«Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью»
методическая разработка (4 класс)

Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью

 «Синдром дефицита внимания и гиперактивность» (СДВГ) с 1987 года  рассматривается как самостоятельная нозологическая единица. В нашей стране частота встречаемости СДВГ среди детей дошкольного возраста существенно возросла – по некоторым данным, до 20%, и продолжает повышаться. При этом среди мальчиков распространенность данного расстройства значительно выше, чем среди девочек.

Наличие СДВГ является фактором риска развития школьной дезадаптации, снижения успеваемости нарушения детско-родительских отношений, межличностного общения. Ряд когнитивных и поведенческих нарушений, связанных с СДВГ, продолжают сохраняться у многих подростков и взрослых людей. Так, в подростковом возрасте гиперактивность значительно уменьшается или исчезает, но сохраняются нарушения внимания, могут наблюдаться агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, различные формы девиантного поведения.

К общим особенностям детей с СДВГ относятся следующие симптомы. Так, в 100% случаев отмечались жалобы родителей и воспитателей на двигательную расторможенность детей,  повышение двигательной активности, не адекватной ситуации.

Также в отмечались нарушения внимания, проявляющиеся в повышенной отвлекаемости и истощаемости внимания, снижении концентрации, устойчивости и избирательности внимания. Во время диагностического исследования дети после непродолжительного включения в выполнение проб  начинали говорить на отвлеченные темы либо ссылаться на свою усталость и невозможность продолжения выполнения заданий, вставать с места, трогать все, что попадалось им на глаза, их поведение становилось все более хаотичным.

Дети с СДВГ очень разные между собой. Их можно разделить на 3 группы. 1 группу составили дети с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга, прежде всего – префронтальных областей. Во 2 группу были отнесены дети с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга с преимущественной заинтересованностью базальных лобных отделов. В 3 группу вошли дети с первичной функциональной недостаточностью префронтальных отделов мозга. Эти данные фиксируются нейропсихологическим исследованием и результатами ЭЭГ.

Первые две группы объединяет одинаковый первичный дефект – дисфункции стволовых и подкорковых структур мозга (у всех детей это подтверждалось данными ЭЭГ), в связи с чем особенности развития ВПФ детей из 1 и 2 группы достаточно схожи. При обследовании этих детей на первый план выходят нейродинамические нарушения. Эти дети не только отвлекаемы, у них отмечаются колебания внимания, цикличность работоспособности, повышенная утомляемость (причем явления гиперактивности на фоне утомления возрастают).

При проведении исследования, в ситуации, когда необходимо сосредоточиться, у детей достаточно быстро наступает истощение, при этом усиление мотивации, похвала не улучшают деятельности или дают недолговременный эффект.

Часто у этих детей фиксировались и другие симптомы:

 нарушения сна (трудности засыпания, ранний отказ от дневного сна и др.);

• эмоциональная лабильность;
• агрессивность, проявления оппозиционности и негативизма;
• речевые нарушения (заикание, ограниченный словарный запас, ФФН и др.);
• тонические нарушения (чаще всего – тенденция к мышечному гипертонусу);
• обилие синкинезий, прежде всего – оральных и мануальных;
• тики, локализующиеся, как правило, в области лица;
• сходящееся или расходящееся косоглазие, трудности конвергенции, различные нарушения движений глаз;
• энурез и энкопрез;
• соматические и психосоматические расстройства, связанные с нарушением регуляционных процессов, иммунные и эндокринные нарушения, а также метеозависимость.

Часто у детей фиксируются невротические привычки: потирание рук, качание ногами, туловищем, кивание головой, грызение ногтей, мастурбация и др.

Для детей 1 и 2 групп характерен отягощенный перинатальный анамнез: у их матерей отмечались отклонения в протекании беременности и родов. Практически у всех детей было установлено нарушение раннего психомоторного развития – некоторое запаздывание сенсомоторного развития или отсутствие одного из его этапов (например, ползания), реже – опережающее развитие.

Гиперактивность же формируется как своеобразный компенсаторный механизм, направленный на преодоление дефицита активационных влияний со стороны подкорково-стволовых структур мозга на кору больших полушарий. Нарушения внимания представляют собой как прямые проявления дефицита активации (это колебания внимания, трудности концентрации внимания), так и следствие гипердинамии, недостаточности произвольного контроля (это полевое поведение, преобладание непроизвольного внимания над произвольным).

Функциональная дефицитарность подкорковых образований приводит к нарушению процесса морфофункциогенеза мозга, и картину психического развития ребенка определяют разнообразные вторичные симптомы в виде функциональной недостаточности теменно-затылочных, височных и других зон II блока мозга.

1. Недостаточность крупной и  мелкой моторики. При общей подвижности дети плохо рисуют, пишут, имеют трудности при занятиях спортом.

2. Недостаточность зрительно-пространственной организации движений, проявляющаяся в виде трудностей воспроизведения право-левой ориентации в движениях, а также ошибках зеркальности. У части детей с СДВГ обнаруживались, нарушение схемы тела.

3. Движения детей с СДВГ носят разорванный характер они  изолированны друг от друга невозможность плавного перехода от одного движения к другому. У детей с СДВГ невозможность одновременного изменения положения обеих рук

5. Недостаточность слухоречевой памяти сужение объема памяти, инертность речевых следов, нарушение избирательности.

7. Нарушения развития речи. Выявлена недостаточность как моторных, так и сенсорных аспектов речи: артикуляционные ошибки, трудности плавного перехода от одного слога к другому; более грубые и частые, чем в контрольной группе, ошибки звукоразличения. Отмечалось большое количество аграмматизмов, нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, стереотипии, трудности построения развернутого высказывания (особенно при составлении рассказа по картинкам).

Т.о., функциональная дефицитарность подкорковых образований является у этих детей определяющим фактором для морфофункциогенеза мозга, и по ходу развития ребенка появляется множество вторичных дефектов в виде функциональной несформированности коры мозга.

Постепенно на первый план выходит функциональное недоразвитие лобных структур мозга, формируется своеобразный подкорково-лобный синдром. С возрастом существенно выражены симптомы, свидетельствующие о функциональной незрелости префронтальных отделов мозга (полевое поведение, неумение усваивать правила, упрощение программы, дефицит произвольной регуляции).

Различия между 1 и 2 группами состояли в следующем. Для детей 2 группы в большей степени характерны повышенная эмоциональная лабильность, явления негативизма, агрессии. Этим детям более свойственны трудности в общении, нарушение социальной адаптации. Эти дети часто не выслушивали инструкцию, действовали импульсивно, ориентируясь на случайные признаки, проявляли настойчивость в желании все сделать по-своему; после непродолжительного включения в выполнение проб сбивались на ассоциации или хаотичное полевое поведение.

В случае Дениса, описанного в начале, во время беременности у мамы был гестоз, мальчик родился с внутриутробной гипоксией. Он начал вставать и пытаться ходить с 8 месяцев, при этом не ползал и самостоятельно не садился почти до года. Отмечалась эмоциональная лабильность. Проигрывая в игре он начинал плакать, драться, кусаться. На фоне утомления активность нарастала. Вечером его не могли долго уложить спать. Все заканчивалось слезами, истерикой, и лишь потом глубоким сном Поэтому он не уживался в детском саду и в школе. Саша, пришедший к психологу буквально через несколько дней, по гиперактивности не уступал Денису, но он вообще не реагировал на замечания. Если его беспорядочную деятельность прерывали, он без обиды и негативных действий, переключался на другие предметы. Он также имел перинатальные проблемы и проблемы со сном. В отличие от Дениса он просто не мог заснуть быстро. В связи с нарушением внимания обучаемость обоих мальчиков была крайне низкая, интеллектуальное развитие находилось на нижней границе нормы.

У детей 3 группы, в большей степени проявляются речевые трудности (прежде всего, в экспрессивной речи – сложности построения развернутого высказывания). В меньшей степени для этих детей характерны симптомы функциональной недостаточности II блока мозга. Картина нарушения развития ВПФ определяется дефицитарностью регулирующего звена в каждой психической функции. Дети этой группы также отличались отвлекаемостью, дефицитом произвольного внимания. Однако эта недостаточность отчасти преодолевалась при специальной организации материала, введении игровой деятельности, усилении мотивации. Если дети 1 группы истощаемы, то для этих детей характерна т.н. «ложная» истощаемость: при выполнении привлекательного для ребенка вида деятельности или введении поощрения признаки утомления, которые демонстрировал ребенок, исчезают, и продуктивность деятельности резко возрастает. Улучшение выполнения даже достаточно сложных проб наблюдается также, если контрольно-регулирующие функции выполняет за ребенка экспериментатор.

Мама Вани жаловалась на то, что ребенок ее очень одаренный, но в школе учителя его не понимают и снижают оценки из-за поведения. Ваня решает сложнейшие математические задачи, но пишет очень не внимательно, т.к. это ему не интересно. Учиться Ваня может только тогда, когда мама находиться рядом. За все домашние задания он получает пятерки, а в классе не может сосредоточиться. В школе он очень устает. Зато в играх он неутомим, в них у него много фантазии и выдумки.

Нужно отметить, что в консультационной практике часто встречаются гиперактивные дети, не имеющие никаких изменений в физиологических исследованиях. В данных случаях имеет место особенности моторного реагирования на стрессовую ситуацию, характерные для возраста от 4-х до 8-и лет. Чаще всего это реакция на ситуацию в семье (развод родителей, напряженные отношения в семье, проживание вместе родительской и прародительских семей) или на ситуацию в детском саду или в школе.

Игоря привели на консультацию родители, которые находились в состоянии развода. Его также выгоняли из школы  за плохое поведение Из истории мальчика известно, что роды и раннее развитие протекали без особенностей. В детском саду он был активным, любознательным мальчиком. За полгода до школы родители начали бракоразводный процесс и ребенка как подменили. Он начал вести себя, агрессивно, не слушаться взрослых, грубить. При поступлении в школу беспокойно вел себя на перемене, обижал сверстников (особенно девочек), дерзил учительнице. После окончательного развода, проведения семейной психотерапии, работы  мальчика с психологом, Игорь изменился, стал спокойным и внимательным. Он теперь в школе один из лучших учеников.

Нарушение детско-родительских отношений также влияют на усиление гиперактивности и нарушения внимания в детском возрасте. Для матерей, воспитывающих детей с СДВГ характерен высокий уровень сензитивности и тревожности. Эти черты коррелируют с избыточной заботой о ребенке – гиперопекой. Такую гиперопеку можно классифицировать как потворствующую, так как эти матери не предъявляют требования, запреты и санкции по отношению к детям. Если у матерей преобладает такая характеристика структуры “Я”, как ригидность и недостаточная гибкость, которая одновременно сочетается с высокой невротичностью и тревожностью, то матери снижают уровень требований по отношению к ребенку. Кроме того, они испытывают воспитательную неуверенность и отдают предпочтение детским качествам в ребенке. Это приводит к тому, что матери игнорируют взросление ребенка, не отпускают ребенка, не дают ему возможность обрести самостоятельность.

Коррекционные программы должны включать методы нейропсихологической коррекции, и психотерапевтическую работу с матерями.