Лекция для родителей детей с СДВГ.
консультация

Современные представления об СДВГ

Лекция для родителей.

Почти все дети любят много двигаться, они непоседливы, нетерпеливы и часто невнимательны. Однако по меньшей мере у 3 % детей школьного возраста эти характеристики выражены чрезмерно и несоответственно их возрасту, а потому приводят к значительным поведенческим проблемам. Такие дети по своей природе уже с раннего возраста гиперактивны – они не просто много двигаются, а слишком много двигаются; импульсивны – действуют под нажимом своих желаний и чувств, не успевая подумать о последствиях и правилах, а также испытывают трудности с продолжительным сосредоточением внимания на чем-то, что для них малоинтересно: на уроке, выполняя домашние задания и т. п. У этих детей специалисты диагностируют СДВГ – синдром дефицита внимания и гиперактивности – одно из наиболее распространенных поведенческих расстройств у детей. Это расстройство исторически имеет много названий и синонимов – минимальная мозговая дисфункция, синдром психомоторной расторможенности, гиперкинетическое расстройство и др.

СДВГ обусловлен незрелостью определенных зон головного мозга, которые отвечают за функцию контроля над поведением: за способность временно «притормаживать» свои «импульсы» – то есть желания, чувства, – чтобы остановиться и подумать о возможных последствиях своих действий, согласовать их с социально принятыми правилами, желаниями и чувствами других людей, – и только тогда действовать наиболее адекватным для ситуации образом. У детей с СДВГ эта тормозная, контролирующая и организующая функция коры головного мозга не развита соответственно возрасту. Вследствие этого их поведение часто бывает проблемным, что отражается на отношениях с родителями, способности успешно учиться в школе, быть в коллективе ровесников в конце концов страдает их собственная самооценка.

Тем не менее детям с СДВГ можно помочь! Современные методы психологической помощи и медикаментозной терапии, грамотно примененные в тесном сотрудничестве с родителями и педагогами, могут существенно уменьшить поведенческие проблемы ребенка, помочь ему полноценно развиваться и реализовать себя в этом мире. Вместе с тем, если семье и ребенку не оказать надлежащую помощь, то с возрастом проблемы у ребенка, к сожалению, могут лишь нагромождаться, и его полноценная взрослая жизнь и самореализация могут оказаться под угрозой.

Первым и самым важным шагом в помощи ребенку есть своевременная диагностика СДВГ, а также образование родителей относительно причин и проявлений этого расстройства и эффективных методов помощи. Большинство поведенческих проблем ребенка обусловлено не его злой волей или неадекватным воспитанием со стороны родителей, а биологическими особенностями мозга ребенка. Только хорошо понимая особенности своего ребенка, родители могут стать его адвокатами и помогать ему одолевать поведенческие проблемы, полноценно развиваться, учиться, интегрироваться в коллектив ровесников. Своевременная диагностика СДВГ уже в раннем возрасте дает ребенку шанс успешного старта в жизни…

Итак, попробуйте оценить поведение своего ребенка по приведенной ниже анкете. Отметьте галочкой наличие у вашего ребенка основных симптомов СДВГ.

Мой ребенок часто…

– беспрерывно движется, не может долго сидеть на одном месте, бегает или лазает тогда, когда требуется сидеть на месте;

– много говорит, перебивает, неуместно вмешивается в разговор других;

– не может вытерпеть, когда нужно чего-то ждать (например, своей очереди в игре или в магазине);

– имеет проблемы с удержанием внимания на задании, легко отвлекается на посторонние раздражители;

– «отсутствует», «витает в облаках», не слышит, когда к нему обращаются;

– не сосредоточивается на деталях, делает неумышленные ошибки по невнимательности в классных/ домашних заданиях;

– действует «импульсивно», не подумав о последствиях или правилах;

– не испытывает страха, часто действует слишком рискованно;

– своим поведением создает проблемы в семье, в саду/ школе, в отношениях с ровесниками.

Если вы утвердительно ответили на большинство из этих вопросов, весьма вероятно, что у вашего ребенка СДВГ. Тем не менее окончательный диагноз может установить лишь команда компетентных специалистов, которые всесторонне обследуют вашего ребенка, смогут отличить СДВГ от других причин, приводящих к похожим нарушениям поведения, выявят возможное присутствие других сопутствующих проблем – и только тогда, предоставив вам полную информацию об обследовании, вместе с вами спланируют и реализуют необходимую программу помощи вашему ребенку. Такая программа составляется индивидуально для каждой семьи и ребенка и может включать следующие формы помощи:

– информация для родителей об СДВГ и обучение основным методикам управления поведением ребенка положительным образом;

– групповые психологические тренинги для детей;

– консультирование учителей/воспитателей учебного заведения, которое посещает ребенок, относительно методов управления поведением ребенка и содействия его успешному обучению и социальному развитию;

– медикаментозная терапия;

– видеотренинг общения между родителями и ребенком;

– психотерапия для ребенка/семьи.

Особенно следует отметить важность сотрудничества между родителями и учителями ребенка. От конструктивности этого сотрудничества зависят в большой мере учебный успех ребенка и его социальное развитие. Положительная роль учителей может быть чрезвычайно весомой в жизни ребенка и определяющей в его судьбе!

Родителям важно также понимать, что воспитание ребенка с СДВГ связано для них со многими стрессами и эмоционально нелегкими переживаниями. Следовательно, чтобы иметь возможность помочь ребенку, родителям важно уметь помочь самим себе и позаботиться о себе.

С возрастным созреванием ребенка симптомы СДВГ уменьшаются, однако в большинстве случаев полностью не проходят. Это расстройство является следствием особенностей строения и биохимического функционирования нервной системы ребенка и полностью вылечить его невозможно – но общими усилиями можно научиться с ним жить, значительно смягчить его симптомы и предотвратить возможное негативное влияние на психологическое, социальное и интеллектуальное развитие ребенка. Следует помнить также, что СДВГ дает ребенку и определенные положительные черты – такие дети часто бывают более непосредственными, творческими, артистичными, они имеют большой запас энергии и часто неисчерпаемую волю к жизни. Важно раскрыть и развить эти и другие положительные качества детей – ведь именно от них, от веры вашего ребенка в себя зависит возможность его будущей полноценной самореализации.

Классификация

Синдром дефицита внимания и гиперактивности по официально действующей в Российской Федерации Международной Классификации Болезней относится к группе психических расстройств, точнее к Гиперкинетическим расстройствам.

 Это психиатрическое расстройство – его причиной, вопреки распространенным мифам, являются особенности строения и функционирования головного мозга, а не плохое воспитание, аллергия и т. п. Настоящая причина состоит либо в генетических факторах (в преобладающей части случаев), либо в перинатальном поражении центральной нервной системы. Именно поэтому СДВГ – это расстройство развития, а не просто «невинные» особенности темперамента ребенка, и его проявления присутствуют с раннего детства, они «встроены» в темперамент, а не приобретаются со временем и не носят временный характер.

Они характеризуются следующим образом: «группа расстройств, характеризующихся ранним началом (обычно в первые пять лет жизни), отсутствием упорства в деятельности, требующей умственной сосредоточенности, и склонностью к перескакиванию с одних дел на другие без доведения их до конца. Одновременно с этим отмечается неорганизованная, нерегулируемая и чрезмерная активность. Могут присоединяться и некоторые другие нарушения. Дети с гиперкинетическими расстройствами часто бывают отчаянными и импульсивными, подвержены несчастным случаям и дисциплинарным взысканиям вследствие необдуманных нарушений правил, прежде чем осознают свое вызывающее поведение. Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, без обычной предусмотрительности и сдержанности. Они не пользуются любовью других детей. Недостаточность познавательных функций является распространенным явлением, и специфические задержки моторного и языкового развития несоразмерно часты. Вторичные осложнения включают диссоциальное поведение и низкую самооценку».

СДВГ является расстройством генетической природы и связан, в частности, с генами, которые отвечают за регулирование обмена и активности двух нейротрансмиттеров – дофамина и норадреналина, которые задействованы в передаче нервных импульсов, в частности играют главную роль в системе лобная кора – подкорковые образования – лимбическая система. Основным доказательством этого был факт высокой клинической эффективности медикаментов, которые действуют на дофаминергическую и норадреналинергическую системы. В частности, психостимуляторы – лекарства, действующие специфически на эти нейротрансмиттерные системы, приводят к выраженному уменьшению симптомов СДВГ у 70–90 % детей с этим расстройством.

Одной из первых в историческом контексте была выдвинута гипотеза о том, что СДВГ является следствием поражения ЦНС в раннем возрасте, в частности интра– и перинатальной гипоксии, воспалительных процессов, метаболических нарушений, действия токсичных веществ. В вопросе о локализации нарушений предполагается, что речь идет в первую очередь о поражении лобной коры и подкорки. Доказательствами дисфункции лобной коры служат данные о наличии минимальных органических структурных дефектов, которые выявляются у части детей с СДВГ при компьютерной томографии и ядерно-магнитной резонансной томографии, а также результаты инструментальных исследований, обнаруживающие пониженную активность и морфофункциональную незрелость с признаками корково-подкорковой дисфункции (данные электроэнцефалографии – ЭЭГ).

Доказательством теории об органическом поражении ЦНС как основной причине СДВГ служит и то, что у части детей с СДВГ в анамнезе присутствует фактор перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы; частота расстройства значительно выше у детей, которые родились недоношенными и с низкой для возраста массой тела (причем чем больше степень недоношенности, тем выше риск), а также у детей, которые перенесли энцефалит, менингит, черепно-мозговую травму в раннем детстве. Употребление матерью алкоголя/никотина во время беременности также приводит к повышению риска СДВГ у ребенка. Исследования родственников детей с СДВГ показали, что у родителей и родных братьев/сестер этих детей частота расстройства составляет около 25–35 % (то есть в 5–7 раз чаще, чем в среднем в популяции). Индекс конкордантности у близнецов составляет, по данным разных исследований, от 51 до 80 %, тогда как у двойняшек – около 33 %. Повышена частота СДВГ и у родственников второй степени.

Впрочем, как и для большинства современных психиатрических расстройств с генетической природой, СДВГ является полигенным расстройством: то есть его порождает, вероятнее всего, комбинация генов, а не один ген, и потому у разных детей с СДВГ могут быть разные комбинации генов из тех, которые считаются ответственными за наличие этого расстройства.

Следует отметить, что существует ряд гипотез относительно причин СДВГ, которые не нашли научного подтверждения. К ним относятся теории, связывающие СДВГ с воздействием инвазии гельминтов на ЦНС, с влиянием диеты, богатой углеводами и пищевыми добавками, с вестибулярной и гормональной дисфункцией, патологическими формами воспитания в семье и т. д.

Важно также вспомнить, что присутствие СДВГ у ребенка статистически связано с определенными характеристиками семьи ребенка, но это, вероятно, не этиологические факторы, а следствия или сопутствующие проблемы. Например, отмечаются такие факторы, как низкий социально-экономический уровень семьи; отсутствие высшего образования у матери; отсутствие отца; недостаточный медицинский уход во время беременности и пр.

Функции лобной коры состоят в первую очередь в общем контроле, регуляции, программировании и организации поведения человека. Лобная кора – своего рода «центральный командный пункт», который на основе анализа и синтеза информации принимает решение и дает руководство к действию. При рождении функции лобных долей у ребенка еще не сформированы. По мере созревания головного мозга и приобретения опыта они совершенствуются, что проявляется в развитии способностей человека руководить своим поведением, чувствами, желаниями; анализировать сложные ситуации, принимая продуманные решения; ставить цели, выстраивать и воплощать план их достижения.

Если мы посмотрим на поведение маленького ребенка, то увидим, что он действует под влиянием обстоятельств, «импульсивно». Если маленький ребенок чего-то хочет – он немедленно стремится это получить. Если ему что-то неприятно – он изо всех сил старается этого избежать. Поведение, таким образом, практически полностью определяется тем, что есть «здесь и сейчас» и, соответственно, приятными или негативными свойствами этого опыта. Именно поэтому поведение маленьких детей столь непостоянно, но их поведением относительно легко управлять при условии, что у вас есть чем их заинтересовать, на что переключить внимание, вы можете «заговорить» их, перенаправить на что-то новое и интересное.

Однако постепенно с возрастом, обретением опыта и биологическим созреванием коры головного мозга поведение ребенка меняется, все больше развивается способность сознательно руководить своим поведением, а не только импульсивно реагировать на внешние стимулы. Ребенок приобретает способность, прежде чем реагировать, останавливаться и осмысливать наилучший вариант своей реакции и действовать продуманно.

Способность лобной коры временно притормаживать импульсы очень важна. Она дает ребенку время, необходимое для того, чтобы связать существующую ситуацию с прошлым опытом, а также заглянуть в будущее, чтобы спрогнозировать отдаленные последствия своих действий. Появляется возможность вспомнить главные цели, существующие правила, а также связать свои действия с ожиданиями других людей, осмыслить возможное влияние этих действий на окружающих. Таким образом, по мере взросления поведение ребенка становится все менее импульсивным и все более управляемым и организованным согласно его целям, внутренним ценностям, приоритетам, социальной ответственности и т. п. Ребенок постепенно приобретает способность к самомотивированию, управлению собственным поведением. Это совсем не означает, что импульсы пропадают и что импульсивность в поведении полностью исчезает, при определенных обстоятельствах (например, таких как усталость, алкогольное опьянение, сильные эмоции, сильные соблазны и т. п.) поведение взрослых может быть импульсивным и соответственно в чем-то «детским».

Созревание исполнительных функций лобной коры связано также со способностью планировать свое поведение – то есть ставить цели, разрабатывать план их воплощения; концентрироваться на задачах и приводить этот план в действие, не отходя от внутренних директив; противостоять соблазнам делать что-то другое или не делать запланированное; придерживаться временных графиков и т. д. К этому же можно отнести и способность отслеживать выполнение плана, и в случае возникающих неудач или проблем эффективно анализировать ситуацию и искать альтернативные пути решения, при этом фокусироваться на отдаленной цели и поддерживать собственную мотивацию, идти к ней вопреки трудностям и испытаниям. Такая способность к самоорганизации, саморегуляции и самомотивации дает нам возможность достигать как маленьких, так и больших целей в жизни и быть не заложниками обстоятельств, а «кузнецами собственной судьбы».

Важнейшая функция лобной коры состоит в контроле внимания – мы можем выбирать, на чем нужно сосредоточиться, сконцентрироваться, можем произвольно удерживать внимание, вопреки соблазнам переключиться на что-то более «легкое и интересное». С этим связана и роль лобной коры в анализе и синтезе информации – становясь взрослее, мы все меньше действуем под влиянием первого впечатления, более системно анализируем ситуацию, ищем информацию, которой недостает, проверяем факты, вспоминаем прошлый опыт и обращаемся за дополнительными сведениями в «архив памяти». И лишь после этого на основе взвешенного, максимально объективного восприятия ситуации принимаем решение относительно действий. В этом заключаются различия между эмоциональными, импульсивными реакциями на ситуацию и взвешенным ответом.

Эта функция лобной коры также дает возможность человеку управлять своими эмоциями. У маленького ребенка эмоции могут полностью владеть им – например, когда он неудовлетворён, то может впасть в истерику, когда чего-то боится – его охватывает неконтролируемый страх. Эквиваленты такой незрелой эмоциональности можно увидеть у людей зрелого возраста – например вспышки гнева с полной потерей объективного восприятия реальности и осознания последствий собственных действий, что с точки зрения нейропсихологии может интерпретироваться как временная потеря «высших» функций коры головного мозга. Таким образом, сама «биологическая взрослость» не всегда означает наличие эмоциональной зрелости – с созреванием лобной коры мы получаем лишь возможность научиться владеть своими чувствами. Если эта возможность реализуется, то мы можем контролировать чувства, не вытесняя их. К примеру, когда мы ощущаем злость, лучше удержаться от ее грубого, агрессивного выражения и постараться действовать конструктивно, прояснить ситуацию и с уверенностью отстоять ту позицию, которая нам кажется правильной. Или же, когда мы чувствуем себя обиженными, мы можем внутренне переосмыслить обиду, и, поняв действия другого человека, стремиться освободиться от негативных эмоций, простить. Конечно, и в зрелом возрасте не всем и не всегда удается овладеть негативными эмоциями и освободиться от них, но именно способность лобной коры посылать «тормозные» сигналы в другие отделы головного мозга, более связанные с автоматическими, импульсивными реакциями и аффективной сферой (подкорковые образования, лимбическую систему), является предпосылкой способности руководить чувствами, мудро с ними жить, а не быть их жертвой.

В умении регулировать собственные эмоции большую роль играет внутренняя речь – способность как «слышать», то есть сознавать собственные чувства и мысли, с ними связанные, так и влиять на них путем «конструктивных» внутренних диалогов. Так же, как разговор с другом может помочь нам «остыть» и найти эмоциональное равновесие, так и внутренний диалог, то есть способность не только к монологу, но и к конструктивной внутренней поддержке, а иногда противостоянию, – помогает нам в развитии эмоциональной саморегуляции. Внутренняя речь важна и в других аспектах саморегуляции поведения, и она также является одной из функций лобной коры. 

Таким образом, все эти функции лобной коры являются важными для саморегуляции, для способности руководить своим поведением. Постепенное биологическое созревание функций идет на протяжении всего детства и подросткового возраста. Тем не менее зрелость лобной коры есть лишь предпосылка к развитию самоконтроля – другим весомым фактором в его развитии является социальный и жизненный опыт человека (в частности, стиль воспитания в семье), характер формирования его личности. Отсутствие биологической предпосылки к развитию самоконтроля при СДВГ является главной причиной поведенческих нарушений, тогда как социальный опыт и психологические факторы могут отрицательным или положительным образом отражаться на личностном развитии ребенка и усиливать, или же, наоборот, уменьшать проблемы.

Важно отметить, что у детей с СДВГ исполнительные функции лобной коры не отсутствуют полностью, неверно и представление о том, что эти функции не будут развиваться с возрастом. Процесс возрастного созревания идет, но в сравнении с ровесниками степень развития функций будет всегда несколько ниже.

СДВГ делится чаще всего на три подтипа. Преимущественно с нарушениями внимания, преимущественно с импульсивностью и гиперактивностью и смешанный.

Проявления СДВГ

Невнимательность

Это понятие характеризует детей, которым трудно удерживать целенаправленное внимание на чем-либо. Они могут длительное время делать только то, чем сильно эмоционально увлечены. Удержание сознательного и целенаправленного внимания им дается с трудом. Они могут это делать только короткое время, упускают детали и частности, быстро переключаются на что-то более интересное, забывают о поставленной цели. В итоге окружающие начинают относиться к таким детям как к безответственным и забывчивым, ухудшаются их отношения с близкими людьми. Результатом чего может быть ухудшение у ребенка мнения и о себе, падение самооценки.

Проявление нарушений внимания:

1. Во время учебных занятий или работы часто не замечает деталей или совершает ошибки из-за невнимательности.

2. Часто с трудом удерживает внимание в ходе деятельности.

3. Часто не слушает других, когда те к нему обращаются.

4.  Понимая инструкции и не пытаясь им сопротивляться, все же не может до конца выполнить задание и следовать указаниям.

5. Часто испытывает трудности в организации своей деятельности.

6. Часто стремится избегать действий, требующих умственных усилий длительное время, неохотно ими занимается, отказывается от них.

7. Склонен часто терять предметы нужные для выполнения деятельности.

8. Легко отвлекается на посторонние раздражители.

9. В повседневных делах часто проявляет забывчивость.

Если родители и учителя замечают как минимум шесть симптомов, то можно говорить о нарушении внимания.

 Гиперактивность

Проявляется в повышенной двигательной активности. Такие дети много и быстро говорят, не могут длительно сидеть, чувствуют постоянную потребность в движении, раскачиваются, «ерзают», шумно себя ведут.

Импульсивность

Эта особенность проявляет себя в необдуманности слов и действий. Первая пришедшая в голову мысль может моментально реализовываться без критического осмысления. Итогом чего становятся сложность выслушивать собеседника, склонность перебивать его. Поспешность действий приводит к ошибкам. Такие дети могут совершать рискованные поступки: перебегать дорогу в неположенном месте, забираться на высокие здания и в опасные места.

Импульсивность и гиперактивность проявляются в следующих симптомах:

1. Беспокойные движения руками или ногами, ерзания на стуле.

2. Часто встает с места в классе или в других ситуациях, когда требуется сидеть.

3.Часто бегает вокруг или лазает в неподобающей ситуации.

4. В свободное время не может играть спокойно или тихо заниматься чем-либо.

5. Часто вертится или двигается так, как будто его подгоняют.

6. Болтлив.

7. Не дослушивает вопросы до конца, отвечает не подумав.

8. Не дожидается своей очереди.

9. Вмешивается в чужие игры и разговоры.

При наличии не менее 6 симптомов можно говорить о гиперактивности и импульсивности.

 Все эти симптомы должны проявляться не менее 6 месяцев, не соответствовать уровню развития ребенка. Часть из них должны отмечаться до семилетнего возраста и вызывать трудности адаптации, а также в настоящее время приводить к социальным трудностям, проявляться в разных ситуациях. Также должны быть исключены другие психические расстройства, которые могут привести к этим симптомам, IQ должен быть не ниже 70.

Это расстройство встречается у 3-7 % детей, но общие трудности с нарушением внимания, не подпадающие под критерии диагностики, более распространены. Они встречаются у 20-50 % детей. Часто это расстройство сочетается с другими: поведенческими нарушениями, тревожными и депрессивными расстройствами. Также оно в 4-9 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

У детей с СДВГ наблюдается замедленное созревание функций лобной коры. Исследования показали, что их мозг развивается в соответствии с теми же особенностями и закономерностями, что и у ровесников, но созревание функций лобной коры происходит медленнее. При более легких формах СДВГ (а их около 30–40 % от общего количества) к подростковому возрасту эти дети догоняют своих ровесников, в остальных же случаях дети с СДВГ будут иметь признаки нарушенного самоконтроля и в зрелом возрасте.

Сопутствующими проблемами являются снижение школьной успеваемости, трудности в общении со сверстниками и взаимодействия с учителями, негативное представление о себе в сочетании с агрессивностью, неспособность проигрывать и терпеливо переносить неудачи, трудности в воспитании таких детей у родителей.

Также проблемой является частое сохранение проявлений этого расстройства во взрослом возрасте, что может приводить к трудностям социальной адаптации, в работе, злоупотреблению психоактивными веществами и антисоциальному поведению.

Условия, в которых проблемы проявляются меньше:

- во время игр

- при непосредственном вознаграждении

- в новых и интересных ситуациях

- при необходимости кратковременной концентрации внимания

- отсутствии необходимости следования нескольким требованиям, которые предъявлялись через длительные промежутки времени

- в присутствии отца

- при работе с яркими и разнообразными раздражителями

Эти условия необходимо учитывать в психолого-педагогическом сопровождении детей с СДВГ.

Интегративная объяснительная модель

В интегративную модель этого расстройства входят следующие факторы:

- нарушения регуляции уровня активации ЦНС (центральной нервной системы)

Ряд исследований показывают, что у таких детей есть дисфункция передачи возбуждения между различными участками головного мозга, особенно лобных долей и среднего мозга. Это возможно обусловлено генетической предрасположенностью и темпераментом. Также могут быть задействованы иммунные механизмы.  Но эти особенности проявляются в случае, если подобное поведение подкрепляется средой. То есть даже при наличии таких особенностей, в благоприятной среде, расстройство не развивается.

- недостаточный контроль торможения

Он обусловлен предположительно недостаточным участием лобных долей головного мозга из-за чего затрудняется регуляция поведения и такие дети нуждаются в более частых поощрениях желательного поведения.

- нарушение «исполнительных функций»

На основе нарушения процессов возбуждения и торможения формируются затруднения самоконтроля. Они проявляются в том, что ребенок не проверяет правильность выполнения своих действий, с трудом планируют свою деятельность, испытывают трудности с самоинструктированием, плохо используют прошлый опыт.

- ограничение способности регуляции поведения

В ситуациях, которые слабоструктурированы, дети с нарушением внимания, будучи ориентированы на быстрое подкрепление (то есть мгновенный или скорый результат) и испытывая трудности с самомотивацией, начинают переключаться на более легкие для них задачи.

- затруднение организации поведения

Так как дети с подобными нарушениями затрудняются активировать прошлый опыт, использовать самонаблюдение, самоинструктирование и самопроверки, то им сложно организовать свое поведение и использовать типовые решения и стратегии. В результате их поведение выглядит хаотичным и случайным.

- недостаточность осведомленности

Дети с нарушениями внимания могут испытывать проблемы с запоминанием информации, понятий, правил, норм. Поэтому они могут проявлять затруднения в освоении школьной программы, навыков планирования, понимании инструкций, следовании правилам и нормам поведения.

- дефицитарность навыков

Проявляется в недостаточности развития различных способностей. Подобные дети могут иметь нарушения базовых компонентов действия (умения слушать со вниманием, сравнивать, целенаправленно понимать, воспроизводить и перерабатывать информацию, нарушения рабочей памяти, делать обобщения и выводы, испытывают затруднения с проявлением эмпатии (сопереживания). Эта дефицитарность компенсируется с помощью специальных тренингов.

Все эти нарушения приводят к изменениям в поведении:

- импульсивность

Она проявляется в поспешных, необдуманных и рискованный поступках и действиях, скором и неверном принятии решений, игнорировании деталей и частностей.

-гиперактивность

Проявляется в часто нарастающем двигательном беспокойстве. Однако не у всех детей с нарушениями внимания она развивается. Важную роль в ее развитии играет подкрепление таких реакций со стороны окружения, а также желание преодолеть сниженный уровень активации поиском других стимулов в попытке избежать скуки, отсрочки поощрения, усталости.

-инертность

Часто у детей с нарушением внимания нет гиперактивности, но есть пассивность, «витание в облаках». Ребенок внешне как-будто ничем не занят, прерывая или заканчивая работу. Это может быть проявлением как поиска новых стимулов из-за той же недостаточной активации ЦНС, так и реакцией на чрезмерные требования, которые головной мозг не в состоянии переработать.

-снижение выносливости

Если деятельность утратила интерес для ребенка, то ему трудно проявить терпение и выдержку. У него развивается усталость, «пораженческие настроения», переключение активности.

 Реакции окружающих

Эти поведенческие особенности приводят к следующим реакциям со стороны окружения:

- обращается внимание на негативные стороны поведения ребенка, а позитивные стороны не замечаются или считаются само собой разумеющимися

- так как поведение таких детей не соответствует их возрасту, то они становятся часто объектами наказаний, жалоб, насмешек, отвержения и избегания

- их поведение воспринимается как вызывающее, оппозиционное и вызывает усиление контроля и лишение различных благ

- исключительно негативная обратная связь даже в случае адекватного поведения ребенка

Реакция ребенка на отношение окружающих

Так как окружение реагирует негативно на поведение такого ребенка, не учитывает трудностей, которые он испытывает, начинает реагировать типично отрицательно даже несмотря на положительные изменения, то у ребенка с нарушениями внимания формируются следующие черты:

- аффективные нарушения (колебания настроения, приступы гнева, низкая толерантность к фрустрации)

- избегающее поведение в отношении семейных и школьных обязанностей (отказ от выполнения действий, обесценивание и высмеивание заданий)

- коморбидные (сопутствующие) расстройства, которые отягощают существующие проблемы (оппозиционно-вызывающе поведение, депрессия, тревога, презрение к окружающим, хвастливость)

Все вышеперечисленные факторы усугубляются воздействием социальной среды, которая может быть неблагоприятной для ребенка (насилие в семье и школе, бедность, низкий культурный и образовательный уровень, неумение поощрять положительное поведение, использование наказаний, осуждение и обвинение ребенка).

В итоге формируются порочный круг расстройства, в котором поведение ребенка вызывает негативную реакцию окружения, которая перерабатываясь им еще более ухудшает поведение, повторно вызывая еще более отрицательную реакцию среды и так далее.

Важные следствия интегративной модели: мишени воздействия

- необходимо воздействовать на нарушения активности ЦНС с помощью психофармакологии. Она обычно назначается в случаях, когда есть выраженные нарушения и в кризисной ситуации. Для этого необходима консультация врач-психиатра.

- развитие способности подавлять и замедлять неадаптивные реакции и активировать внимание

- развитие организационнных способностей через обучение использованию стратегий поведения и типовых форм решения различных задач

- обучению знаниям, необходимым для организации своей деятельности, освоению норм и правил поведения, способности к саморегуляции

- взаимодействие с родителями и учителями с целью оборвать негативное воздействие окружающих и выработать у них более эффективные навыки реагирования на нарушения поведения

Особенности взаимодействия специалистов и родителей

Диагностика этого расстройства осуществляется врачом-психиатром. В случае возникновения подозрения на наличие расстройства необходимо родителям рекомендовать обратиться к врачу-психиатру. В случае отсутствия детского психиатра его функции выполняет участковый врач-психиатр.

Из-за наличия стигматизации психических расстройств родители могут опасаться обращения к этому специалисту. В этом случае надо знать, что данное расстройство не относится к «сумасшествию», шизофрении, не подразумевает постановки «на учет», не подразумевает недобровольного лечения и госпитализации. Родители имеют право отказаться от обращения к врачу-психиатру или назначаемого им лечения.

В случае категорического отказа от обращения к врачу-психиатру можно рекомендовать обратиться к врачу-неврологу, врачу-педиатру или врачу общей практики (семейному врачу).

Врач осуществляет общее наблюдение за состоянием ребенка, диагностирует расстройство, рекомендует при необходимости медикаментозное лечение и психолого-педагогическую коррекцию, которую осуществляют педагоги, психологи и родители.

Очень важно в ведении таких детей тесное взаимодействие родителей, учителей, врачей и психологов, но информация от врача может передаваться только с разрешения родителей.

Для предварительной диагностики может использоваться опросник Вандербильта для родителей и для учителей, а также опросник родительского стресса.

В работе с этой проблемой важно избегать двух крайностей. С одной стороны, не стоит отрицать реальности этой проблемы, а с другой — не стоит воспринимать ее как повреждение головного мозга, его болезнь, которая неизбежно приводит к низкой успеваемости и антисоциальному поведению.

СДВГ не является «болезнью» в строгом смысле слова, как и другие психические расстройства. Это комплексная биопсихосоциальная проблема затруднения взаимодействия ребенка, имеющего особенности развития с неподходящей для него окружающей средой.  Этот синдром в каждом случае имеет свои особенности и проявления, индивидуальные черты и основан на взаимодействии множества биологических, психологических и социальных факторов.

Не стоит забывать и о том, что данный синдром имеет свои положительные стороны. Такие дети часто более эмоционально открыты, искренни, честны. СДВГ может способствовать развитию таких черт, как эмоциональность, спонтанность, креативность. Если их деятельность направить в интересное им русло, то они могут увлеченно и длительно им заниматься и иметь высокую продуктивность в этой деятельности. Эти качества компенсируют присущие им особенности создающие проблемы в социальном функционировании.

В том, как реализуются эти особенности, многое зависит от родителей, педагогов и социального окружения, а также от индивидуальных личностных особенностей самого ребенка.

Что касается отрицания наличия этой проблемы как расстройства, то это приводит к тому, что такой ребенок воспринимается как «игривый», «шаловливый» или «испорченный», «невоспитанный» и соответственно к отсутствию оказания ему помощи. Его проблемы или игнорируются, что приводит к их нарастанию, или усугубляются неэффективными и вредными методами вроде наказаний, критики и осуждения. Подобные методы особенно чреваты негативными последствиями для детей с СДВГ.

Крайне важна регулярная разъяснительная психообразовательная работа с родителями и педагогами, направленная на устранение мифов об СДВГ: 

Миф  №1

 «СДВГ не существует»

Часто родители аргументируют это тем, что все дети активны и невнимательны. Но активность и невнимательность детей проявляется в разной степени. Если эти особенности не создают проблемы для ребенка и его окружения, то тогда не идет речь о расстройстве. Часто родителям приходится слышать, в том числе и от специалистов, что в действительности нет «ничего страшного, с возрастом пройдет», или же «это на самом деле никакой не диагноз, вы прикрываетесь им, проблема кроется в воспитании». На самом деле в большинстве случаев ребенок СДВГ не перерастает, и легким он не является, учитывая постепенное накопление вторичных проблем. Пассивное ожидание приводит лишь к потере ценного времени, ведь чем раньше производится вмешательство, тем оно эффективнее.

Миф № 2

«Всему виной недостаточно строгое воспитание»

Родительское воспитание не играет основной роли в развитии расстройства. Оно может усиливать или ослаблять его проявления. Но жесткое воспитание, особенно физические наказания, противопоказаны таким детям. Им необходим определенный контроль, но не суровые наказания, которые усугубляют проявления нарушений. Так, применение родителями неадекватных дисциплинарных методов (как авторитарных, чрезмерно жестких, так и весьма мягких и непоследовательных) может усиливать проблемное поведение детей с СДВГ и содействовать возникновению вторичных проблем – в частности оппозиционного и антисоциального поведения. К тому же обвинение родителей в том, что у ребенка есть проблемы, приводит к усилению обычно имеющегося у них чувства вины и также негативно сказывается на ребенке и его поведении.

Миф №3

«Ребенок виноват сам. Он псих»

Хотя это расстройство и является биологически обусловленным, но оно не обязательно приводит к нарушениям поведения и другим проявлениям социальной дезадаптации. Во многом проблемы усугубляются окружающей средой и обстоятельствами. К тому же обвинительная позиция по отношению к ребенку только усиливает его трудности. Обвинение не должно быть направлено на ребенка. Например, нередко можно услышать: «Из него ничего не получится, он по характеру злой, ленивый, безответственный и эгоистичный, он таков по натуре, его не изменишь; у него в генах заложено, что из него вырастет бандит и т. п.». В этом случае просто необходимо объяснять, что, хотя причины расстройства биологические и их не изменишь, прогноз развития ребенка, его будущее в первую очередь зависит от психосоциальных факторов, а прежде всего – от самих родителей.

Миф №4

«СДВГ лечится ноотропами и успокоительными»

Хотя этот миф разделяют многие врачи в странах СНГ, но согласно научным исследованиям эти лекарственные средства не являются эффективными в лечении СДВГ. Существуют другие группы препаратов, которые имеют доказательную эффективность при СДВГ. Также эффективны методы когнитивно-поведенческой терапии.

Миф №5

«СДВГ — это детское расстройство»

На самом деле его проявления часто сохраняются во взрослом возрасте в виде невнимательности, трудностей планирования деятельности, импульсивности, склонности перебивать и не слушать собеседника и ряде других проблем. СДВГ – хроническое расстройство, и у 70–80 % детей с СДВГ его симптомы будут присутствовать и в зрелом возрасте.

Миф №6

«Ребенок с СДВГ вырастет преступником и психопатом»

Хотя вероятность развития антисоциального поведения и повышается в связи с СДВГ, но не является предопределенной. Особенности этого ребенка могут использоваться в социально приемлемом направлении за счет благоприятного окружения. Если же ребенок будет подвергаться изоляции, физическим наказаниям, обвинениям и насмешкам, то вероятность неблагоприятного личностного развития возрастает. СДВГ является одним из наиболее полно исследованных психических расстройств, разработаны эффективные стратегии и методы его терапии. При надлежащей помощи и поддержке дети с СДВГ могут иметь счастливое, полноценное будущее.

Миф №7

«СДВГ страдают только мальчики»

Хотя среди мальчиков СДВГ чаще диагностируется, но это не означает, что только они им страдают. У девочек СДВГ чаще проявляется без нарушений поведения и агрессии, а потому реже диагностируется. Следует отметить, что, хотя среди детей, родители которых обращаются за помощью, соотношение мальчиков и девочек действительно значительно выше в пользу первых – в среднем от 9:1 до 6:1, данные исследований школьников показывают, что разрыв в распространенности этого расстройства у мальчиков и девочек на самом деле значительно меньше – примерно 3:1. Причиной такого различия между клиническими и неклиническими выборками считают несколько отличающуюся презентацию СДВГ у мальчиков и девочек и значительно большую выраженность вторичных поведенческих проблем – прежде всего в форме агрессивного поведения – у мальчиков. Вместе с тем у девочек более выражены так называемые интернализованные вторичные осложнения в форме заниженной самооценки, депрессии, тревожных расстройств.

В случае отрицательного взаимодействия с социальной средой у ребенка с СДВГ могут нарастать поведенческие проблемы в форме оппозиционного, агрессивного и, наконец, антисоциального поведения, могут быть значительно нарушены социальные отношения – как с родными, так и с ровесниками – соответственно, формируется дефицит социальных и коммуникативных навыков; нарастают академические неудачи в школе – и уже как следствие всего этого развивается негативная самооценка, нарушается развитие личности, возникают вторичные психиатрические расстройства.

Наличие сопутствующего психиатрического расстройства для детей и взрослых с СДВГ – скорее закономерность, чем исключение. По данным исследований по меньшей мере 85 % детей с СДВГ имеют хотя бы одно сопутствующее расстройство, а 60 % – два.

К ним относятся:

✓ Расстройства поведения (40–60 %) – оппозиционное, агрессивное и антисоциальное поведение.

✓ Расстройство развития речи и школьных навыков (25–40 %).

✓ Тревожные и соматоформные расстройства (21–40 %).

✓ Депрессия (16–26 %), биполярное расстройство.

✓ Тики (до 20 %).

✓ Расстройство развития координации движений (до 50 %).

✓ Расстройства спектра аутизма, умственная отсталость, пограничная интеллектуальная недостаточность.

✓ Энурез, расстройства сна.

В подростковом и зрелом возрасте добавляются:

✓ Расстройства личности.

✓ Злоупотребление/ зависимость от алкоголя и наркотиков.

✓ Расстройства импульс-контроля.

Наиболее эффективными методами помощи при СДВГ являются:

1) психологическое просвещение детей, родителей и педагогов об СДВГ

2) обучение родителей и педагогов методам поведенческой терапии

3) психофармакотерапия (медикаментозное лечение) в тяжелых случаях или при неэффективности поведенческой терапии

3) тренинг социальных навыков и когнитивно-поведенческая терапия непосредственно с детьми

 Наиболее эффективны те виды помощи, которые оптимизируют среду и компенсируют дефицит самоконтроля у ребенка за счет более интенсивного внимания, более четких «рамок», последовательных поощрений и наказаний и т. д. Родители должны понимать: хотя дети с СДВГ и требуют дополнительных усилий в воспитании, но именно родители своей последовательностью, мудростью, любовью и преданностью ребенку могут в полной мере помочь ему расти, развиваться и самоактуализироваться. Важно воспринимать ребенка с СДВГ целостно, а это возможно лишь при условии осознания многообразия и важности взаимодействия всех биопсихосоциальных факторов.

Дети с этим расстройством потенциально могут быть совершенно полноценными, активными членами общества, однако они представляют и группу риска, и без оказания соответствующей помощи могут развиваться по негативному сценарию и отрицательно влиять на здоровье общества в целом, усугубляя такие проблемы, как зависимость от алкоголя и наркотиков, криминальные действия, насилие, агрессивное поведение, безработица и др. Поэтому именно в этом месте хочется сказать слова о том, что «будущее нашего общества определяется тем, какое внимание мы уделяем проблеме охраны психического здоровья детей сегодня».

В консультировании родителей детей с СДВГ специалисты часто прибегают к метафоре садовника и дерева: садовник не может изменить природу молодого деревца – акация не может стать вербой, а сосна тополем. Но мудрый, заботливый садовник беспокоится о дереве, чтобы оно не заболело, не было повреждено ненастьем и развилось согласно своей природе, чтобы в назначенное время принести плоды. Так и забота о детях с СДВГ должна исходить из веры, что они имеют свой неповторимый дар, который является частью их уникальной индивидуальной природы, и задача родителей – разглядеть зародыши ценных плодов, чтобы взлелеять их и помочь им созреть.

Помощь родителям детей с СДВГ

Основным терапевтическим вмешательством является помощь родителям детей с СДВГ в овладении эффективными стратегиями воспитания и содействия полноценному развитию ребенка (конечно, это никак не преуменьшает важности, а иногда и необходимости психофармакотерапии). Хотя «плохое» родительство не является причиной СДВГ, эффективное, компетентное родительство остается чрезвычайно важным фактором, который уменьшает проблемное поведение, предупреждает развитие вторичных проблем и улучшает жизнедеятельность ребенка, а соответственно и прогноз его развития. Обучение родителей специфическим методам управления поведением ребенка не изменит особенностей функционирования его головного мозга, но может существенно повлиять на то, как функционирует ребенок в среде и как он развивается, и соответственно, каким будет его будущее. Большую ценность представляют данные исследований, которые подтвердили, что характеристики семьи (в частности, отношений ребенка с родителями и методов управления его поведением, применяемых родителями) во многом определяют прогноз развития ребенка. И это очень важно осознавать: хотя медикаменты влияют на причины расстройства и уменьшают выраженность его симптомов, развитие ребенка определяют прежде всего характеристики социальной среды. Именно поэтому в первую очередь необходимо оказывать помощь родителям в создании оптимальной среды для развития ребенка с СДВГ. Родители нуждаются в дополнительных знаниях, им также необходимо освоить специфические методы влияния на поведение ребенка.

Если вспомнить, что СДВГ является расстройством мотивации, при котором поведение ребенка контролируют ближайшие, а не отдаленные последствия, то станет ясно, что основным методом влияния на поведение ребенка будет создание для него такой компенсирующей среды, в которой желательное поведение поддерживается немедленными вознаграждениями, а проблемное – сдерживается немедленными негативными последствиями (санкциями). При условии создания такой системы управления поведением в повседневной жизни ребенка количество его проблем может быть значительно уменьшено, вторичные осложнения предупреждены, качество жизнедеятельности ребенка во всех сферах – социальной, образовательной, эмоциональной – улучшено. Постепенно ребенок будет приобретать способность продуктивно решать проблемы, справляться с задачами возраста, успешно «переходить из класса в класс».

Поэтому психологическое просвещение и обучение методам поведенческой терапии так важно для родителей – надо, чтобы они понимали механизмы СДВГ и могли ежедневно, «здесь и сейчас» применять техники и приемы управления поведением ребенка. Это, конечно, не означает, что все должно сводиться к техникам – успешная терапия возможна лишь в контексте здоровых отношений между родителями и ребенком, их любви и веры в него и многого другого, что формирует фундамент любой здоровой семьи. Если детско-родительские отношения нарушены, использование терапевтических техник не приведет к положительным результатам, скорее, оно станет механизмом манипуляции ребенком и причиной углубления поведенческих проблем. Поэтому помощь родителям должна содержать комплекс мероприятий, а не только обучение техникам. «Пакет» помощи семье должен формироваться на основе результатов диагностики функционирования всей семьи, психологического состояния родителей и т. д. В случае выявления значительной семейной дисфункции, психических расстройств у родителей и т. п. чрезвычайно важны и другие методы помощи.

Существует множество данных, подтверждающих эффективность программ обучения родителей специфическим методам поведенческого руководства. Причем положительные последствия сохраняются на продолжительный срок и проявляются не только в уменьшении поведенческих проблем дома и в школе, но и во многих смежных сферах: улучшается поведение и у здоровых братьев/сестер, повышается уровень информированности родителей относительно СДВГ, растет родительская самооценка, усиливается ощущение компетентности, понижается уровень стресса, уменьшаются супружеские конфликты по поводу воспитания ребенка, улучшается функционирование семьи в целом. Улучшение детско-родительских отношений ведет к улучшению эмоционального состояния ребенка и уменьшению вторичных сопутствующих расстройств (в частности, поведенческих, тревожных, депрессии), более положительной самооценки ребенка.

Пример пошаговой программы поведенческой терапии для родителей

Шаг 1: построение позитивных отношений с ребенком;

Шаг 2: проявление положительного внимания к ребенку и похвалы как метода поощрения;

Шаг 3: внедрение балльной системы поощрений;

Шаг 4: внедрение санкций – «штрафов» и «таймаута»;

Шаг 5: расширение поля применения «тайм-аута»; пересмотр эффективности предыдущих шагов;

Шаг 6: применение принципов поведенческого руководства при проблемном поведении в общественных местах;

Шаг 7: решение поведенческих проблем ребенка в школе;

Шаг 8: предупреждение будущих проблем.

Некоторые техники общения с детьми с СДВГ

Особое время. Родителям предлагается ежедневно 20 минут проводить вместе с ребенком за занятием, которое выбирает он сам (например, игра, рисование, спорт и т. п.). При этом желательно, чтобы с ребенком занимался отдельно отец и отдельно мать. Очень важно подчеркнуть, что выбор за ребенком и что занятие должно нравиться ребенку и предусматривать совместную деятельность, общение (поэтому коллективный просмотр телефильмов не подходит). Ребенку важно объяснить, что это время предназначено для того, чтобы делать вместе что-то интересное, получать удовольствие от общего занятия. Эти 20 минут ситуацией руководит он (конечно, нельзя никого обижать, ломать вещи, тратить деньги), а не родители. Это метафорическое послание о том, что родители уважают свободу ребенка, но также и о том, что свобода имеет границы. Родителям дается задание в течение этих 20 минут следовать за инициативой ребенка, полностью быть с ним и попробовать общаться исключительно позитивно. А потому можно хвалить ребенка, говорить о его успехах, но нельзя подвергать критике, задавать вопросы, поучать и т. п. В этом предостережении опять-таки присутствует метафорическое послание о важности изменения стиля общения с ребенком, уменьшения критики и поучений, и усилении позитивного общения, похвалы, проявлений интереса. Соответственно можно воспринимать эти 20 минут как упражнение для родителей на тренинг новых способов общения, которые необходимо будет применять и за рамками специально отведенного времени.

«Свидание с ребенком». Эта техника больше подходит старшим детям и подросткам. Принцип тот же, что и при организации «особого времени». Родителям предлагается объяснить ребенку, что они хотят улучшить взаимоотношения с ним, а для этого важно проводить вместе время за каким-то занятием, которое объединяет и позволяет лучше узнать друг друга. Соответственно все вместе каждую неделю составляют список возможных общих занятий (например, приготовление пищи, прогулка, занятия спортом и т. п.), выбирают из них 2–4 занятия в неделю и тут же вписывают в недельный график. Их продолжительность может быть 0,5–1 час. Важно придерживаться тех же принципов и правил, что и при реализации предыдущей техники. Метафорическое послание в этом случае касается важности все большего вовлечения родителей в жизнь ребенка и налаживания позитивного общения.

Специальное время для общения. Эта техника способствует более искреннему и позитивному общению между детьми, подростками и родителями. Суть ее в том, чтобы каждый день иметь «традиционное время» для общения, например, каждый вечер пить вместе чай и делиться впечатлениями за день. Принцип тот же: не перебивать, не допрашивать, не критиковать, не поучать – просто делиться друг с другом своими переживаниями, историями, внимательно слушать друг друга. Иногда для улучшения общения можно предлагать вспомогательные средства, например, символический микрофон, который напоминает, что имеет право говорить лишь тот, кто держит микрофон, а другие активно слушают, не перебивая. Это может быть особо полезным, учитывая проблемы с импульсивным поведением у детей с СДВГ. Порой, чтобы сделать общение более интересным, можно превратить это время в своего рода «психологическую игру» – например, написать вопросы, которые помогают раскрыть собственную индивидуальность («С каким животным ты себя идентифицируешь и почему?» и т. п.), положить их в коробку, а потом поочередно вынимать. Можно брать интервью с видеокамерой или же выбрать специальную тему, например, воспоминания и т. п. Из-за частых коммуникативных проблем в семьях детей с СДВГ внедрение таких типов общения может оказаться очень важным.

Положительное внимание. Родителям предлагается на протяжении недели днем носить на руке/шее какой-либо предмет, напоминающий им о важности положительного внимания к ребенку. Задание – замечать положительные моменты поведения ребенка, его успехи, ободрять похвалой, поддерживать своевременным признанием его достижений. Цель: помочь родителям выработать умение замечать положительные черты ребенка, его хорошее поведение и адекватно применять похвалу.

Взаимодействия, ведущие к нарушению формирования у ребенка здоровой самооценки:

• постоянная, чрезмерная критика;

• идеализация ребенка («ты – лучший»);

• осуждение ребенка, навешивание на него ярлыков, негативное восприятие;

• отчуждение ребенка; запугивание потерей любви («будешь непослушным – отдадим тебя в интернат, нам такой сын не нужен»);

• негативные отношения с ребенком, нарушенное общение;

• чрезмерные обвинения; сравнение с другими детьми, особенно негативное; разочарование в ребенке;

• отсутствие помощи в преодолении трудностей.

Взаимодействия, ведущие к формированию у ребенка здоровой самооценки:

• безусловное принятие ребенка;

• позитивные отношения с ребенком, основанные на любви, уважении и вере в него 

• похвала, поощрение, сочувственная, без осуждения критика;

• помощь ребенку в восприятии ценности и важности каждой личности, неосуждающем восприятии недостатков других;

• помощь в понимании того, что, хотя все люди имеют разные способности и ограничения, это не причина для вывода, что кто-то лучше или хуже, а скорее возможность к взаимодополнению и взаимопомощи;

• развитие способностей ребенка, помощь в самореализации;

• обучение важным жизненным навыкам (как прямое, так и через моделирование), помощь в преодолении трудностей;

• помощь ребенку в адекватном восприятии как успехов, так и неудач.

«Пять к одному». Эта техника похожа на предыдущую, однако ее особенность в том, что родителям предлагается отслеживать соотношение выражений похвалы и поощрения с критическими замечаниями. Для этого родители на бланке отмечают каждую свою реакцию в соответствующей колонке (вне дома эквивалентом могут быть спички, пуговицы и т. п.). В конце дня рекомендуется подсчитать пропорцию положительных комментариев и отрицательных. Рекомендуется достичь соотношения 5:1, которое, нужно для того, чтобы ребенок воспринимал взаимодействия с родителями как положительные.

Положительная характеристика ребенка. Родители должны подумать над тем, какие хорошие качества есть у их ребенка, и представить своего ребенка с положительной стороны.

Продолжение этой техники – разговор о способностях ребенка, его талантах и склонностях, которые нужно систематически развивать – ведь они являются одной из важных составляющих формирования у ребенка положительной самооценки.

Первоочередной метод влияния на поведение ребенка с СДВГ – соответствующая организация внешней среды.

Основные характеристики адаптированной к потребностям ребенка с СДВГ среды:

✓ среда должна быть позитивной – то есть не оказывающей негативного влияния на ребенка, не провоцирующей его на неадекватные и асоциальные действия;

✓ среда должна быть максимально свободна от «соблазнов»;

✓ среда должна быть четко структурирована, направлять поведение ребенка в надлежащее русло и помогать ему в организации деятельности;

✓ среда должна устанавливать для ребенка четкие и прочные рамки, которые сдерживают поведение ребенка в границах дозволенного;

✓ среда должна быть понятной и предсказуемой для ребенка, она должна функционировать согласно четким правилам;

✓ в среде должны присутствовать четкие указательные знаки, напоминающие ребенку о необходимом поведении;

✓ среда должна включать в себя вспомогательную систему наблюдения за временем, которая помогает ребенку организовывать свои действия в определенных временных рамках;

✓ все, что важно, должно быть максимально интересным – таким образом среда будет способствовать уменьшению проблем с внимательностью;

✓ в такой среде желательное поведение должно поддерживаться незамедлительными, частыми и значимыми для ребенка поощрениями, а проблемное – приводить к немедленным значимым негативным последствиям;

✓ в этой среде ребенок не должен пользоваться полной свободой, необходимо присутствие родителей или других взрослых, контролирующих поведение ребенка и направляющих его в необходимое русло;

✓ в среде должно отводиться время (и пространство) на то, чтобы ребенок наслаждался свободой, «выпускал пар», проявлял свою потребность в двигательной активности и т. п.;

✓ среда должна быть организована по принципу предвидения и опережения проблем.

Важно, чтобы среда общения и деятельности ребенка была разнообразной: он может посещать кружки, спортивные секции, религиозные организации и т. п. Это дает ребенку как позитивные модели поведения, так и важный социальный опыт, друзей, помогает раскрытию его способностей, развитию положительной самооценки. Однако необходимо, чтобы эти виды деятельности доставляли удовольствие ребенку, поэтому родителям следует помочь взрослым, которые будут заниматься с ребенком (тренерам, наставникам и т. д.), понять его особенности и методы управления его поведением.

Родители должны научиться давать эффективные указания и установить для ребенка четкие и понятные правила.

Основные принципы эффективных указаний

1. Эффективные указания кратки, понятны и однозначны – ребенок способен их запомнить, понять и выполнить (дети с СДВГ часто просто не в состоянии запомнить и выполнить указание, если речь идет о последовательности из нескольких действий).

2. Эффективные указания должны звучать именно как указание, а не просьба для рассмотрения, вопрос и т. п. (например, указание типа: «не мог бы ты…?» ребенок может воспринимать как необязательное, оставленное на его усмотрение).

3. Эффективное указание дается ребенку так, чтобы ребенок действительно его услышал (нужно подойти, встать перед ним, убедиться, что он обратил на вас внимание и слушает – и только тогда давать указание).

4. Эффективное указание направляет ребенка к желательному поведению и произносится в утвердительной форме, акцент ставится не на том поведении, которое нужно прекратить, а на желаемом действии (вместо «не разговаривай с пищей во рту» – «сначала прожуй, а потом говори»).

5. Эффективное указание произносится один раз (максимум два), если ребенок не начинает его выполнять, следуют четкие действия родителей (примеры эффективных действий приведены ниже). Многие дети, родители которых по тридцать раз повторяют указания (часто звучащие, скорее, как просьба), просто делают вывод, что можно не торопиться с их выполнением. Они начинают действовать, лишь когда родители срываются – чтобы остановить крик, а это способствует закреплению модели поведения по механизму негативного подкрепления: реагировать исключительно тогда, когда мама срывается и кричит.

6. Эффективным указаниям часто должен предшествовать «предупредительный сигнал» – например: «Тебе осталось играть 5 минут» – для детей с СДВГ это особенно важно в силу трудностей с переходом от одной деятельности к другой.

7. Эффективные указания, выполняемые немедленно, сопровождаются поощрением, а не выполняемые – негативными последствиями (об этом подробнее ниже).

8. И разумеется, эффективные указания справедливы, уместны и не являются ни унижением ребенка, ни проявлением тотального контроля.

То же касается и правил. В этом случае специалисты часто приводят родителям аналогию с водителем, который учится ездить: ни в одной автошколе водителя не выпустят на дорогу, если он не выучил правила дорожного движения. Ребенок с СДВГ может знать правила, однако не успевает вспомнить их «во время езды» – поэтому ему нужны «дорожные знаки» и «инструктор», который вслух напоминает правила проезда перекрестков перед каждым перекрестком. Правила должны быть эффективными.

Основные характеристики эффективных правил для детей с СДВГ

Эффективные правила:

✓ демократичны и служат общему благу;

✓ четки, понятны и однозначны;

✓ содержат определение ситуаций, в которых они действуют;

✓ определяют как следствия их соблюдения, так и последствия их нарушений 

✓ предусматривают существование системы, которая обеспечивает их реализацию – и соответственно однозначные, последовательные, эффективные, предсказуемые поощрения или негативные последствия в случае соблюдения/нарушения;

✓ предусматривают систему напоминаний.

Поведение ребенка с СДВГ контролируются немедленными, а не отдаленными последствиями, поэтому родители должны создать такую систему поведенческого руководства, при которой желательное поведение ребенка сопровождается немедленными, частыми, эффективными поощрениями, а проблемное – такими же негативными последствиями (санкциями).

У родителей иногда возникает опасение, что такая система испортит ребенка, заставит его искать в жизни лишь материальных выгод и т. п. Важно объяснить, что это не так: любой шантаж или манипуляция со стороны ребенка должны сопровождаться негативными последствиями. При этом система включает в себя обязательную помощь ребенку в понимании последствий своего поведения, причин введения определенных правил. Мы объясняем ребенку, почему нельзя драться, кричать, когда кто-то из родных спит, почему важно делиться, убирать за собой и т. п. Мы способствуем развитию эмпатии, бескорыстия, любви. Но вместе с тем мы понимаем, что во многих ситуациях ребенок в силу своих особенностей не видит отдаленных следствий и руководствуется лишь немедленным вознаграждением. Поэтому такая система становится чем-то вроде компенсаторных костылей – помогает ребенку «ходить» (то есть вести себя подобающим образом), пока его ноги не окрепнут (не улучшится способность к самомотивированию и самоконтролю). Использование «костылей» совсем не означает, что не нужно тренировать ноги; цель использования «костылей» – как раз помочь функционировать здесь и сейчас, но вместе с тем и «тренировать ноги». Система внешнего мотивирования необходима, чтобы, с одной стороны, компенсировать дефицит внутреннего самоконтроля, а с другой – способствовать развитию самостоятельного мотивирования, осознанию отдаленных последствий собственных поступков, поддержке положительного социально-эмоционального развития, эмпатии и т. д.

Родителям следует применять принцип поощрения желательного поведения.

Первый этап поведенческого руководства – внедрение дифференцированного поощрения желательного поведения. Очень важно начинать именно с поощрения, поскольку оно хорошо воспринимается ребенком, помогает установить более благоприятную атмосферу в семье. Изолированное применение поощрения приводит к уменьшению поведенческих проблем до 50 %. Обычно рекомендуется применять только поощрение желательного поведения в течение одной-двух недель, а потом постепенно вводить в дополнение к нему санкции.

Суть метода поощрения очень проста: родителям предлагается выбрать целевое желательное поведение (например, выполнение указаний с первого раза, вежливое общение, своевременное и качественное выполнение домашних заданий, содержание в порядке своей комнаты и т. д.) и систематически поддерживать его частыми, немедленными поощрениями. Поощрения могут быть социальные («молодец!»), в форме привилегии, деятельности («ты сделал своевременно и качественно уроки, и в школе учительница говорила, что ты сегодня хорошо себя вел, значит, мы вместе можем пойти один час поиграть в футбол») или же материальные («ты выполнил все свои домашние обязанности без напоминания – предлагаю, как премию, мороженое!»). Поощрения могут предлагаться родителями спонтанно или же быть заранее оговорены (заключение «поведенческого контракта»). Например, не принес замечания из школы – 30 минут компьютерных игр, сделал своевременно и качественно уроки – 1 час прогулки, день вежливого общения без «скандалов» – общая игра в настольный футбол и т. п. Важно, чтобы поощрения были желательными и значимыми для ребенка, а поэтому они не должны быть доступными. Чтобы поощрения были действительно значимыми, важно выбирать их вместе с ребенком и периодически менять, разнообразить их. Ребенок может высказывать пожелание, но именно родителям надлежит определять, что может быть поощрением, а что нет, а также «размер» поощрения, в частности финансового.

Очень важно объяснить ребенку, что система дополнительных поощрений вводится для того, чтобы помочь ему преодолеть вредные привычки в поведении. Мы часто приводим аналогию с работником, который особо старательно выполняет трудное задание и за это получает дополнительное поощрение – премию. Давать ли премию, определяет директор. Работник не может самостоятельно пойти к директору и потребовать вознаграждения. Также подчеркивается, что желательное поведение хорошо само по себе и его важно придерживаться ради основной цели (знания, благосклонности других, хороших отношений в семье и т. п.), поэтому ребенок не имеет права требовать поощрения или торговаться за него – за такое поведение он будет наказан. Важно, чтобы родители осознавали риск возможного искажения системы поощрений и знали, как его предотвратить. Поскольку речь идет не о «покупке» желательного поведения, а лишь о временном дополнительном поощрении, заметим, что за старание родители могут какое-то время дополнительно «премировать» ребенка, так как понимают, что для изменения своего поведения ему нужно приложить немало усилий, и они хотят поддержать его в этом.

Не все поощрения можно сделать частыми и немедленными, поэтому есть смысл применять систему баллов (для старших детей) или жетонов (для дошкольников). Ребенок может получать поощрение в виде баллов или жетонов, а затем при первой возможности превращать их в реальные вознаграждения.

Шаги внедрения этой системы для родителей:

1. Объяснить ребенку свое намерение.

2. Составить список вариантов желательного поведения и за каждый вид поведения (важно точно определить качественные и временные характеристики во избежание возможных споров в будущем) назначить определенную сумму баллов или жетонов. Подсчитать среднюю сумму баллов, которую ребенок может заработать за типичный «хороший» день. Сначала список следует сделать коротким – в два-три пункта, а затем постепенно прибавлять новые.

3. Вместе с ребенком продумать меню наград, которое должно состоять из ежедневных, недельных и отдаленных поощрений. Назначить каждой награде определенную сумму баллов в соответствии с ее значением, но с таким расчетом, что половину ежедневной суммы ребенок мог бы израсходовать на одну или несколько ежедневных наград, а сдачу отложить на отдаленные.

4. Организовать «материальную» сторону дела – жетоны, емкость для их хранения, блокнот или лист для записи баллов, систему визуальных напоминаний правил и поощрений и т. п.

5. Еще раз согласовать общее понимание правил действия системы и начинать.

 Применяя эту систему, очень важно быть последовательными, единодушными (действовать совместно обоим родителям), не допускать исключений («Можно, я посмотрю мультфильм, а потом буду делать уроки?» и т. п.). Важно регулярно менять меню поощрений, а также список желательного поведения и «размер» премий. Родителям рекомендуется быть особенно щедрыми в первые дни и недели, чтобы ребенок увидел, что система действительно введена с целью помочь ему и что в целом ему нужно лишь приложить немного усилий, чтобы получать обычные ежедневные привилегии. В ответ на возможное сопротивление системе следует сказать: для того, чтобы иметь привилегии, важно выполнять свои обязанности, в этом мире никто просто так заработную плату не получает… Родителям важно также сознавать, что этот метод не является шантажом ребенка или приучением его к «взяткам», это система компенсации дефицита самоконтроля ребенка с целью помочь ему в развитии, самореализации и т. д. Для детей с СДВГ эта система действительно является компенсаторной, как инвалидная коляска для парализованного ребенка. Но в отличие от детей с физическими недостатками, чаще всего навсегда прикованных к коляске, эту систему дети с СДВГ обычно перерастают. Через несколько месяцев после заметного улучшения поведения можно перейти к контрактам и поощрениям «на глаз», в случае же возобновления проблем можно всегда снова вернуться к системе. Этот метод часто существенно уменьшает поведенческие проблемы ребенка, и многие родители ощущают целесообразность в продолжительном (в течение месяцев, а то и лет) ее применении.

Родителям следует применять принцип негативных последствий (санкций) для проблемного поведения.

Этап внедрения принципа негативных последствий, сопровождающих проблемное поведение ребенка, завершает внедрение системы управления поведением, помогающей применить в семье последовательную систему дисциплинирования и значительно уменьшить проблемное поведение ребенка. Несмотря на то, что во многих случаях введение поощрений позволяет почти полностью достичь желаемых изменений в поведении, существуют ситуации, в которых лишь последовательное внедрение частых, немедленных и эффективных санкций позволяет получить желаемый результат. Этот этап завершает переход родителей от хаотичного, реактивного, непоследовательного применения методов дисциплинирования к спокойной, превентивной, последовательной помощи ребенку в преодолении его проблем. И вновь важно подчеркнуть, что суть метода негативных последствий заключается не столько в применении наказания за то, что ребенок сделал что-то плохое, сколько в том, чтобы помочь ребенку лучше осознавать результаты своих действий и соответственно лучше контролировать свое поведение. И хотя эти методы не всегда нравятся ребенку, важно понимать, что в действительности они направлены на то, чтобы помочь ему. Поэтому санкции должны применяться без злости, спокойно, но твердо, и сопровождаться коротким объяснением, за какое поведение они назначаются. Не допускается осуждение ребенка и навешивание на него негативных «ярлыков». Санкции не должны быть страшными, унизительными, жестокими, не должны моделировать нежелательное для самого ребенка поведение (физическая или вербальная агрессия). Но они должны быть значимыми, иначе они не будут действовать (например, конфискация мобильного телефона на неделю может быть значимым последствием, а если просто отругать ребенка, то это может не подействовать на него). И, конечно, санкции должны быть справедливыми. Нельзя наказывать ребенка лишением любви или угрозами отдать в интернат и т. п. Негативные последствия не должны лишать ребенка базовых вещей (пищи, заботы, защиты, любви). Мы не случайно обращаем особое внимание на то, чего делать нельзя, – ведь принцип введения санкций часто используется неверно, во вред ребенку и его развитию.

Основные виды санкций:

1. Методы изоляции – эффективны, поскольку изоляция лишает ребенка возможности делать то, что он хочет и дает время осознать свое поведение, эмоционально успокоиться. Но изоляция не должна пугать ребенка (темное помещение и т. п.) или восприниматься как отвержение («я не хочу тебя видеть»). Наиболее распространенные методы изоляции – «угол» и «домашний арест». Угол («тайм-аут») – эффективный метод для младших детей – предусматривает кратковременное (5—15 минут) пребывание ребенка на стуле с целью «посидеть, успокоиться и подумать» (детальный протокол применения «тайм-аута» см. в Приложении 4). Для старших детей и подростков эквивалентом угла за более серьезный проступок может быть изоляция в комнате с лишением привилегий (телевизор, компьютер и т. д.) и «домашний арест» (лишение на день-два права на прогулку и т. д.). Возможна и коммуникативная изоляция – например, если ребенок грубым тоном сказал что-то маме, та объясняет, что на протяжении вечера без особой потребности не будет с ребенком общаться, чтобы он понял, что такой стиль общения неприятен другим.

2. Временное лишение привилегии – например, игрушек, права смотреть телевизор, пользоваться компьютером, велосипедом, плеером, отмена прогулки, похода в кафе и т. п. Это эффективное негативное последствие. Чтобы оно было предсказуемым и справедливым, можно заключить поведенческий контракт (образцы контрактов – см. в Приложении 7), в котором будет оговорено, к лишению каких привилегий приведут те или иные формы проблемного поведения (например, замечание по поведению в школе – потеря права на просмотр телепрограмм, компьютерную игру и прогулку).

3. Штрафы – потеря баллов в системе балльного поощрения (для этого можно ввести отдельные пункты штрафа за проблемное поведение, но важно, чтобы штрафов не было слишком много, так как если ребенок «обанкротится», у него пропадет мотивация к «зарабатыванию» баллов, – поэтому желательно использовать, кроме штрафов, и другие виды санкций. Второй вариант штрафов: если ребенок получает еженедельную сумму карманных денег, он лишается части этой суммы вследствие определенных проступков (например, каждый факт невыполнения какой-то из домашних обязанностей – минус 10 руб. из недельных 100 руб).

4. Возмещение ущерба или дополнительная работа. Порой целесообразно спросить самого ребенка, что, по его мнению, будет справедливым следствием его проступка. Например, сын взял без разрешения деньги и израсходовал их на сладости, за что ему было назначено наказание в виде дополнительной работы в течение трех месяцев, которая по «стоимости» была эквивалентна истраченной сумме.

На этом этапе родителям следует быть готовыми к определенному временному ухудшению поведения – ощущая установленные рамки, ребенок постарается испытать их на прочность. От родителей потребуются терпение и последовательность. Введение санкций может быть субъективно неприятным, но они чрезвычайно важны и необходимы, чтобы помочь ребенку научиться регуляции поведения, как в настоящем, так и в будущем… 

Родителям следует научиться применять принципы поведенческого руководства в разных проблемных ситуациях и на разных возрастных этапах развития ребенка.

Следующим, итоговым этапом поведенческого руководства является анализ его эффективности и «отшлифовка», приспособление его к конкретным ситуациям с учетом возрастных особенностей ребенка. На основе вышеупомянутых принципов родители могут разработать специализированный пакет поведенческих вмешательств относительно специфических проблемных областей:

1. Поведение в общественных местах.

2. Выполнение указаний.

3. Вербальная/физическая агрессия по отношению к брату/сестре.

4. Обман.

5. Проблемное поведение в школе и т. п.

Соответственно может разрабатываться отдельная программа управления поведением для каждой специфической проблемы. Иногда нужны более прицельные методы поведенческой терапии, в частности, детальный анализ эпизодов проблемного поведения, оценка его частоты и выраженности, установление желаемого уровня, за который вводится поощрение и другие техники.

То же касается и возрастных особенностей применения поведенческого руководства, в частности, существует целый ряд аспектов, которые необходимо учитывать в подростковом возрасте, а именно: важность общего обсуждения и участия подростка в установлении правил и следствий, применение поведенческих контрактов вместо системы баллов, внимание к возрастным психологическим потребностям подростка и др.

Родителям необходимо помочь детям в улучшении школьной успеваемости ребенка и снижении его поведенческих и социальных проблем в школе.

Роль родителей заключается не только в поощрении желательного поведения, но и в содействии развитию необходимых жизненных навыков.

Протокол применения «тайм-аута».

• Суть тайм-аута состоит во временной изоляции ребенка от среды, где быть интересно и приятно, в месте, где нет никаких возможностей для развлечений. Только тогда тайм-аут действует. Этот прием не срабатывает, если ребенка отправить в угол вместо того, чтобы он делал уроки или в его комнату, где много игрушек и т. п. Вместе с тем место тайм-аута не должно пугать ребенка или вызывать у него чувство унижения. Поэтому нельзя применять изоляцию ребенка под ключ в комнате или в темном помещении, где ему страшно. Тайм-аут не должен пугать ребенка или унижать, но он должен быть нежелательным, своего рода «потерянным временем».

• Ребенок должен заранее понимать процедуру таймаута. Обычно она применяется в возрасте 2—10 лет, а соответственно, большинству детей этого возраста можно объяснить ее на примере тайм-аута в хоккее, или красной карточки в футболе, или штрафплощад-ки для автомобилей. Важно, чтобы ребенок понимал, что цель тайм-аута воспитательная, вы хотите научить его «играть по правилам», а потому из любви к нему помогаете ему научиться контролировать себя, чтобы быть в состоянии придерживаться правил.

• Идеальное место для тайм-аута – это стул возле стены или в углу, где нет поблизости никаких развлечений. Важно, чтобы место было безопасное и не страшное. Важно также, чтобы во время тайм-аута с ребенком никто не разговаривал, не развлекал его, не «отчитывал» и т. п. Альтернативой стулу может быть кровать или комната (но в последнем случае важно, чтобы она была «стерильной» в плане возможности развлекаться). На игровых площадках или в общественных местах местом для тайм-аута может быть скамейка (желательно тоже повернутая в сторону, где мало интересного), просто место возле стены или в коридоре, заднее сиденье в автомобиле. Для подростков тайм-аут обычно состоит в домашнем аресте за серьезные поведенческие нарушения. В таком случае обычно происходит лишение и всех домашних привилегий: телевизора, компьютера, телефона и т. д.

• Продолжительность тайм-аута: 1–2 минуты, умноженные на возраст ребенка.

• Важно, чтобы мама и папа были единомышленниками в применении тайм-аута.

Важны последовательность и твердость: ребенок должен сознавать, что есть правила и их надо придерживаться. Нарушение правил ведет к предсказуемым отрицательным последствиям. Это можно объяснить ребенку на примере правил дорожного движения – они существуют для общей безопасности и удобства. Старшим детям можно объяснить и на примере политических систем демократии, авторитаризма и анархии.

• Начинать процедуру внедрения тайм-аута обычно рекомендуется с одного-двух подвидов проблемного поведения (например, бросание игрушками в родных, отказ убирать игрушки и т. п.). Важно быть готовыми к тому, что в начале внедрения тайм-аута поведение ребенка может ухудшиться – он подвергает испытанию установленные родителями рамки «на прочность» – и не сдаваться.

• Если тайм-аут вводится за отказ выполнять указание, то после первого раза игнорирования указания оно повторяется еще раз с предупреждением, что в случае отказа его выполнения ребенок пойдет в угол – и тогда вы считаете вслух «3–2—1». Если ребенок по-прежнему не реагирует, тогда твердо, решительно, но без грубости и насилия ведем ребенка в угол и объясняем, что он будет здесь, пока ему не будет разрешено выйти. Старшим детям можно назвать количество минут, установить таймер.

• Если тайм-аут вводится за нарушение установленного правила (например, нельзя бросаться игрушками в родных – конечно, речь идет не об игровой ситуации), то тогда ребенок отводится в угол сразу после проступка без предупреждения, поскольку ребенку раньше было объяснено, что этого делать нельзя и за это он будет помещен в угол.

• Когда ребенок находится в углу, важно следить за ним, чтобы он самовольно из него не вышел, но при этом важно не разговаривать с ребенком.

• Если время тайм-аута закончилось, при условии, что ребенок спокойно ведет себя (если ребенок кричит или бьет ногой в стену, важно не подходить, пока он не успокоится, так как иначе у него может сложиться ошибочное впечатление, что таким поведением можно ускорить выход из тайм-аута), нужно подойти к ребенку и спросить, готов ли он теперь выполнить указание/не нарушать больше установленное правило. Если да, дать разрешение покинуть угол, если нет – продлить пребывание в тайм-ауте еще на один период.

• Когда ребенок вышел из угла, при ближайшей возможности, когда он сделает что-то хорошее, важно похвалить его, чтобы он ощутил, что отношения не пострадали и что его проступок не означает, что на него обижаются, сердятся и т. п.

• Если ребенок отказывается идти в угол, оказывает физическое сопротивление, ведет себя агрессивно в ответ на попытку отвести его в угол – важно не применять грубую силу, но твердо и спокойно предупредить, что, если он добровольно не пойдет в угол, его ждет штраф (например, потеря определенной ощутимой суммы баллов при применении балльной системы) или потеря ценной для ребенка привилегии (например, целый день без мультфильмов).

• Если ребенок покидает угол без разрешения, его нужно возвратить и предупредить, что теперь он будет находиться там несколько дольше (и назвать количество добавленных минут). Другим вариантом может быть применение балльного штрафа или потери привилегии за выход из угла без разрешения. Еще один вариант – заменить стул комнатой, но тогда значительно удлинить время тайм-аута. Маленьким детям, которым просто физически тяжело удержать себя на стуле, может подойти вариант, когда взрослый держит ребенка у себя на коленях – но молча. Такой же подход касается тех случаев, когда ребенок в таймауте ведет себя ненадлежащим образом – например, качается на стуле, пробует портить мебель и т. п.

• Иногда дети идут на разные ухищрения, чтобы им разрешили выйти из тайм-аута преждевременно (типа «хочу в туалет», «хочу есть», «ты жестокая, меня не любишь» и т. п.) – эти манипуляции следует игнорировать. То же касается и манипулятивного плача. Однако иногда маленькие, эмоционально впечатлительные дети могут плакать во время тайм-аута без всяких манипулятивных мотивов. Таким детям может подходить вариант тайм-аута, когда взрослый держит их у себя на коленях.

• Иногда дети отказываются выйти из угла – «мне здесь хорошо, я могу сидеть здесь, мне это нравится». Важно понимать, что это также манипуляция и напомнить ребенку, что он должен выйти из угла и выполнить данное ему предварительно указание, а если он отказывается, то будет оштрафован еще раз на такое же количество минут (или иначе потерей привилегии или баллов).

Памятка для родителей.

Помогайте своим детям учиться самостоятельно и мудро решать свои проблемы!

Многие дети с поведенческими проблемами действуют импульсивно, не думая. Поэтому для них чрезвычайно важным жизненным навыком является умение остановиться, прежде чем действовать, подумать над наилучшим путем решения проблемной ситуации, и только тогда действовать. От умения решать проблемы действительно зависит будущее вашего ребенка, поэтому очень важно помочь ему развить этот навык. И никто лучше чем родители, не может помочь ему научиться этому!

Что нужно для этого сделать?

• Каждый раз, когда ребенок сталкивается с определенной проблемой, напомните ему 5-шаговый алгоритм действий и поддержите в том, чтобы он самостоятельно нашел и применил наилучший способ решения проблемы.

• Поощряйте ребенка, когда он применяет правило «Остановись-подумай-действуй» для решения разных проблемных ситуаций.

• Используйте каждую возможность, чтобы применять на практике этот навык решения проблем.

• Будьте образцом и моделью для ребенка в решении проблем.

• Помните, что ребенку нужно много времени и практики, чтобы усвоить новый навык и хорошо овладеть им. Не отчаивайтесь из-за неудач, будьте последовательным и любящим тренером в развитии этого навыка у вашего ребенка!

Успеха вам и вашему ребенку!

Список использованной литературы:

1. Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра [электронный ресурс] http://mkb-10.com/index.php?pid=4001-Загл. с экрана

2. Лаут Г.В., Шлоттке П.Ф. Нарушения внимания у детей: тренинг и развивающие  игры: учеб. пособие — М. : Издательский центр «Академия», 2008.- 368 с.

3. Психотерапия детей и подростков. 2-е изд./Под ред.Ф. Кендалла. - Спб.: Питер, 2002.-432 с.

4. Романчук О.И. Синдром Дефицита Внимания и Гиперактивности у детей М.: Генезис, 2010. — 366 с.

Список рекомендованной литературы:

1. Сиротюк А.Л. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Диагностика, коррекция и практические рекомендации родителям и педагогам. — М.: ТЦ Сфера, 2002 — 128 с.

http://www.studmed.ru/view/sirotyuk-al-sindrom-deficita-vnimaniya-s-giperaktivnostyu_977491f811e.html 

2.  Романчук О.И. Синдром Дефицита Внимания и Гиперактивности у детей М.: Генезис, 2010. — 366 с.

https://librusec.pro/b/617100/read 

3.Бихевиорально-когнитивная терапия/ Под общей редакцией Ю.С. Шевченко.-СПб.: Речь, 2003.- 552 с.

https://studfiles.net/preview/5778939/  

4.Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра [электронный ресурс] http://mkb-10.com/index.php?pid=4001-Загл. с экрана