Использование звукоусиливающей аппаратуры в работе по развитию слухового восприятия
материал по теме

Федеральное агентство по образованию  

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Поволжская государственная социально-гуманитарная академия»

Факультет коррекционной педагогики

Кафедра олигофренопедагогики и специальной психологии

Курсовая работа

Использование звукоусиливающей аппаратуры в работе по развитию слухового восприятия со слабослышащими детьми

Выполнила:

студентка 3 курса

специальности 050713

(сурдопедагогика)

Губарева Дарья Владимировна

Научный руководитель:

ст. преподаватель

Типикина Ирина Алексеевна

Самара 2010

Содержание.

Введение …………………………………………………………………………...3

Глава 1. Выявление нарушений слуховой функции у детей

1.1. Роль слуха в психофизическом развитии детей……………………6

1.2. История возникновения методов исследования слуха…………….9

1.3. Медицинские методы диагностики нарушений слуховой функции………………………………………………………………………….12

1.4. Педагогические методы диагностики нарушений слуховой функции………………………………………………………………………….18

Глава 2. Особенности развития слухового восприятия слабослышащих детей

2.1. Слуховые возможности детей с сохранным слухом………………21

2.2. Характеристика состояния слуховой функции слабослышащих детей……………………………………………………………………………….23

Глава 3. Качественное слухопротезирование – основа для развития слухового восприятия слабослышащих школьников

3.1. История возникновения и развития слухопротезирования………29

3.2. Классификация  звукоусиливающей аппаратуры и значение её использования……………………………………………………………………33

3.3. Подбор и настройка индивидуальных слуховых аппаратов……41

3.4. Использование беспроводной звукоусиливающей аппаратуры, работающей на радиопринципе………………………………………………...47

Заключение……………………………………………………………………....50

Библиография……………………………………………………………………51

         Введение.

Человек и окружающая среда находятся в постоянном взаимодействии. Это взаимодействие осуществляется с помощью различных анализаторов: зрительного, слухового, кожного, вкусового, обонятельного, двигательного.
Слуховой анализатор в ряду других анализаторов имеет одно из первостепенных значений (И.М.Сеченов). У большинства людей, вследствие условий воспитания их чувств, слуховые ощущения несравненно сильнее зрительных.  

Слух играет существенную роль в развитии ребенка. С помощью слуха ребенок учится распознавать голоса, имитировать звуки и, следовательно, говорить. Кроме того, слух дает возможность слышать сигналы опасности, ориентироваться, общаться с другими детьми и приобретать коммуникативные навыки. Еще слух играет важную роль в формировании поведения и характера ребенка.

По данным Министерства  здравоохранения в России в настоящее время насчитывается более 600 тысяч детей и подростков, страдающих нарушениями слуха различной степени тяжести. Из общего числа только 150 тысяч детей состоят под диспансерным наблюдением. Значительную часть - 64% - составляют дети и подростки в возрасте от 10 до 18 лет. По мнению Загорянской М.Е. число детей-инвалидов по слуху за последние 2-3 года выросло на 20%. Кроме того, данные российской статистики являются неполными, т.к. отсутствует национальный регистр инвалидов по слуху.

Дети с нарушенным слухом после рождения постоянно находятся в условиях слуховой депривации. Как свидетельствуют исследования отечественных дефектологов (Л.В.Неймана (1951), Р.М.Боскис (1963), Л.П.Назаровой (1976), Е.П.Кузьмичевой (1981)), отклонения в развитии детей, связанные с нарушением слухового анализатора сказывается на их устной речи. Главные трудности детей с нарушенным слухом - это усвоение слов на слух и понимание речи в целом. Слабослышащие дети поступают в специальные (коррекционные) учреждения, где одним из важнейших направлений обучения на начальном этапе является развитие слухового восприятия, и, на этой базе, формирование речи. Раннее выявление снижения слуха и обеспечение качественной звукоусиливающей аппаратурой в первые два года жизни способствуют более успешному формированию слухоречевых ассоциаций. В том случае, если сензитивный период развития речи  закончился, а речь не начала формироваться, даже если ребёнок будет успешно слухопротезирован, вторичной задержки речевого и интеллектуального развития избежать не удастся.

В нашей работе мы бы хотели определить, насколько использование звукоусиливающей аппаратуры различных типов влияют в первую очередь на развитие слухового восприятия слабослышащих детей.

Объектом данной работы является особенности развития слухового восприятия слабослышащих детей.

Предмет исследования – влияние использования ЗУА на процесс развития слухового восприятия.

В соответствии с объектом и предметом была сформулирована следующая гипотеза: мы предполагаем, что уровень развития слухового восприятия слабослышащих детей зависит от своевременного выявления нарушения слуха, качественного подбора, настройки и систематического использования звукоусиливающей аппаратуры.  Если учитывать данные факторы, то они могут оказать положительное влияние на развитие слухового восприятия как основы для формирования речи и познания окружающего мира и приблизить возможности слуха таких детей к норме.

На основе гипотезы исследования были сформулированы следующие задачи:

1. по данным литературных источников изучить методы исследования слуховой функции;
2. проанализировать данные о развитии слухового восприятия слабослышащих детей;
3. изучить информацию по слухопротезированию детей с нарушенным слухом.

Глава 1. Выявление нарушений слуховой функции.

1. Роль слуха в психофизическом развитии детей.

Среди различных анализаторов, ориентирующих человека в окружающей его действительности, особое место принадлежит слуховому, так как с помощью слуха человек воспринимает не только первосигнальные многообразные сигналы внешнего мира, которые помогают ему ориентироваться в нем и регулировать свое поведение, но и звучащую речь.

Нормальный слух является условием свободного общения с помощью устной речи и важным фактором ее формирования. Способствуя обогащению представлений человека об окружающем мире, обуславливая формирование речи, слух выступает в качестве мощного фактора развития мышления, общего психического развития человека [16.275].

Различными возможностями восприятия речи с помощью слухового анализатора определяется и различная значимость сохранившейся слуховой функции для формирования речи у слабослышащих детей. Если у детей с легкой степенью тугоухости ведущая роль в этом отношении принадлежит слуху, то у детей с очень тяжелой степенью тугоухости — зрению. Однако и у детей с очень тяжелой степенью тугоухости при условии использования качественной звукоусиливающей аппаратуры остаточному слуху принадлежит значительная роль, как при восприятии речи, так и в особенности в процессе усвоения произносительной стороны речи. Филогенетически обусловленная тесная функциональная связь между слуховым и речевым аппаратами значительно облегчает детям с тяжелой степенью тугоухости воспроизведение в произношении тех фонетических элементов, которые оказываются доступными их слуховому восприятию [14.20-23].

Любые отклонения в физическом и психическом становлении ребенка приводят к нарушению его общего развития. Нарушение слухового анализатора ведет к существенным отклонениям:

1. в развитии речи;
2. в формировании устной речи;
3. в общем развитии ребенка.

По мнению Р.М. Боскис, одним из существенных критериев роли слуха в общем развитии детей является самостоятельное овладение устной речью. У детей с нормальным слухом этот процесс происходит самопроизвольно, у детей с нарушенным слухом – в результате специального обучения. Слабослышащие дети по сравнению с глухими могут самостоятельно, хотя бы в минимальной степени накапливать словарный запас и овладевать устной речью. Глухие дети могут овладевать речью только в условиях специального обучения.

Речь, недоступная детям без специального обучения, влияет на их умственное, нравственное развитие, на овладение различными видами деятельности, такими как познавательная, трудовая, игровая, художественная, спортивная и т.д. Умственная деятельность отображается в речи, предвосхищает процесс и результат практической деятельности. А на успешность обучения оказывает влияние развитие речи и невозможность ее осмысления вследствие недоразвития. Следовательно, недоразвитие речи оказывает влияние на учебную деятельность.

Процесс обучения связан с общением, благодаря которому происходит познание, усвоение опыта предыдущей деятельности людей, воспроизведение конкретной деятельности. У детей с остаточным и сниженным слухом процесс речевого общения нарушен [14.20-23].

В отношении неречевых звучаний следует также иметь в виду, что слабослышащим детям в той или иной мере доступно восприятие музыки. Следовательно, слуховое восприятие играет известную роль и в эстетическом воспитании слабослышащих детей.

Сохранность возможности восприятия звуков окружающего мира облегчает ориентировку в условиях обыденной жизни. Достаточно указать на ту роль, которую играют в жизни различного рода звуковые сигналы (окрик, сигналы транспорта, звук пионерского горна), чтобы понять, какую ценность имеет слуховое восприятие для слабослышащих даже с очень большой степенью снижения слуха.

Снижение или отсутствие слуха негативно отражается на его психическом развитии, ограничивает возможности познания окружающего мира, затормаживает процесс овладения знаниями, умениями, навыками.

Суммируя все изложенное, следует сказать, что сохранившаяся в той или иной мере слуховая функция имеет существенное значение как фактор, способствующий успеху учебно-воспитательной работы [16].

1.2 История возникновения методов исследования слуха.

Основной задачей аудиологии - одной из наиболее молодых областей науки, является всестороннее изучение слуховой функции в норме и при различных патологических состояниях. Оформление этой науки как самостоятельной медицинской специальности состоялось в 1948 г. на Международном конгрессе в Стокгольме.

История аудиологии неразрывно связана с достижениями клинической отиатрии, физики, физиологии, электроники, акустики. Практические основы аудиологии были заложены в глубокой древности. Человечество издавна стремилось познать сущность окружающих звуков и использовать их в своих интересах. С помощью звуковых сигналов люди обрели возможность общаться друг с другом, ориентироваться в различной обстановке, предупреждать об опасности и т.д. [25].

В 1711 году Дж. Шор разработал и предложил использовать для исследования слуха первые камертоны [18.7].

XIX век характеризуется бурным развитием физиологии, акустики, физики. В это время были выполнены оригинальные исследования по физиологии слуха и вестибулярного аппарата, разработаны новые методы лечения ушных заболеваний [25].

Во второй половине XIX века наиболее значимые исследования проводились в Германии и Австрии. Е.Вебер, Е. Ринне и д. Швабах опубликовали описания исследований по тестированию слуха с помощью камертона, в которых были даны разработанные ими тесты для диагностики поражений органа слуха. Эти тесты нашли широкое применение при акуметрических обследованиях, т.е.  исследовании функции звукового анализатора для определения характера и локализации патологического процесса при различных заболеваниях уха, для показаний к операции на среднем ухе, а также для профессионального отбора, и до настоящего времени не утратили своего диагностического значения в аудиологии как пробы, взаимно контролирующие и дополняющие друг друга.

В конце XIX века была создана вакуумная трубка. Ее высокая чувствительность позволила регистрировать электрические потенциалы в слуховой системе и разработать с использованием ее возможностей специальные электронные устройства для измерения слуховой чувствительности – аудиометры. Первый аудиометр был создан в 1898 году М.Р. Хатчинсоном, с его помощью можно было измерять различные частоты и громкости как по воздушной, так и по костной проводимости. Для проведения точных акустических исследований были оборудованы специальные помещения – камеры, изолированные от внешних звуков. Одна из первых звуконепроницаемых камер была сооружена Г. Цвардемакером в 1904 году в Утрехте.

В развитии отечественной отиатрии особое место принадлежит приват-доценту Московского университета С.Ф. Штейну. Он одним из первых разработал центрифугу для исследования вестибулярного аппарата, гониометр для определения устойчивости равновесия, дал точное обоснование явлению головокружения при вестибулярных нарушениях [18. 7-8].

Во время  второй мировой войны и вскоре после нее в ряде стран были предложены новые тесты для исследования слуха. К ним относятся: тесты надпороговой аудиометрии для выявления слуховой гиперчувствительности к изменениям интенсивности звука — так называемого феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Из этих тестов в аудиологической практике широко применялся метод определения дифференциального порога восприятия силы звука (опыт E. Luscher, 1951) и индекса малых приращений интенсивности - SISI-тест (J.-R. Jerger, E. Harford, 1960).

Были разработаны и другие методы исследования слуха, которые получили широкое распространение:

1. метод автоматической аудиометрии, предложенный Д. Бекеши (1947);
2. методы клинической идентификации и оценки глухоты центрального генеза (Е. Восса, C. Calearo, 1963);
3. исследования слуховой адаптации (Ф. Д. Шейхон, 1953, Р.Кар-харт, 1957);
4. шумовая аудиометрия по методике Б. Лангенбека (1963).

В 1946 г. О. Метц сконструировал импедансный мост и впервые применил его в аудиологии для измерения акустического импеданса среднего уха. В настоящее время импедансная аудиометрия широко используется во многих странах для дифференциальной диагностики заболеваний уха, а также в научных исследованиях.

Трудность обследования грудных детей, детей с умственной отсталостью, больных с нарушениями психики обусловила потребность в разработке объективных методов исследования слуха на основе достоверных электрофизиологических измерений. Э. Дж. Уивер и К. У. Брей еще в 1930 г. успешно регистрировали кохлеарные потенциалы общего действия VIII нерва в экспериментах на животных, однако эта работа не была замечена отиатрами. Лишь в дальнейшем метод электрокохлеографии стал постоянно использоваться в аудиологии. Благодаря компьютерной технике объективная аудиометрия получила широкое распространение во всем мире 25.

3. Медицинские методы диагностики нарушения слуховой функции

Данные медицинских методов диагностики слуховой функции чрезвычайно важны, в первую очередь, для качественного слухопротезирования, которое является одним из первых условий реабилитации лица с нарушенным слухом.

Медицинские методы исследования делятся на субъективные и объективные. В процессе проведения субъективных методик регистрируются различные поведенческие реакции на звуки. Объективные методики позволяют провести регистрацию физиологических реакций разных отделов слуховой системы на звуки.

К субъективным методикам относятся такие, как:

1. регистрация безусловно-рефлекторных реакций ребенка на различные звуки;
2. условно-рефлекторная аудиометрия со зрительным подкреплением;
3. игровая аудиометрия;
4. тональная аудиометрия.

Условно-рефлекторная аудиометрия (метод Сузуки) регистрирует реакции в виде поворота головы (с 5-6 месяцев), а также глаз в сторону зрительного подкрепления при предъявлении звуков в свободном поле или через головные телефоны. Метод начинают использовать, когда у ребенка начинает формироваться умение локализовать звуки в плоскости «право-лево» и достаточно развиты мышцы шеи.

Устройство для проведения такого обследования состоит из аудиометра, двух динамиков (расположенных на расстоянии 75 см справа и слева от ребенка) и приспособления для демонстрации картинок. Сначала подается достаточно громкий звук, чтобы вызвать безусловно-ориентировочную реакцию (движения головы или глаз в сторону источника звука, мимические движения, позу замирания и др.). С небольшой задержкой подается зрительное подкрепление, на основе которого у ребенка формируют безусловно-рефлекторную реакцию на звук путем  после 2-3 предъявлений. При дальнейшем тестировании зрительное подкрепление включают только после правильной реакции. Между предъявлениями звука отвлекают внимание ребенка с помощью игрушки. Данный метод позволяет оценить состояние слуха на разных частотах [9. 88].

Главными недостатками данного метода является:

1. небольшая эффективность при обследовании детей с неврологическими расстройствами;
2. не позволяет определить уровень поражения слуховой системы;
3. не позволяет оценить слух на каждом ухе при подаче звука в свободном поле [9. 85].

Для детей старше 1,5 лет используют игровую аудиометрию с выработкой условно-рефлекторной двигательной реакции на звук. В качестве двигательной реакции используют бросание различных предметов в коробку, надевание колец на пирамиду.

Дети старше 2,5 лет могут в ответ на звук нажимать кнопку. В данной методике тестируется отдельно правое и левое ухо с помощью телефонов.

Детей старше 4 лет обследуют, подавая сигналы через телефоны костной проводимости для диагностики сенсоневральной или кондуктивной тугоухости. Для получения точной аудиограммы ребенок проходит процедуру несколько раз [13. 32-33].

Слух ребёнка старше 5 лет может быть проверен с помощью тональной пороговой аудиометрии. Данный метод исследования слуха проводится с помощью чистого тона (неречевого звучания).

Преимущества данного метода следующие:

1. есть возможность определить восприятие широкого диапазона частот;
2. колебания постоянные, незатухающие;
3. звук можно усиливать до определенного предела;
4. Недостатками являются:
5. требуется специальная аппаратура;
6. аппаратура немобильна;
7. требуется специальное заглушение помещений.

Исследование проводится по костному и воздушному проведению, имеется кнопка-прерыватель и каждый звук отмечается цветом.

В настоящее время в оториноларингологии и аудиологии все большее развитие получают объективные методы исследования слуховой функции для диагностики различной ушной патологии, среди которых выделяют:

1. импедансометрию;
2. аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам;
3. регистрацию вызванной отоакустической эмиссии.

Акустическая импедансометрия используется для оценки состояния среднего уха и слуховой трубы, а также выявления некоторых порогах слуха. Для проведения данной процедуры необходим импедансометр.

Данная методика основана на измерении акустического сопротивления наружного, среднего и внутреннего уха в ответ на звук. В норме человеческое ухо имеет низкий акустический импеданс. При патологии среднего уха, отрицательном давлении в барабанной полости, утолщении барабанной перепонки подвижность этой системы уменьшается, затрудняя проведение звуков через среднее ухо, что приводит к повышению акустического сопротивления.

Чаще всего используются два вида данного метода – тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия – измерение  значений акустического сопротивления при измерении давления воздуха в наружном слуховом проходе с помощью миниатюрного насоса, что позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и давления в полости среднего уха. Величина сопротивления зависит от состояния среднего уха, а также частоты и интенсивности подаваемого сигнала.

На высоких частотах импеданс больше зависит от массы системы проведения звука, а на низких – от жесткости структур среднего уха.

Акустическая рефлексометрия – регистрация изменений сопротивления структур наружного и среднего уха при сокращении стременной мышцы, вызванном громкими звуками. Акустический рефлекс – защитная физиологическая реакция, которая направлена на предохранение рецепторов улитки от повреждающего действия громких звуков.

Регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов. Сущность метода заключается в регистрации электрических потенциалов, возникающих в разных структурах слуховой системы (от слухового нерва до коры головного мозга) в ответ на звуковой сигнал, что определяет его объективность. Наиболее широкое применение в аудиологии имеют коротколатентные (или стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы (КСВП).

Преимущества данного метода:

1. КСВП можно зарегистрировать у детей с первых часов жизни, в том числе у недоношенных и детей с патологией ЦНС;
2. регистрация КСВП является неинвазивной (безопасной и безвредной);
3. регистрация КСВП предоставляет объективную информацию о состоянии слуховых путей и ЦНС.

Характеристики КСВП стабильны и не зависят от состояния пациента (бодрствует он или спит, естественный это сон или медикаментозный).

Одной из разновидности методики КСВП является методика ASSR (Auditory Steady – State Response) – способ регистрации слухового ответа на постоянный модулированный тон. Такие слуховые ответы вызываются частотно-специфическими стимулами у спящих детей.

Вызванный слуховой потенциал – это ответ мозга на постоянные акустические стимулы, которые оптимизированы частотной специфичности и более сопоставимы с чистыми тонами, чем акустические щелчки или тональная посылка. Применяемые стимулы являют собой модулированные тоны в диапазоне 250-8000 Гц, которые модулируются по амплитуде (АМ) и по частоте (ЧМ). Ответ возникает, когда стимулы находятся возле или выше порога и волосковые клетки активизируются в области, которая соответствует частоте тона. Затем, нейральная активность, распространяясь вдоль восходящего слухового пути, вызывает синхронизацию ЭЭГ активности с частотой амплитудно-частотной модуляции. Таким образом, синхронизация активности слухового пути и последующая синхронизация активности ЭЭГ лежит в основе возникновения последующей ASSR. ASSR – низкоамплитудный вызванный потенциал, который можно выявить лишь у спящего ребенка [17.86-88].

Важной особенностью анализа ответа является отсутствие необходимости расшифровки специалистом графиков записи пиков потенциала и изменения латентных периодов. Вся обработка осуществляется компьютером, исключая возможность ошибочной субъективной оценки.

При аудиологическом обследовании новорожденных наиболее востребованной методикой на сегодняшний день является регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ) — точный, информативный метод. Целесообразно абсолютно всем детям на первом году жизни проводить ОАЭ. Если она регистрируется, слух у ребенка не нарушен. Если ОАЭ не регистрируется, то это является показанием к дальнейшему обследованию ребенка у сурдолога.

Отоакустическая эмиссия представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного малошумящего микрофона. Данные колебания являются результатом активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно в наружных волосковых клетках.

ОАЭ больше подходит для скрининга, так как занимает мало времени. Это важно еще и потому, что добиться мобилизации ребенка на долгое время порой оказывается невозможно. Существует несколько разновидностей данной методики, но на практике наиболее часто используются две: задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) и отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) [19].

1.4 Педагогические методы диагностики нарушения слуховой функции.

Основной задачей педагогических методик исследования является выявление нарушения слуха, определение сурдопедагогом возможной степени потери слуха, доступных слуховому восприятию ребенка звуковых и речевых сигналов с учётом возраста, а также индивидуальных особенностей ребёнка.  

Педагогические методы оценки слуха правильнее всего будет разделить в соответствии с возрастом детей, для которых они предназначены:

1. методики исследования слуха у детей от рождения до полутора лет;
2. методики исследования слуха у детей от полутора до трех лет;
3. методики исследования слуха у детей дошкольного возраста;
4. методики исследования слуха у детей школьного возраста.

Педагогическое исследование слуха у детей до полутора лет основывается на регистрации безусловных ориентировочных реакций ребёнка на звук. Исследование проводят два человека: один подает звуковые сигналы, другой наблюдает за реакциями ребенка [22.28].

Безусловно-ориентировочные реакции выражаются:

1. в слуховом сосредоточении;
2. активизации или торможении общих или сосательных движений;
3. в расширении глазных щелей;
4. в повороте глаз или головы в сторону источника звука или наблюдателя, крике [6.18].  

Для исследования используются разночастотные неречевые (барабан – низкочастотный звук, дудка – среднечастотный звук, шарманка – высокочастотный звук) и речевые звучания (слоги, слова). Звуки подаются на расстоянии от 1 до 3-4 метров (в зависимости от возраста ребенка – чем младше ребенок, тем меньше расстояние). Внимание ребенка обращается на яркую игрушку, а помощник подает сигналы слева и справа. В ходе исследования выявляется наличие нарушения и предполагается его тип [22.28-37].

После полутора лет в ходе исследования используются неречевые звучания и 10 речевых единиц, которые есть в словаре ребенка. Это могут быть лепетные и усеченные слова или звукоподражания. Речевой материал предъявляется голосом шепотной и разговорной громкости.

Таким образом, в ходе диагностического обследования выявляются реакции ребенка на звучащие игрушки, голос и шепот [6.20-22].

В дошкольном и школьном возрасте простым и доступным методом является исследование слуха речью.

Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудовании, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека — служить средством речевого общения. При исследовании слуха речью применяется шепотная и громкая речь. Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6—7 м. Восприятие шепота на расстоянии меньше 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шепотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

При исследовании слуха говорящих дошкольников используют 3 списка  по 10 слов, автором которых является Нейман. Каждый список содержит 5 низкочастотных и 5 высокочастотных слов. Исследования проводят на каждом ухе отдельно и бинаурально. При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью.  Исследование шепотной речью начинают проводить на расстоянии 6 метров, приближаясь при отрицательной реакции на 0,5 метра. В протоколе около каждого слова фиксируется количество метров, на котором ребенок услышал данное слов. С помощью этих данных предполагается степень потери слуха ребенка.

При исследовании слуха говорящих дошкольников, не вступающих в контакт, используют те же списки слов, но также подбирается наглядность. При исследовании ребенок не повторяет услышанное слово, а показывает соответствующую картинку.

Для исследования слуховой функции неговорящих дошкольников используют условно-рефлекторную методику с двигательным подкреплением, в ходе которой проводится предварительная работа по выработке условного рефлекса, и лишь затем приступают  к исследованию, которое проводится с использованием неречевых разночастотных звучаний и речевых единиц (слогов, лепетных и усеченных слов) разговорной и шепотной громкостью  на расстоянии 0,5 метра, постепенно отдаляясь от ребенка до того момента, пока он не перестанет давать реакцию на звук [15. 35-37].

При исследовании слуха у школьников используют 3 списка по 20 разночастотных слов, автором которых является Нейман. Исследование проводят шепотной и разговорной речью на расстоянии 6 метров бинаурально, на каждое ухо отдельно, со слуховыми аппаратами и на голое ухо 6.20-22.

Глава 2. Особенности развития слухового восприятия слабослышащих детей.

2.1 Слуховые возможности детей с сохранным слухом.

Слуховой анализатор человека начинает функционировать уже с момента его рождения. При воздействии звуков достаточной громкости у новорожденных можно наблюдать ответные реакции, протекающие по типу безусловных рефлексов и проявляющиеся в виде изменений дыхания и пульса, задержки сосательных движений и т.д.

В конце первого и начале второго месяцев жизни у ребенка образуются условные рефлексы на звуковые раздражители, путем многократного подкрепления какого-либо звукового сигнала кормлением можно выработать у такого ребенка условную реакцию в виде возникновения сосательных движений в ответ на звуковое раздражение.

На третьем месяце ребенок уже начинает различать звуки по их качеству (по тембру, по высоте). По данным исследований, первичное различение звуков, резко отличающихся друг от друга по характеру (например, шумов и стуков — от музыкальных тонов, а также различение тонов в пределах смежных октав), можно наблюдать даже у новорожденных. По этим же данным, у новорожденных отмечается также возможность определения направления звука.

В последующем периоде способность к дифференцированию звуков получает дальнейшее развитие и распространяется на голос и элементы речи. Ребенок начинает по-разному реагировать на различные интонации и различные слова, однако последние воспринимаются им на первых порах недостаточно расчлененно. В течение второго и третьего годов жизни, в связи с формированием у ребенка речи, происходит дальнейшее развитие его слуховой функции, характеризующееся постепенным уточнением восприятия звукового состава речи. В конце первого года ребенок обычно различает слова и фразы преимущественно по их ритмическому контуру и интонационной окраске, а к концу второго и началу третьего года он обладает уже способностью различать на слух все звуки речи. При этом развитие дифференцированного слухового восприятия звуков речи происходит в тесном взаимодействии с развитием произносительной стороны речи. Это взаимодействие носит двусторонний характер. С одной стороны, дифференцированность произношения зависит от состояния слуховой функции, а с другой стороны — умение произнести тот или иной звук речи облегчает ребенку различение его на слух. Следует отметить, что в норме развитие слуховой дифференциации предшествует уточнению произносительных навыков. Это обстоятельство находит свое отражение в том, что дети 2—3 лет, полностью различая на слух звуковую структуру слов, не могут ее воспроизвести даже отраженно.

Формирование речевого слуха, т. е. способности различать на слух звуковой состав речи, заканчивается к началу третьего года жизни. Но совершенствование других сторон слуховой функции (музыкальный слух, способность к различению всякого рода шумов, связанных с работой некоторых механизмов, и т. п.) может происходить не только у детей, но и у взрослых в связи со специальными видами деятельности [15.33-35].

В возрасте 4-5 лет активно формируется фонематический слух, т.е. способность человека к анализу и синтезу речевых звуков. Фонематический слух развивается и совершенствуется при активности, тренировке речевых кинестезий (движений), которые, как показали исследования выдающегося русского психолога профессора Н. И. Жинкина, «поступают не только от органов речи, но и от множества мышц, не выполняющих собственно речевых движений». Нарушение фонематического слуха влияет на общеречевое развитие ребенка – на усвоение грамматического строя, словаря, артикуляции и дикции, трудности при овладении чтением. А развитый фонематический слух положительно влияет на формирование всей фонетической стороны речи и слоговой структуры слов 11.

2.2. Характеристика состояния слуховой функции слабослышащих детей.

Начиная с XVI века, педагогами и врачами были предприняты попытки обучения лиц с нарушенным слухом речи. Характерным является то, что к категории глухих причисляли детей с различными остатками слуха. Уже в середине XIX века перед врачами и сурдопедагогами встал очень важный вопрос выделения в особые группы детей с различным уровнем слуховой чувствительности. В России после 1917 г. обучение и воспитание детей с недостатками слуха было включено в государственную систему образования, вопросу дифференциации детей по степени сохранности слуха стало уделяться серьезное внимание. Окончательно вопрос о выделении слабослышащих в особую категорию был решен приказом Народного Комиссариата просвещения РСФСР от 13 августа 1940 г. [14.5-7].

Слабослышащие дети - дети с частичной недостаточностью слуха, приводящей к нарушению речевого развития [23]. Врачи определяют тугоухость как стойкое понижение слуха разной степени выраженности, при котором восприятие речи затруднено, но все, же возможно при определенных условиях: приближении говорящего или другого источника звука к уху, применении звукоусиливающей аппаратуры [20.6].

По мнению Л.А. Головчиц, слабослышащие дети – это дети с нарушениями слуха, вызывающими затруднения в овладении речью и речевом общении [7.301].

В своих работах, Р.М. Боскис относит к группе слабослышащих детей с таким нарушенным слухом, при котором возможно самостоятельное речевое развитие, хотя бы в минимальной степени [7.54].

Для раскрытия сущности развития слабослышащих детей и определения адекватных путей и средств его преодоления в специально организованном педагогическом процессе актуальными оказались следующие положения психологической концепции Л.С. Выготского 23.

 Психика является сложным по своей структуре образованием. Различные формы отражательной деятельности в виде психических процессов обеспечиваются благодаря согласованной работе системы анализаторов. Формирование и деятельность психики протекает как развитие и функционирование целостного образования, в котором все стороны, процессы, формы внешнего и внутреннего проявления находятся в системных взаимосвязях.

Механизмы высшей нервной деятельности как материальные основы психических процессов и функций формируются под воздействием биологически, природных задатков и факторов, а также социальных условий. Существенно, что в понятие социальных условий включается не только общественная среда, ее формирующее влияние, но и встречная активность самой личности, выражающая в разнообразных видах деятельности. Взаимодействие ребенка со средой, в процессе которого он, активно осваивая социальный опыт окружающих, развивается как личность, является решающим фактором формирования психики [23]. Роль и взаимоотношение разных анализаторов, значение и взаимодействие разных сторон, функций, процессов психики неодинаковы на этапе ее становления и на этапе сформированности.

Законы психического развития в целом и закономерности владения языком в норме и в отклонении от нее общее. Специфические черты особого развития обусловлены нарушением социальных связей ребенка со средой и могут быть преодолены путем включения ребенка в активную деятельность по усвоению общественного опыта. Язык (речь) и связанная с ним словесно-понятийное мышление является важнейшим средством всестороннего развития ребенка. В связи с этим обучению аномального ребенка языку должна быть отведена первостепенная роль в ряду педагогических условий, обеспечивающих преодоление последствий первичного дефекта [23].

Творчески применив учение Л.С.Выгодского о структуре развития аномальных детей, в которой взаимодействуют факторы первичного порядка (связанные непосредственно с дефектом, в данном случае со слуховой недостаточностью) и факторы вторичные (производные от первичных, возникшие как результат своеобразного развития ребенка), Р.М.Боскис по-новому представила сущность аномалии детей с недостатками слуха и разработала научные основания для их классификации [4].

Ею было установлено, что в аномальном развитии психики слабослышащего ребенка важно не столько то, что ребенок плохо слышит, т.е. имеет физический недостаток, а то, что недостаток в силу неблагоприятных условий привел к нарушению многих функций и сторон психики, чрезвычайно существенным для ее состояния, определяющим ход развития личности ребенка (сформировались только начатки речи, мышление почти не продвинулось в своем развитии от наглядно-образного к словесно-абстрактному) [4]. Другие стороны психики этого ребенка не испытывали того решающего воздействия, которому они подвергаются в норме, со стороны речи и отвлеченного мышления. Это относится, прежде всего, к сфере восприятий, в том числе дефектному слуху: он не стал в полной мере речевым слухом, т.е. качественно недоразвился. В таком состоянии его взаимодействие с речью (с речедвигательным анализатором) оказалось нарушенным, что вторично помешало формированию речевых механизмов и продолжает препятствовать дальнейшему развитию речи.

Как известно, в норме речь и мышление развиваются во взаимодействии. Результативность этой связи зависит от уровня развития и степени совершенства каждой из названных психических функций. Поскольку дефект слуха у ребенка возник в раннем возрасте, то уровень развития речи и возможности к абстрагированию у него были изначально невысокими. Естественно, что протекающие в таких условиях взаимодействие речи и мышления (на низших ступенях их развития) малопродуктивно, т.е. они мало способствуют развитию друг друга, не оказывают того благотворного влияния на остальные психические процессы (восприятие, представление, память, внимание), которая наблюдается у нормально развивающегося ребенка. Иными словами аномалия слабослышащего ребенка носит не узко частный, а целостно-системный характер [5].

Для выявления специфики развития слабослышащего ребенка весьма существенным оказался вывод о том, что у него имеется не тотальное, а частичное нарушение деятельности одного из самых существенных анализаторов - слуха. Этим слабослышащий принципиально отличается от глухого и слышащего ребенка в разных планах. В отличие от глухого он по-другому приспосабливается к своему дефекту, ищет иных путей его компенсации (главным образом не за счет зрения, а за счет неполноценного слуха). Часто ему может казаться, что он правильно услышал и понял сказанное. А если сравнивать слабослышащего ребенка со слышащим, то можно увидеть, что у них имеется качественное отличие использования дефектного слуха как фактора развития речи.

Для характеристики развития слабослышащего весьма существенным было указание на то, что речь его, оказывается не только недоразвитой, но еще и искаженной. Так, наряду с бедностью словаря наблюдается употребление слов в неправильном значении, наряду с недоразвитием грамматического строя речи наблюдаются ошибки произносительной стороны речи и особенности лексики.
        Рассматривая развитие слуха в онтогенезе у слабослышащих детей, нельзя не отметить следующие недостатки:

1. снижение чувствительности;
2. значительная гетерочастотная маскировка;
3. рекрутмент;
4. повышенный эффект длительности;
5. повышение дифференциальных порогов.

Слуховая чувствительность, или острота слуха, определяется величиной порога слухового ощущения: чем меньше величина порога, тем выше острота слуха. При увеличении силы звука ощущение громкости звука нарастает, но при достижении силы звука определенной величины нарастание громкости прекращается и появляется ощущение давления или даже боли в ухе. Сила звука, при которой появляются эти неприятные ощущения, называется болевым порогом, или порогом дискомфорта. Слуховая чувствительность характеризуется не только величиной порога слухового ощущения, но и величиной разностного или дифференциального порога, т. е. способностью к различению звуков по силе и высоте (частоте). 

Снижение чувствительности включает в себя два аспекта – понижение пороговой чувствительности и снижение остроты слуха. Понижение пороговой чувствительности восприятие звуков при большей интенсивности. Острота слуха – это чувствительность слухового анализатора, которая характеризуется абсолютным и разностным (дифференциальным) порогами слуховых ощущений. Снижение остроты слуха представляет собой уменьшение дифференциальных порогов, т.е. увеличение силы звучаний, которые способны вызвать едва заметное ощущение слышимого звука.

Гетерочастотная маскировка – маскировка одних частот другими, т.е. низкочастотные звуки эффективно маскируют высокочастотные и наоборот. Маскировка - явление, заключающееся в ухудшении слышимости одного звука (сигнала) в присутствии других звуков (помех). Обычно ухудшение слышимости выражается в повышении порога обнаружения сигнала, которое можно оценивать количественно числом дБ, на которое повышается порог слышимости в присутствии помехи (порог маскировки).

Рекрутмент (ФУНГ) – быстрый рост громкости вследствие нарастания уровня интенсивности, превышающего порог маскировки, который субъективно проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками [18. 56]. Впервые на необычность восприятия громких звуков больными обратил внимание в начале 30-х г.г. американский оториноларинголог Э. Фаулер. Он заметил, что некоторые больные испытывают болезненные ощущения при усилении звуков. Наиболее часто рекрутмент встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта.

        Повышенный эффект длительности проявляется в том, что у лиц с нарушенным слухом замедленно во времени восприятие звуков, т.е. анализ звуковой информации происходит с запаздыванием из-за снижения скорости передачи звуковой волны и ее некачественной обработки.

Дифференциальный порог - сенсорный порог, характеризующийся минимальным различием между двумя раздражителями, воспринимающимися как различные или на которые может быть сформированы две различные реакции. Принято количественно выражать дифференциальный порог в виде отношения разницы между величиной постоянного раздражителя, служащего эталоном, и переменного, который в зависимости от величины воспринимается как равный или отличный от эталона, к величине постоянного раздражителя, так как это отношение константно в достаточно широком диапазоне раздражителя, привычном для наблюдателя. У лиц с нарушенным слухом происходит повышение дифференциальных порогов, т.е. увеличение различия между двумя раздражителями, на которые может быть сформированы две различные реакции 27.

По данным Л.В. Неймана в зависимости от средней потери слуха в области речевого диапазона частот выделяют 3 степени тугоухости:

1. 1 степень – снижение слуха не превышает 50 дБ;
2. 2 степень – средняя потеря слуха от 50 до 70 дБ;
3. 3 степень – потеря слуха от 70 до 85 дБ.

При первой степени тугоухости для ребенка остается доступным речевое общение: он может разборчиво воспринимать речь разговорной громкости на расстоянии более 1-2 метров, шепот около уха.

При второй степени тугоухости речевое общение затруднено, так как разговорная речь воспринимается на расстоянии до 1 метра, шепот не воспринимается.

При третьей степени общение нарушается, так как речь разговорной громкости не всегда разборчиво даже у уха [21.100-101].

Глава 3. Качественное слухопротезирование – основа для развития слухового восприятия слабослышащих школьников

3.1 История возникновения и развития  слухопротезирования.

Первые попытки применения различных устройств для усиления звука относятся к глубокой древности, когда человек стремился компенсировать недостаток слуха естественными резонаторами слуха (морскими раковинами, рогами животных), действие которых основано на принципе собирания звуковой энергии с большой площади, ее концентрации и проведения к барабанной перепонке и костному скелету черепа.

По свидетельству римского врача Галена, во II в. до н.э. философ Архиген предложил и успешно применял при тугоухости серебряные рожки, узкий конец которого вставлялся в ушную раковину, а широкий – собирал звуки с относительно большой площади.

Слуховые трубы для тугоухих изготавливали из тонкого листового материала, из панцирей черепах и других материалов. Для удобства использования их делали складными. Их изготавливали помощники врачей, достигавшие большого мастерства в подборе индивидуальных резонансных характеристик для определенных пациентов.

В 1551 г. итальянский философ Дж.Кардано изложил теорию о возможности обучения глухонемых речи при помощи металлического котла, в который говорили как в рупор, а ученики прикладывали к нему деревянные или железные палочки, таким образом используя их в качестве устройства для костного звукопроведения за счет вибрации.

В XVII веке Кирхнер описал слуховой прибор, состоящий из воронки и изогнутой трубки, которую вставляли в наружный слуховой проход. В этом же веке были предложены слуховые трубки в виде охотничьих рожков, эффект которых был основан на концентрации рассеянной акустической энергии и подведения ее к слуховому проходу. Оригинальную конструкцию имели слуховые трубки, которыми пользовался Бетховен. Их создал Иоганн Мельцен.

Для усиления звука в начале XX века предлагалось использовать фонограф – его укрепляли на лбу неслышащего. Нижний конец трубки фонографа, закрытый мембраной, имел в центре овальное отверстие, которое во время речи передавало колебания костям черепа. Однако эффект от использования этих акустических устройств был весьма ограничен.

Александр Грехем Белл изготовил ряд устройств, благодаря которым возникла телефонная связь, которая имела огромное значение  на пути создания электрического слухового аппарата. Появление усилителя электрических колебаний – электронной лампы (1910-1920 г.г.) стало еще одной предпосылкой изобретения слуховых аппаратов (СА).

В 30-х г.г. XX века были созданы первые усилители звуков, удовлетворяющие основные запросы слабослышащих. Однако у них были серьезные недостатки - громоздкость и большие затраты электрической энергии.

В середине XX века известной шведской фирмой «Камплекс» было разработано устройство «Искусственное ухо», предназначенное для восприятия речи с помощью осязания 18.132.

В 1896 г. англичанин Бертрам Торнтон сконструировал первый электрический слуховой аппарат, который состоял из угольного микрофона, магнитного телефона и трех сухих батарей, находившихся в ящичке. Его последователь Миллер Риз Хатчинсон совместно с Дж. Вильсоном в 1898 г. основал фирму под названием «Akouphone Company» для серийного выпуска слуховых аппаратов. Первым изделием фирмы стал «Akoulallion», которым могли пользоваться трое пациентов одновременно, оно было бинауральным и мело аудиовход для фонографа. В 1900 г. Хатчинсон создал уменьшенный переносной вариант «Akouphone».

Первый электрический слуховой аппарат в 1900 году описал Ф. Алт – ассистент профессора А.Политцера (г.Вена). Данный слуховой аппарат (СА) состоял из угольного микрофона, магнитофонного наушника и батареи. В 1922 г. Большой телефонный наушник аппарата Белла был модернизирован на миниатюрный воздушный телефон, который вкладывался в наружный слуховой проход.

Начиная с 1923 г., когда был внедрен первый костный вибратор, электрические СА стали применять при кондуктивной тугоухости. В дальнейшем в схему СА включили регулятор громкости 16.

В 30-е г.г. удалось построить первые усилители звуков, удовлетворяющие запросы слабослышащих. В 1950-1960 г.г., после создания полупроводниковых приборов современной микроэлектроники, стали изготавливать небольшие слуховые протезы. Они обладали высокими электроакустическими характеристиками, хорошими косметологическими свойствами – небольшими размерами, оригинальным внешним оформлением.

В СССР производство СА было освоено в начале 40-х г.г. на Московском протезном заводе. В 1932 г. была создана специальная лаборатория в Центральном институте труда инвалидов. В 1938 г. начался серийный выпуск микротелефонных слуховых аппаратов типа СА-35. Дальнейшее совершенствование привело к выпуску слуховых аппаратов типа СА-38 и СА-39. Но эти приборы имели значительные недостатки: узкую полосу пропускаемых частот, малую чувствительность, нестабильность, нечеткость передачи речи и др.

В 1944-1947 г.г. была усовершенствована конструкция типа СА-39, а также создан аппарат на электронных лампах – ЛАБ-4. Он применялся для протезирования при средних и больших потерях слуха, но был очень громоздким. Он применялся для протезирования при средних и больших потерях слуха, но был очень громоздким. На его основе был сделан усовершенствованный вариант – ЛАБ-8.

Использование высококачественной магнитной стали и электроугольных деталей позволило создать более чувствительные и мощные микротелефонные аппараты типа МСА. На основе эксплуатации СА была сконструирована новая модель – «Звук». Она имела удовлетворительные акустические характеристики, обеспечивала большое усиление звука, выходной уровень 130 дБ, что давало возможность протезировать людей с потерей слуха 80 дБ. Недостатком было то, что тяжелые и громоздкие батареи питания приходилось носить отдельно от прибора в сумке или кармане.

Модель «Звук» была модернизирована в модель «Слух», источники питания которой были размещены уже в футляре прибора. С появлением полупроводников началось производство аппаратов типа «Кристалл», «Слуховые очки» и др.

В 1964 г. был организован первый в нашей стране пункт слухового протезирования детей.

В последние десятилетия слухопротезная техника интенсивно развивается. Изменился не только внешний вид, но и функциональные возможности.

Можно выделить следующие вехи в развитии технологии производства СА:

1. 1650 г. – первое механико-акустическое устройство – слуховая трубка;
2. 1869 г. – электроакустический слуховой аппарат;
3. 1900 г. – костный слуховой аппарат;
4. 50-е г.г. XX в. – заушный слуховой аппарат на транзисторах;
5. 60-е г.г. – внутриушной аппарат;
6. 80-е г.г. – аппарат с цифровым программированием;
7. 90-е г.г. XX в. – аппарат с цифровым процессором обработки речи [18.130-140].

3.2 Классификация  звукоусиливающей аппаратуры и значение её использования.

Слух играет существенную роль в развитии ребенка. С помощью слуха ребенок учится распознавать голоса, имитировать звуки и, следовательно, говорить. Кроме того, слух дает возможность слышать сигналы опасности, ориентироваться, общаться с другими детьми и приобретать коммуникативные навыки. Еще слух играет важную роль в формировании поведения и характера ребенка [26].

Дети с нарушенным слухом после рождения постоянно находятся в условиях слуховой депривации, что отрицательно сказывается на развитии слухового восприятия и формирования речи, т.к. первые годы жизни ребенка являются критическими для формирования этих сложных процессов.  Раннее выявление снижения слуха и обеспечение качественной звукоусиливающей аппаратурой в первые два года жизни способствуют более успешному формированию слухоречевых ассоциаций. В том случае, если сензитивный период развития речи  закончился, а речь не начала формироваться, даже если ребёнок будет успешно слухопротезирован, вторичной задержки речевого и интеллектуального развития избежать не удастся [30].

Практический опыт и специальные исследования свидетельствуют о положительной роли использования звукоусиливающей аппаратуры (ЗУА) различного рода в учебном и воспитательном процессах.          Использование звукоусиливающей аппаратуры является одним из условий эффективной работы по развитию слухового восприятия в дошкольных и школьных учреждениях.  

При использования ЗУА в учебном процессе для учителя важным является:

1. использовать ЗУА различного значения;
2. осуществлять смену одного типа аппарата на другой;
3. учитывать время использования;
4. соблюдать правила использования и т.д.

Рассматривая вопрос использования ЗУА различного назначения, следует отметить, что большинство работ, и в частности Е.П. Кузьмичевой (1976), В.П, Тимохина посвящено проблеме использования этой аппаратуры для восприятия устной речи на слух. В монографиях ученых-сурдопедагогов – В.И. Бельтюкова (1960, 1977), Р.М. Боскис (1961), Л.В. Неймана (1961), Ф.Ф. Рау (1963, 1975) и др. раскрываются различные аспекты использования ЗУА в учебном и воспитательном процессах коррекционных школ [14.92].

Немало наблюдений убедительно показывают, что при использовании ЗУА индивидуального пользования (например, слуховых аппаратов) у человека постепенно улучшается как восприятие речи окружающих, так и разборчивость собственной речи. В результате неслышащий включается в общественную жизнь, которой он почти лишен без использования аппарата. Это обстоятельство в целом положительно действует на психофизиологическое состояние неслышащего – повышается общий тонус человека, ослабляются тормозные процессы высшей нервной деятельности [18.141].

Традиционно принято выделять  звукоусиливающую аппаратуру индивидуального и коллективного пользования. В настоящее время существуют следующие виды звукоусиливающего оборудования коллективного пользования:

1. проводная аппаратура;  
2. беспроводная аппаратура, работающая на инфракрасном излучении;
3. беспроводная аппаратура, работающая на радиопринципе;
4. индукционная петля.

Проводная аппаратура включает пульт педагога, состоящий из современного усилителя, микрофона и электрического входа для подключения телевизора, магнитофона, проигрывателя, видеомагнитофона и т.д. Пульт педагога проводами соединен с индивидуальными пультами на столах детей, оснащенных головными телефонами и обратными микрофонами – микрофонами для каждого ребенка.

По мнению Н.Д.Шматко, современная проводная аппаратура коллективного пользования (как отечественная, так и зарубежная) позволяет подобрать для каждого ребенка оптимальный режим усиления за счет разнообразных изменений частотных и динамических характеристик звукового сигнала. Стационарное усиление (как на фронтальных, так и на индивидуальных занятиях) имеют более широкие возможности звукоусиления, в частности, более широкую, чем индивидуальные (СА) полосу пропускания частот (за счет как низких, так и высоких звуков). Проводная аппаратура может быть дополнена вибраторами, которые облегчат восприятие звуков детям с небольшими остатками слуха, а также способствует формированию ритмико-интонационной стороны речи 1.78.

Однако при использовании проводной аппаратуры дети и педагог ограничены в движениях. В связи с этим возникают определенные трудности при проведении различных игр, выполнении коллективных работ (аппликации, рисование, конструирование, создание макетов и т.д.). Кроме того, ряд фронтальных занятий требует того, чтобы дети могли свободно передвигаться в пространстве (физкультурные, музыкальные занятие, занятия речевой ритмикой). При их проведении обычно используются индивидуальные слуховые аппараты.  

Помещения, в которых проводятся эти занятия для создания более оптимальных условий восприятия неречевых и речевых звуков оборудуются стационарной индукционной петлей, создающей внутри себя электромагнитное поле, преобразующееся в акустические сигналы в индивидуальных слуховых аппаратах. Это позволяет воспринимать звуки вне зависимости от удаленности их источника. Однако при этом интенсивность звукового сигнала падает примерно на 10 дБ, снижается разборчивость восприятия. Индивидуальные (СА) ребенка при использовании индукционной петли работают в режиме телефона (Т), и ребенок не слышит себя. Лишь некоторые (СА), в том числе и отечественные, могут работать в режиме микрофон-телефон (М-Т).

Аппаратура, работающая на инфракрасном излучении, предоставляет детям и педагогам возможность передвигаться по классу, при этом восприятие речи педагога осуществляется с одной интенсивностью вне зависимости от расстояния. Но это возможно лишь в том помещении, где установлен инфракрасный излучатель.

Использование аппаратуры, работающей на радиопринципе, позволяет преодолеть перечисленные выше недостатки. Радиосистема позволяет подключенному к ней с помощью радиоприемника ребенку в любом помещении или даже на улице слышать речь педагога. Приемники обладают специальной регулировкой усиления, что позволяет изменять его в зависимости от конкретных условий. Преимуществами радиосистем также являются возможность выделения голоса из окружающего шума и его избирательное усилие. Преимуществом радиосистем является возможность выделения голоса педагога из окружающего шума и его избирательное усиление. Для каждой группы выбирается своя радиочастота (всего их может быть 28-40). Поэтому радиосистемы могут работать в соседних группах, в том числе расположенных друг над другом (в отличие от помещений, оборудованных индукционными петлями) 1.79.

При использовании громкоговорящей усиливающей аппаратуры помещение оборудуется громкоговорителями по системе, принятой при звукоусилении залов заседаний, концертных залов и пр. Опасность возникновения акустической обратной связи не позволяет в подобной системе получить значительное усиление [23].

Также при обучении детей с нарушенным слухом используется звукоусиливающая аппаратура индивидуального пользования, которая  имеет ряд преимуществ:

1. многообразие параметров настройки, их компьютерный расчет в соответствии с аудиометрическими показаниями;
2. точная и гибкая подгонка в соответствии с объективным анализом и субъективными ощущениями человека;
3. в основу работы  ЗУА положены  новейшие принципы обработки звука: цифровая пространственная обработка, автоматическая многоканальная компрессия во всем динамическом диапазоне, адаптивные системы компрессии;
4. наличие имитирующих свойств ушной улитки, эффективных систем шумоподавления;
5. наличие в некоторых видах ЗУА нескольких программ прослушивания, предназначенных для различных  звуковых ситуаций, что позволяет человеку хорошо разбирать речь в тихом окружении и комфортно чувствовать себя в шумной обстановке.

Существуют различные виды и разнообразные классификации звукоусиливающей аппаратуры  индивидуального пользования.

По месту ношения слуховые аппараты индивидуального пользования подразделяются на  карманные, вмонтированные в очковую оправу, заушные и  внутриушные. Их конструктивные особенности в принципиальном отношении не зависят от способа ношения и, как правило, одинаковы.    

М.Р.Богомильский отмечает, что каждый слуховой аппарат индивидуального пользования имеет:

- микрофон, преобразующий акустический сигнал в электрический;

- усилитель электрического сигнала;         

- батарейки питания;

- элементы управления, настраиваемые пользователем;

-телефон, преобразующий электрический сигнал обратно в акустический  [3].

Рассмотрим в отдельности каждый вид слухового аппарата  индивидуального пользования:

1. Заушный слуховой аппарат - самый  распространенный вид слуховых аппаратов, в котором все основные элементы - телефон, микрофон и усилитель –  находятся в корпусе, размещаемом за ухом пациента. Звук подается в слуховой проход через телефон, рожок слухового аппарата, звукопроводящую трубку и внутриушной вкладыш.

2. Внутриушной слуховой аппарат - в последнее время все большую популярность приобретает  благодаря своим небольшим размерам и   косметическим качествам.  

Существует два вида внутриушных слуховых аппаратов:

а) Индивидуальные слуховые аппараты, для которых на основе внутриушного слепка изготавливается индивидуальный корпус. В нем, как можно ближе к барабанной перепонке, встроен телефон. Микрофон располагается приблизительно на уровне середины ушной раковины. Усилитель и батарейка монтируются также в корпусе аппарата.

Эти аппараты, в свою очередь, подразделяются на четыре вида по месту расположения в органе слуха [1. 77]:

- внутриушные (занимают всю ушную раковину);

- канальные;

- аппараты малого канала;

-аппараты глубокого канала (располагаются наиболее близко к барабанной перепонке  и извлекаются из уха с помощью небольшой антенны).

Индивидуальный внутриушной аппарат  - наименьшая из существующих форм слуховых аппаратов. Вследствие этого они имеют ряд преимуществ:

1. практически незаметны в ухе, что обеспечивает для человека большой комфорт при их ношении;
2. задействовано все пространство слухового прохода для увеличения общего усиления системы «аппарат – слуховой проход»;
3. обеспечивают хорошее усиление по сравнению с заушными аппаратами, так как дополнительное усиление слухового прохода прибавляется к усилению слухового аппарата.
4. аппараты создают наиболее естественное звучание по сравнению с другими типами слуховых аппаратов.

б) Модульные слуховые аппараты представляют собой готовый модуль, который изготавливается серийно с уже собранным усилителем и встроенным телефоном и микрофоном. Модуль встраивается в индивидуально выполненный вкладыш. Модульные слуховые аппараты бывают двух видов: канальные и для малого канала.

Достоинством модульным слуховых аппаратов является:

1. их серийное производство;
2. обе составные части – модуль и вкладыш – легко отделяются друг от друга, значительно упрощая рабочие процессы, укорачивая время изготовления, обеспечивая пользователям более простой сервис.

Модульные аппараты надежны в производстве и эксплуатации.  

Необходимо отметить и некоторые проблемы, которые возникают при пользовании внутриушными слуховыми аппаратами. К ним относятся:

1. опасность возникновения обратной связи (свиста);
2. нередкие отказы телефона вследствие загрязнения серой;
3. недостаточное проветривание из-за недостаточных размеров аппарата;
4. необходимость частой замены батареек в связи с их малым размером [10].

Использование внутриушных аппаратов в работе с детьми имеет два ограничения: во-первых, они компенсируют потерю слуха лишь  до 70-80дБ, т.е. легкую, среднюю и часть тяжелой тугоухости, а во-вторых – аппарат вмонтирован в ушной вкладыш, а ухо ребенка  быстро растет, и практически через полгода или год требуется перемонтировать аппарат в новый вкладыш.  

3. Карманный аппарат представляет собой усилитель с вмонтированным микрофоном и оснащен телефонами, которые с помощью ушных вкладышей (желательно индивидуальных) вставляются в уши ребенка.

Основным недостатком карманного аппарата является то, что если микрофон значительно удален от рта – более чем на 7-10 см - или закрыт одеждой, ребенок плохо себя слышит.

Преимуществом же аппаратов данного  типа является их относительно невысокая цена и возможность использования  в качестве индивидуального тренажера: педагог может взять его в руки и говорить прямо в микрофон, может поднести его к губам ребенка; ребенок слышит себя через микрофон, размещенный в коробке аппарата (можно работать над произносительной стороной речи), к аппарату может быть подключен костный телефон 16.

3.3. Подбор и настройка индивидуальных слуховых аппаратов.

Лишь небольшой процент стойких нарушений слуха может быть улучшен при помощи операции и лекарственных средств. В подавляющем большинстве случаев (около 90% от общего количества страдающих тугоухостью, согласно данным ВОЗ - Всемирной Организации Здравоохранения) снижение слуха может быть компенсировано слухопротезированием. Поскольку снижение слуха неизбежно ограничивает возможность человека общаться, постепенно приводит к его социальной изоляции, потерям в межличностных и профессиональных отношениях, можно определить слухопротезирование как восстановление коммуникативной способности человека, страдающего нарушением слуха, с помощью слуховых аппаратов, правильно подобранных и настроенных специалистом-слухопротезистом в соответствии с индивидуальными особенностями потери слуха.

Слухопротезирование включает в себя:

1. сбор анамнеза (истории болезни);
2. обследование (отоскопия, аудиометрия, при необходимости дополнительные методы);
3. подбор слухового аппарата;
4. настройку слухового аппарата (первичную и последующую тонкую);
5. отопластику (изготовление индивидуального внутриушного вкладыша);
6. адаптацию к слуховому аппарату;
7. оценку качества слухопротезирования;
8. привыкание (абилитацию) и реабилитацию (занятия с сурдопедагогом для детей) [29].

Первый прием в центре слухопротезирования начинается с беседы слухопротезиста с пациентом, целью которой является составление истории болезни, или сбор анамнеза - сведений о перенесенных заболеваниях, наследственности, а также информации об образе жизни пациента (профессиональная деятельность, привычки, увлечения). Сбор как можно более полной информации об истории болезни пациента - важнейшее условие дальнейшего его успешного протезирования и реабилитации. Далее специалист проводит отоскопию - осмотр наружного слухового прохода с помощью отоскопа на предмет наличия в нем инородных тел, а также для выяснения особенностей его строения, состояния барабанной перепонки, возможного наличия послеоперационных полостей, воспалений [30].

Обладая всей полнотой информации, слухопротезист приступает к подбору слухового аппарата. Прежде всего, основываясь на данных аудиограммы (тональной и речевой), он предлагает пациенту на выбор несколько моделей слуховых аппаратов, способных компенсировать данную потерю слуха. Пациент после предварительной настройки выбирает наиболее подходящий вариант, руководствуясь при этом следующими критериями:

1. насколько хорошую разборчивость речи обеспечивает данный СА;
2. естественно ли он звучит;
3. не искажена ли передача собственного голоса;
4. насколько привлекателен внешне (размер, тип аппарата);
5. сколько он стоит.

Существуют и широко применяются специальные программы подбора и настройки слуховых аппаратов, помогающие слухопротезисту, на основании данных аудиограммы подобрать и оптимально настроить слуховой аппарат. Одна из таких программ CONNEXX, разработанная фирмой Сименс.

Первая или предварительная настройка СА заключается в установке его характеристик на основании данных аудиограммы и ответов пациента на вопросы слухопротезиста. Первая настройка редко бывает оптимальной и окончательной. Некоторые центры слухопротезирования дают своим пациентам специально разработанные анкеты, данные которых чрезвычайно важны для правильной и тонкой настройки аппаратов [25]. В работе с детьми с нарушенным слухом сурдопедагог может отправить ребенка на перенастройку (СА), если заметит, что усиление звука недостаточно или слишком сильно.

Термин "отопластика" был предложен в 1948 году стоматологом проф. Клаусом Баквинкелем и владельцем зубопротезной лаборатории Вольфгангом Древе в качестве синонима "ушного вкладыша", необходимого при подборе слухового аппарата. Прежде этот термин в течение многих лет употреблялся в отохирургии и означал замещение или восстановление (эпипротезирование) частей ушной раковины и наружного слухового прохода. Термин прижился, хотя никогда не был до конца правильным.

В слухопротезировании отопластика выполняет четыре функции:

1. надежная фиксация слухового аппарата в ухе или за ухом;
2. передача звука к барабанной перепонке;
3. звукоизоляция наружного слухового прохода для предотвращения обратной связи;
4. коррекция акустических параметров слухового аппарата.

Отопластика необходима для всех типов слуховых аппаратов, за исключением костных и полностью имплантируемых.

В ходе анализа литературы, было выявлено несколько функций отопластики: функция фиксации слухового аппарата  имеет свои особенности в зависимости от конструкции слухового аппарата. Фиксации заушного слухового аппарат способствует сама его форма и уголок звуковода. У карманных слуховых аппаратов в фиксации нуждается только телефон, прикрепляющийся к ушному вкладышу с помощью кольца. У внутриушных аппаратов фиксацию обеспечивает сам корпус, содержащий батарею, электронику и преобразователи звука. У воздушных слуховых очков отопластика не несет функций поддержки; эту роль играет дужка оправы.  

Функция звукопередачи ушного вкладыша у заушных слуховых аппаратов заключается в том, что звуковод, просверленный сквозь вкладыш, является продолжением уголка и соединенной с ним гибкой трубочки. У внутриушных слуховых аппаратов используется тонкостенный полый корпус, который не проводит звук, а генерирует его внутри себя. Далее звук передается на относительно короткое расстояние - от телефона к выходному отверстию звуковода.

Звукоизолирующая функция отопластики обеспечивает предотвращение эффекта внешней акустической обратной связи (т.е. повторного попадания звука телефона на микрофон с последующим его усилением), что ведет к перегрузке и высокочастотным искажениям, проявляющимся в виде неприятного "свиста". Обратная связь часто возникает при необычной форме наружного слухового прохода, приводящей к избыточному отражению звука или его утечке.

Корригирующая функция заключается в воздействии на звучание, частоту и выходное звуковое давление. Это обусловлено тем, что длинный звуковод слухового аппарата, особенно заушного, меняет его акустические свойства. Коррекция, вносимая отопластикой, определяется длиной ушного вкладыша, сопротивлением компенсаторных каналов, а также сопротивлением и формой собственно звуководов.

В настоящее время существует множество форм ушных вкладышей и около 15 разновидностей твердых и мягких антиаллергических материалов, имеющих различное назначение.

Металлические корпуса не только предотвращают возникновение аллергии, но и способствуют отведению тепла из наружного слухового прохода. Это важно, если пациент страдает избыточной потливостью слухового прохода, которая может провоцировать воспалительные реакции. Иногда применение отопластики невозможно - в таких случаях следует применить двусторонний открытый BiCROS. Большинство специалистов по слухопротезированию (около 80%) заказывают ушные вкладыши в специализированных лабораториях. Окончательную обработку они производят сами, поэтому в их распоряжении есть необходимое оборудование и обученный персонал [28].

Адаптация к слуховому аппарату – это очень сложный период для каждого человека, а тем более для ребенка с нарушенным слухом. Все пациенты предъявляют схожие жалобы:

1. неестественный тембр звучания (с «металлическим» оттенком);
2. непривычное звучание человеческих голосов (особенно собственного);
3. наличие фоновых шумов.

Причина этого явления обусловлена тем, что по мере развития у человека высокочастотной сенсоневральной потери слуха (которая по статистике составляет до 90% всех случаев тугоухости) слуховые центры в коре головного мозга, отвечающие за обработку негромких высокочастотных звуков, перестают подвергаться звуковой стимуляции. Но центральная нервная система человека обладает свойством пластичности, благодаря которой мозг человек переключает слуховые центры коры головного мозга  на обработку звуковых раздражителей другой частоты и интенсивности.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что на процесс адаптации требуется от нескольких недель до нескольких месяцев. Все зависит от того, как долго отсутствовала звуковая стимуляция и в каких масштабах. В ходе проведения речевой аудиометрии было обнаружено, что в течение первых 3-6 недель понимание речи остается на прежнем уровне, а затем начинает улучшаться, причем, иногда в течение целого года. Процесс адаптации может быть ускорен благодаря интенсивному обучению. Кроме того, чем более высокотехнологичным является слуховой аппарат, чем точнее он настроен на соответствие потери слуха и чем более адекватно ее корректирует, тем короче время привыкания. И, конечно же, адаптация в огромной степени зависит от мотивации человека.

После протезирования проводится речевая аудиометрия, которая позволяет выяснить насколько улучшилась разборчивость речи пациента. Речевая аудиометрия – единственный объективный метод оценки качества слухопротезирования [26]. Речевая аудиометрия заключается в том, что разговорная речь или отдельные слова предъявляются голосом разговорной и шепотной громкости на каждое ухо отдельно и бинаурально. Данные слова сгруппированы в списки, где сбалансировано соотношение низкочастотных и высокочастотных слов. Слова начинают предъявлять на расстоянии 6 метров шепотной речью, приближаясь на полметра, если испытуемый не дает ответ.

В процессе работы с ребенком, педагог может оценить качество слухопротезирования. Если из слухового восприятия ребенка пропадают высокочастотные звучания, успешность развития слухового восприятия будет снижаться, и педагог может дать рекомендации сходить к сурдологу на перенастройку. Если у ребенка возникают неприятные ощущения или он отказывается носить (СА), это также повод для повторного посещения сурдологического кабинета 27.

3.4. Использование беспроводной звукоусиливающей аппаратуры, работающей на радиопринципе

        Беспроводная звукоусиливающая аппаратура в сочетании с индивидуальными слуховыми аппаратами может применяться в ходе всего учебного процесса, при профессиональном образовании и обучении, на рабочем месте или в быту для семейного общения.

К беспроводной аппаратуре относятся различные системы, работа которых основана на радиопринципе. В их состав входят:

1. микрофон с радиопередатчиком для педагога;
2. радиоприемники детей (соединенные с индивидуальными СА или наушниками).

Для каждого класса, оснащенного радиосистемой, выбирается своя радиочастота. В качестве элементов питания используются аккумуляторные батареи, которые заряжаются через специальное устройство. Оптимальный режим звукоусиления обеспечивается индивидуальными СА ребенка и усилением поступающего сигнала на радиоприемнике [18.193].

Различные радиосистемы (радиоклассы) включают в себя: 

1. микрофон педагога, который либо прикрепляется специальной клипсой к одежде, либо размещается на оголовье, чтобы при изменении положения головы сохранялось расстояние ото рта учителя до микрофона;
2. радиопередатчик педагога;
3. радиоприемники детей, соединенные с индивидуальными (СА) или наушниками.

Радиосистемы позволяют ребенку в помещении или даже на улице, находясь от педагога на расстоянии даже 10-15 м, слышать его речь как будто он говорит рядом с ним, т.е. на расстоянии 5-10 см от (СА), т.е. находиться ребенку в одних и тех же акустических условиях. Приемник ребенка имеет отдельную регулировку усиления радиоприема для  изменения усиления в зависимости от конкретных условий.

Радиопередатчик педагога имеет аудиовход для подключения к нему телевизора, магнитофона, видеомагнитофона и др. Таким образом, дети могут смотреть передачу, мультфильм, воспринимая звук через радиосистему, и одновременно через нее же слушая объяснения педагога.

В качестве элементов питания радиосистемы используются аккумуляторные батареи, которые заряжаются через специальное устройство, оснащенное индикатором зарядки батареи. Большинство радиоприемников детей имеют такой же индикатор. Радиосистема может работать и от обычных батареек.

Шматко Н.Д. в соавторстве с Авдеевой Е.Ю. и Пелымской Т.В. рекомендуют использовать такие радиосистемы не только в специальных детских учреждениях, но и дома. Особенно они эффективны для детей с нарушенным слухом, имеющих высокий уровень общего и слухоречевого развития, которые посещают массовые детские сады [1.77-80].

В настоящее время в связи с развитием компьютерных технологий был создан на базе аудиокласса «Сонет» компьютерный аудиокласс, в котором помимо пульта управления преподавателя и рабочих мест учеников, есть современная техника для передачи различной аудио- и видеоинформации: ноутбуком со встроенной web-камерой, ЖК-телевизором, беспроводными клавиатурой и компьютерной мышью.

Это позволяет обеспечить широкий ряд возможностей организации и проведения учебных занятий:

1. мобильность педагога во время проведения занятий за счет использования беспроводного  радиомикрофона;
2. прослушивание ученика персонально или в общем диалоге всего класса;
3. подключение пульта преподавателя к звуковой карте ноутбука для записи речи преподавателя и учеников и дальнейшее использование записей в процессе учебы;
4. использование ноутбука для подачи разнообразного аудиовизуального материала для обучения;
5. визуализация речи с помощью вывода на экран ЖК-телевизора увеличенного изображения лица преподавателя или отображение видеоинформации, поступающей с ноутбука педагога (режим видеоурока);
6. управление ноутбуком преподавателя в процессе обучения (под контролем учителя) с помощью беспроводной клавиатуры и мыши. Движения курсора отображаются на мониторе ноутбука и на экране ЖК-телевизора, что позволяет всем ученикам в классе следить за отвечающим и участвовать в процессе обсуждения;
7. использование собственных слуховых аппаратов (с применением заушного индуктора) — создание единой акустической среды для ученика как в пределах школьного учебного заведения, так и в домашних условиях [30].

При использовании радиосистем, педагог может быть уверен в том, что дети будут его отчетливо слышать, воспринимать разночастотную слуховую информацию на большом расстоянии, т.е. быть постоянно включенными в образовательно-воспитательный процесс.  

Заключение.

        В процессе проведенного исследования удалось решить все поставленные задачи.  Но данное исследование является неполным и заслуживает экспериментального подтверждения, которое будет направлено на:

1. анализ данных о времени выявления нарушения слуха;
2. исследование условий слухопротезирования детей;
3. оценку качества слухопротезирования;
4. наблюдение за использованием ЗУА коллективного пользования в процессе обучения и определение его влияния на развитие слухового восприятия слабослышащих детей.

Библиография.

1. Авдеева Е.Ю., Пелымская Т.В., Шматко Н.Д. Использование звукоусиливающей аппаратуры при обучении дошкольников с нарушенным слухом //Дефектология, 1999. - № 4. – С. 77-80;
2. Басова А.Г., Егоров С.Ф. История сурдопедагогики: учебное пособие. М., 1984;
3.  Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты  у детей. – М.: Владос, 2001. – 271с.;
4. Боскин Р.М. Глухие и слабослышащие дети. - М., 1963;
5. Выготский Л.С. Собрание сочинений: в 6 т. - М., 1983. Т.5: Основы дефектологии.;
6. Выявление детей с подозрением на снижение слуха. Младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст: Методическое пособие/ Под ред. Г.Л. Таварткиладзе, Н.Д. Шматко.—2-е изд. — М,: Издательство «Экзамен», 2004.- 96 с, (Серия«Ранняя помощь»);
7. Головчиц Л.А. Дошкольная сурдопедагогика: воспитание и обучение дошкольников с нарушениями слуха: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Гуманит. Изд. центр ВЛАДОС, 2001 – 304 с.;
8. Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдоаудиология. Л.: Медицина, 1989;
9. Королева И.В. Диагностика и коррекция нарушений слуховой функции у детей раннего возраста. – С-Пб., 2005;
10. Левин А. Л., Жилинский Ю.П. Звукоусиливающее устройство для людей с дефектами слуха// Авторское свидетельство № 559486 от 28.01.1977.;
11. Левина Р.Е. Основы теории и практики логопедии. М., Просвещение, 1974.;
12. Леонгард Э.И., Самсонова Е.Г., Иванова Е.А. Я не хочу молчать! – М., 2003.;
13. Лях Г.С., Марусева А.М. Аудиологические основы реабилитации детей с нейросенсорной тугоухостью. – Л., 1979;
14. Назарова Л.П. Методика развития слухового восприятия у детей с нарушенным слухом (под ред. В.И. Селиверстова). – М.: ВЛАДОС, 2001.;
15. Нейман Л.В., Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи: Учеб. для студ. высш. пед. учеб. заведений / Под ред. В.И. Селиверстова. - М.: ВЛАДОС, 2001.;
16. Основы специального обучения слабослышащих детей / под ред. Р.М. Боскис. – М., 1968 - 311 с.;
17. Пашков А.В. Частотно-специфическая оценка функции слуха по данным регистрации слухового ответа на постоянный модулированный тон //Российская оториноларингология (медицинский научно-практический журнал), 2004. - № 2. – С. 86-88.;
18. Руленкова Л.И., Смирнова О.И. Аудиология и слухопротезирование. Учебное пособие. – М., 2003;
19. Современные подходы к комплексной реабилитации детей с нарушенным слухом (сборник материалов Всероссийской научной конференции с международным участием). // СГПУ ИКП. – С., 2009.;
20. Сурдопедагогика: Учебник для студ. Высш. Учеб. Заведений / Л.В. Андреева; Под науч. ред. Н.М. Назаровой, Т.Г. Богдановой. – М.: издательский центр «Академия», 2005. – 576 с.;
21. Сурдопедагогика: учебник для студ. Высш. Пед. Учеб. заведений / [И.Г. Багрова и др.] ; под ред. Е.Г. Речицкой. – М., Гуманитар. изд. центр ВЛАДОС, 2004. – 655 с.;
22. Шматко Н.Д., Пелымская Т.В. Если малыш не слышит… - М., 2003.;
23. http://www.defectology.ru;
24. http://www.istok-audio.com/;
25. http://ligasluha.ru;
26. http://www.lorinfo.ru;
27. http://lor-med.ru;
28. http://www.siemens-hearing.ru;
29. http://www.surdology.ru;
30. http://www.raduga-zvukov.ru.