Анкета для родителей (для создания социального паспорта)
материал

Анкета для родителей

Уважаемые родители! Мы начинаем новый учебный год и нам надо уточнить Ваши данные в целях более комфортного существования Вашего ребенка в социальной среде школы. Надеемся на плодотворное сотрудничество в течение учебного года!

Фамилия Имя Отчество ученика ________________________________________________________

Дата рождения__________________________________________________________________________

Национальность_________________________________________________________________________

Тип регистрации (нужное подчеркнуть): постоянная / временная

Адрес регистрации______________________________________________________________________

Адрес фактического проживания__________________________________________________________

Родители:

     Количество детей в семье ______________________________________________________________

Другие дети в семье:

Имя, год рождения, место учёбы (школа / д. сад) 1)__________________________________________________

2)_____________________________________________________________________________________

3)_____________________________________________________________________________________

4)_____________________________________________________________________________________

5)_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Статус семьи (необходимо поставить «+» в нужной колонке):

Социальный статус семьи (нужное подчеркнуть)

а) полная: отец (отчим) /мать (мачеха);

б) неполная семья (воспитывает один родитель): мать/отец

в) многодетная семья (число детей в семье, их возраст, занятость)

г) семья опекунов:_______________________________________________________________________

д) семья родителей - инвалидов:___________________________________________________________

е) семья, в которых есть дети инвалиды:____________________________________________________

ж) семья родителей-пенсионеров:__________________________________________________________

з) семья потерявшие кормильцев:__________________________________________________________

и) семья одиноких матерей:_______________________________________________________________

к) семья беженцев, переселенцев, имеющие соответствующий статус:___________________________

л) семья безработных, состоящих на бирже труда:____________________________________________

м) семья КМНС_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия и материальные семьи (нужное подчеркнуть):

а) отдельная квартира из____ комнат;                              а) выше прожиточного минимума

б) комната в коммунальной квартире;                              б) на уровне прожиточного минимума;

в) снимают жилплощадь;                                                   в) ниже прожиточного минимума;

Состав семьи: (перечислить всех родственников, проживающих вместе с ребенком с указанием их возраста)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В каких условиях живет ребенок? (нужное подчеркнуть): имеет свою комнату (личную, с кем-то из детей), уголок в общей комнате с местом для сна, столом для занятий, местом хранения школьных принадлежностей, личных вещей; имеет компьютер

Заключение ПМПК (если есть) ____________________________________________________________

Три любимых занятия ребёнка ____________________________________________________________

Нужное подчеркнуть:

Чтение: знает все буквы, знает некоторые буквы, читает по слогам, читает, не читает.

Математика: знает числа от 1 до _____, умеет складывать числа, умеет вычитать числа.

Если компьютер в доме (планшет)? ________________________________________________________

Наличие выхода в интернет с компьютера (планшета, моб.телефона) ___________________________

Умеет ли Ваш ребёнок плавать? __________________

Какой кружок дополнительного образования посещает Ваш ребёнок? __________________________

_______________________________________________________________________________________

Состояние здоровья:

Хронические заболевания ________________________________________________________________

Ограничения ___________________________________________________________________________

На что учителю обратить внимание при работе с Вашим ребёнком?  ____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения и подпись родителей____________________________________________________