Анкета для родителей
консультация на тему

Анкета для родителей.

Уважаемые родители!

Заполнение данной анкеты поможет в определении верных направлений

коррекционной работы с Вашим ребёнком.

1. ФИО ребёнка________________________________________________________________ 2. Дата рождения_______________________________________________________________

3. Домашний адрес и телефон____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. ФИО матери, год рождения, образование, место работы, профессия__________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. ФИО отца, год рождения, образование, место работы, профессия____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Наследственные заболевания (нервно-психические, хронические, нарушения речи, заикание, двуязычие) ___________________________________________________________

7. От какой беременности ребёнок________________________________________________  8. Характер беременности (токсикоз в 1 или 2 половины беременности, инфекционные заболевания, вирусные заболевания, гипертония, болезни сердца, диабет, холецистит, желчекаменная болезнь, аппендицит, эндокринные заболевания, падения, травмы)______________________________________________________________________

9. Роды (нормальные, досрочные, срочные, стремительные, затяжные, обезвоженные, недоношенный плод, кесарево сечение)___________________________________________

10. Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)_____________________

11. 1 крик: был / не был_________________________________________________________

12. Асфиксия: белая / синяя______________________________________________________

13. Резус-фактор: отрицательный, совместимость

14. Врождённые заболевания, травмы при родах____________________________________

_____________________________________________________________________________

15. Вес _________ рост ___________ ребёнка при рождении

16. Вскармливание (грудью, искусственное, смешанное). Кормление грудью до _________

17. Ранее развитие: держит голову (в норме с 2 мес.) с _____ мес., сидит (в норме с 6 мес.) с _____ мес, ползает (в норме с 5-6 мес.) с _____ мес., стоит (в норме с 7-8 мес.) с _____ мес., ходит ( в норме с 12-15 мес.) с _____ мес., первые зубы в _____ мес., к 1 году зубов

18. Перенесённые заболевания: до 1 года__________________________________________

 после 1 года__________________________________________________________________

19. Ранее речевое развитие: гуление (в норме с 3 мес.)_______________________________

лепет (в норме с 5 мес.) _________________________________________________________

первые слова (в норме с 11 мес. – до года) _________________________________________

фраза (в норме от 1 года 10 мес. до 2 лет) __________________________________________

фразовая речь (в норме до 3, 5 лет) _______________________________________________

20. Речевая среда (речевая активность, не / использование жестов, общение со сверстниками, дефицит речевого общения, взрослые исправляют / не исправляют недостатки речи, понимание / не понимание речи окружающих, выполнение / не выполнение речевых инструкций, прерывалось / не прерывалось речевое развитие)

21. Занимался ли ребёнок с логопедом (да, нет, когда, сколько, результат) _____________________________________________________________________________

22. Отношение ребёнка к своему дефекту (переживает, не осознаёт, негативизм, принимает помощь)____________________________________________________________

23. Характер нарушения общей моторики (излишне подвижен, мало подвижен, беспокоен, суетлив, заторможен, нет координации движений, неповоротлив, нет своевременной переключаемости движений)_____________________________________________________

24. Ведущая рука: правая /левая, были /не были попытки переучивания

25. Мелкая моторика (достаточная /недостаточная, ограниченная, судороги, паралич)

26. Степень речевого контакта (легко и быстро, избирателен, негативизм)

27. Проявление заикания (приблизительное время появления, причины, проявления)___________________________________________________________________

28. Состояние слуха (норма, снижение слуха, тугоухость, глухота, кохлеарная имплантация)__________________________________________________________________

29. Зрение (норма, близорукость, косоглазие, амблиопия, атрофия зрительного нерва, ограничение поля зрения)_______________________________________________________

30. Основной диагноз и заключение врачей_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись родителей______________________ Дата обращения________________________

Логопед ОРдДиПсОУиФВ "Надежда"

Третьякова Анастасия Александровна

                                                                                  Подпись____________________