Выступление на ГМО Методические рекомендации "Трудности выявления детей с РАС"
учебно-методический материал

МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕТСКИЙ САД КОМБИНИРОВАННОГО ВИДА «СОЛНЫШКО»

Сообщение:

Методические рекомендации

«Трудности выявления детей с РАС»

Подготовила воспитатель комбинированной группы

Кичкайло Е.В.

Покачи 2023

Добрый день, уважаемые коллеги!

Тема моего выступления: «Трудности выявления детей с РАС».

Представляю вашему вниманию презентацию, которая кратко ознакомит вас с исторической частью вопроса появления учения об аутизме, выделению аутизма, как самостоятельного диагноза. На слайдах 10 и 11 представлены  классификации и виды аутизма.

Мы же с вами перейдем к рассмотрению вопроса о необходимости понимания разницы между аутизмом и другими отклонениями в развитии ребёнка дошкольного возраста, чтобы иметь возможность своевременно определить риски и мягко донести до родителей необходимость дальнейшего обследования ребенка, если мы подозреваем наличие у него РАС. Не всегда родители готовы принять «непохожесть» своего ребёнка за отклонения в развитии, поэтому либо откладывают визит к врачу, психиатру, к психологу, либо категорически возражают и не разрешают проводить диагностику детей дошкольного возраста. Все варианты диагностики детей  в ДОУ психолог проводит только с письменного разрешения родителей или законных представителей ребёнка.

Диагноз «аутизм» ставит врач психиатр, но психолог в доу, зная основные признаки рас, может предоставить родителям психологическое заключение об актуальном развитии ребёнка и дать рекомендации для дальнейшего уточнения основного диагноза.

- Надо понимать, что аутизм не болезнь в классическом понимание, это расстройство психического и психологического развития, значит, и возникает оно, как следствие некого нарушения в мозгу и предполагает наличие дефицита эмоциональных проявлений и нарушений в сфере общения.   Что может послужить причиной? На сегодняшний день выделен ряд причин развития аутизма у ребёнка, в каждом конкретном случае причина индивидуальна: генетическая предрасположенность, наследственность, черепно-мозговые травмы, патологии беременности и родов, повреждения центральной нервной системы, вызванные, например, энцефалитом, менингитом или аллергией, гормональные нарушения во время беременности, перенесенные инфекции, например, краснухи, на стадии формирования мозга плода, позднее отцовство или материнство, после 40 лет, хромосомные аномалии, следствие недоразвития нейронных структур, необходимых для переработки информации, врожденная хрупкость эмоций и другие.

 - Во всем мире принято использовать для диагностирования аутизма триаду основных симптомов, которую сформулировала еще в 1972 году английский врач-психиатр Лорна Уинг (слайд 6).

• Качественные  нарушения социального взаимодействия – не используются взгляд, мимические реакции, жесты и поза в целях взаимопонимания; нет взаимодействия со сверстниками на почве общих интересов, деятельности, эмоций; нет способности к установлению  адекватных возрасту форм общения; отсутствует спонтанное переживание радости, интересов или деятельности с окружающими.
• Нарушения коммуникации (вербальной и невербальной) - мутизм, речевые стереотипии (повторение звуков, слов, фраз), не используется местоимение Я. Избегание разговоров, нет детского любопытства, не задает вопросы, либо разговор только на одну тему. Наедине с собой, ребенок может комментировать свои действия, шептать фразы, стихи, напевать песни.
• Повторы в поведении, интересах и деятельности – стереотипные действия, как способ самостимуляции, потряхивания руками, раскачивания тела, однообразные манипуляции с предметами (стучит, крутит в руках). Сопротивление новым ритуалам, бытовым новшествам, порядку. На нововведения возможна бурная реакция, истерика, агрессия и аутоагрессия.

-Данная триада используется в качестве диагностических критериев РДА в МКБ-10:

1) качественное нарушение социального взаимодействия;

2) качественные нарушения коммуникации;

3)стереотипность форм поведения, интересов и активности.

   В МКБ-11 объединяют социальные нарушения и коммуникацию в одну группу, в итоге выделено два критерия диагностики:

1) качественные нарушения взаимодействия и коммуникации;

2) стереотипное, повторяющееся поведение и/или специфические интересы.

Рассмотрим две большие группы аутизма: эволютивный и регрессивный.

При регрессивных формах аутизма (слайд 8) до определённого момента (приблизительно до 1,2-2 лет) эмоциональное развитие ребёнка нормативно, далее  происходит регресс, который может проявляться как в «откате» в эмоциональности коммуникации и/или речи, взаимодействиях, а может охватывать и иные сферы, в частности, утрату бытовых и рутинных навыков.

К сожалению, при регрессивном варианте аутизма потенциально состояние ребёнка ухудшается, отмечается снижение возможностей мозга, что приводит к интеллектуальной недостаточности и полной инвалидизации.

- Особенности группы эволютивного аутизма

• феноменологические особенности (признаки) «проявляются» очень рано;
• чем тяжелее вариант аутистического расстройства, тем раньше проявляются характерные признаки (уже с 2-2,5 мес.);
• с возрастом признаки накапливаются и уже к году можно говорить об «аутистическом синдроме»;
• после 1 года отсутствует нарастание явных негативных симптомов, развитие идет медленно, своеобразно, но ребёнок в целом «набирает», а не теряет.

Эта форма не предполагает ухудшения течения развития ребенка, кроме того, после грамотно выстроенной коррекционной работы ребенок уже через 2-3 недели показывает улучшения во взаимодействиях с окружающими. При лёгких формах эволютивного аутизма дети развиваются и входят во взрослую жизнь хоть и с проблемами, но социализированными, многие имеют работу, некоторые создают семьи.

Классификацию уровней РДА О.С. Никольской мы рассмотрим  на слайде 10. Более расширенный вариант классификации РАС клинических психологов Н.Я. и М.М.Семаго представлен на слайде 11 презентации.

- Ранний детский аутизм (РДА) - сложное нарушение развития, характеризующееся искажением протекания различных психических процессов, главным образом,  в когнитивной и психосоциальной сферах. Относится к группе эволютивного аутизма.  

- Симптомы РДА обычно появляются в возрасте от самого рождения и до трех лет и сопровождают человека на протяжении всей жизни. РДА характеризуется нарушением общего развития, эмоциональной сферы, социального взаимодействия, речевого развития. Важно не путать проявление симптомов и постановку диагноза! Если родители не обращались до 3 лет к специалистам, но на диагностике подтверждают все проявления в ранний период, то диагноз РДА могут поставить и в 3-5 лет, но если симптоматика отклонений в развитии появилась после 4-5 лет, то есть риск психических нарушений (слайды 13 и 14).

Рассмотрим варианты симптомов раннего детского аутизма:

• Эмоциональная холодность, ребенок редко улыбается, но и редко плачет.
• Стремление к одиночеству, часто прячется, уходит от коммуникаций с окружающими.
• Безразличие даже к близким людям.
• Отсутствие зрительного контакта (не смотрит в глаза, либо «взгляд мимо»).
• Погружение в мир внутренних переживаний.
• Боязнь громких звуков, шума, яркого света.
• Страх новизны, неожиданный страх обычных вещей.
• Привязанность к одной игрушке или ее части, вместо игрушки может быть любой бытовой предмет или бытовая техника.
• Испытывает потребность в определенных ритуалах и проявляет бурную негативную реакцию на любые изменения (в режиме дня, на перестановку мебели, изменение времени прогулок, приемов пищи и тд.).
• Неспособность управлять своими эмоциями (приступы внезапной агрессии).
• Отсутствие жестикуляции при разговоре, не использует указательный жест (до 12-14 мес).
• Ребенок не реагирует на свое имя ( до 12 мес).
• Не просит о помощи.
• Нарушение психоречевого развития, издает необычные звуки, повторять слово или фразу многократно, речевые стереотипии.
• Стереотипные действия. Может на протяжении долгого времени ходить по кругу, раскачиваться на месте, однотипные частые взмахи руками, или выполнять другие однотипные движения.
• Примерно у 30% детей наблюдаются эпилептические припадки.
• Нарушения сна и работы ЖКТ, непереносимость лактозы и казеина.
• Низкий уровень умственного развития.

- Предлагаю посмотреть небольшие видео фрагменты с примерами проявления симптомов РДА  из личного архива (2-3 минуты)

- Реже встречается  синдром Аспергера (описание представлено на слайде 15).

Умственное развитие при данном состоянии находится в пределах нормы, иногда выше. Приравнивается  к высокофункциональному аутизму, но разница в том, что при синдроме Аспергера нет задержки речевого развития, в отличии от высокофункционального аутизма.  Поскольку синдром Аспергера не имеет внешних признаков, часто симптоматику путают с «особенностями» личности или возраста, лишая ребенка своевременного оказания квалифицированной помощи. Бывают случаи, когда люди узнают о своем диагнозе уже во взрослом возрасте.

- Рассмотрим симптомы синдрома Аспергера у детей:

• Неустойчивый зрительный контакт. Ребенок старается не смотреть в глаза окружающим или же наоборот его взгляд слишком пристальный.
• Раннее речевое развитие, часто речь появляется раньше, чем ребёнок начинает ходить.
• Необычная манера общения. Своеобразная интонация, часто вопросительная и повышающая тональность в конце фразы, безэмоциональная, монотонная, кукольная речь.
• Слабая или неуместная жестикуляция, слабовыраженная мимика, непроизвольные звуки, смех.
• Узкий и своеобразный круг интересов, например, ребенок знает все марки автомобилей или интересуется строением и марками стиральных машин, при этом не знает как сложить кубики или как держать ложку.
• Нестандартное восприятие, понимание себя и окружающих.
• Слаборазвитая эмпатия, малыш практически неспособен сочувствовать, сопереживать, понимать чувства других людей, не испытывает привязанности к близким людям, но привязан к дому.
• Неуклюжесть, угловатая моторика.
• Часто ребёнок воспринимает все сказанное буквально, не понимая метафор и юмора. Но может смеяться над простым словом или фразой, над своими словами, считая их забавными.
• Может испытывать специфические страхи, например, испугаться банки с вареньем, карусели.
• Ребенок испытывает трудности при разделении главной и второстепенной информации, внимателен к деталям.
• Импульсивность, отсутствие внутренней логики поведения.
• Часто отдает предпочтение играм в одиночестве, командный дух отсутствует, близких друзей нет. Не понимает как вести себя в социуме. При этом способность к социализации сохранена.
• Часто нормальный или высокий уровень интеллекта.

- Н.Я. Семаго отмечает, что особенности специфического поведения детей с разными вариантами РАС увидеть нетрудно, а вот понять и оценить уровень развития психических функций далеко не всегда получается даже опытным специалистам.

Какие трудности диагностики выделяют Семаго и другие специалисты в этом области:

• Уровень развития психических функций, способностей, знаний и умений ребёнка с РАС выраженно неравномерен, часто искажён.
• В большинстве случаев не ребёнок не может продемонстрировать свои умения, а специалистам не хватает опыта и знаний оценить этот уровень.
• Многие дети негативно реагируют на новое место и людей, поэтому часто демонстрируют свои худшие черты.
• Ребёнок часто недоступен стандартной процедуре обследования или обследованию вообще.
• Результаты, которые показывает ребёнок, не укладываются в одну возрастную картину ввиду грубой неравномерности в развитии психических функций.
• Для дифференциации варианта РАС необходима специфическая информация о раннем развитии ребёнка.
• Наблюдение за поведением ребёнка и его реакциям порой более информативно, чем результаты диагностики.

- Н.Я Семаго и М.М. Семаго предлагают свое видение разграничения форм аутизма (можно ознакомиться на слайде №11) и предупреждают о необходимости грамотной дифференциации диагноза РДА от других психических расстройств. Часто проявления аутизма путают с ЗПР, УО, шизофренией, специфическими нарушениями развития речи (слайды 22 и 23). Наличие одного симптома не является показательным для РАС, только наличие нескольких стойких симптомов могут являться аргументом для направления уточнения диагноза аутизма.

Для выявления симптоматики РАС  диагностику необходимо начать  с  обязательного  сбора анамнеза. Специалисту важно получить от родителей, чаще мамы, информацию о раннем развитие ребёнка (слайд 17).

• Каким в целом (спокойным или беспокойным) был ребёнок на первом году жизни. Например, очень ярким признаком будут проблемы со сном.
• Сроки моторного и речевого развития, их специфика. Если речевое развитие может задерживаться или быть неравномерным, то моторное развитие всегда равномерно, без задержек и откатов.
• Были ли особенности принятия пищи и сна, как принимал прикорм. Часто у детей с РДА отмечаются срыгивания пищи, непереносимость казеина и лактозы.
• Какую принимал позу на руках. Даже на руках у мамы ребёнок выгибается и не любит тактильный контакт.
• Какие эмоциональные реакции «давал» на своих и чужих, на что он реагировал и реагировал ли вообще.
• Был ли период, до которого родители говорят, что ребёнок развивался «как все» дети.
• Что предшествовало изменению.
• Что утратил ребёнок после изменений.
• Какие особенности поведения наблюдались ранее и какие наблюдаются сейчас.

 - На слайде 18 и 19 представлены вашему вниманию таблицы с описанием условных нормативов развития ребёнка от рождения до года, для удобства сопоставления с развитием реального ребёнка, которого вы будете диагностировать.

Объективная причина увеличения процента детей с РАС по всему миру кроется в том, что наука не стоит на месте, появляется много новых методик психологического и психиатрического диагностирования, качественно обучаются специалисты, что позволяет выявить аутизм на самых ранних сроках развития ребенка.

Окончательно вылечить аутизм, на сегодняшний день, нет возможности, симптоматика останется с человеком на протяжении всей жизни. Однако, ранняя диагностика, своевременное лечение, психосоциальные мероприятия на основе фактических данных, например, поведенческая терапия и программы обучения для родителей и других лиц, обеспечивающих уход, могут ослабить затруднения в коммуникациях и социальном поведении, оказав положительное воздействие на благополучие и качество жизни личности.

- Коллеги, на слайдах  25-27 представлена подборка книг по теме «аутизм», которые будут полезны  как для специалистов, так и для родителей.

Спасибо за внимание!