Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
материал

МУНИЦИПАЛЬНОЕ  БЮДЖЕТНОЕ  ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ

ГОРОДА РОСТОВА-НА-ДОНУ  

«ШКОЛА № 10»

Акт обследования

условий жизни несовершеннолетнего

гражданина и его семьи

Дата обследования «___»_____________20    г.

Кем проводилось обследование: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

_____________________________________________________________________________фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

свидетельство о рождении: серия________№________________________________________

____________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

      паспорт: серия_____________№___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства__________________________________________________________________,  

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

1.Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения______________________________________________________________,

место жительства__________________________________________________________________,  

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Сведения о трудовой деятельности(работает/ не работает, указать должность и место работы.контактные телефоны; режим и характер работы)

_____________________________________________________________________________

1.2.Отец______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения______________________________________________________________,

место жительства__________________________________________________________________,  

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Сведения о трудовой деятельности(работает/ не работает, указать должность и место работы.контактные телефоны; режим и характер работы)

____________________________________________________________________________

1.3.Родители в зарегистрированном браке состоят/ не состоят; проживают совместно/ раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья(общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка)

_____________________________________________________________________________

2.2. Внешний вид(соблюдение норм личной гигиены ребенка)_______________________________________________________________________

2.3. Обеспечение безопасности(отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу, решеткам на окнах, охрана жизни и здоровья  и т.п..

Проведена беседа о необходимости соблюдений мер безопасности ребенка в быту.

3.1. Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

Составляет _______кв.м., состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты: _____кв.м.,  _____кв.м., _____кв.м.,  _____кв.м., на _____этаже   в _____этажном доме.

3.2.Качество дома(кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) _____________________________________________________________________________

3.3. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.4. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________________________________________________________________

3.5. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.6 Досуговая деятельность

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________        

Выводы._____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Классный руководитель                                                

Педагог- психолог                                                          

Председатель род.комитета