Акты посещения семьи
материал

Акт обследования жилищно-бытовых условий учащегося

______________________________________________________________________
(название учреждения образования)

от «_____» _____________________________20___г.

Комиссия в составе  ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
обследовала жилищно-бытовые условия учащегося:

Фамилия ____________________________________________________________________
Имя  ________________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________________
Дата рождения      ____________________________________________________________
Домашний адрес     ___________________________________________________________
Сведения о родителях:
Отец    ______________________________________________________________________
Место работы   ______________________________________________________________
Должность   _________________________________________________________________
Мать   ______________________________________________________________________
Место работы   ______________________________________________________________
Должность   _________________________________________________________________
Другие родственники  ________________________________________________________
 Материальное положение семьи

• с очень высоким материальным достатком;
• с высоким материальным достатком;
• со средним материальным достатком (обеспеченная);
• с низким материальным достатком (малообеспеченная);
• нуждающиеся (за чертой бедности).

Условия проживания:

• количество комнат  __________
• жилье частное или государственное) _____________
• благоустроенность жилья  ______________________
• имеет ли учащийся собственную комнату, собственное место в квартире, доме_________
• соблюдение членами семьи санитарно-гигиенических норм__________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о состоянии здоровья учащегося ________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья родственников __________________________________
_____________________________________________________________________________

Выводы комиссии ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи _________________
__________________________
__________________________
__________________________
«___» _____________________20__ г.