Социальный паспорт колледжа
материал

АНКЕТА

пожалуйста, заполните и сдайте социальному педагогу

Данные анкеты конфиденциальны и разглашению не подлежат!!!

1. Укажите, пожалуйста, свое имя, отчество, фамилию полностью, № группы, дату заполнения

______________________________________________________________________________

Ф.И.О. Вашего куратора или мастера______________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Сколько Вам полных лет:

1) 14 лет,     4)   17 лет,      

2) 15 лет,     5)   18 лет,      

3) 16 лет,     6)   иное__________

3.  Вы считаете себя:

1) русским

2) бурятом

3) татарином

4) украинцем

5) иное (укажите)__________

4. Ваша семья:

1) полная (с папой и с мамой)

2) неполная (без мамы и без папы)

3) неполная (разведены, воспитывает один родитель)

4) многодетная (указать количество детей вместе с вами )_________________________

5. У Вас есть документы, подтверждающие состояние Вашего здоровья? Если да, то какие (амбулаторные карты, справки, сертификаты прививок, иное), укажите, пожалуйста:

1) У Вас ослабленное здоровье______________________

2) У Вас есть хроническое заболевание (укажите какое)______________

3) У Вас есть степень ограничения трудоспособности (инвалидность)_____________

4) Иное________________________

6. Сколько детей в Вашей семье?

1) Один

2) Двое

3) Трое

4) Иное____________

7. Какие доходы есть в Вашей семье? Вы можете отметить несколько вариантов ответа, если это соответствует действительности.

1) Пенсия по потере кормильца

2) Доходы выше 10904 рублей

3) Заработная плата папы

4) Пособие

5) Пенсия по инвалидности(отца или матери)

6) Стипендия

7) Заработная плата мамы

8) Пенсия по инвалидности (брата или сестры)

9) Доходы ниже 10904 рублей

10) Пенсия бабушки (или дедушки)

11) Иное________________________________________________

8. Вы живете:

1) В отдельном доме

2) В общежитии

3) В отдельной благоустроенной квартире

4) В коммунальной квартире

5) Не имеется жилья

6) Где придется

7) В жилье, принадлежащей семье

8) В съемном (арендуемом) жилье

9) Иное___________________________________________________

9. С кем Вы проживаете с учетом предыдущего ответа на вопрос №8:

1) С сестрой (сестрами)

2) С братом (братьями)

3) С тетей

4) С дядей

5) С товарищами по общежитию

6) С приемной мамой (в приемной семье)

7) С бабушкой

8) С дедушкой

9) С папой

10)С мамой

11) С мужем

12) С женой

13) С опекуном (опекунами)

14) Иное_______________________________________________________

10. Вам лично хватает внимания тех, с кем Вы проживаете?

1) Да, достаточно

2) Нет, не достаточно

11. Относится ли Ваша семья к малообеспеченным семьям, когда доход на человека ниже 10904 (т.е. ниже прожиточного минимума)?

1)Да                 2) Нет              3 ) Незнаю

12. Отметьте, пожалуйста, где работает Ваш папа?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. В какой сфере деятельности работает ваш папа:

- бюджетная;

- коммерция, бизнес;

- в системе МВД, ФСБ, армия;

- сельское хозяйство;

-безработные;

- иное________________________________________________________________________

14. Отметьте, пожалуйста, где работает Ваша мама?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. В какой сфере деятельности работает ваша мама:

- бюджетная;

- коммерция, бизнес;

- в системе МВД, ФСБ, армия;

- сельское хозяйство;

-безработные;

- иное________________________________________________________________________

16. Какое образование у Вашей мамы на сегодняшний день?

1) Высшее(окончила университет или институт)

2) Среднее профессиональное (окончила лицей, колледж или техникум)

3) Общее среднее полное (11 классов)

4) Среднее общее (9 классов)

5) Иное ________________________

17. Какое образование у Вашего папы на сегодняшний день?

1) Высшее(окончила университет или институт)

2) Среднее профессиональное (окончила лицей, колледж или техникум)

3) Общее среднее полное (11 классов)

4) Иное ________________________

18. Если Вы лично когда-то бывали в одном (нескольких) из ниже указанных мест, то отметьте, в каком:

1) в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав

2) в полиции или УФСИН

3) в Республиканском наркодиспансере

4) иное ________________________

5) в таких местах никогда не был / не была

19. Если у Вас есть статус сироты, подтвержденный документами, то ответьте на этот вопрос, отметив правильный из нижеследующих вариантов ответа:

1) Ваша мама и папа ушли из жизни

2) Ваш папа ушел из жизни, а мама лишена родительских прав

3) Ваша мама ушла из жизни, а папа лишен родительских прав

4) Ваши родители лишены родительских прав

5) Свой вариант (укажите) ________________________________

20.У Вас есть статус сироты подтвержденный документами? Если да, то ответьте на этот вопрос, отметив один из нижеследующих вариантов ответа:

1) Вы поступили из детского дома

2) Ваша семья опекунская (у Вас есть опекун)

3) Ваша семья приемная (Вы приемный сын или дочь)

4) Вы когда-то проходили процедуру усыновления

21. Какую помощь Вы получаете со стороны взрослых? (возможно несколько вариантов ответа)

1) Вам выплачиваются алименты

2) Пенсия по потере кормильца

3) Вы состоите в очереди на обеспечение жильем

4) Вы получаете сухой паек, бесплатный проезд в транспорте, деньги на одежду

5) Вы получаете академическую стипендию

6) Вы получаете социальную стипендию

7) Вы получаете пенсию по инвалидности

8) Другое (напишите, пожалуйста, что именно) _____________________________

22. Вас интересует:

1) Кино

2) Спорт (играете в волейбол и т.п.)

3) Репетиции и подготовка к концерту

4) Пропаганда здорового образа жизни

5) Занятия в кружках

6) Студенческое самоуправление

7) Подработка

8) Свой вариант (укажите) ___________________________

23. Чем Вы предполагаете заниматься в ближайшие 3 года?

1) Учиться в БКТиС

2) Работать

3) И учиться в БКТиС, и работать где-либо

4) Учиться в другом месте

5) Учиться в другом месте и работать где-либо

6) Иное _____________________________

24. По каким предметам Вы испытываете трудности или испытывали ранее?

1) русский язык,

2) математика,

3) другие общие дисциплины (какие именно, укажите _______________________),

4) специальные дисциплины (какие именно, укажите _______________________).

Спасибо за помощь и помните – Вы лучше всех!☺

Социальный паспорт ГБОУ СПО «Байкальский колледж туризма и сервиса»

на  2019 – 2020 учебный год (г.Улан-Удэ) на  01.10.2019г.

Социальный педагог колледжа                                               Н.В.Седых