Акт обследования материально-бытовых условий
статья по теме

Акт

обследования материально-бытовых условий проживания

несовершеннолетнего

Ф.И.О. __________________________________________________ ученика _______ класса

Проживающего по адресу: ______________________________________________________

Комиссия в составе: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

посетила данную семью ________________________________ (число, месяц, год)

Членами комиссии в результате обследования установлено следующее:

Состав семьи: Отец (Ф.И.О., место работы,

зарплата) _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мать (Ф.И.О., место работы,

зарплата) _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дети (Ф.И.О., год рождения,

занятость) ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о других членах семьи (если проживают в семье)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи (состоит на учете в диспансерах, имеют хронические заболевания, инвалидность и т.п.) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Оценка психологического благополучия (неблагополучия) в семье (высокая степень благоприятности, средняя степень благоприятности, низкая степень благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность, высокая неблагоприятность) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия проживания и самообеспечения семьи: ____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Имеются ли в семье родственники с психическими заболеваниями, суицидальными действиями (степень родства) ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Интересы и склонности ребенка _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вывод и предложения (по работе с несовершеннолетним, семьей)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Члены комиссии:                                                                Подпись:

1. ________________________                                                _________________
2. ________________________                                                _________________
3. ________________________                                                _________________
4. ________________________                                                _________________
5. ________________________                                                _________________