Анкеты для родителей «Оценка состояния здоровья ребенка»
статья (1 класс)

Фамилия

Имя

Дата рождения

Класс

Дата заполнения анкеты

Отмечали ли вы у ребенка в течение последнего месяца:

Головные боли (чаще 1 раза в неделю), в т. ч.:

- беспричинные

- при волнении физической нагрузки

- после физической нагрузки

- после посещения образовательного учреждения

- утром

- вечером, перед сном.

Слезливость (чаще 1 раза в неделю)

Частые колебания настроения

Страхи, в т. ч. страх посещения школы

Слабость, утомляемость после занятий в образовательном учреждении

Нарушение сна, в т. ч.:

- долгое засыпание

-  трудное пробуждение по утрам

- снохождение.

Повышенную потливость или появление красных пятен при волнении

Головокружение, неустойчивость при перемене положения тела

Обмороки. Полуобморочные состояния

Двигательную расторможенность (ребенок не может долго усидеть на месте)

Навязчивые движения (теребит одежду, волосы, облизывает губы, грызет ногти, сосет палец, часто мигает)

Боли, неприятные ощущения в области сердца

Боли в животе 1 раз в неделю и чаще, в т. ч.:

- перед школой

- после приема пищи

- натощак (до еды).

Тошноту 1 раз в неделю и чаще

Отрыжку 1 раз в неделю и чаще

Горечь во рту 1 раз в неделю и чаще

Нарушение стула 1 раз в неделю и чаще, в том числе:

- запоры

- поносы

Отмечали ли вы у ребенка в течение последнего года:

Частые простудные заболевания (4 и более раз в год)

Частый насморк (4 и более раз в год)

 Частый кашель (4 и более раз в год)

Частую потерю голоса (4 и более раз в год)

Итого жалоб

(строка для медицинской сестры):