Типовой акт первичного обследования условий жизни
материал на тему

ТИПОВОЙ АКТ

первичного обследования семьи, учащегося (воспитанника) ОО.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность членов группы, проводивших обследование
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего (далее – ребёнок) и (или) семьи граждан (-на, ки)____________________________________________________________

проживающей по адресу: __________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о детях

1.1._____________________________________________________________________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

(когда и кем выдан)

место регистрации  

        ,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания  

(адрес места фактического проживания)

телефон

(если ребенка 2 и более добавляется п .1.1. )

1.2. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребёнка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребёнком) 

        ;

1.3. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребёнка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребёнка и т.д.) 

1.4. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребёнка, адекватность поведения ребёнка в различной обстановке и т.д.) 

1.5. Воспитание (режим дня ребёнка: режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребёнка; наличие развивающей и обучающей среды) 

        ;

1.6. Образование (полное наименование образовательной организации, в которой обучается, посещает несовершеннолетний (класс, курс, группа, в случае если не обучается указать последнее место учебы; посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей)

        ;

Успеваемость и посещаемость (наличие/ отсутствие проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребёнка)

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

1.7. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребёнку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

        ;

1.8. Результаты беседы с ребёнком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи  

        .

1.9. Социальные связи ребёнка (контакты ребёнка со сверстниками, с педагогами, с воспитателями, с соседями, со знакомыми, и т.д.) 

________________________________________________________________________________

2. Сведения о родителях ребёнка.

2.1. Мать          ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения          ,

место жительства _______________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

        ,

место пребывания  

        .

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

Участие матери в воспитании и содержании ребёнка (проживает/не проживает совместно с ребёнком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребёнком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребёнка, имеет ли влияние на ребёнка, способность обеспечить основные потребности ребёнка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) 

        .

________________________________________________________________________________

2.2. Отец          ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения          ,

место жительства  

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

        ,

место пребывания  

        .

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

        .

Участие отца в воспитании и содержании ребёнка (проживает/не проживает совместно с ребёнком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребёнком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребёнка, имеет ли влияние на ребёнка, способность обеспечить основные потребности ребёнка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) 

        .

2.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно __________________________________________________________

2.4. Состояние здоровья, внешний вид родителей на момент посещения ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребёнком)

3.2. Сведения об иных родственниках ребёнка  

        ;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребёнка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребёнка со сверстниками, педагогами, воспитателями) 

____________________________________________________________________________

3.4. Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют хронические заболевания, инвалидность и т.д.) ________________________________________________

____________________________________________________________________________

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребёнком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) 

.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает  ребенок и (или семья)

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является  

        ;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребёнку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) 

(нужное подчеркнуть/ иное указать)

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод (внутренний или наружный);, канализация (внутренняя или наружная), септик; отопление (автономное - печное или газовое, центральное); газ, свет (в наличии/отсутствует/отключен) место для гигиены: ванна, душ, туалет (на улице, в помещении) лифт, телефон и т.д.) 

(нужное подчеркнуть/ иное указать)

Имеется ли задолженность по оплате жилья, света и в каком количестве __________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Состояние электропроводки, печи, газовой колонки, наличие запаса дров и т.д. ____________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное): 

        ;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребёнка (места для сна: наличие отдельной комнаты, выделенного отдельного место для сна в комнате с другими членами семьи; не имеет индивидуального спального места; место для:  игр, занятий, учебы игрушек, книг, школьных принадлежностей и т.д. имеется/ не имеется, достаточно/недостаточно): 

        ;

(нужное подчеркнуть/ иное указать)

4.7. Сведения об имуществе и имущественных правах ребёнка  

_______________________________________________________________________________;

4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты):

5. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребёнком, их поведении в быту и т.д.  

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Выводы.

6.1. Социально психологический климат в семьей <1> (высокая степень благоприятности, средняя степень благоприятности, низкая степень благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность, высокая неблагоприятность). ___________

_____________________________________________________________________________

6.2. Родительское попечение над ребёнком  ________________________________________

 (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

6.3. Признаки неблагополучия, в том числе условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребёнка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6.4. Помощь, в которой нуждается ребенок и (или) семья со стороны органов и учреждений системы профилактики:

социальная  ____________________________________________________________________

правовая ________________________________________________________________________

психолого-педагогическая _________________________________________________________

медицинская ____________________________________________________________________

материальная____________________________________________________________________

Организация занятости ребенка в свободное от учебы время (нуждается/ не нуждается в предоставлении соответствующих государственных услуг службой занятости, занятия в кружках, спортивных секциях и т.д.) _______________________________________________________

Организация занятости родителей (нуждаются/ не нуждается в предоставлении соответствующих государственных услуг службой занятости) __________________________________________

другая помощь, указать какая _____________________________________________________

6.5. Выводы о необходимости информирования органов системы профилактики о предположительных признаках семейного неблагополучия (при необходимости информирования указать какие органы необходимо проинформировать)

6.6. Заключение о целесообразности ПРОВЕДЕНИЯ индивидуальной профилактической работы с ребенком / семьей (постановка на ВШУ, наблюдение по программе «Семья на ладошке», информирование комиссии по делам несовершеннолетних)

Подписи лиц, проводивших обследование  

                                                            ____________________________________

                                                            ____________________________________

Согласен (а) на обработку персональных

данных.  С моих слов записано, верно

мною прочитано                                       __________________________________________

                                                       (подпись, Ф.И.О. лиц в отношении, которых составлен акт)

<1> Психологический климат - характерный для той или иной семьи более или менее устойчивый эмоциональный настрой.

Для благоприятного психологического климата характерны межличностная совместимость, общность идейно-нравственных взглядов мужа и жены, детей; сплоченность, возможность всестороннего развития личности каждого ее члена, чувство защищенности и эмоциональной удовлетворенности, гордость за принадлежность к своей семье, ответственность. В семье с благоприятным психологическим климатом каждый ее член относится к остальным с любовью, уважением и доверием, к родителям - еще и с почитанием, к более слабому - с готовностью помочь в любую минуту. Важный показатель благоприятного психологического климата семьи - стремление ее членов проводить свободное время в домашнем кругу, беседовать на интересующие всех темы, вместе выполнять домашнюю работу, подчеркивать достоинства и добрые дела каждого.

*Акт разработан на основе формы акта обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи, утвержденного приказом министерства образования и науки Российской Федерации от 14.09.2009                      № 334 «О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 года № 423».