Акт ЖБУ
картотека по теме
Предварительный просмотр:
АКТ
обследования материально-бытовых условий семьи
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. главы семьи)
« » _______________ 201__ г.
Мною социальным педагогом гимназии №4 ______________________________________,
совместно с_______________________________________________________________
(ФИО,должность)
в присутствии _______________________________________________________________
(ФИО присутствующих родителей)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведено обследование материально-бытовых условий семьи, проживающих по адресу:
_____________________________________________________________________________
Обследованием установлено, что семья состоит из ____ человек:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Занимаемую жилплощадь_____________ кв.м. _____________________________________
(указать размер жилплощади в коммунальной или отдельной квартире)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(дается характеристика помещения)
_____________________________________________________________________________
(описание условий жизни семьи, детей, есть ли место для детей)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Санитарное состояние помещения________________________________________________
(указать требуется ремонт, замена жилплощади)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общий доход семьи___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Взаимоотношения между членами семьи__________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать причину неблагополучия в семье)
Характеристика родителей:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
В связи с чем проводилось обследование: обследование проведено с целью _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Акт составлен в _________ экз. для ______________________________________________
Обследование провели:
Социальный педагог: _________________ (подпись)
Присутствовали:______________________ (подпись)
____________________________________ (подпись)
____________________________________ (подпись)