Анкета для родителей

Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________

Число, месяц, год рождения ребенка ___________________________________

Имя, отчество матери _______________________________________________

Имя, отчество отца _________________________________________________

История развития ребенка

1. Какая беременность по счету? _____________________________________
2. Какие по счету роды? ____________________________________________
3. Течение беременности (ранний токсикоз, поздний токсикоз, травмы, хронические или инфекционные заболевания, гипо- или гипертония, без патологии и др.) _________________________________________________ ________________________________________________________________

     ________________________________________________________________

4. Возраст матери к моменту родов ___________________________________

5. Течение родов (быстрые, затяжные, преждевременные, обезвоженные, родовая травма, асфиксия плода, стимуляция, резус-конфликт, вес при рождении и др.) _________________________________________________ ________________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     Асфиксия (белая, синяя)__________________________________________

6. Раннее физическое развитие: когда начал держать

      голову________  сидеть____________ ходить_________________

7. Заболевания ребенка (травмы, ушибы головного мозга, частые ОРЗ, хронические заболевания) ________________________________________ ________________________________________________________________

     ________________________________________________________________

8. Раннее речевое развитие: когда появились

Гуление___________лепет_____________ первые слова__________________

понятная фраза _________________________________________________

9. Было ли прерывание речевого развития (в каком возрасте, причины, длительность) ___________________________________________________

10. Есть ли нарушения речи у членов семьи (какие?) _____________________ ________________________________________________________________

     ________________________________________________________________

11. Обращались ли к специалистам (диагноз) ___________________________ ________________________________________________________________

     ________________________________________________________________

                                 Благодарю за оказанную помощь!

                      Учитель-логопед: Хамитова Алия Финатовна