчество ребенка

_______________________________________________________________________________________

Дата рождения ______________________

1. СФЕРА ОБЩЕНИЯ

1. Отношение к новому человеку _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Контакт с детьми _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Люди, с которыми любит проводить время ________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

4. Реакция на словесное обращение ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Поведение в одиночестве ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

6. Особенности поведения ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

7. Любимые занятия, игры ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8. Занятие, предметы и люди, которые не нравятся ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ (в каких ситуациях возникает):

1. Обеспокоенность, тревожность, напряженность ___________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

2. Немотивированные колебания настроения________________________________________________

______________________________________________________________________________________

3. Агрессивность (на кого направлена, в чем проявляется) _____________________________________

_______________________________________________________________________________________

4. Жесткое следование усвоенному режиму, к деталям окружающей обстановки, к определенным видам пищи (да-нет) _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Страхи_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

6. Реакция на замечание__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

7. Реакция на одобрение__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8. Отношение к неудаче__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. СЛУХОВОЕ ВОСПРИЯТИЕ (есть-нет)

1. Отсутствие реакции на звук ____________________________________________________________

2. Страхи отдельных звуков ______________________________________________________________

3. Отсутствие привыкания к пугающим звукам ______________________________________________

4. Стремление к звуковой аутостимуляции (какой?) __________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Предпочтение тихих звуков ____________________________________________________________

6. Ранняя любовь к музыке (характер предпочитаемой музыки) ________________________________

7. Отрицательная реакция на музыку _______________________________________________________

4. ТАКТИЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

1. Реакция на прикосновения _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

5. ВКУСОВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

1. Стремление есть, сосать несъедобные предметы ___________________________________________

______________________________________________________________________________________

2. Обследование окружающего с помощью облизывания______________________________________

3. Любимые блюда, еда, сладости, напитки _________________________________________________

______________________________________________________________________________________

6. ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

1. Повышенная чувствительность к запахам _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Обследование окружающего с помощью обнюхивания _____________________________________

7. РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ

1. Развитие предречевых функций:

а) гуление с ____________ месяцев.

б) лепет с ______ месяцев.

2. Первые слова

а) до года______________________________________________________________________________

б) в 1-2 года____________________________________________________________________________

в) в 2-3 года____________________________________________________________________________

3. Фразовая речь

а) до 2-х лет ____________________________________________________________________________

б) после 3-х лет_________________________________________________________________________

4. Повторяет ли последние слова, фразы взрослого ___________________________________________

5. Отсутствие личного местоимения «Я» ___________________________________________________

6. Когда стал реагировать на звук, на свое имя_______________________________________________

7. Когда стал понимать обращенные просьбы (до года, после года) _____________________________

8. Что понимает из речи взрослых в настоящее время _________________________________________

_______________________________________________________________________________________

9. Задает ли вопросы?____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Получал ли логопедическую помощь (какую; в течение, какого времени; каковы были результаты)____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

8. ПРЕДПОЧТЕНИЯ РЕБЕНКА

1. Какие настольные игры предпочитает ребенок?____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. В какие подвижные игры любит играть ребенок?_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Какие мультфильмы/передачи любит смотреть?__________________________________________

______________________________________________________________________________________

4. Есть ли какие-либо любимые предметы или игрушки?____________________________________

______________________________________________________________________________________

5. Что может успокоить ребенка, если он расстроен?__________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя):

_____________________________________________________________________________

Дата заполнения « ____» __________________ 2020г.