анкеты для родителей ознакомительные
материал по теме

Дата заполнения «___»_______________201 __г.

Основные сведения о ребенке и семье

Уважаемые  родители, просьба заполнить бланк!

Основные сведения о ребенке:

Ф.И.ребенка  ________________________________________________________________________

Дата рождения_______________________

Как протекала беременность  (отметьте, что из ниже перечисленного наблюдалось во время беременности):

• несовместимость по резус – фактору
• психотравмирующие ситуации
• сильный токсикоз
• угроза выкидыша
• травмы, падения

• инфекции
• гипертония/ гипотония во время беременности
• хронические заболевания матери
• все выше перечисленное не наблюдалось

Протекание родов:

По счету  ___________ в срок или нет ______________ оценка по шкале Апгар ______________

Продолжительность  (стремительные, стимуляция родов, затяжные, N )

Родовспоможение (кесарево сечение и т.п. )  _______________________

Развитие до 3 -х лет:

Хронические заболевания (если есть указать)______________________________________________

Ребенок стал сидеть ____________ стоять ________________ ходить _____________________

Делали массаж  (если да – указать возраст и длительность)__________________________________

Отметьте, если Ваш ребенок :

• неловок при ходьбе;
• плохо идет по лестнице;
• медлителен;
• не умеет подпрыгивать на двух ногах;
• не ловит мяч;
• плохо бегает;
• расторможен;
• плохо выполняет действия пальчиками рук (держит ложку, карандаш, собирает бусинки)
• спускается и поднимается по лестнице приставным/чередующимся шагом

Произнес первые слова  _______________  стал активно  говорить ____________________________

Быстро ли ребенок устает при выполнении, какой – либо деятельности?_______________________

Какие вопросы по развитию вашего ребенка Вас  интересуют? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Уважаемые родители, вопросами коррекции и развития речи дефектолог не занимается, по данным проблемам консультирует логопед!

Основные сведения о семье:

Ф.И.О. матери _____________________________________________________________________________________

Место работы, должность _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца      _____________________________________________________________________________________

Место работы, должность _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________________________________________

_____________________________________ Контактный телефон _____________________________

Состав семьи _____________________________________________________________________________________

На основе, каких знаний вы воспитываете своего ребенка:

• Смотрю телепередачи
• На основе рекомендаций педагогов
• Использую жизненный опыт
• Читаю педагогическую литературу

Какую  форму  контакта  Вы  предпочитаете  в  работе  с  дефектологом?

• Индивидуальные  беседы (укажите дни недели, время)

• Консультации
• У меня нет времени общаться с дефектологом, но хотелось бы (контактный телефон, время)

____________________________________________________________________________________________________________

• Выступление  на  родительском  собрании
• Не считаю нужным общаться с дефектологом

Спасибо!

Дефектолог - Юлия Владимировна

Дата заполнения «___»_______________20 __г.

Основные сведения о ребенке и семье

Уважаемые  родители, просьба заполнить бланк!

Основные сведения о ребенке:

Ф.И.ребенка  ________________________________________________________________________

Дата рождения_______________________

Основные сведения о семье:

Ф.И.О. матери _____________________________________________________________________________________

Место работы, должность ____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________________

Ф.И.О. отца      _____________________________________________________________________________________

Место работы, должность _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________________

Ф.И.О. бабушки(дедушки, опекуна), который принимает активное участие в обучении ребенка      _____________________________________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________________________________________

_____________________________________ Контактный телефон _____________________________

Состав семьи (члены семьи с которыми проживает ребенок)       _____________________________________________________________________________________

Кто забирает ребенка из школы _____________________________________________________________________________________  

Основные сведения о воспитании и образовании  ребенка:                

Есть ли другие дети, их возраст, каковы  взаимоотношения с ними _____________________________________________________________________________________К кому из членов семьи ребенок больше привязан _____________________________________________________________________________________ Была ли патология беременности, родов (какая) _____________________________________________________________________________________ Часто ли ребенок болеет, какие тяжелые заболевания, травмы перенес         _____________________________________________________________________________________

Есть ли у ребенка аллергия и на что ___________________________________________________________________________________

Основные виды игр и занятий дома _____________________________________________________________________________________

Ведутся ли развивающие занятия дома, какие, насколько часто _____________________________________________________________________________________

Занимается ли ребенок дополнительно со специалистами, какими, насколько часто _____________________________________________________________________________________

Какие кружки, секции посещает ребенок _____________________________________________________________________________________

На основе, каких знаний вы воспитываете своего ребенка:

• Смотрю телепередачи
• На основе рекомендаций педагогов
• Использую жизненный опыт
• Читаю педагогическую литературу

Как вы наказываете ребенка (перечислить), какая мер наказания наиболее         действенна _________________________________________________________________________________

Какие меры поощрения вы применяете, какая мера поощрения наиболее действенна

_________________________________________________________________________________                                        Посещал ли ребенок детский сад, какой (обычный, специализированный) сколько времени

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Что вас беспокоит(тревожит, настораживает) в ребенке

___________________________________________________________________________________ Что вы хотели бы узнать и какие советы получить от учителя-дефектолога ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Спасибо!

Учитель- дефектолог - Юлия Владимировна