Социальный паспорт класса (Анкета)
картотека (5 класс)

АНКЕТА

1. Ф.И.О. ученика (цы)_______________________________________________________________________________
2. Год, месяц, число рождения:_______________________________________________________________________
3. Ф.И.О. отца__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мобильный телефон_________________________________________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Телефон предприятия_______________________________________________________________________________________

1. Ф.И.О. матери_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мобильный телефон_________________________________________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Телефон предприятия_______________________________________________________________________________________

1. Домашний телефон_______________________________________________________________________________

Если у Вас нет телефона, то, как можно при необходимости связаться с Вами

(телефон бабушки, соседей, их имена или другие варианты…)_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

1. Домашний адрес (регистрация)_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

1. Домашний адрес (фактическое проживание)_______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

10. Состояние здоровья Вашего ребёнка

Зрение_____________________________________________________________________________________________________

Аллергические реакции_______________________________________________________________________________________

Частые заболевания_________________________________________________________________________________________

Хронические заболевания_____________________________________________________________________________________

Состоит ли Ваш ребёнок на диспансерном учёте?______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

13. Есть ли у Вашего ребёнка отклонения в здоровье, которые необходимо учитывать классному руководителю при работе с ним (плохое зрение, энурез, освобождение от физической нагрузки, уборки, дефекты речи, раздражительность, чрезмерная стеснительность и другие проблемы…______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Какое время начала родительского собрания Вас устроило бы больше: (обведите)

17.00     17.30     18.00   18.30    19.00

15. Поставьте пожалуйста свою личную подпись:

Мама____________________________________Папа_____________________________________

Благодарю Вас за заполнение анкеты