Развитие общения в раннем возрасте
консультация (младшая группа) на тему

Развитие общения в раннем возрасте

Начальные элементы развития общения у ребенка возникают достаточно рано, уже начиная с первого месяца жизни. Уже на первом месяце жизни наряду с набором врожденных приспособительных реакций, играющих основную роль в жизнедеятельности организма, можно с 3—4-й недели жизни выявить начальные предпосылки так называемого коммуникативного поведения: в ответ на обращенный к ребенку ласковый голос или улыбку начинает возникать ротовое понимание — ребенок замирает, его губы слегка вытягиваются вперед, он как бы «слушает» губами. Вслед за этой реакцией появляется улыбка. Уже в период новорожденности можно отметить, что ребенок быстрее реагирует на голос, чем на звучащую игрушку.

В возрасте 1—3 месяцев у ребенка наряду с интенсивным развитием реакций на зрительные и слуховые раздражители более отчетливо проявляются эмоциональные реакции на общение с взрослым: стабилизируется улыбка, а к концу периода появляется смех. К 3 месяцам у ребенка начинает развиваться выраженная эмоциональная реакция на появление взрослого — «комплекс оживления». Попытка вступить в контакт с ребенком 10—12 недель вызывает у него радостное оживление, повизгивание, вскидывание ручек, перебирание ножками, голосовые реакции.

На этом возрастном этапе комплекс оживления возникает при виде как знакомого, так и незнакомого лица. Своевременное появление и хорошая выраженность комплекса оживления свидетельствуют о здоровье ребенка и нормальном психическом развитии.

. В возрасте от 2 до 5 месяцев ребенок начинает проявлять все более сильную привязанность к какому-либо одному заботящемуся о нем лицу. Следит за ним глазами, выражает недовольство при его уходе, улыбается больше этому лицу, чем другим, охотнее и длительнее гулит в его присутствии. К концу этого этапа он может показывать активное стремление к отказу от общения с другими лицами, страх при виде чужого лица.

Примерно с 6— 7 месяцев лепет приобретает коммуникативный характер: ребенок более активно лепечет при общении и игре с взрослым, одновременно начинается развитие началь-

260

ного понимания обращенной речи. Этот этап характеризуется постепенным развитием множественных привязанностей. К году у ребенка единственная привязанность начинает расширяться и распространяется еще на два-три лица из его окружения, обычно это другой родитель, бабушка или кто-либо из близких.

Некоторые дети в своем развитии минуют этапы единственной привязанности и быстро переходят к этапу множественных привязанностей. Особенно это характерно для детей, которые находятся в детских учреждениях.

Таким образом, специфические эмоциональные привязанности у ребенка раннего возраста наиболее интенсивно развиваются в период от 22 недель до одного года. Структура эмоциональной привязанности ребенка не всегда однотипна. Наиболее благоприятной для психического развития является так называемая структура безопасной привязанности, при которой ребенок чувствует себя уверенно и защищенно. Такая привязанность формируется в результате правильного взаимодействия матери с малышом, когда ребенок имеет, может быть не столь частый, но эмоционально-приятный физический контакт с матерью.

Нарушения социально-эмоционального развития у детей могут наблюдаться в случаях, когда мать малоэмоциональна и в общении с малышом больше руководствуется разумом. Она заботится о нем, соблюдает режим, но мало играет с ним, а если и играет, то не заражается одновременной с ним радостью, а играет потому, что так надо. Подобный тип общения может предрасполагать к развитию у ребенка невротических реакций, и прежде всего страха, а также аутизма. Трудности физического контакта матери с ребенком имеют место при заболевании малыша ДЦП. Такой ребенок часто с трудом удерживает голову, плохо сидит, у него могут наблюдаться насильственные движения, при взятии его на руки он выгибается, что пугает мать, она боится его выронить. Все это вызывает большое волнение и беспокойство.

Большое значение в формировании эмоционально-социального взаимодействия имеет не только контакт-прикосновение, но и зрение, слух.

У детей с нарушениями зрения и слуха при отсутствии соответствующих коррекционных мероприятий может быть

261

нарушено развитие социальных взаимоотношений, что имеет место особенно при наличии сложного дефекта, включающего как нарушение слуха, так и нарушение зрения.

Особенно большие сложности в развитии коммуникативного поведения и эмоционального взаимодействия с окружающими имеют место у детей с нарушением общения в виде раннего детского аутизма (РДА). Эти нарушения еще более усугубляются при наличии указанных выше расстройств.

Аутизм

Согласно МКБ-10, аутизм — это своеобразное нарушение психологического развития, которое обычно проявляется в первые 30 мес. жизни. Аутизм впервые описан Лео Канне-ром в 1943 г. Основным признаком аутизма является нарушение контакта ребенка с окружающим миром, и прежде всего с людьми (Приложение I). Ребенок с аутизмом погружен в мир собственных переживаний, отгорожен от окружающего мира, не стремится или не переносит межличностных контактов. Он замкнут и сторонится коллектива сверстников, у него отсутствуют живая выразительная мимика и жесты, он старается не смотреть в глаза окружающим. Эти дети избегают также телесных контактов, отстраняются от ласки близких. Лучше всего они себя чувствуют, когда их оставляют в покое. Ребенок с аутизмом как бы не замечает других людей; предоставленный самому себе, он может однообразно повторять одни и те же движения, что-то нашептывать, временами выкрикивать отдельные, лишенные конкретного смысла слова или звуки. Если взрослый все же пытается вступить с ним в контакт, он возбуждается, становится напряженным, нега-тивистичным, может проявлять агрессию по отношению к окружающим.

Для детей с аутизмом характерна однообразная, как бы нецеленаправленная двигательная активность, которая проявляется в прыжках, беге на цыпочках, своеобразных движениях пальцев рук около наружных углов глаз. Двигательное беспокойство может чередоваться с периодами заторможенности, застывания в одной позе.

Степень умственного развития при аутизме различна: в одних случаях интеллект может быть нормальным, в других ребе-

262

нок может быть умственно отсталым, но среди аутистов встречаются и высокоодаренные дети.

Развитие речи также отличается большой вариативностью: некоторые дети по темпу и срокам развития речи опережают здоровых сверстников, другие отстают в речевом развитии. Однако во всех случаях наблюдается своеобразие речи детей с аутизмом. Прежде всего это нарушения модуляции голоса: либо она очень бедная, либо гротескная, не адекватная смыслу.

Часто ребенок особенно громко и выразительно произносит отдельные звуки или слоги. При аутизме очень своеобразен тембр голоса: высокий, с нарастанием его высоты к концу фразы.

Речь детей с аутизмом часто содержит набор штампованных фраз, иногда наблюдается стремление к повторению малопонятных слов, услышанных ими от окружающих и по радио. Особенностью речи детей с аутизмом является речь о себе во втором и третьем лице.

Речь аутичного ребенка не направлена на общение с окружающими, а является как бы речью для себя. Ребенок получает удовольствие не от общения, которое возникает при помощи речи, а от манипулирования самими словами, звуками и фразами. В некоторых случаях речь у ребенка отсутствует полностью.

Для многих детей с аутизмом характерна любовь к музыке, они могут часами слушать любимые ими мелодии.

Они отличаются повышенной чувствительностью к своему окружению, с трудом переносят изменение привычной для них обстановки, часто испытывают страхи при встрече с незнакомыми предметами, иногда боятся самых обычных предметов обихода, например света электрической лампы, звука пылесоса, некоторые из них боятся лифта, поездки в метро, животных и т. д.

Аутизм может возникать по различным причинам: вследствие раннего повреждения головного мозга в сочетании со своеобразными, наследственно обусловленными особенностями психики, а также в результате эмоциональной депривации в раннем детстве. Но во всех случаях наблюдается наследственная предрасположенность к подобному своеобразию психического развития. Имеются данные, что аутизм чаще развивается у мальчиков, чем у девочек.

Аутизм встречается в 5 случаях на 10 000 живых новорожденных. Аутистические черты поведения могут наблюдаться у

263

многих детей с отклонениями в развитии: при некоторых наследственно обусловленных формах умственной отсталости, например, при фенилкетонурии, при детском церебральном параличе, у детей с дефектами зрения — слепых и слабовидящих, а также при некоторых других нервно-психических заболеваниях. Около 1/3 детей с аутизмом имеют различные неврологические отклонения.

В большинстве случаев риск рождения второго больного ребенка невелик, особенно если в родословной по обеим линиям исключается диагноз шизофрении. Однако известны случаи, когда в семье рождались двое детей с аутизмом, описаны случаи аутизма у однояйцевых близнецов.

В последние годы у некоторых детей с аутизмом описаны своеобразные изменения Х-хромосомы — перетяжка на одном из ее участков. Это нарушение получило название синдрома ломкой или фрагильной Х-хромосомы. Поэтому во всех случаях аутизма показано цитогенетическое исследование.

Для более эффективной помощи больным аутизмом необходимо раннее установление диагноза, желательно на первом году жизни, когда можно отчетливо отметить отсутствие зрительного контакта, непереносимость каких-либо перемен в своем окружении, отсутствие эмоционального контакта с матерью и другими взрослыми, страхи. Основную роль в адаптации детей с аутизмом к их окружению играют психолого-педагогические мероприятия, проводимые индивидуально и в небольших группах детей при правильно подобранном медикаментозном лечении. Детей с аутизмом специально обучают постепенному врастанию в общество с целью подготовки их к взрослой жизни.

Детям с аутизмом необходимы длительная помощь, целенаправленные усилия семьи, учителей, воспитателей, врачей, психологов. Они нуждаются в устойчивой структуре окружения, понимании, терпении, помощи со стороны родных, друзей, соседей и общества.

Приведем наше 8-летнее наблюдение за ребенком с синдромом раннего детского аутизма.

На приеме бабушка с маленьким внуком Сережей, которому 2 года 8 мес. Бабушку волнует, что ребенок неконтактный, плохо говорит, возбудим, плохо спит, испытывает страхи, не играет в игрушки. На прием к детскому психиатру бабушку с внуком направил детский невропатолог, который наблюдал ребенка с первых месяцев жизни по поводу родо-

264

вой травмы и подозрения на детский церебральный паралич. Из беседы с бабушкой выясняется, что мальчик родился в срок, от здоровых родителей. Родители не хотели детей. Беременность у матери первая, нежеланная. Протекала беременность нормально, хотя у матери отрицательный резус, но титр антител в крови матери на протяжении всей беременности был нормальным. Роды затяжные, со стимуляцией, родился с гематомой на голове. Закричал через 1—2 мин. Масса тела при рождении — 4 500 г, длина — 50 см. Ребенок к груди приложен на пятые сутки, сосал вяло. Мальчик рос ослабленным, много болел, однократно на фоне высокой температуры отмечались судороги. Пошел ребенок в год, предпочитал стоять на носках и бегать на цыпочках, в связи с чем у ребенка подозревали детский церебральный паралич. Первые слова появились с 1,5 лет. К 2 годам говорил фразы, читал стихи. С 2,5 лет стала ухудшаться речь, перестал общаться с окружающими, в одиночестве играл в однообразные игры, подолгу крутил и рассматривал веревочки, шнурки, при этом улыбался «сам себе», произносил какие-то нечленораздельные звуки. С этого же времени стал очень раздражительным, беспокойным, почти все время находился в движении, в игрушки не играл, при обращении к нему возбуждался еще больше, кричал, бесцельно хватал разные предметы, бросал их. Перестал проситься в туалет, стал неопрятен; появились страхи громких звуков; боялся воды, особенно душа. Ребенок был осмотрен детским дефектологом. В процессе длительных систематических занятий состояние Сережи несколько улучшилось, под контролем педагога-дефектолога он начал выполнять простые задания, с удовольствием рисовал, раскрашивал картинки, стал опрятнее и несколько спокойнее. Однако предоставленный сам себе, он бегал, суетился или однообразно повторял одни и те же движения и действия, иногда нашептывал или выкрикивал лишенные определенного смысла слова или звуки. Общее отставание в психическом развитии стало более выраженным. Мальчика удалось устроить в специальный детский сад для детей с ранним органическим поражением центральной нервной системы. К детсаду он привыкал трудно, временами его поведение резко ухудшалось, не раз возникал вопрос об определении его в детскую психиатрическую больницу. Однако систематическое лечение и продолжающаяся индивидуальная коррекционная психолого-педагогическая работа с мальчиком и большое самоотверженное участие бабушки в воспитании внука позволили несколько улучшить состояние ребенка, и он продолжал до школы оставаться в специализированном детском саду. В детском саду мальчик значительно продвинулся в умственном развитии, однако у него оставались нарушения в эмоционально-волевой сфере и общая разлаженность поведения. Временами наблюдалась нецеленаправленная двига-

265

тельная активность, он начинал бегать, подпрыгивать на месте, хлопать в ладоши, выкрикивать отдельные слова. Это особенно усиливалось при утомлении. Мальчик оставался малоконтактным, не смотрел в лицо собеседника, не отвечал на вопросы. Отмечались нарушения общей и особенно мелкой моторики. К началу обучения в школе он усвоил буквы, счет до 10. Однако испытывал затруднения в простых счетных операциях. Нарушения речи оставались выраженными, мальчик не мог составить рассказ даже по простой сюжетной картинке. Многие звуки произносил искаженно, голос высокий, интонационно маловыразительный. В период возбуждения проявлялась патологическая склонность к произнесению бранных слов. Отмечалось нарушение внимания и целенаправленной деятельности. Кор-рекционная работа с мальчиком продолжалась, и в 8 лет он был определен в специальную школу для детей с задержкой психического развития. Программу усваивал, понемногу начинал контактировать с детьми, поведение постепенно улучшилось.

Это наблюдение показывает, что и при таком тяжелом нарушении психического развития, каким является детский аутизм, ранняя и систематическая лечебно-психолого-педагогическая коррекционная работа может способствовать улучшению социальной адаптации детей.

При воспитании ребенка с ранним детским аутизмом родителям не следует принуждать ребенка к выполнению тех или иных действий. Чем упорнее родители настаивают на своих требованиях, тем большее сопротивление им оказывает ребенок. Чтобы организовать поведение ребенка с аутизмом, предупредить возможность возникновения у него перевозбуждения, прежде всего необходимо организовать его режим дня, важно также научить его основным гигиеническим навыкам. При этом прежде всего надо создавать такие условия, которые бы способствовали предупреждению возникновения у ребенка страхов. Дети с аутизмом отличаются повышенной чувствительностью к различным внешним стимулам, они легко фиксируют внимание на отрицательных ощущениях. Поэтому если такого малыша, например, искупали в слишком горячей или в слишком холодной воде, он может длительное время бояться не только самой процедуры купания, но и просто воды.

Многие аутичные дети сверхчувствительны к шумам, резким звукам. Поэтому они легко могут испугаться шума воды или стиральной машины, гула водопроводных труб. И испугавшись раз, они будут избегать процедуры купания.

266

Первостепенной задачей родителей, обучающих детей с аутизмом гигиеническим навыкам, является устранение всех раздражителей, которые могут напугать ребенка или вызвать у него неприятные ощущения.

Следующая задача — постепенное и доброжелательное обучение малыша гигиеническим навыкам. При этом необходимо похвалить и наградить ребенка за любые, даже очень незначительные успехи. Его следует постоянно подбадривать, вселять в него чувство уверенности.

Особенно родителям следует быть терпеливыми при воспитании у малыша навыков опрятности. Многие дети с аутизмом длительное время боятся горшка. Обучать этим навыкам малыша следует систематически. Высаживать на горшок необходимо через строго определенные промежутки времени: утром сразу после сна, затем после завтрака и далее через каждый час. В то время, когда ребенок сидит на горшке, вам нужно быть рядом с ним. Но только не отвлекайте его внимание игрушками. Следите, чтобы малыш не сидел долго на горшке (не более 5 мин), не играл на нем в игрушки.

Горшок, который предлагается ребенку, должен быть удобным, желательно с мягким стульчиком. Старайтесь, чтобы горшок находился в строго определенном месте, стимулируйте ребенка, чтобы он сам шел к нему и садился на горшок. Мальчиков как можно раньше обучайте мочиться стоя.

Если ребенок с аутизмом научился пользоваться унитазом, никогда не спускайте воду в тот момент, когда он еще сидит на унитазе. Помните, это может вызвать у него большой страх.

Если ребенок длительное время не может овладеть гигиеническими навыками, не может пользоваться туалетом, не ругайте его. Будьте терпеливы и спокойны, когда меняете его одежду, но не прекращайте своих действий по воспитанию у него этих навыков.

При обучении ребенка навыкам приема пищи особенно важно соблюдать режим питания, пищу рекомендуется давать в одни и те же часы, за одним и тем же столом. Для приема пищи у ребенка должна быть любимая посуда.

Родителям следует знать, что аутичного ребенка может пугать вид новой пищи, поэтому все новые блюда необходимо предлагать крайне осторожно, ставя их вначале подальше от ребенка. Взрослые же с аппетитом и комментариями «Ах, как вкус-

267

но!» едят эту пищу. Постепенно и у ребенка появится любопытство, и он осторожно попробует ее.

Следите за тем, чтобы во время приема пищи ребенок с каждым днем становился все более и более самостоятельным, осваивал бы все новые и новые навыки.

Детей с аутизмом следует как можно раньше привлекать к помощи по дому. Дети должны принимать участие в приготовлении пищи, мытье посуды, уборке помещения. Для аутично-го ребенка очень полезно, если в доме есть какие-либо животные: кошка, собака, черепаха, птицы, рыбки. Ребенка следует научить заботиться о них.

Дети с аутизмом нуждаются в ранних коррекционных занятиях, направленных на развитие их познавательной сферы, речи, тонкой моторики, изобразительной деятельности. В процессе этих занятий ребенка учат контактировать со взрослым, корригируют его эмоциональное состояние и поведение, обогащают жизненный опыт, организуют его произвольную деятельность. В воспитании семье может помочь психолог, педагог-де-фектолог. В большинстве случаев воспитание и обучение ребенка необходимо сочетать со специальным медикаментозным лечением.

Нарушения коммуникативного поведения у детей при аутизме

Известно, что уже в раннем возрасте у здоровых детей развивается потребность просить чего-либо и требовать к себе внимания различными невербальными способами, включая взгляд, жесты, голос.

Наиболее важной коммуникативной функцией является просьба, которая может быть выражена как вербально, так и невербально (жестами, взглядом, прикосновением). Высказываются предположения, что людям, страдающим аутизмом, трудно понимать эмоции, намерения и мысли других людей. Они являются как бы социально слепыми, поэтому может возникнуть впечатление, что они эгоцентричны и не считаются с окружающими. Однако это связано не с эмоциональным эгоизмом, а в большей степени с негибкостью их познавательной деятельности. В настоящее время зарубежные авторы выделяют несколько социальных подгрупп лиц, страдающих аутизмом. Они также отмечают, что социальные характеристики этйхМиц могут меняться. Данные

268

о развитии социального взаимодействия у детей при аутизме отражены в таблице.

Таблица развития взаимодействия при аутизме у детей от 6 до 60 месяцев*

Особенности проявлений аутизма в раннем возрасте

Характерная особенность при аутизме в раннем возрасте — полная безучастность младенца к своему окружению. У ребенка долго не формируется и слабо проявляется или не проявляется вовсе комплекс оживления при общении с взрослыми. Он слабо реагирует на лицо взрослого, в том числе и на мать, что с самого раннего возраста нарушает формирование диады мать — ребенок, психическое и эмоциональное развитие ребенка. В этих случаях необходимы ранние коррекционные занятия по развитию взаимодействия «мать —■ ребенок».

*  См.: Питере Т. Аутизм: от теоретического понимания к педагогическому воздействию. — М., 2002.

269

Одним из проявлений аутизма в раннем возрасте является нарушение аффективного взаимодействия с ближайшим окружением. Ребенок с трудом приспосабливается к рукам матери. У него с трудом формируются важнейшие адаптивные реакции, характерные для ребенка раннего возраста; он не протягивает ручек по направлению ко взрослому, когда взрослый смотрит на него. У многих аутичных детей отсутствует такая поза готовности, на руках матери аутичный ребенок также чувствует себя дискомфортно; либо он висит как мешочек (по выражению родителей), либо бывает чрезмерно напряжен, оказывает сопротивление.

Одной из ранних функций здорового ребенка является фиксация взгляда на лице матери. Здоровый малыш очень рано проявляет интерес к человеческому лицу. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить большую часть бодрствования в глазном контакте с матерью. Коммуникация с помощью взгляда является основой для развития последующих форм коммуникативного поведения.

При признаках аутистического развития нарушение (отсутствие) глазного контакта может проявляться особенно ярко. Многие авторы рассматривают это явление как центральное нарушение аутизма. Наиболее характерным является взгляд мимо лица или «сквозь» лица взрослого, т. е. имеет место избегание глазного контакта. Кроме того было обнаружено, что специфика реакции аутичного ребенка на лицо — сосредоточение на нижней его части, в то время как известно, что наибольшую частоту фиксаций взгляда и их продолжительности вызывают глаза.

Особенности ранней улыбки

Признаком благополучия аффективного развития традиционно считается своевременное появление улыбки и ее направленность близкому лицу. Сроки появления первой улыбки у большинства аутичных детей соответствуют норме. Однако она может быть адресована не столько человеку, сколько возникать в ответ на приятную ребенку сенсорную стимуляцию (тормошение, яркий предмет и т. д.). Таким образом, у аутичного ребенка уже в самом раннем возрасте обращает на себя внимание недостаточность избирательных коммуникативных реакций.

Нарушения эмоционального контакта с близким проявляется у аутичных детей уже на первом году жизни. Преимуществен-

270

но оно проявляется в пассивности, недостаточности эмоционального общения. Комплекс оживления при общении с окружающими отсутствует или выражен крайне слабо. Существуют разные представления о формировании привязанности у аутичных детей. Наиболее часто привязанность проявляется в виде фиксации симбиотической связи ребенка с матерью.

Негативизм

Негативизм — это психологически не мотивированное противодействие, стремление все делать наоборот. Встречается у здоровых детей в периоды возрастных кризов и при патологии, а также может иметь стойкий характер и при различных нервно-психических заболеваниях и аномалиях развития (при эпилепсии, аутизме, детской шизофрении).

Это может быть немотивированный отказ, бездействие, избегание контакта, активное противодействие, протест. Такое нарушение может быть обусловлено различными причинами: неправильным воспитанием, невротическими и неврозопо-добными расстройствами, личностными особенностями, проявление которых может обостряться в период возрастных кризисов.

Ребенок со стойким негативизмом должен быть проконсультирован детским психоневрологом.

С чем связаны тяжелые формы негативизма?

Негативизм, характеризующийся стойкостью и постоянством проявлений, входит в структуру органического поражения ЦНС при различных заболеваниях. Так, наиболее тяжелые проявления негативизма наблюдаются при раннем детском аутизме — РДА (Н. Н. Школьникова); РДА в сочетании с синдромом Дауна, нарушениях поведения по аутистическому типу в сочетании с алалией, а также при некоторых синдром-ных осложненных формах умственной отсталости: при синдромах Сотоса, Ландау-Клеффнера.

Каковы механизмы негативизма?

Предполагается, что патологический стереотип возникает и закрепляется по типу гиперкомпенсаторной реакции на собственную коммуникативную несостоятельность. В его основе, вероятно, лежит нарушение глубинных механизмов коммуни-

271

кативного поведения, осуществляющих саморегуляцию на биологическом инстинктивном уровне.

Как преодолеть негативизм в поведении ребенка? Н. Н. Школъникова дает следующие рекомендации.

1. При контакте с ребенком необходимо исключить психологическое давление на него, угрозы и физическое наказание. Ошибочно рассматривать такое поведение как злостное, нарочитое упрямство и проявлять раздражение и гнев. Подобный подход вреден, так как усугубляет тяжесть нарушения. К сожалению, настойчивые просьбы, уговоры, разумные доводы взрослого также могут оказаться безрезультатными и способствовать дальнейшему закреплению аномальных форм коммуникации.

2.  Рекомендуется избегать ситуаций, провоцирующих вспышки негативизма, предупреждать и преодолевать нежелательные реакции ребенка, используя недирективную, гибкую тактику управления. Необходимо помнить, что развитие коммуникативного поведения детей происходит через организацию коммуникативного взаимодействия.

3. Эффективными оказываются «материнские» принципы взаимодействия. Эти принципы предполагают актуализацию аффективно-инстинктивных связей ребенка с матерью или лицом, ее заменяющим, а также опору на закономерности развития коммуникативного поведения ребенка на ранних этапах нормального онтогенеза во взаимодействии с матерью. Для ребенка с трудностями в развитии взаимодействие с матерью играет исключительно важную роль, что убедительно отражено в зарубежной литературе по проблемам детства. Автор рассматривает взаимодействие ребенка с матерью как источник и условие его развития. Анализ аффективно-инстинктивных связей в диаде «мать — дитя» позволил раскрыть ряд закономерностей развития взаимодействия в норме. Практика показала, что, опираясь на них при организации коррекционного взаимодействия, возможно определить эффективные способы коррекции психических нарушений у детей.

4. При организации коррекционной работы необходимо учи-тывать указанные в литературе особенности, свойственные детям с РДА: наличие общей и психической дистонии, а также индивидуальной специфической гиперестезии по отношению к отдельным внешним раздражителям. В связи с этим взрослый стремится к предупреждению психической истощаемости

272

и пресыщаемости путем своевременной смены и подбора видов деятельности и предметов.

5. Поддержание оптимального психического тонуса ребенка, согласно рекомендациям специалистов по детскому аутизму, достигается путем дозированной эмоциональной подзарядки.

6. Выделяется и такая важная особенность работы с детьми, страдающими аутизмом, как учет их специфических интересов и влечений. Для того чтобы взрослый в плане эмоционального контакта смог стать для ребенка неотвергаемой персоной, родитель (педагог)'должен выяснить избирательные интересы ребенка.

Если в организации ситуаций общения и выборе предметов и деятельности следовать предпочтениям, а в ряде случаев и своеобразным влечениям ребенка, возможности плодотворного контакта увеличиваются.

Из практики работы с аутичными детьми известно, что в установлении контакта с ними может быть полезно использование так называемой приманки, т. е. предмета, обладающего для ребенка высокой привлекательностью. Общение с ребенком по поводу такого предмета может быть успешным. Внешние проявления ориентировочного поведения у аутичных детей могут быть крайне редуцированы и искажены. Тем не менее, адресуя ребенку положительно значимый для него стимул, можно уловить признаки возникшей ориентировочной реакции и потребность в исследовательских действиях. Прежде всего это направленность взгляда на актуальный объект. Взор ребенка может быть устойчиво и длительно направленным, а может быть скользящим и вновь возвращающимся к объекту. Возможны также поворот корпуса, перемещение тела в сторону объекта, протягивание рук к нему.

7. Главным препятствием к совершению коммуникативного действия может стать развитие внутреннего конфликта у ребенка. По мере развития этого конфликта, создаваемого побудительными и заградительными импульсами к действию, нарастает внутреннее напряжение. Для предупреждения и преодоления рассматриваемого конфликта ребенок нуждается в специально организованном коррекционном взаимодействии со взрослым. Для этого необходимо использование особых приемов.

Задача родителей и педагогов заключается в том, чтобы в каждом отдельном акте коммуникативного взаимодействия побу-

273

дить ребенка к коммуникативному отклику; внести момент, обеспечивающий редукцию реакции негативизма так, чтобы уровень мотивации превышал уровень негативизма; положительно подкреплять коммуникативное действие ребенка.

Главная цель приемов — обеспечить следование ребенка позитивным моделям коммуникативного поведения. Условия, в которых ожидаемое действие выполняется ребенком формально, автоматически или случайно, отвечают коррекционным требованиям начальных этапов работы. При этом условно-рефлекторным путем формируется основа наиболее адекватных коммуникативных реакций.

Как работать с такими детьми?

1. Неэффективно разбивать задания, состоящие из ряда последовательных действий, на этапы, так как это усугубляет развитие реакции негативизма. Более удачный подход заключается в формулировании ребенку общей задачи.

2. Словесная просьба взрослого может быть выполнена в том случае, когда он сумеет предупредить этой просьбой заведомо известные ему действия ребенка, которые наиболее вероятны в последующий момент. Этим способом несложно овладеть, изучив привычки и характерные особенности поведения ребенка в различных ситуациях.

3. С учетом особенностей динамики процессов, связанных с негативизмом, возможно успешное использование контрастных по силе стимулов. Речь идет о последовательном предъявлении ребенку двух стимулов различной степени значимости для него, но требующих однотипного отклика. При этом сначала используется более сильный побудитель к действию, потом более слабый. Первый стимул провоцирует внутренний конфликт и не позволяет рассчитывать на позитивный отклик ребенка. Второй стимул используется через некоторое время с расчетом на положительную реакцию. В этих условиях вероятность позитивного реагирования на второй стимул повышается. Это, по-видимому, можно объяснить тем, что сформированная ранее мотивация еще сохраняется на достаточном уровне, а негативизм, проявления которого отличаются выраженной механичностью, ослабевает соответственно ослаблению второго стимулирующего воздействия.

4. Существенную роль в преодолении коммуникативного барьера при негативизме играет ослабление фиксации внимания

274

ребенка на моменте общения. Побуждение к действию сочетается с преднамеренным отвлечением внимания ребенка от требуемого действия, которое осуществляется как бы, между прочим, нечаянно. Ослабление фиксации внимания ребенка на общении может быть достигнуто также с помощью противоречивых инструкций. Взаимоисключающие друг друга просьбы вводят ребенка в состояние, близкое к запредельному торможению. При грубом использовании этого приема ребенок действует как автомат, а при более осторожном — наблюдается эмоционально положительное отношение ребенка к такой ситуации.

5. Если нет конкретной возможности преодоления или смягчения негативизма в данный момент, лучше не застревать на этой неблагополучной ситуации, повторно обращаясь с просьбами к ребенку. Действия взрослого должны быть по возможности виртуозными и без неоправданных задержек и незаполненных смыслом пауз. Часто такая пауза сводит на нет тот сиюминутный контакт, который был установлен в предыдущий момент общения.

Темы бесед с родителями аутичного ребенка

Что испытывают братья и сестры аутичного ребенка?

Если в семье есть другие дети, то они тоже испытывают бытовые трудности, и родителям нередко приходится жертвовать их интересами. Они могут чувствовать себя обделенными вниманием, считать, что родители их мало любят. Они либо разделяют заботы семьи, рано взрослеют, либо дистанцируются от семейных забот, что ложится дополнительной тяжестью на плечи родителей.

Ранимость такой семьи усиливается в периоды его возрастных кризисов и в те моменты, когда семья проходит определенные критические точки своего жизненного цикла: поступление ребенка в дошкольное учреждение, в школу, достижение им переходного возраста. Наступление совершеннолетия может вызвать у семьи еще больший стресс, чем установление диагноза.

Как относятся к семье аутичного ребенка окружающие?

Семья аутичного ребенка нередко лишена моральной поддержки знакомых, аиногда даже близких людей. Родителям быва-

275

ет трудно объяснить окружающим причины странного поведе-нияребенка, его капризов, отвести от себя упреки в его избалованности. Нередко семья сталкивается с недоброжелательностью соседей, недовольством людей в транспорте, в магазине, на улице и даже в детском учреждении.

Но в условиях, когда имеется развитая система помощи таким детям, семьи, воспитывающие аутичного ребенка при прочих равных условиях, оказываются более страдающими, чем семьи, имеющие ребенка с умственной отсталостью.

Специалист, работающий с аутичным ребенком, должен учитывать особую ранимость его родителей. Специальные исследования показывают, что напряженностью своих переживаний семьи аутичных детей выделяются даже на фоне семей, имеющих детей с другими тяжелыми нарушениями развития. Основной причиной является тот факт, что тяжесть положения ребенка нередко оказывается для родителей неожиданной. Даже если подозрения и существуют, трудности ребенка уравновешиваются в глазах родителей его особыми способностями. Поэтому при установлении диагноза часто в возрасте 3, 4 или 5 лет члены семьи порой переживают тяжелый стресс, когда им сообщают, что их ребенок, которого они до сих пор считали здоровым и одаренным, на самом деле «необучаем» и им предлагают оформить инвалидность или поместить его в специальный интернат.

Специалист должен дать родителям возможность понять, что происходит с их ребенком, помочь установить с ним эмоциональный контакт, почувствовать свои силы, научиться влиять на ситуацию, изменяя ее к лучшему.

Родители должны знать, что семьям, имеющим детей с аналогичными проблемами, полезно общаться между собой. Они не только хорошо понимают друг друга, но каждая из них имеет свой уникальный опыт переживания кризисов, преодоления трудностей и достижения успехов, освоения приема конкретных решений многочисленных бытовых проблем.

Как установить эмоциональный контакт с аутичным ребенком?

На первых встречах с ребенком необходимо избегать прямых вопросов («Как тебя зовут?» и пр.), заглядываний ребенку в глаза, «тормошения» его с тем, чтобы вывести из «задумчивости» , сильных тактильных воздействий. Первоначально в кон-

276

тактах с ребенком не должно быть давления и режима. Ребенок, имеющий отрицательный опыт в контактах, не должен понять, что его снова вовлекают в привычно неприятную для него ситуацию.

Все приемы должны быть направлены на то, чтобы пробудить у ребенка радость эмоционального общения с близкими, поставить взрослого в центр его мира, «заставить» ребенка стремиться к общению.

Действия взрослого не должны выходить за рамки того, что делает сам ребенок. Нужно понаблюдать, чем ребенок занимается, и заняться с ним этим же, а не предлагать сразу свои игры. Первый контакт организуется на адекватном для ребенка уровне в рамках тех активностей, которыми он занимает себя сам.

Надо спокойно, но увлеченно заниматься чем-то, что может привлечь внимание ребенка. Делать это надо осторожно, чтобы не напугать ребенка неожиданным новым впечатлением. Нужно следить, какое впечатление действия производят на ребенка, не усиливают ли они его тревожности, не увеличиваются ли его моторная напряженность, стереотипные действия или агрессия.

Необходимо помнить, что первые игровые взаимодействия надо строго дозировать. Следует выяснить, что ребенку в его игровых действиях приносит удовлетворение (например, то, что мяч не скачет, а катится по полу и пр.), другими словами, пронаблюдать за тем, как ребенок осуществляет аутостимуляцию, какими средствами, а затем повторить эти действия для ребенка, не акцентируя первоначально внимание на том, что эти действия совершил взрослый. Смотреть при этом следует не в глаза, а на игрушку, это даст возможность взрослому вызвать приятные впечатления и создать основу для формирования и поддержания собственного положительного значения в глазах ребенка и постепенно предоставит возможность включить элементы контакта в привычную аутостимуляцию ребенка. Так, если ребенку понравится катать мяч, то можно попробовать катать его друг другу и т. п.

Распространенной ошибкой во взаимодействии с ребенком является невольная эмоциональная фиксация матери на неудачах ребенка и, главное — неумение скрыть свои переживания. Мать должна спокойно и незаметно помогать ребенку, подчеркивая его успехи и не фиксируя внимания на неудачах.

277

Спокойная готовность помочь, вера матери в ребенка — необходимое условие для снятия напряженности в отношениях матери и ребенка, приведение их к нормальным, доставляющим

радость формам общения.

Коррекционная работа с ауткчным ребенком

Коррекционная работа с таким ребенком имеет два основных направления:

1. Преодоление аффективной патологии, что особенно актуально на начальных этапах работы,

2. Формирование целенаправленной деятельности.

На этом этапе, возможно, появятся достаточно хорошие результаты. Это обрадует родителей, и они будут считать, что завершение коррекционной работы очень близко. Здесь наступает один из опасных моментов работы, так как после первого «прорыва скорлупы» ребенка, первых больших успехов обязательно наступает достаточно длительный этап упорной работы, своеобразное «плато» в успехах ребенка, без получения новых, существенных результатов.

Только после закрепления у ребенка потребности в контакте, когда взрослый становится для него положительным аффективным центром ситуации, когда появляется спонтанное аффективное обращение ребенка ко взрослому, можно начать усложнение форм контактов, предложить свои, новые формы взаимодействия и игры.

Усложнение форм контактов должно идти постепенно, с опорой на сложившийся стереотип взаимодействия. Ребенок должен быть уверен, что усвоенные им формы не будут разрушены и он не останется «безоружным» в общении.

Усложнение форм контакта должно идти по пути не столько предложения его новых вариантов, сколько осторожного введения новых деталей в структуру существующих форм.

Необходимо строго дозировать аффективные контакты с ребенком. Продолжение взаимодействия в условиях психического пресыщения, когда даже приятная ситуация становится для ребенка дискомфортной, может вновь погасить его аффективное внимание к взрослому, разрушить уже достигнутое.

Необходимо помнить, что при достижении аффективной связи с ребенком, смягчении его аутйстических установок он ста-

278

новится более раним в контактах, и его надо особенно беречь от ситуаций конфликта с близкими.

При установлении аффективного контакта необходимо учитывать, что это не является самоцелью всей коррекционной работы. Задачей является не просто центрирование ребенка на психологе, а установление аффективного взаимодействия для совместного овладения окружающим миром.

Какие нарушения могут возникнуть в диаде мать — ребенок?

У ребенка нарушается взаимодействие с матерью, он относится к матери недоброжелательно и активно гонит ее от себя. Существует также симбиотическая форма контакта: ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу в ее отсутствии, хотя и в ее присутствии он не бывает ласков с ней. Все аффективные проявления у ребенка с аутизмом однообразны. Он может проявлять аффект удовольствия чаще тогда, когда остается один и занят своими стереотипными «играми». Наиболее отчетливым аффект неудовольствия бывает при попытках окружающих проникнуть в его переживания или при изменении сложившегося стереотипа его жизни. Состояние интеллектуальных функций у детей с аутизмом крайне неравномерно, зависит от клинической формы заболевания, этиологии, патогенеза, обычно оно значительно ниже в невербальных заданиях.

Взаимодействие специалистов и родителей в работе с аутичными детьми*

Врач и психолог

В практике отечественной детской психиатрии психолог, как правило, привлекается врачом к диагностической работе. Результаты психологического исследования используются врачом при формулировании диагноза. Психолог активно включается в процесс коррекционной работы и выступает в нем как партнер врача.

В коррекционной работе врач и психолог взаимно дополняют друг друга, осуществляя различный подход к решению

* Технология подобных взаимодействий разработана и апробирована К. С. Лебединской, О. С. Никольской и др.

279

поставленной задачи. Врач определяет диагноз исходя из логики течения болезни. С помощью медикаментозной терапии он стремится устранить болезненные симптомы и стимулировать психическую активность ребенка. Психолог оценивает состояние ребенка, опираясь на данные нормального психического развития, и определяет степень и характер отклонений в развитии. В коррекционной работе психолог стремится не только устранить болезненные проявления, но и, опираясь на сохранные психические функции, найти возможность его социального развития. Симптомы болезненного процесса психолог рассматривает с позиции нарушения хода психического развития, то есть для него они имеют значение как особенности потребностей ребенка. Ряд моторных, речевых, поведенческих стереотипии врачом квалифицируются как проявление болезни, а психологом — как гиперкомпенсаторные образования, служащие для аффективной ауто-стимуляции в условиях дефекта контактов с окружающим миром.

В процессе совместной коррекционной работы вырабатывается прогноз общей социальной адаптации больного ребенка и его интеграции в общество.

Взаимодействия врача и психолога строятся в зависимости от этапа работы.

На первом этапе приходится решать задачи устранения психогенных расстройств, обусловленных неадекватным отношением близких к ребенку с помощью психотерапевтических методов воздействия на ребенка и семью. Здесь основная роль принадлежит психологу.

На втором этапе важными являются функции врача по устранению психопатологической симптоматики с помощью медикаментозной терапии.

На третьем этапе главной задачей становится активация эмоционального, речевого, интеллектуального, личностного развития ребенка, формирование у него социально адекватных форм поведения. Врач, постоянно наблюдая за динамикой состояния ребенка в процессе обучения и психотерапии, гибко корригирует медикаментозное лечение, снимая тревогу и страхи.

В условиях специальной коррекционной группы необходима связь врача и психолога.

280

Педагог и психолог

Опираясь на данные врача и психолога, педагог ведет собственную работу, определяет конкретные задачи обучения и вырабатывает методику работы.

Педагог ставит перед психологом конкретные задачи по коррекции поведения ребенка. Особые трудности поведения и интеллектуальной деятельности детей, выявляемые на учебном занятии, становятся предметом специальной работы психолога. В этом случае психологическая коррекция, аналогично медикаментозной терапии, становится средством устранения ра-сторможенности, уменьшения проявлений агрессии и страхов, методом профилактики.

На каждом этапе совместной работы психолог и педагог, обследуя ребенка, оценивают динамику его развития в процессе коррекции. Необходимо подчеркнуть, что ребенку дошкольного возраста именно педагог в процессе обучения дает наиболее сложные образцы взаимодействия с взрослыми. Его требования и запреты представляются ребенку непреложными. Игры, в которых педагог ищет первый контакт с ребенком, представляются ему как « занятия ».

Взаимодействия с психологом носят более свободный характер и дают возможность большему самовыражению ребенка. Психолог может участвовать и в самих педагогических занятиях в роли соученика.

Каждый специалист использует достижения другого для обогащения содержания собственных занятий и форм контакта с ребенком.

Родители и специалисты

Установление контакта специалистов с родителями начинается с обсуждения особенностей психического развития и социализации ребенка. Определяется уровень требований к нему, направления и возможные формы воспитательной работы в семье.

Врач объясняет, что определенная часть нарушений поведения ребенка носит защитный характер и частично связана с недоучетом окружающими особенностей его развития. Врач обязан предупредить родителей о большой ранимости аутичного ребенка для исключения неосторожных высказываний в его присутствии. Следует осторожно очертить перед родителями круг трудностей и реальных возможностей ребенка. Врач при-

281

влекает родителей к процессу медикаментозного лечения. Поддерживающая терапия в большинстве случаев при отсутствии выраженного обострения может осуществляться дома под постоянным контролем врача. Она успокаивает ребенка и стимулирует его целенаправленную деятельность. Врач учит родителей наблюдать за состоянием ребенка во время медикаментозного лечения и фиксировать наблюдения в дневниках. Врач может оказывать медицинскую помощь и самим родителям, если это необходимо.

Психолог может подсказать родителям, как избежать внутрисемейных конфликтов, создать щадящий и в то же время эмоционально-тонизирующий, организующий ребенка режим, чтобы уменьшить его аутистические тенденции. Психологу принадлежит ведущая роль в обучении родителей особым приемам воспитания аутичного ребенка дошкольного возраста, начиная от способов налаживания контакта и заканчивая формированием целенаправленного поведения.

Педагог обучает родителей методике занятий с ребенком, регулярно обсуждает динамику обучения и вновь возникающие у ребенка затруднения. Таким образом, работа с семьей аутичного ребенка включает методы обучения.

Для обучения аутичных детей используются различные подходы — от понуждающего обучения и условнорефлекторных методов до стимуляции и поддержки развития сохранных сторон психики и поведения. Предпочтительным является комбинированный подход, реализующий потенциальную эффективность различных методов.

Основные препятствия в обучении связаны с неконтактностью, языковыми трудностями, плохо управляемым поведением. Началу обучения предшествует установление достаточного - контроля над поведением. Важно обучение не только языковым навыкам и адекватному их использованию, но и неязыковым средствам общения — пластике, жестовому языку. Для этого могут быть использованы управляемые модификации «ритуальных» танцев под музыку, занятия в группах лечебной физкультуры, обучение плаванию, ходьбе на лыжах. На первых порах аутичный ребенок должен получить хотя бы не полностью осмысляемые, но необходимые для социального поведения языковые шаблоны. Большое значение придается обучению бытовым умениям и навыкам самообслуживания. Здесь приходится изыскивать для каждогоребенка свои способы, учитывающие

282

также возможности семьи. Одна из сложностей связана с затруднением у многих детей непосредственного воспроизведения. Родители и воспитатели должны быть готовы к тому, что те или иные прививаемые навыки и умения могут реали-зовываться не сразу, а через недели или даже месяцы. В работе с группой родителей проводится общее обсуждение подобного рода трудностей, родители обмениваются опытом их преодоления.

Иногда дети, казавшиеся лишенными каких-либо перспектив развития, могут -прогрессировать до возможности среднего образования. Обучение в коррекционной школе VIII вида не всегда решает проблему, так как многие дети по интеллектуальным возможностям превышают уровень этой школы, но не умеют правильно построить поведение, плохо овладевают трудовыми навыками. Для их обучения организуются специальные классы с небольшим количеством детей и специально подготовленным персоналом.

Опыт клубной работы с детьми с нарушениями общения в ИКП РАО

Трудности контакта с другими людьми, в первую очередь с ровесниками, составляют одну из сложных и наиболее дезадаптирующих проблем аутичных детей. Известно, что аутизм интенсивно проявляется у детей в возрасте 4—7 лет. В дальнейшем, если ведется психокоррекционная работа, аутизм ослабевает, уменьшается стереотипность. Специфические речевые особенности и проблемы в сфере общения остаются. Стремление к общению в более старшем возрасте усиливается, однако возможности аутичного ребенка ограничивают реализацию этой потребности. Затруднена возможность диалога: недостаточен учет желаний собеседника, его готовность к общению; нет навыка соблюдать элементарную очередность слушания-говорения, недостаточное понимание, о чем можно говорить и в какой форме. Характерна плохая ориентировка в чувствах партнера по общению; неспособность к гибкому учету изменений в среде и соответственно недостаточной гибкости в диалоге приводят к изменению собственного поведения. Быстро возникает пресыщение в общении.

283

Аутичный ребенок может приближаться к собеседнику, перебрасываться одной-двумя репликами. В условии групповой коммуникативной ситуации пресыщение может выглядеть как многократные уходы участника и возвращения в общий круг. Любая неожиданность, трудность могут вызвать состояние растерянности и пассивного ожидания внешней помощи либо вызвать страх, импульсивное агрессивное действие, направленное вовне или на себя, усиление стереотипии у аутичного ребенка. Все это ограничивает возможности аутичного ребенка общаться в коллективе, в развитии произвольности, самообладания, гибкости, усложнении форм общения. Аутичному ребенку обязательно нужен определенный опыт пребывания в формальной детской группе (в классе, в кружке). Специально организованное общение в группе заставляет следовать групповым нормам, учиться быть одним из участников, частью общего группового процесса.

В Институте коррекционной педагогики на протяжении 11 лет с несколькими подростками и уже взрослыми людьми с последствиями синдрома РДА ведутся групповые занятия, которые можно назвать Клубом друзей.

Клуб возник из встреч детей на регулярных психокоррекци-онных и педагогических занятиях и совместных празднованиях. Участники Клуба не были аутичными. С каждым из них не менее 2— 3 лет велась индивидуальная психокоррекционная и/или педагогическая работа.

Были установлены правила, которые нельзя было нарушать никому. Например, очередность ответов: помогать товарищу, отвечать за него можно только в том случае, если он об этом сам попросит.

Встречи в Клубе включали в себя: совместное с родителями чаепитие, за которым родители могли видеть своих детей в довольно необычных условиях, по-своему открывая их.

Такие клубные встречи использовались как средство очень интенсивной, но при этом комплексной и сбалансированной (многоуровневой) эмоциональной стимуляции аутичных детей и подростков, адекватной их возможностям и уровню развития: •> Стимуляция первого уровня. Каждая встреча имела свою драматургию. Так, сначала все участники неторопливо собирались, при этом небольшое опоздание разрешалось. Кто-то в это время мог помогать устраивать помещение для игры — подносить стулья и т. д. Компьютер во время клубных встреч был доступен,"и место перед ним становилось

284

ареной самопроизвольных, без вмешательства взрослых взаимодействий между участниками. Каждый из пришедших по-своему осваивался в пространстве, привыкал, настраиваясь на предстоящее переживание. Точно так же происходило и прощание.

•> Стимуляция второго уровня. Это в первую очередь отчетливое переживание тепла и уюта в обжитом безопасном помещении. Наиболее ярким из впечатлений второго уровня было совместное чаепитие. Здесь следует отметить, что свою логику, динамику имела не только каждая встреча, но и годовая цикличность встреч. Кульминацией всего года был всегда совместный новогодний праздник, по-своему отмечались « конец сезона», последняя игра с награждением участников. Начало года (сентябрь — октябрь) и конец (май — июнь) также были отмечены своими неповторимыми событиями, как правило, совместными поездками за город (о роли таких « выходов » речь пойдет ниже). Таким образом, работа Клуба с самого начала была устроена так, чтобы, кроме всего прочего, дать переживание устойчивого годового цикла, движения времени.

•> Стимуляция третьего уровня. Сама ситуация игры с неопределенным финалом предполагает активное включение уровня аффективной экспансии. Задания давали столь необходимое переживание азарта в предвкушении сложной задачи. *** Стимуляция четвертого уровня. На этом уровне стимулировалось развитие эмоционального механизма добровольной жертвы — пусть маленькой, но все же уступки другому. Таким образом, как и другие формы психокоррекционной работы с аутичными детьми, Клуб изначально обращался к переживаниям, к эмоциональному опыту разных уровней системы аффективной регуляции и активизировал их, не давая зациклиться на переживаниях определенного уровня и развивая эмоциональные механизмы разных уровней. Формы и методы такой клубной работы были наиболее адекватны особенностям младшего школьного и предподросткового возраста. Иными словами, клуб помогал подросткам 12—15 лет и даже 18-летним юношам приобрести тот необходимый опыт, который нормально развивающиеся дети получают в гораздо более раннем возрасте в более естественных условиях (дворовая компания, внеклассная работа в школе, спортивные секции, кружки по интересам).

285

После двух-трех лет встреч, преимущественно с игровыми сценариями, Клуб стал отчетливо и неуклонно двигаться в направлении меньшей структурированности, менее жесткой за-данности происходящего, а значит, большей спонтанности и естественности. Исчезло игровое шоу, доминирующее место заняли просто разговоры, беседа знакомых людей на разные темы. При этом постепенно все больше и больше стиралась граница между позициями участников и ведущих профессионалов. Основной задачей являлась организация диалога.

За последние 2—3 года общение на клубных встречах является полностью незаданным, неспланированным и, следовательно, непредсказуемым. Участникам все время приходится ждать, соотносить то, чем нестерпимо хочется поделиться в данный момент, с сиюминутной коммуникативной ситуацией: с общей канвой разговора, с фокусом внимания аудитории, даже с преимущественным уровнем громкости речи окружающих в данный момент. Каждому хочется говорить об интересующем его предмете (как правило, это монолог, т. е. участнику больше нужно выговориться самому, чем выслушать других), часто эта тема подхватывается, начинают высказываться и другие присутствующие, разговор может перейти в иное русло — и участник поневоле втягивается в диалогическое общение со всей его непредсказуемостью.

В сравнении впечатлений детства достигается радостное чувство общности присутствующих.

Очень важно, что Клуб остается местом не только специально организованного общения за столом с ведущими, но и спонтанного взаимодействия участников между собой — местом, где можно просто поделиться новостями, расспросить других об их

НОВОСТЯХ И Т. Д.

Клубное общение является ценным тренингом для его участников (в отношении социальных навыков, учета другого человека), устойчивой эмоциональной базой, на фоне которой возможно формирование гибкой адаптации к окружающей жизни. Этому содействовали выезды на природу, к кому-нибудь в гости, в музей, на концерты и т. д. Сложность ситуации для участников увеличивалась постепенно.

Руководители клуба пришли к выводу, что иногда в реальных жизненных ситуациях, требующих мобилизации душевной и физической, аутичные дети могут проявлять чудеса выдержки и необычайно высокие для них адаптационные возможности.

286

Ранняя детская шизофрения

Одним из основных признаков ранней детской шизофрении является аутизм, отягощенный рядом регрессивных психических расстройств: резкое снижение психической активности, нарастание эмоционального безразличия к близким, потеря интереса к окружающей действительности. Ребенок становится бездеятельным, сидит, устремив безразличный взгляд в пустоту. Эти состояния сменяются возбуждением, стереотипными движениями: потряхиваниями кистями рук, прыжками, бегом на цыпочках и т. д. Постепенно у детей распадается речь, они отказываются от речевого общения или монотонно повторяют одни и те же слова или отдельные звукосочетания, о себе говорят в третьем лице. Теряются навыки самообслуживания, ребенок становится безразличным к еде, одежде.

Таким образом, если при раннем детском аутизме развитие ребенка с самого раннего возраста отклоняется от нормы, то при шизофрении на фоне предшествующего нормального развития психики проявляется ее своеобразный регресс.

У некоторых детей заболевание может начинаться с появления страхов, галлюцинаций. Происходит изменение эмоциональной сферы: бросается в глаза неустойчивость настроения, общее беспокойство, иногда ребенок сильно возбуждается, са-моагрессивен. Дети могут кусать свои руки, бить себя по лицу. В периоды возбуждения наблюдаются характерные особенности походки: шаг вприскочку, чередование размеренного шага с быстрыми пробежками. Дети могут долго и однообразно бегать по кругу с припаданием то на одну, то на другую ногу. Временами это двигательное возбуждение сменяется заторможенностью, застыванием в одной позе. У некоторых детей периоды возбуждения чередуются немотой. Часты проявления негативизма, ребенок импульсивен, нелепо ведет себя, пугает взрослых устрашающими фантазиями. Обычно расстраивается сон, характерны общая тревожность и страхи.

В некоторых случаях заболевание может возникать постепенно. Это вялотекущая шизофрения. У детей появляются навязчивые движения, мысли, высказывания. Они малоактивны, игры становятся более примитивными и однообразными. Расстраивается сон, появляются страхи, неустойчиво настроение. Постепенно изменяется поведение, усиливается отгорожен-

287

ность от сверстников, дети все больше погружаются в мир своих фантазий, эмоциональные контакты обедняются.

Могут также возникать и более тяжелые расстройства поведения. Дети не могут соотносить свои желания с желаниями окружающих. Поведение их все больше принимает неадекватный характер. Они не подчиняются общим правилам поведения, требуют выполнения только своих желаний. Может появляться агрессивность и жестокость по отношению прежде всего к близким. Все эти психические нарушения обычно усиливаются в периоды возрастных кризов. Постепенно дети становятся все более отчужденными, бездеятельными и вялыми.

Иногда начало заболевания может иметь приступообразный характер. В этих случаях могут наблюдаться расстройства сна, общее моторное возбуждение, приступы немотивированного плача. Эти состояния возбуждения обычно сменяются общей вялостью, безразличием ко всему окружающему. Одновременно пропадает речь, утрачиваются навыки опрятности. Возникают и становятся стойкими однообразные и бессмысленные движения-стереотипии. Во всех случаях замедляется темп психического развития, падает активное внимание.

Шизофрения является психическим заболеванием, возникновению которого способствует генетическая предрасположенность. В отличие от аутизма, при котором имеет место особый, неравномерный тип психического развития ребенка, проявляющийся уже в раннем возрасте, при шизофрении наблюдается прогрессирующий характер заболевания с регрессом ряда психических функций. Шизофрения может возникать и чаще всего возникает на фоне различных нарушений психического развития (в том числе у детей с ранним детским аутизмом).

Существует несколько форм течения ранней детской шизофрении. Закономерности психического развития ребенка на каждом возрастном этапе видоизменяют и определяют специфику проявлений заболевания у детей разного возраста. Особенности проявлений заболевания тесно связаны с наследственной семейной патологией. Больные ранней детской шизофренией нуждаются в систематическом медикаментозном лечении, специальных занятиях с психологом, логопедом и дефектологом. Для более успешного обучения и адаптации к жизни детей, больных шизофренией, важное значение имеет раннее распознавание заболевания. Большая роль в этом при-

288

надлежит родителям, которые должны внимательно наблюдать за своим ребенком.

В тех случаях, когда заболевание возникает остро, первым признаком являются страхи, которым может сопутствовать искаженное восприятие окружающего. Страхи характеризуются психологической немотивированностью. Дети убеждены в реальности причины, которая их вызвала, отвлечь и переключить их на что-либо другое практически невозможно. Отмечаются общая растерянность, неадекватность поведения и затруднения в общении, особенно речевом. Поведение ребенка резко меняется: он перестает играть, не отвечает на вопросы, застывает в каких-либо неудобных позах, иногда у него пропадает речь. Часто наблюдается двигательное возбуждение, непонятная агрессия, импульсивность. Ребенок становится драчливым, дурашливым, не может ничем заняться, бежит куда-то без всякой цели. Постепенно начинает проявляться отставание умственного развития, потеря речевого контакта может сопровождаться своеобразными искажениями произношения знакомых ребенку слов.

Наряду с отсутствием речевого контакта ребенок может повторять отдельные слова по созвучию, но не по смыслу, он начинает говорить о себе в третьем лице. Также наблюдаются изменения и в общем соматическом состоянии: прежде всего у ребенка нарушается сон, появляется непонятная избирательность в еде, для него характерны общая слабость, бледность, похудание. Умение родителей внимательно наблюдать своего ребенка помогает диагностике этого заболевания уже в раннем возрасте.

Воспитание в семье ребенка с дефицитом внимания и гиперактивным поведением

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Специальные исследования показали, что синдром дефицита внимания является самой частой причиной трудностей обучения и нарушений поведения в дошкольном возрасте.

Основными проявлениями данного синдрома являются: ♦ общее двигательное беспокойство, неусидчивость, недостаточная регуляция поведения;

289

♦  нарушения целенаправленности и концентрации активного внимания;

♦> импульсивность и инфантильность в социальном поведении и интеллектуальной деятельности;

♦  проблемы во взаимоотношениях с окружающими;

♦  заниженная самооценка.

Все указанные расстройства приводят к школьной и социальной дезадаптации.

Многие из симптомов — невнимательность, гиперактивность, импульсивность — типичны и для родителей этих детей.

Родители часто испытывают чувство вины. Это тяжелая ситуация для родителей, особенно до того момента, как поставлен диагноз.

Гиперкинетическое расстройство, скорее всего, гетероген-но по своим механизмам и не имеет единого патогенеза. Предполагается, что возникновению данного расстройства может способствовать легкое повреждение мозга вследствие разнообразных патогенных воздействий во внутриутробном и перинатальном периодах, а также цепочки инфекций в раннем возрасте. Показано, что повреждение коры правого полушария в 93% случаев связано с гиперактивностью. Гиперактивность как проявление ММД может быть одним из центральных нарушений при задержке психического развития церебрально-органического генеза.

Установлена связь гиперактивности с интоксикацией свинцом, содержащимся в выхлопных газах и красках, используемых для отделки жилых помещений. Из лекарственных средств наиболее значимыми являются барбитураты, бензоадизепины. Имеет место повышенная частота неспецифических отклонений ээг.

Признаки когнитивного дефицита многообразны и неспецифичны. Конкордантность МЗ — близнецов выше, чем ДЗ, что свидетельствует об определенной роли генетических факторов. Отмечен также повышенный риск расстройств у сибсов пробанда. О вовлеченности генетических механизмов свидетельствует также повышенная наследственная отягощенность гиперкинезами, особенно у девочек. Изучение приемных детей показало, что у биологических родителей детей с гиперактивным расстройством данное нарушение встречалось в детстве чаще, чем у приемных. Можно выделить группы больных с преимущественным типом отягощенности по тем или иным пси-

290

хическим расстройствам. Специальные исследования показали, что признаки раннего органического поражения ЦНС отмечаются у 84% детей с СДВГ, а его наследственный характер выявлен у 57% гиперактивных детей. Следовательно, в 41% случаев отмечался комплексный характер страдания. В группе обследуемых детей отмечались следующие негативные внутрисемейные факторы:

неполная семья;

частые конфликты;

низкий уровень образования у родителей;

разлука с родителями;

неправильное воспитание.

Симптомы нарушения внимания, гиперактивности и импульсивности

Симптомы нарушения внимания, гиперактивности и импульсивности проявляются ранее 7 лет, обычно начиная с трехлетнего возраста. Это нелегкое для диагностики нарушение. Большое внимание необходимо уделять истории болезни, наблюдать ребенка, говорить с родителями, воспитателями и учителями.

Симптомы нарушенного внимания

Ребенок не обращает внимания на детали. Например, надо закончить что-либо, внести заключительные штрихи — он скорее отложит это, чем выполнит. Ему трудно удержать внимание, ему свойственна непоседливость. Ребенок не слушает, когда к нему обращаются, избегает контакта взглядом, ему сложно сосредоточиться, чтобы слушать. Он может с большим энтузиазмом подойти к заданию, что-либо сделать, но никогда не доводит начатое до конца. Ребенок избегает задач, которые требуют напряженных умственных усилий и которые являются одновременно «скучными». Если ребенок действительно чем-то сильно увлечен, он может заниматься этим часами, но, если вдруг занятие ему наскучит, он бросит его.

Он легко отвлекается. Часто теряет свои вещи. Ребенок постоянно забывает то, что надо сделать, особенно в новых для него ситуациях, особенно когда необходимо быстро сориентироваться. Такие дети не могут выполнить задание по инструкции, если последняя состоит из нескольких звеньев. Ни одно задание не выполняется без многочисленных ошибок, так как

291

дети отвлекаются на любые внешние стимулы, повышенно забывчивы.

Подвижные игры на развитие внимания

1. «Запомни ритм».

Ведущий предлагает участникам повторить за ним ритмическую модель, которую он воспроизвел с помощью хлопков. Для тех, кто не запомнил услышанный образец, дается ориентир в виде цифровой записи его, где цифра обозначает число непрерывно, через равные интервалы следующих друг за другом хлопков, а тире между ними — паузы. Для облегчения задачи предлагается вслух считать хлопки в соответствии с их цифровым изображением. После освоения всеми ритмической мелодии она воспроизводится по кругу в индивидуальном, а затем нарастающем темпе. Сбившийся выбывает.

2. «Внимательные животные».

Каждый, сидящий в круге, выбирает роль животного, которое изображается характерной позой или жестом. Первый из играющих показывает свой образ, затем образ животного, выбранного кем-то другим. Тот, в свою очередь, повторяет свой образ и показывает еще чей-то. Выбывает тот, кто ошибся в показе, больше трех секунд выдержал паузу либо изобразил образ того участника, который уже выбыл.

3. «Шапка-невидимка».

В течение трех секунд надо запомнить все предметы, собранные под шапкой, которая на это время поднимается, а затем перечислить их.

4. «Мяч в круге».

Стоя в круге, участники перебрасывают друг другу 1, 2, 3 и более мячей, сигнализируя о своих намерениях без помощи слов. Выбывает тот, чей брошенный мяч не был пойман.

Симптомы гиперактивности

Ребенок ерзает, не может спокойно сидеть, он очень беспокоен. Он сидит и барабанит пальцами, все время двигается в кресле. У него всегда чувство внутреннего беспокойства. Он не может сидеть неподвижно, все время бегает, куда-нибудь забирается. Ребенок движется все время, даже если кажется, что он устал. Часто эти дети спят меньше, чем обычные дети, даже в младенчестве; то есть, помимо того, что он все время бегает, кажется, он никогда не спит. ■--—■ -

292

Таким детям трудно играть тихо — они как будто с мотором внутри. Они обычно очень говорливы, часто это основа для диагноза. Их избыточная моторная активность бесцельна, не соответствует требованиям конкретной ситуации.

Наибольшая выраженность гиперактивности отмечается в дошкольном и школьном возрасте. Наряду с гиперактивностью в двигательной сфере у детей с СДВГ обычно имеют место нарушения координации движений, несформированность мелкой моторики и праксиса. Ребенок затрудняется в освоении навыков самообслуживания.

Такие дети не могут регулировать свои действия, не могут ничего приятного для себя откладывать — всего хотят сейчас. Часто перебивают или недослушивают в разговоре, бестактно вмешиваются в игру. Испытывают трудности в коллективной деятельности, требующей соблюдения очередности. Это затрудняет занятия игровым спортом. Дети могут быть излишне болтливы на уроках, не считаясь с ситуацией. Диагноз может быть поставлен с 3—4 лет. Девочек часто поздно диагностируют, потому что они вообще спокойнее. Чем спокойнее ребенок, тем позднее ставят диагноз.

При диагностике дети часто показывают хорошие результаты, если тест интересен и в новинку. В ситуации один на один ребенок показывает результаты лучше, чем в группе. Дети часто показывают лучшие результаты в присутствии отца, нежели в присутствии матери. Это объясняется тем, что дети больше привыкают к матери, а отец — более в новинку для них.

Игры на тренировку выдержки и контроль импульсивности

1. «Личный подвиг».

Несдержанному, импульсивному ребенку дается индивидуальное задание — подняв для ответа руку самому ее опустить и обдумать то, что хотел сказать; вновь подняв руку, опять ее опустить и обсудить предполагаемый ответ с соседом. Только после этого вновь поднять руку, если хочет высказаться.

2. «Скалолазы».

Участники должны пройти вдоль свободной стены, фиксируясь на ней постоянно минимум тремя конечностями. Кто оторвал или передвинул две конечности, считается «сорвавшимся» и возвращается на старт. Побеждает команда, первая добравшаяся до противоположного угла.

293

3. «Съедобное-несъедобное», «Черное с белым не носить, «да» и «нет» не говорить» и подобные игры, требующие самоконтроля для избежания импульсивных реакций.

4. Игры типа «Угадай мелодию».

Дети не способны предвидеть последствия своих поступков, поэтому нарушения дисциплины нельзя считать преднамеренными. Взрывчатая раздражительность сочетается с лабильностью аффекта и легкими переходами от смеха к слезам. У девочек менее выражена гиперактивность, но в большей степени выражены тревога, эмоциональная лабильность, нарушения мышления и речи. Гиперактивность обычно нормализуется в подростковом возрасте, импульсивность сохраняется у 25% взрослых. Труднее всего компенсировать нарушения внимания.

У детей и подростков с СДВГ отмечается более низкая самооценка, более высокий уровень алкоголизации и употребления наркотиков. В сборе данных специалисту прежде всего требуется помощь родителей.

Анкета для родителей

1) Правша или левша ребенок, владеет ли он двумя руками в равной степени?

2) Отмечаются ли колебания настроения? Нет ли тенденции быть в хорошем настроении один день, а на следующий — впадать в депрессию?

3) Соответствуют ли достижения ребенка его возможностям?

4) Имеются ли трудности включения в задание?

5) Замечают ли родители, что ребенок не может сидеть спокойно, покачивает ногой, стучит пальцами, ерзает?

6) Всегда ли ребенок доводит начатое до конца?

7) Много ли ребенок мечтает с отсутствующим взглядом, .«спит наяву»?

8) Испытывает ли ребенок трудности, вспышки гнева, нетерпения, когда он расстроен?

9) Импульсивен ли ребенок?

10) Легко ли его отвлечь?

11) Откладывает ли ребенок начатое на потом? Часто ли бывает, что он «загорелся» по поводу чего-нибудь, а потом быстро «остыл»?

12) Есть ли у ребенка привычка часто менять программы по ТВ, крутить ручку радио?

13) Способен ли ребенок работать по инструкции?

294

14) Легко ли приходит в состояние гнева? (Дети обычно вспыхивают мгновенно).

15) Имеются ли у ребенка выраженные трудности в обучении?

16) Нет ли подобных нарушений у других членов семьи?

17) Часто ли ребенок нарушает правила?

18) Часто ли ребенок испытывает беспокойство по любому поводу?

19) Низкая ли у него самооценка?

20) Не играет ли ребенок в детском саду (либо в школе) роль клоуна?

21) Не усыновлен ли ребенок?

22) Желанный ли ребенок в семье?

23) Не страдает ли ребенок аллергией?

24) Трудно ли ему сохранить секреты?

25) Любит ли он новые вещи?

26) Свойственна ли ребенку агрессивность, ломает ли он часто игрушки, рвет книжки?

27) Часто ли ребенок говорит неправду?

28) Часто ли ребенок берет без спросу чужие вещи?

29) Отмечается ли у него асоциальное поведение?

30) Свойственна ли ему эмоциональная незрелость?

31) Отвергают ли ребенка сверстники?

32) Трудно ли ему планировать собственное поведение?

33) Свойственны ли ребенку:

— незрелая моторика и координация;

— энурез;

— нарушения сна?

34) Сведения о родителях гиперактивных детей;

— возможно, отец или мать, когда были детьми, проявляли симптомы СДВГ?

— отмечается ли у родителей тревожность или депрессив-ность?

— имеют ли родители склонность к алкоголизму, асоциальному поведению?

— характерны ли драки в семье?

— полная ли семья?

— есть ли в семье еще дети, подвержены ли они указанным нарушениям?

Важно поставить диагноз нараннем этапе, чтобы предупредить развитие вторичных отклонений — беспокойства, тревожности, агрессивности, асоциального поведения.

295

У детей могут быть трудности обучения, расстройства поведения, депрессии. Они рано замечают, что все дети могут сделать что-то, а они — нет. Ребенок задает себе вопрос: «Что же такое со мной? ». Конечно, это накладывает сильный отпечаток на ребенка. Родителям следует иметь в виду, что сам по себе синдром не проходит к подростковому возрасту, этим детям необходима помощь.

Исследования показали следующее:

♦  К подростковому возрасту у 70—80% этих детей могут наблюдаться некоторые симптомы СДВГ.

<* 2/3 взрослых имеют неполный синдром.

♦  25—45% —демонстрируют асоциальное поведение.

♦;♦ У таких подростков нередко имеются приводы в милицию, они рано начинают злоупотреблять алкоголем, употреблять наркотики.

*♦♦ Большинство этих детей не заканчивают школу.

♦  20% проявляют физическую агрессию.

•> Эти люди нередко попадают в автомобильные катастрофы.

♦  Среди них часты попытки к самоубийству.

Информация для родителей

Важно, чтобы родители:

♦;• понимали всю серьезность создавшегося положения, адекватно и серьезно воспринимали беды своего ребенка, любили его и ценили его здоровье;

. искренне желали помочь ребенку;

. были лучшими адвокатами своего ребенка;

■  были готовы к переменам;

•  были способны встать на место ребенка, посмотреть на себя его глазами;

•  контролировали свои чувства и эмоции;

■  были терпеливы и последовательны; ► верили в успехи своих детей.

Ребенок должен быть в семье желанным, родители должны заботиться о нем и заниматься его воспитанием, не оставлять ребенка в первые годы жизни и не передавать его на попечение кому бы то ни было. Необходимо учитывать индивидуальность, своеобразие темперамента и личности ребенка.

Специалист обязан объяснять родителям особенности их ребенка. Родители должны принимать самое активное участие в лечении, обучении и воспитаниигребенка. Они должны понимать,

296

что при сохранном интеллекте и адекватном воспитании их дети могут достичь определенных успехов. Например, Черчилль, Эйнштейн, Эдисон и Моцарт также страдали этим синдромом. Эти дети часто обладают хорошей интуицией, творческим мышлением, у них постоянно появляются какие-то идеи. Вместе с тем им трудно отвечать на вопросы или быстро что-то делать. Такому ребенку следует помочь, сказав: « Не спеши». Если он отвлекся, иногда достаточно положить ему руку на плечо, чтобы вернуть его внимание. Дети более продуктивны в первую половину дня. Таким детям тяжело концентрировать внимание, особенно если они устали. Чтобы привлечь и поддерживать внимание, надо делать занятие более интересным и разнообразным. Детям трудно делать скучную работу. Им всегда нужна индивидуальная поддержка; они лучше работают под наблюдением взрослых, им всегда нужен помощник или наставник.

При занятиях с детьми родители не должны давать им большую нагрузку. Работу с ребенком следует делить на короткие периоды. Дети нуждаются в более частых поощрениях, чтобы у них возникало ощущение успеха. Следует занизить требования к аккуратности ребенка. При занятиях с ребенком обязательно применять наглядные средства, вовлекая его в работу. Показывать ребенку, как выполнить то или иное задание, делать его вместе с ним, в результате чего у ребенка выработаются умения и навыки. Следует формировать положительные привычки. Не следует увлекаться многословными советами и поучениями. Надо помнить, что ребенок не может долго удерживать внимание. Следует продумать план управления таким ребенком, объяснить правила поведения в каждом конкретном случае, объяснить, что от него ожидается. Говорить с ребенком нужно спокойным доброжелательным тоном. В случае конфликта нельзя кричать, нужно сохранять хладнокровие. Родители должны помогать развить в ребенке чувство уверенности в себе.

Родителям необходимо структурировать собственное поведение и строго выполнять режим дня. Если взрослые в семье страдают частыми немотивированными сменами настроения, в семье конфликтные отношения, они не уверены в себе, испытывают чувство вины, недостаточна успешность профессиональной деятельности, натянуты отношения с коллегами, то им самим следует воспользоваться помощью психотерапевта, чтобы разработать стратегию дальнейшего поведения.

297

Родителям, имеющим ребенка с дефицитом внимания, необходимо объяснить другим взрослым, общающимся с их ребенком, в первую очередь родственникам, воспитателям, чторебенок имеет специфические трудности в выполнении заданий, так как его нервная система функционирует не совсем так, как у других детей. Не следует ждать, когда возникнет непонимание и враждебность по отношению к ребенку. Лучше, не стесняясь, объяснить значимым для ребенка людям его особенности.

Родители должны быть в курсе всех мероприятий по оказанию помощи ребенку и в тесном контакте с теми, кто их проводит: педиатром, психологом, учителем. Только в этом случае помощь ребенку будет эффективной. Хорошо себя зарекомендовали так называемые группы, состоящие из родителей, имеющих детей с аналогичными проблемами. Общение в таких группах оказывает эффективную помощь ребенку.

Прежде всего родители должны определить, что именно в поведении ребенка особенно настораживает. Все это обсуждается и взвешивается в семье и с психологом. В результате родителям становится более понятным поведение ребенка, да и собственное поведение они начинают оценивать более объективно. Первым шагом к изменению поведения ребенка является составление плана общения с ребенком. Даже очень занятые родители должны научиться ежедневно выделять 10—15 минут, чтобы побыть с ребенком, вникнуть в то, что он делает, выслушать его и поддержать.

Родителям необходимо научиться бороться с нежелательным поведением ребенка не только посредством наказаний, но и с помощью невмешательства в его действия, игнорирования. Например, ребенок бросил свою игрушку под дождем. Не спешите ее поднять. Ребенок ищет положенную не на место вещь, не торопитесь помочь ему, пусть поищет. Ребенок импульсивно выскакивает на велосипеде на середину проезжей части улицы. На время запретите ему пользоваться велосипедом. Наконец, почаще используйте наказание, заключающееся в спокойном сидении в определенном месте после совершенного проступка.

Задание, которое дается ребенку с нарушенным вниманием, не должно быть сложным и состоять из нескольких звеньев. Для ребенка с дефицитом внимания запоминание длинных инструкций, состоящих из цепочки коротких указаний, особенно затруднительно. Поэтому не стоит давать ребенку более одного указания за раз.                      ^~

298

Трудная задача для ребенка с дефицитом внимания — завести и поддерживать дружбу со сверстниками. Такие дети могут говорить, не обращая внимания на высказывания собеседника, могут не поддержать, когда их товарищ пытается начать игру, вмешиваться в чужую игру, не соблюдать ее условий, бросить игру, не доведя ее до конца.

Проблемы со сверстниками могут приводить к одиночеству и низкой самооценке. В то же время дружба для ребенка с дефицитом внимания является важным фактором в достижении успеха. Для того чтобы помочь ему наладить отношения со сверстниками:

1. Понаблюдайте за ребенком во время общения его со сверстниками. Приметив хорошие проявления во взаимоотношениях с другими детьми, наградите его за это.

2. Организуйте совместную деятельность своего ребенка с его другом. Например, это может быть совместный выход на игровую площадку или в библиотеку.

3. Устраивайте перерывы в общении со сверстниками, если видите, что уровень возбуждения у вашего ребенка чрезмерно высок.

4. Старайтесь уменьшить агрессивные проявления в поведении ребенка дома.

Обратите внимание на то, что участие в игровом спорте представляет значительные трудности для ребенка с дефицитом внимания. Это связано с выполнением ряда правил, соблюдением очередности на протяжении достаточно продолжительного времени. Однако жесткие запретительные установки здесь не годятся. Если ребенок очень заинтересован именно этим видом спорта, посоветуйтесь со специалистами и тренером, как лучше справиться с трудностями.

Всегда будьте хорошими адвокатами для своего ребенка. Помните, что большинство людей ничего не знают о нарушениях внимания. Найдите время, чтобы в начале каждого учебного года поговорить с учителями о своем ребенке и его нуждах. Помните, что ваш ребенок может нуждаться в специальных методах коррекции, если у него наблюдаются специфические недостатки обучаемости.

Опыт показывает, что дети, имеющие осведомленных родителей, гораздо лучше подготовлены к жизненным трудностям. Необходимо, чтобы ваш ребенок все знал о своих трудностях и способах справляться с ними.

299

Постарайтесь в общении с ребенком придерживаться следующих правил:

1. Прежде чем поручить ребенку что-либо сделать, тщательно взвесьте, сможет ли он с этим справиться. Не ожидайте, что поручения или свои обязанности ребенок сразу выполнит очень хорошо.

2. Установите твердый распорядок дня, обязательный не только для ребенка, но и для всех членов семьи. Напоминайте об этом распорядке своему ребенку почаще.

3. Придумайте гибкую систему вознаграждения за хорошо (без отвлечений) выполненное задание. Это может быть словесное поощрение типа: «Ты сегодня пришел в школу вовремя. Молодец!» Это может быть поцелуй или разрешение пригласить поиграть друга, разрешение смотреть телевизор дольше обычного, поиграть с родителями в какую-либо игру и т. д.

4. Если в семье есть другие дети, поощряйте и их за хорошо выполненную работу. Почаще показывайте ребенку, как лучше выполнить то или иное задание, не отвлекаясь.

5. Если ребенок не сделал чего-либо, потому что отвлекался, объясните ему, что из этого может получиться и почему. Например, чтобы успеть в школу, ребенок должен выйти из дому не позднее 8 часов утра, а он в это время все еще одевается. Подойдите к ребенку и объясните ему, что он не подготовился к школе вовремя и опоздает, а это недопустимо.

6. Подписывайте соглашения со своим ребенком типа: «Я, Алексей, обязуюсь три дня подряд не опаздывать в школу. Если я это выполню, то смогу смотреть телевизор на 30 минут дольше». Такое соглашение должно учитывать пределы возможного для ребенка и оговаривать только одно условие.

7. Не старайтесь предотвратить последствия забывчивости ребенка. Не подбирайте за ним вещи и игрушки.

8. Не следует давать ребенку только директивные указания: «Ты должен сделать то-то и то-то». Лучше говорить с ним в более мягкой форме: «После того как ты приготовишься ко сну, можешь посмотреть телевизор».

9. Напоминайте ребенку о его обязанностях не только устно. Пусть он их видит: повесьте на стену их перечень.

10. Расширяйте список обязанностей ребенка по мере того, как убедитесь, что он научился с ними справляться, не отвлекаясь. Разрешите ребенку принимать участие в обсуждении круга его обязанностей.

300

11. Покажите ребенку несколько раз, как нужно выполнять его новую обязанность, прежде чем разрешить выполнять ее самому.

12.  Убедитесь, что у ребенка есть все необходимое, чтобы выполнить свои обязанности по дому в срок.

Лечение

Для каждого ребенка подбирается специфическая доза препарата, которая часто не зависит от его веса, роста и возраста. При лечении психостимуляторами не выявлено сколько-нибудь серьезных побочных эффектов (Приложение IV). Наиболее часто отмечаются снижение аппетита и трудности засыпания. В редких случаях возможно снижение настроения и повышение активности в период снижения действия препарата. Такие явления преодолеваются посредством изменения дозы и сроков приема препарата. Тем не менее за весом и ростом ребенка нужно следить.

Психостимуляторы могут спровоцировать, хотя это случается редко, и появление тиков, что имеет место при синдроме Туретта. По некоторым данным, среди детей с дефицитом внимания и гиперактивностью их частота составляет 1 %. Поэтому детей с этим синдромом не рекомендуется лечить с помощью психостимуляторов. При лечении некоторых детей с дефицитом внимания эффективны антиделрессанты. Они используются, когда психостимуляторы не помогают или противопоказаны, а также когда наблюдается побочный эффект. Иногда для лечения используют клонидин — гипотензивное средство, снижающее гиперактивное поведение, но не влияющее на концентрацию внимания.

Медикаментозное лечение само по себе недостаточно для достижения успеха. Необходимым условием успеха является психологическая и педагогическая коррекция, позволяющая изменить поведение и повысить самооценку ребенка. Только комплексный подход к проблемам ребенка гарантирует успех. Иногда родителей ребенка с дефицитом внимания и гиперактивностью волнует вопрос, не приведет ли медикаментозное лечение к привыканию к препаратам, а в дальнейшем и к токсикомании. Как показывают специальные исследования, оснований для такого беспокойства нет. Привыкания к данным психостимуляторам и антидепрессантам не наблюдается, а риск токсикомании не повышается. Более того, возможность возникновения

301

эмоциональных нарушений и токсикомании выше, если ребенок никогда не лечился должным образом.

Выводы

Каков прогноз детей с дефицитом внимания? Раньше считалось, что трудности проходят с возрастом, ребенок как бы перерастает свой недостаток, становясь взрослым. Отчасти такое мнение основывалось на том факте, что врачи сфокусировали свое внимание на гиперактивности как на главном симптоме. В настоящее время основным симптомом считается нарушение внимания в сочетании с гиперактивностью. Гиперактивность имеет тенденцию уменьшаться с возрастом, дефицит внимания и импульсивность подвергаются обратному развитию в значительно меньшей степени. Поэтому надеяться на то, что время — лучший лекарь, в данном случае неправомерно, затраченные же усилия непременно принесут свой результат.

Воспитание в семье ребенка с детским церебральным параличом

Детский церебральный паралич

Термин «церебральный паралич» обозначает двигательные расстройства, возникающие в результате повреждения мозга наранних этапах его развития. Детские церебральные параличи (ДЦП) являются резидуальным состоянием с непрогрессирующим течением. При ДЦП имеет место раннее, часто внутриутробное повреждение или недоразвитие мозга. Существует несколько,форм ДЦП. В зависимости от повреждения определенных систем головного мозга возникают различные двигательные расстройства. В отечественной и зарубежной литературе существует достаточно много публикаций по данной проблеме.

Тяжесть и распространенность поражения при детском церебральном параличе может быть различной. В одних случаях наблюдается тяжелое поражение всех четырех конечностей, причем руки могут поражаться в такой же степени, как и ноги, а иногда и сильнее. Развитие двигательных функций у этих детей крайне затруднено.

При более легкой степени заболевания поражаются преимущественно ноги. У некоторых детей наблюдаются односторонние двигательные нарушения — гемипарезы.

Двигательные нарушения при детском церебральном параличе сочетаются с сенсорной недостаточностью и нарушениями доречевого, а в дальнейшем часто и речевого развития.

Характерны нарушения артикуляционной моторики, которые затрудняют процесс сосания и формирование голосовой активности. Крик таких детей тихий, маломодулированный, часто с носовым оттенком, гуление часто не развивается или имеет крайне рудиментарный характер. Развитие моторных и сенсорных функций задержано, с задержкой формируются интегративные функции и прежде всего зрительно-моторная координация. Проявления детского церебрального паралича могут осложняться судорожным синдромом, дефектами зрения, слуха.

При подозрении на детский церебральный паралич ребенок должен быть обязательно проконсультирован детским невропатологом. В настоящее время убедительно доказано, что раннее выявление и раннее лечение? детского церебрального паралича

304

имеет очень важное значение для более успешного нервно-психического развития ребенка.

В развитых странах число детей, рождающихся с церебральным параличом, за последние 30—40 лет практически не менялось, но сейчас имеет место тенденция к росту; церебральный паралич обнаруживается по крайней мере у двоих новорожденных из тысячи.

Ребенок с детским церебральным параличом нуждается в комплексном клинико-психолого-педагогическом и логопедическом обследовании с-применением дополнительных параклинических методов диагностики. Из них наибольшее значение имеют:

— трансиллюминация черепа, которая проводится на первом году жизни для диагностики гидроцефалии, пороков развития мозга;

— исследование глазного дна;

— электрокорковая аудиометрия (особенно при гиперкинетической форме церебрального паралича) для диагностики дефектов слуха;

— генетическое обследование;

— доплерография;

— методика когнитивных вызванных потенциалов;

— ЭЭГ.

Для оценки развития познавательной деятельности важное значение имеет комплексное обследование для выявления не только актуального, но и потенциального уровня психического развития ребенка и прежде всего его познавательной деятельности.

Клинико-педагогическое обследование включает:

— метод свободного наблюдения;

— констатирующий и обучающий эксперимент.

При анализе полученных данных учитываются результаты выполнения ребенком тех или иных заданий и способы их выполнения с тщательным анализом деятельности ребенка и учетом условий, способствующих выполнению задания. Задания предъявляются с учетом этапности развития основных психомоторных функций в нормальном онтогенезе.

Обследование проводится в виде увлекательной для ребенка игры. Характер игры должен соответствовать возможностям ребенка и вызывать у него интерес. Важное значение при обследовании имеет придание ребенку наиболее адекватной для него

305

позы, в которой проявление гиперкинезов, спастичности, а также позо-тонических рефлексов было бы минимальным. При гиперкинетической форме церебрального паралича важное значение имеет применение специальных приспособлений для фиксации позы.

Ребенок с ДЦП в семье

С появлением в семье ребенка с церебральным параличом родителям приходится привыкать к новой жизни.

Первый шок от известия, что ребенок родился больным, может быть не таким тяжелым, если это известие преподнесено правильно и сочувственно, лучше, чтобы оно было преподнесено врачом-психотерапевтом. Даже сейчас многие семьи не получают психотерапевтической помощи.

Важно, чтобы с самого начала оба родителя в полной мере взяли на себя ответственность и заботу о ребенке. Тяжелая ситуация может возникнуть от неравноправия, когда кто-то из родителей постоянно упрекает другого родителя за то, что он мало времени уделяет малышу, или наоборот — когда всю ответственность берет на себя только один родитель. В идеале родители должны быть очень близкими людьми и поддерживать друг друга. Помните, что для ребенка с нарушениями, его братьев и сестер и родителей важнее всего на свете нормальная семья. Семья, где родители чрезмерно утомлены или слишком заботливы, может не выдержать чрезмерного напряжения и распасться.

Понятны смятение и растерянность родителей, когда они узнают о болезни малыша. Подобное потрясение может оказаться чрезвычайно сильным. Неспособность принять ситуацию может привести к отказу от ребенка. Приходит уныние, отчаяние, стремление к одиночеству. На данном этапе многие родители нуждаются в помощи психотерапевта. Однако чем раньше родители сумеют овладеть своими чувствами, тем больше они помогут своему малышу. Ведь ребенку с нарушениями нужно то же, что и здоровому: чтобы его любили и принимали таким, какой он есть со всеми проблемами и трудностями. И только тогда он войдет в мир уверенным в себе, доброжелательным и полезным обществу, именно таким, какой он есть — с двигательными нарушениями и, может быть, с нарушениями интеллекта и речи, с дефектами слуха и зрения, будет социально адаптирован. Любому ребенку, а больному особенно", нужна счастливая и полноцен-

306

ная семья, которая понимает и принимает его проблемы и труд ности и помогает их преодолевать.

Ребенку с церебральным параличом необходим тесный физический контакт с матерью — это основа его дальнейшего развития.

Помогать семье и ребенку следует немедленно. В каждой семье родители беспокоятся за будущее ребенка. Это беспокой ство может стать постоянным.

Родители задают многочисленные вопросы специалистам, больше всего их муч'ают вопросы: «Будет ли малыш говорить?»: «Сможет ли он ходить?»; «Сможет ли онучиться?»; «Сможет ли он когда-нибудь жить самостоятельно? »ит.п.

Самая большая помощь дляродителей — это обучать их ухаживать за ребенком и развивать его психомоторные функции. Естественно, что помощь родителям дифференцируется в зависимости от нарушений, имеющихся у ребенка, его возраста и степени выраженности как нарушенных, так и сохранных функций.

Наш длительный опыт работы с детьми с церебральным параличом показал важность совместных усилий специалиста и родителей по преодолению и коррекции двигательных и психических нарушений.

Данными современной медицины доказана необходимость как можно более раннего начала лечебно-воспитательных мероприятий для детей с церебральным параличом, потому что именно в первые годы жизни мозг ребенка развивается наиболее интенсивно. Кроме того, на ранних этапах развития детей за счет автоматизации двигательных и речевых функций формируются двигательные и речевые стереотипы. Для правильного их формирования необходимо тесное взаимодействие специалистов и родителей.

Двигательные нарушения детей с церебральным параличом дифференцируются в зависимости от формы заболевания. Особую сложность для коррекционной работы в семье часто представляют дети с гиперкинетической формой заболевания. У этих детей имеют место насильственные движения — гиперкинезы в сочетании с нарушением мышечного тонуса. Кроме того, у этих детей чаще, чем при других формах церебрального паралича, имеет место снижение слуха. Поэтому необходимо прежде всего обследование слуха с помощью электрокорковой аудио-метрии.

307

Для этих детей необходим двигательный лечебный режим, который предусматривает частую смену поз путем различных игр, музыкальных занятий, прогулок. Даже при самых тяжелых случаях заболевания ребенок не должен постоянно находиться в постели; его следует выкладывать на маты, ковер, стимулировать у него ползание, перевороты и другую двигательную активность.

Если у ребенка насильственные движения очень сильные, необходимо кровать снабдить сеткой, покрытой мягкой материей, изготовить удобное кресло, которое должно быть устойчивым, иметь подставку для стоп, ремни для фиксации туловища и ног. Ребенку необходим столик для занятий, при необходимости — головодержатель.

Передвигающийся ребенок должен часто менять положение тела. Многие дети с гиперкинетической формой церебрального паралича, а также с другими формами нуждаются в ортопедическом лечении, а также в протезном снабжении. Все изделия (аппараты, ортопедическая обувь) должны изготовляться только после устранения контрактур.

При развитии двигательных функций у ребенка с церебральным параличом необходимо прежде всего осуществлять контроль за положением головы и частей тела.

Для развития контроля за положением головы в течение дня (2—3 раза) полезно делать следующие упражнения.

Упражнение!. Исходное положение (в дальнейшем — И. п.) на животе, голова на средней линии. В этом положении стимулируют приподнятие головы и верхнего плечевого пояса с опорой на кисти рук. Облегчающий прием — валик под грудь.

Упражнение II. Укрепление мышц спины. В положении на животе проводится массаж спины с пассивным сведением лопаток, отведением рук в стороны, с одновременным их потряхиванием.

На следующем этапе коррекционной работы, когда ребенок удерживает голову, развивают выпрямление туловища, повороты со спины на живот, формируют функцию сидения, опорность ног и рук, стимулируют захват предметов, развивают зрительно-моторную координацию и равновесие.

Важное значение имеет развитие поворотов туловища с использованием следующего упражнения: ребенок лежит на спине, руки выпрямлены вдоль туловища, ноги разогнуты. Взрослый находится у изголовья ребенка; одна его рука находится на

308

подбородке, а другая на затылке ребенка. Взрослый помогает ребенку опустить голову вперед и одновременно повернуть ее в сторону.

Для того чтобы сформировать дифференцированные движения в верхней и нижней половине туловища, постепенно следует усложнять это упражнение: при повороте головы вытягивается рука на одноименной с поворотом стороне и поворот начинается с перекреста и поворота ног.

Далее необходимо развивать опорностьрук и ног, следить за осанкой и положением головы, проводить специальные упражнения поразвитию и координации равновесия.

Развитие опорностирук и ног из горизонтального положения

Упражнение: ребенок лежит на спине, голова на средней линии.

Взрослый захватывает верхнюю часть бедра и плеча ребенка и медленно поднимает ее, затем наклоняет вниз, стимулируя опору на наклоненную вниз руку и ногу. При этом учитывается три этапа развития функции:

1. Рука и нога несколько согнуты, реакция опоры и пронация рук не выражена.

2. Приближающаяся к опоре рука принимает пронаторную установку и некоторую опорность, нога остается согнутой.

3. Уверенная опора на разогнутую руку и ногу. Упражнения для ног 1. И. п.: встать, ступни параллельно,

руки на поясе. Поочередно поднимать правую и левую ноги, согнутые в коленях, опускать их (« лошадки »).

2. И. п. то же. Руки вниз, присесть на корточки («стали маленькими»), встать, выпрямиться.

3. И. п. то же. В руках флажки, кубики. Присесть, постучать палочками флажков об пол, встать, выпрямиться.

Упражнения для туловища 1. И. п.: встать прямо, руки вниз. Поднять руки вверх, потянуться, присесть, руками обхватить колени, спрятать голову, встать, выпрямиться («большие — маленькие»).

2. И. п.: сесть на полу, опираясь руками сзади, ноги вытянуты. Подтянуть ноги к себе, сложить их «калачиком», вытянуть ноги. Многие дети выполняют это упражнение с помощью взрослого.

Для развития равновесия и координации движений полезно использовать различные игры — упражнения, например, «перешагни через палку». На полу посередине комнаты параллель-

309

но друг другу на расстоянии около 1 м лежат две палки, в углу комнаты стул, на него кладется флажок. Ребенок стоит в двух шагах от палок, лицом к ним. По указанию взрослого он идет до первой палки, перешагивает через нее, затем через вторую палку, идет к стулу, берет флажок, поднимает его вверх и машет им. Помахав, кладет флажок на стул и, отойдя в сторону, возвращается на свое место.

Ребенка также учат подниматься на невысокие предметы и спускаться с них.

Полезны также следующие упражнения.

Упражнение 1. Ребенок стоит на коленях, руки вытянуты вдоль туловища, слегка отведены и повернуты наружу. Ребенок переносит вес тела с одного колена на другое. При этом он должен не садиться на пятки, и руки его не должны касаться пола. Для некоторых детей может потребоваться помощь родителя в виде поддержки ребенка за локтевой сустав на той стороне, на которую перенесен вес тела; эту руку взрослый поднимает вверх для облегчения выпрямления туловища с этой стороны.

Упражнение 2. Ребенок сидит на полу, без опоры рук. Чтобы избежать опору на руки, ему можно дать игрушку. Поднимая стопы от пола и легко сгибая ноги, ребенок должен сохранять исходную позу и не падать назад. Взрослый следит, чтобы ноги ребенка были отведены и повернуты наружу.

Важное значение имеют специальные упражнения по активизации манипулятивной деятельности и развитию кинестетических ощущений в пальцах рук. С этой целью используются различные игры с руками ребенка: «ладушки», «сорока-белобока» и другие. Ребенка постоянно стимулируют брать игрушки, перекладывать их из руки в руку, складывать мозаику и т. п.

Важное значение имеет развитие оптической реакции рук с использованием следующего упражнения: взрослый держит ребенка на руках и медленно опускает его вниз; ребенок должен выбросить руки вперед для того, чтобы удержать туловище и не стукнуться головой.

Для развития движений используют также следующий комплекс.

Упражнение 1. И. п.: стоя, руки вниз. Вытянуть руки вперед, сделать хлопок перед собой, опустить вниз. Повторить 3—4 раза. Следить, чтобы в хлопке равномёрнб участвовали обе руки.

310

Упражнение 2. И. п. то же. Размахивать руками вперед-назад («маятник»).

Упражнение 3. И. п. то же. Встать, руки перед грудью согнуть в локтях, пальцы сжаты в кулаки. Делать круговые движения руками перед грудью (одна рука вращается вокруг другой), развести руки в стороны, опустить вниз («заводим мотор»).

Упражнение 4. И. п.: встать, ступни параллельны, руки вниз, в одной руке флажок. Поднять флажок вверх, помахать им, посмотреть на него, опустить вниз; взять флажок в другую руку, повторить то же самое.

Упражнение 5. И. п. то же. Поднять флажок вверх, помахать им, поднять другую руку, переложить флажок над головой из одной руки в другую, опустить руки вниз.

Упражнение 6. И. п.: встать, ступни параллельно, руки вниз, в руках флажки. Поднять руки вперед-вверх, помахать флажками, опустить.

Упражнение 7. И. п.: сесть на стул, в руках флажки. Поднять флажки вверх, помахать ими, посмотреть на них, опустить флажки.

Упражнение 8. И. п.: встать, ступни параллельно, держать мяч внизу двумя руками. Поднять мяч вверх, хорошо потянуться, опустить его.

Упражнение 9. И. п.: встать на колени, держать мяч двумя руками. Поднять мяч вверх, прогнуться, посмотреть на него, опустить.

Более подробно эти вопросы изложены в книге Е. М. Мастю-ковой «Физическое воспитание детей с детским церебральным параличом». М., 1991.

Наряду с проведением специальных упражнений важно помнить о необходимости общего двигательного режима.

Общий двигательный режим.

Ребенок с церебральным параличом во время бодрствования не должен более 20 минут оставаться в одной и той же позе. Для каждого ребенка индивидуально подбираются наиболее адекватные позы для одевания, кормления, купания, игры и т. д. Эти позы видоизменяются по мере развития двигательных возможностей ребенка. Взрослые должны следить за тем, чтобы он не сидел в течение длительного времени с опущенной головой, согнутой спиной и согнутыми ногами. Это приводит к формированию стойкой неправильной позы, способствует укорочению задних мышц бедра и может привести к развитию сгибатель-

311

ных контрактур коленных и тазобедренных суставов. Чтобы этого избежать, ребенка следует сажать на стул так, чтобы ноги его были разогнуты, стопы стояли на опоре, а не свисали, голова и спина были выпрямлены. Полезно в течение дня ребенка несколько раз укладывать на живот, добиваясь в этом положении разгибания головы, рук, спины и ног. Если это положение для ребенка трудное, под его грудь подкладыва-ют небольшой валик.

Если у ребенка в положении на спине резко выражена разги-бательная поза (голова откинута назад, руки и ноги разогнуты и напряжены), полезно в течение дня по несколько раз делать следующие упражнения на расслабление: ребенок помещается в «позу Бобата» — положение на спине, голова опущена, руки сплетены на груди. Ноги полностью согнуты. Ребенка плавно покачивают в медленном темпе в переднезаднем направлении и в стороны. Для развития предпосылок произвольных движений у детей первых лет жизни крайне важным является использование специальных приспособлений.

При подборе вспомогательного средства передвижения надо учитывать следующее:

— оно должно расширять возможности ребенка самостоятельно и безопасно исследовать окружающее, приобретать навыки гигиены и самообслуживания;

—  оно должно способствовать увеличению независимости ребенка.

Известно, что ребенка с церебральным параличом значительно больше, чем здорового, носят на руках. При этом чрезвычайно важно поддерживать его правильно и уменьшать свою помощь при любой возможности. Это позволит ребенку постепенно научиться управлять своим телом, сохранять и восстанавливать равновесие, наблюдать свое окружение и взаимодействовать с окружающим миром. Следует иметь в виду, что способы ношения будут изменяться в зависимости от формы детского церебрального паралича и возраста ребенка.

Ребенка дома можно носить следующим образом: мама держит его спиной к себе, ноги малыша согнуты и развернуты наружу. Мама фиксирует его плечи своими предплечьями, не давая малышу их опустить. Удерживая его бедра согнутыми, она прижимает его таз к себе, и туловище малыша смещается вперед. Такой способ стимулирует ребенка поднимать голову и вып-

312

рямлять спину. Можно держать ребенка на своем бедре, согнув его ноги в тазобедренных суставах.

Важное значение имеет развитие присаживания. При этом могут возникать большие трудности в связи с преобладанием тонуса разгибателей, поэтому следует сначала повернуть его на бок, положить свою ладонь ему на грудь, одновременно направляя его голову и плечи вперед. После этого согнуть и развести бедра станет гораздо легче.

Поза маленьких детей с повышенным тонусом сгибателей такова: подбородок наклонен вперед, плечи повернуты внутрь, руки согнуты и могут быть сжаты в кулаки, бедра и голени повернуты внутрь и частично разогнуты.

Дома можно носить ребенка на боку — он лежит на боку, а взрослый прижимает его к себе. В этом положении мать удерживает спину малыша прямой и не дает ему опустить руки вниз и согнуть их. Одновременно взрослый держит его ноги разогнутыми и повернутыми наружу.

Если у ребенка низкий мышечный тонус, то прежде всего необходимо стабилизировать тазовый и, при необходимости, плечевой пояс, это позволит малышу приподнять голову и плечи, вытянуть руки вперед. Выпрямить спину. Такая поза поможет ребенку общаться со взрослым и взаимодействовать со своим окружением.

Когда вы держите ребенка на руках, он не должен быть пассивным. Чтобы ребенок мог активно участвовать в этом процессе, надо помочь ему сдерживать непроизвольные движения и преодолеть нарушенный мышечный тонус.

Пока ребенок не научился сидеть прямо или с наклоном туловища вперед и с опорой на руки, его можно сажать в обычное детское сидение.

Если напряжение подколенных мышц не дает ребенку сидеть и он заваливается на спину, в этом случае поможет наклонная подушка, которая поддерживает согнутыми в тазобедренных суставах ног. Благодаря этому туловище наклоняется вперед, в то время как спина не согнута, а выпрямлена, потому что обеспечена хорошая опора для бедер. Режим дня

Чтобы помочь ребенку, необходимо прежде всего правильно организовать режим дня ребенка. У детей с церебральным параличом в первые годы жизни часто имеет место недостаточная сформированность биологических ритмов сна и бодрство-

313

вания — ребенок может быть сонлив днем и активно бодрствовать ночью. Это неблагоприятно влияет на его психическое развитие, затрудняет проведение коррекционно-восстановитель-ных мероприятий.

Постепенно приучая ребенка к определенному распорядку дня, взрослые нормализуют его биологические ритмы, что имеет большое значение для слаженного функционирования всех органов и систем.

Родителям следует знать, что в первые два месяца жизни ребенок с церебральным параличом должен спать не менее 20 ч. в сутки; в возрасте от 2 до 5 месяцев сон должен занимать 17—18 ч. в сутки; 5—7месяцев — 15—16ч.; б 7—10месяцев— 14—15ч.; отЮмес.доЗ—4 лет— 12—14 ч. в сутки.

Следует помнить о больших индивидуальных различиях в работоспособности центральной нервной системы детей. Поэтому иногда, особенно при тяжелых формах заболевания, осложненных общей физической ослабленностью, гидроцефалией, эпилептическими припадками, общая продолжительность сна может удлиняться. В этих случаях решение вопроса о продолжительности сна следует принимать вместе с врачом.

Воспитание и уход за ребенком, страдающим церебральным параличом Кормление ребенка с церебральным параличом

Многие дети с церебральным параличом испытывают трудности при приеме пищи. Эти трудности могут наблюдаться уже в младенчестве, когда малыш плохо сосет, оно сохраняется и в более позднем возрасте, когда возникают проблемы с жеванием. У детей с ДЦП затруднено кормление. - К 3 месяцам у здорового ребенка появляются новые условно-рефлекторные реакции, в образовании которых ведущая роль уже принадлежит зрительному и слуховому анализаторам. Так, у здорового ребенка в 3 месяца сосательный рефлекс возникает не только в ответ на вложенный в рот сосок или соску, но при виде груди матери или бутылки с молоком. К4 месяцам появляется новый пищевой сочетательный рефлекс на зрительный раздражитель: ребенок поворачивает голову к груди матери или к бутылочке с молоком, открывает рот и делает сосательные движения.

314

У детей с церебральным параличом указанные реакции выражены слабо, а нарушения моторики языка и губ проявляются все более отчетливо. Язык становится более толстым и менее подвижным, при крике он складывается «лодочкой» или упирается кончиком в твердое небо.

К 7—8 месяцам здоровые дети делают первые попытки жевать, к концу первого года жизни жевательные движения интенсивно развиваются. Ребенок с церебральным параличом длительное время затрудняется в жевании, кусании, проглатывании твердой пищи. Если у здорового ребенка слюноотделение явно выражено только в момент прорезывания зубов, то у детей с церебральным параличом — постоянно.

Здоровый ребенок первых месяцев жизни активно захватывает сосок или соску, и при попытке отнять ее ощущается отчетливое сопротивление. В процессе кормления ребенок подряд делает несколько энергичных сосательных движений, затем наступает короткий перерыв, который сменяется сосанием. Здоровый ребенок при эффективном сосании необходимое количество молока высасывает за 10—15 минут. Молоко не выливается изо рта, сосание ритмичное, на каждые два сосательных движения приходится два глотательных.

Ребенок с церебральным параличом часто неплотно захватывает соску, вяло сосет, быстро утомляется, поперхивается, кричит при попытке присосаться, долго держит молоко во рту, нередко засыпает даже в начале кормления. У некоторых детей можно наблюдать чрезмерное мышечное напряжение, откидывание головы назад, что еще больше затрудняет процесс кормления. Правильное кормление ребенка с церебральным параличом имеет очень большое значение не только для его роста, физического развития и здоровья, но в дальнейшем и длязвукопроизносительной стороныречи. Это связано с тем, что в ходе кормления формируются необходимые для произношения звуков движения языка, губ, нижней челюсти. Кроме того, при кормлении ребенка устанавливается тесный эмоционально-положительный контакт с матерью, что является необходимым условием нормального психического развития малыша.

Трудности, связанные с кормлением, вызывают волнение и беспокойство у матери и сам процесс кормления становится крайне тяжелым для обоих. Это нарушает первую эмоциональную связь между ребенком и матерью. Чтобы сделать процесс

315

кормления приятным, матери следует заранее собрать все необходимое, выбрать удобное место, расслабиться.

Специфические трудности при кормлении ребенка с церебральным параличом в первые месяцы жизни часто связаны с недостаточным развитием сосательного и глотательного рефлексов, со слабостью губной мускулатуры, с нарушением мышечного тонуса в языке и ограничением его подвижности, с нарушением функции мягкого неба, а также с общими двигательными расстройствами.

Иногда может быть нарушено и глотание. Маленький ребенок проглатывает пищу двумя способами. Первый имеет место у грудного младенца, который питается молоком. Он сжимает сосок или соску деснами, молоко вытекает и течет по языку; когда оно достигает спинки языка и верхней части глотки, то быстро и автоматически сглатывается. Иногда, до того как ребенок проглотит молоко, несколько капель или струек вытекают изо рта обратно, но в целом весь процесс происходит автоматически. Язык все это время остается по средней линии и не двигается. Когда ребенок получает прикорм, он начинает жевать и продвигать пищу языком. На данном этапе проявляется и второй, более сложный вид глотания: язык собирает пищу в комок, который продвигается вглубь рта и затем проглатывается. Очень часто движения языком и произвольные жевательные движения при церебральном параличе крайне затруднены, поэтому ребенок вместо нового способа глотания продолжает сглатывать пищу примитивным младенческим способом, по типу «сосание — сглатывание».

Нарушение глотания у детей с церебральным параличом может быть связано не только с продвижением пищевого комка во рту, но и с несогласованностью глотания и закрытием гортани. У здорового ребенка гортань, через которую воздух проходит к легким, во время глотания автоматически закрывается, пища или жидкость проходят через глотку в пищевод, и затем в желудок.

При церебральном параличе глотание и закрытие гортани могут быть не координированы и тогда пища или жидкость попадают в легкие — возникает так называемая аспирация. Это опасно в связи с тем, что вместе с пищей в легкие попадают бактерии и у ребенка могут часто возникать инфекции бронхов и легких.

316

Когда пища, наконец, оказывается в желудке, может возникать новая проблема — срыгивание, которое выглядит как небольшая рвота. Срыгивание является нормальным явлением для грудничков; при сокращении желудка пища вместо того, чтобы проходить в кишечник, выбрасывается назад, в пищевод.

Обычно нормальное продвижение пищи вскоре налаживается, однако у детей с церебральным параличом срыгивание может сохраняться длительное время и еще больше затруднять их кормление. Частые срыгивания могут приводить к воспалению пищевода из-за кислотного содержания желудка, и возникающий при этом болевой синдром может вызвать у ребенка отказ от еды.

Как помочь ребенку в преодолении указанных нарушений?

Коррекция сосательных движений

Если у ребенка первых месяцев жизни (1—3 месяца) сосательный рефлекс ослаблен, то перед кормлением полезно ваточ-кой, смоченной в теплом молоке, нежно погладить уголки рта ребенка, похлопать по середине его верхней губы, активизируя тем самым врожденные безусловные рефлексы, способствующие захвату соска или соски. В случае если ребенок не может плотно сомкнуть губы при захвате соска или соски, необходимо придержать его губы, иногда только с одной, более слабой стороны, откуда вытекает молоко.

Некоторые дети с церебральным параличом не могут произвольно закрыть рот или делают это с чрезмерным усилием и при этом прикусывают сосок. Следовательно, взрослому необходимо регулировать движение закрывания рта, а затем учить ребенка делать это самостоятельно. С целью усиления ощущения ребенком своих губ взрослый производит поглаживающие движения внутренней поверхности губ, легкие равномерные удары концом указательного пальца по направлению от щек, подбородка и носа к губам.

Если ребенок с церебральным параличом быстро устает при сосании — он нуждается в перерывах, во время которых мать нежно поглаживает внутреннюю поверхность губ и щеки ребенка. Для некоторых детей со слабыми сосательными движениями необходимы более частые кормления. Иногда ребенок с церебральным параличом, только начав сосать, устает и засыпает, но вскоре начинает беспокоиться по причине голода. В этом случае следует сделать промежутки между кормле-

317

киями более короткими. Некоторые слишком возбудимые дети перед кормлением заглатывают воздух, что вызывает у них чувство распирания в животе, крик в начале сосания и беспокойство. Для выпускания воздуха ребенка надо положить на плечи взрослого, поддерживая голову за подбородок, и слегка похлопать его по плечу. В ряде случаев так необходимо делать и после кормления.

Если малыш очень плотно сжимает губы, то для расслабления губной мускулатуры полезными могут быть специальные упражнения. Мать кладет свои указательные пальцы на точки, расположенные между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон, производит движения к средней линии так, чтобы верхняя губа собиралась в вертикальную складку. Такие упражнения проделываются и с нижней губой, затем с обеими губами.

В особых случаях ребенка не удается накормить естественным путем. В таком случае помочь можно двумя способами: один из них питание по трубке, которую обычно вводят через нос в пищевод и по нему в желудок (назогастральный зонд). В настоящее время считается, что кормление искусственным способом лучше проводить через гастростому — маленькое отверстие на передней брюшной стенке. Как только становится возможным нормальное кормление, гастростому закрывают.

Ранняя логопедическая работа с малышом, страдающим церебральным параличом, облегчает трудности кормления.

Очень важно, чтобы малыш ел в правильной позе. Голова должна быть чуть наклонена вперед, так, как обычно держат ее здоровые дети и взрослые, когда едят ложкой. При этом малыш должен сидеть ровно. Если он не может жевать, очень важно правильно подобрать для него консистенцию пищи. Если ребенок захлебывается, питье можно сделать более густым. Очень важно, чтобы ребенок получал достаточно калорий, т. е. энергии, необходимой для роста и развития.

Одной из возможных проблем, возникающих при воспитании ребенка, могут быть запоры; чтобы расстройства стула не приобретали постоянный характер, важно, чтобы ребенок много пил, употреблял с пищей продукты, богатые клетчаткой.

Слюнотечение

Ребенок с церебральным параличом не может контролировать слюнотечение, так как ему трудно держать губы сомкнутыми и регулярно сглатывать .слюну.

318

Дополнительные осложняющие нарушения при детском церебральном параличе

Известно, что двигательные расстройства при детском церебральном параличе привлекают основное внимание родителей и специалистов.

Пытаясь излечить наиболее видимое проявление болезни, нельзя упускать из виду и другие нарушения, затрудняющие адаптацию этих детей к жизни.

Уже с первых месяцев жизни у детей с церебральным параличом могут отмечаться стойкие или пароксизмальные вегетативно-сосудистые и соматические нарушения: постоянные запоры, резкое снижение аппетита, повышенная жажда, периодическое повышение температуры без каких-либо соматических заболеваний, усиленная потливость, сосудистые спазмы при малейшем охлаждении, похолодание конечностей и другие расстройства.

Многие дети с церебральным параличом склонны испытывать всевозможные страхи. Страх может возникать при тактильных раздражениях (например, при массаже, при изменении положения тела и особенно при изменении окружающей обстановки). У некоторых детей отмечается страх высоты, закрытых дверей, темноты, новых предметов.

В момент возникновения страха резко меняется общее состояние ребенка: учащается пульс, нарушается дыхание, повышается мышечный тонус, появляется потливость, усиливаются насильственные движения, повышается температура, усиливается бледность кожных покровов.

У многих детей наблюдаются стойкие нарушения сна: изменяется ритм сна, он поверхностен, ребенок с трудом засыпает, у него появляются ночные страхи.

В первые месяцы жизни дети с церебральным параличом испытывают трудности сосания, глотания, у них чаще, чем у здоровых детей, бывают срыгивания и рвоты. Все эти нарушения ослабляют организм ребенка, а потому он чаще болеет простудными заболеваниями и по физическому развитию отстает от своих сверстников.

Уже с первого месяца жизни у больного младенца нарушено активное коммуникативно-познавательное поведение, имеющее важное значение в развитии всей психической деятельности ребенка.

Ребенок с церебральным параличом в силу двигательных нарушений часто не может произвольно повернуть голову, пе-

379

ревести взор на тот или иной предмет, приблизиться и захватить интересующий его предмет, у него нарушено развитие голосовых реакций, недостаточная их выразительность, что затрудняет формирование первых коммуникативных реакций и активного целенаправленного поведения. Самообслуживание

При развитии самообслуживания полезно использовать те же принципы, что и в игре.

Важнейшее значение имеет развитие у ребенка стремления действовать самому. Для этого потребуется терпение и время. Не следует надолго оставлять ребенка с его трудностями, так как неудачи могут отбить у него желание действовать. Ребенку надо показать, что и как он должен сделать. Затем с помощью взрослого он выполняет необходимые действия, постепенно взрослому следует ослаблять свою помощь, особенно в самом конце задания. Желательно, чтобы ребенок доводил начатое до конца самостоятельно. Например, если вы учите ребенка есть ложкой, он должен держать ее сам, а взрослый только придерживает его руку уже тогда, когда ложка находится почти у самых губ. Так ребенку проще понять, что он должен сделать сам, и намного легче завершить уже начатое действие.

Перед кормлением покажите ребенку грудь или бутылочку, побуждая его открыть ротик, когда сосок или соска коснется его губ. Следует постоянно учить ребенка помогать самому себе.

Начинать обучать ребенка надо понемногу, как только вы замечаете, что он заскучал, немедленно прекращайте занятие. Последовательность, которая требуется от родителей, состоит в том, что и мать, и отец должны всегда одинаково и твердо осуждать тот или иной поступок. Следует особо подчеркнуть, что самым эффективным путем воспитания является не осуждение, а поощрение.

Упрямство в виде пассивного протеста можно преодолеть разными путями. Имейте в виду, что проблемы и с едой, и с горшком могут быть проявлением детского негативизма, часто это связано с отказам подчинению слишком требовательным родителям.

Важно при воспитании детей с ДЦП использовать различные методики, способствующие укреплению ЦНС и развитию движений.

Иппотерапия

Цель иппотерапии заключается в использовании лошади и ее движений с лечебной целью.-'Ребеяку на лошади благодаря ее

320

движениям легче научиться сохранять симметричную позу, контролировать положение головы и туловища, сохранять равновесие в положении сидя. Иппотерапия способствует развитию подвижности и координированной работе мышц, в том числе координации глаз — рука, улучшает мышечный тонус, увеличивает объем движений в суставах и улучшает походку.

Лошадь и все снаряжение выбираются в соответствии с потребностями конкретного ребенка. Каждый ребенок занимается индивидуально, занятия должен проводить только дипломированный инструктор верховой езды, кроме того ребенку должен помогать специалист по трудотерапии.

Положение ребенка на лошади:

-г1 лежа на спине лошади, ребенок расслабляет руки и ноги, тренирует контроль за положением головы и туловища;

— сидя на лошади задом наперед, ребенок опирается ладонями на круп лошади и таким путем тренируется в переносе веса тела;

— лежа на спине на крупе лошади, ребенок развивает движения в позвоночнике и в плечевом поясе.

Для лечебной верховой езды детей включают в маленькую группу, обычно не более четырех человек. Программа занятий подбирается дифференцированно для каждого ребенка с ДЦП.

Плавание

Если у ребенка нет никаких противопоказаний, то ему лучше всего начинать плавать с 9—12 месяцев, потому что в этом возрасте дети еще не боятся воды.

Для начала полезно заниматься в большой группе для мам и малышей в специальных лечебных бассейнах с температурой воды не ниже ЗОС, знакомить малыша с водой лучше всего маме.

Занятия с ребенком в воде:

•> способствуют взаимодействию мамы и ребенка; •> позволяют обучить родителей специальным приемам поддержки ребенка; •J* помогают ребенку сохранять симметричную позу;

♦  помогают контролировать положение тела и равновесие;

♦  улучшают его физическое состояние, помогают ребенку обрести уверенность в себе;

♦  способствуют его сенсомоторному развитию;

♦  тренируют умение управлять дыханием, что важно для подготовки речевого аппарата к воспроизведению звуков речи и общения.

321

Как научить ребенка с церебральным параличом играть

Важность игры для развития ребенка хорошо известна, но даже сейчас родители не всегда знают, как надо играть с ребенком. Игра т увлекательное освоение окружающего мира. Суть игры — это удовольствие как для ребенка, так и для родителей. Если взрослый может увлечь и обрадовать ребенка — он будет и играть и учиться. Вначале больше всего радости малышу приносят игры с простым физическим контактом: взрослый обнимает его, щекочет, гладит, целует, трется носом о его носик. Ребенку нравятся и «зрительные» игры: взрослый то приближает, то отстраняет свое лицо от его личика. Ребенок любит и «звуковые» щеры: взрослый напевает, свистит, щелкает языком, пыхтит. Затем постепенно переходят к более структурированным играм. Важно, чтобы играла не только мама, но и папа. Игры с папой обычно более энергичны, у него низкий голос, другой взгляд, ребенок радуется, когда папа подбрасывает его в воздух. Эти игры возбуждают и радуют ребенка.

Игра занимает важное место в жизни ребенка раннего возраста, она оказывает влияние на весь ход его развития, в том числе способствует формированию движений и развитию речи. Известно, что у детей с церебральным параличом в силу двигательных расстройств обычно не развивается в должной мере игровая деятельность, что обусловлено двигательными и речевыми расстройствами. Специальными исследованиями показано, что обучение ребенка дидактическим, подвижным, ролевым, строительным и другим видам игр с учетом двигательных и речевых особенностей нарушений имеет важное значение для развития ребенка. На начальном этапе обучения ребенка игре взрослый обучает его подражанию, формирует интерес к игре, развивает активность и умение игры с партнером. Постепенно ребенка учат сопровождать игру речью. Вначале у ребенка преобладают одиночные игры « рядом ». Некоторые дети самостоятельно вообще не начинают играть. При попытке взрослого подключить их к играм других детей они продолжают оставаться наблюдателями или начинают фиксировать действия играющих. Такие дети нуждаются в целенаправленном обучении игре с показом игровых действий, с постепенным введением игровой ситуации. Некоторые дети только называют все игровые действия, но практически их не осуществляют. Многие дети нуждаются в обучении их игровой деятельности, особенно дети с церебральным параличом."

322

Среди всех видов игр максимальное развитие движений происходит в подвижных играх, в частности в играх с разнообразными игрушками (мячами, например). Действия ребенка в этих играх определяются его физическими возможностями. Для ребенка с церебральным параличом необходимо создать серию игр с разнообразными игрушками и мелким строительным материалом, так как это способствует обогащению его двигательного опыта. Родителям следует подбирать игрушки в соответствии с двигательными возможностями малыша и задачами по развитию движений. В большинстве случаев подбор игрового материала сочетается с обучением ребенка способам обращения с ним.

Оказывают положительное влияние подвижные игры, в которых ребенок выполняет те или иные доступные для него действия, например: добежать (или дойти) до определенного места и взять какой-нибудь предмет (флажок, шар, игрушку), определенное число раз поймать и бросить мяч взрослому, докатить обруч до конца комнаты. Двигательные задачи представляются в виде правил игры. Родители могут придумать содержание игры, видоизменяя его в зависимости от поставленной задачи по развитию моторики и индивидуальных возможностей ребенка. В этих играх можно повторять движения несколько раз, то есть закреплять двигательные навыки и умения. Эти игры могут быть названы играми — упражнениями.

К таким играм ребенка с церебральным параличом необходимо специально готовить. Освоив игру, ребенок может играть самостоятельно или по заданию взрослого. У ребенка с церебральным параличом собственная активность и инициатива в дошкольном возрасте еще слишком мала.

Более сложным видом подвижных игр являются игры с определенным сюжетом и твердо установленными правилами. Эти игры требуют от ребенка умения согласовывать свои действия с действиями партнера (взрослого или здорового брата или сестры). Они имеют важное значение не только в развитии моторики, но и в регуляции поведения.

При воспитании и обучении ребенка с детским церебральным параличом важно помнить, что особенности нарушений его развития обусловлены не только трудностями в выполнении различных движений, но и в слабости ощущений этих движений, в связи с чем у ребенка не формируется правильное представление о движении. Слабое ощущение своих движений и зат-

323

руднения в ходе осуществления действии с предметами являются причиной недостаточности активного осязания, в том числе и узнавания предметов на ощупь (стереогноза). Это, в свою очередь, препятствует формированию предметных действий, что отрицательно отражается на общем уровне психического развития ребенка. Для формирования предметно-практической и познавательной деятельности важное значение имеет согласованность движений руки и глаза.

Здоровый ребенок, двигая рукой в пределах поля зрения, вначале не обращает на нее внимания. Далее взгляд начинает следить за рукой, а затем и направлять движения руки. У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сферы, а также мышечного аппарата глаз согласование движения руки и глаза развиты недостаточно и ребенок не в состоянии следить глазами за своими движениями, что препятствует выработке навыков самообслуживания.

Одной из задач игровой деятельности детей с церебральным параличом является развитие кинестетических ощущений в руках. Например, с помощью специальной игры «волшебный мешочек». В специальный матерчатый мешочек помещаются различные игрушки, которые можно хорошо ощупать: шарики, маленькие кубики, куколки и т. д. Ребенка просят взять какой-либо предмет или игрушку, опознать его путем ощупывания и назвать (если ребенок не владеет речью, то он должен выбрать этот предмет из нескольких расположенных перед ним). Развитие кинестетических ощущений имеет важное значение для развития ручной умелости, что имеет важное значение для развития речи.

Предупреждение и коррекция нарушений речевого и.психического развития у детей с церебральным параличом Работа в доречевом периоде

На первом этапе в доречевом периоде стимулируют сосательный, хоботковый и поисковый рефлексы. Для этого соской касаются губ, языка, при кормлении помогают ребенку захватывать и удерживать сосок или соску, пассивно вытягивая их и придерживая его губы, особенно с ослабленной стороны, препятствуя тем самым вытеканию молока изо рта. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, отверстие в соске постепенно уменьшают по мере того, как сосание и глотание становятся более энергичными.-Нормализации процесса корм-

324

ления способствует формирование положительных эмоциональных взаимоотношений между матерью и ребенком, развитию начального зрительного и слухового сосредоточения.

На втором этапе доречевого развития от стимуляции врожденных рефлексов переходят к формированию потребности в общении со взрослым, зрительной фиксации и прослеживанию за движущимся предметом, активизируют начальные голосовые реакции, делают массаж лица, артикуляционную и дыхательную гимнастику.

Стимуляция фиксации взгляда

Прежде всего следует установить зрительный контакт с малышом. Как хорошо и долго он способен фиксировать взгляд и каким способом этого можно добиться, расскажет вам врач-окулист. Помните, что для малыша в первые месяцы жизни лицо матери — самый лучший и интересный стимул и универсальная игрушка. Сначала он рассматривает лицо в целом, потом задерживается на деталях. Позже он научится воспринимать выражение вашего лица, а к 8 месяцам обнаружит, что с лицом можно играть и шутить. Как только ребенок научится без труда брать грудь или бутылочку, лучшее время для установления с ним зрительного контакта — это время кормления. Как время кормления, так и время купания — лучшее время для установления контакта с малышом.

Слежение

Как только вы почувствуете, что зрительный контакт установлен, мама учит ребенка следить за ней взглядом. Удачный способ заинтересовать ребенка — надеть на себя яркую одежду, бусы, серьги или другие украшения.

Для того чтобы ребенок, который лежит в кроватке, прислушался и проследил взглядом за предметом, можно использовать погремушки: слегка потрясите ею и дождитесь, когда ребенок посмотрит на игрушку, а потом медленно водите ею из стороны в сторону.

Подобные занятия можно проводить, когда ребенок лежит на животе или у вас на коленях. А когда он научится сидеть, то, посадив его на колени, мама не дает ему откинуться назад, придерживая его руки, сложенные на груди. Чуть позже она будет удерживать его голову по средней линии, и он будет следить за предметом взглядом, не поворачивая головы. Рассматривая знакомые предметы, ребенок учится контролировать положение головы и туловища, сохранять позу.

325

Стимулируйте развитие зрения и вне дома, на прогулке. При этом следите, чтобы ребенок находился в правильной позе.

Игрушки, предлагаемые ребенку, должны стимулировать ребенка к поиску источника звука» хорошо, если это звучащие и музыкальные игрушки, дающие ребенку зрительные и слуховые ощущения.

Необходимо научить ребенка воспринимать форму предметов, а затем манипулировать ими. Для начала поставьте легкую задачу: возьмите предметы простых форм, которые надо вставить в соответствующие ячейки, например, на доске Сегена.

Раннее знакомство с формой очень полезно. Если у ребенка нарушено внимание, во время занятий с ним уменьшайте количество внешних раздражителей. Для занятия с ребенком выберите укромный уголок комнаты и уберите оттуда все отвлекающие предметы.

На третьем этапе у ребенка развивают зрительное и слуховое восприятие; стимулируют гуление, делают массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику. Занятия по активизации голосовых реакций начинают со стимуляции положительного эмоционального комплекса; затем взрослый молчаливо присутствует в поле зрения ребенка, позже демонстрирует игрушки, заканчивая занятие эмоционально-речевым общением. Для индукции смеха и радостных ответных взглядов следует то наклоняться к лицу ребенка, то отдаляться, то приближаться вновь.

Взрослый повторяет один и тот же звук через определенные интервалы, побуждая ребенка прислушиваться. С появлением звуков гуления начинают игру «в перекличку»: взрослый отчетливо произносит знакомый ребенку звук, дожидаясь ответной голосовой реакции, если последняя задерживается, он вновь воспроизводит звук, стимулируя ребенка к подражанию. Полезно делать активные упражнения для губ: сближают их вместе, растягивают в сторону, побуждают ребенка тянуться губами к соске или соску матери. Эти упражнения служат подготовительным этапом для развития лепета.

На четвертом этапе продолжают массаж и артикуляционную гимнастику; наряду с упражнением для губ имитируют движение языка, жевание, подражательную звуковую активность. Формируют интонационное общение ребенка со взрослым, подражательную деятельность, артикуляционные уклады, а также начальное ситуационное понимание обращенной речи, пас-

326

сивный и пассивно-активный словарь, побуждающую к действию функцию речи. Стимулируют лепет с помощью игр-перекличек. Дляразвития понимания и подражания движениям используют игры: «ладушки», «до свидания», «дай ручку» и др. При этом взрослый, произнося слова, вначале сам выполняет необходимые действия, затем сопровождает их действиями ребенка (берет его ладошки и хлопает), а далее побуждает его к самостоятельному выполнению движений.

Следует постоянно разговаривать с малышом, не следует заниматься с ним молча. Не следует пытаться заставлять его повторять отдельные слова — дайте ему возможность слушать мелодию и ритм обычной речи, его родной язык. Если малыш издал звук, повторите его. Немного подождите и повторите вновь. Постепенно ребенок научится воспринимать ваш ответ и будет улыбаться, услышав его. Так он начнет играть звуками. Позже он начнет специально подражать им, так у него постепенно начнет развиваться лепет. Даже если у малыша из-за церебрального паралича имеются нарушения в речевом аппарате, ему важно понимать речь; естественный разговор ему понятнее отдельных, специально повторяемых слов.

Взрослый показывает и рассказывает, что нужно делать. Таким путем у ребенка накапливаются речевые впечатления и развивается способность подражать речи окружающих. Не следует принуждать к речи и торопить с ответом детей, находящихся на начальных этапах речевого развития. Поощряя любые звуковые реакции, взрослые не должны повторять за ребенком аморфные слова, например, «ми-мишка», «мо-молоко» и т. п. Ребенок должен слышать только правильное произношение слова и предложения. Логопедические занятия нельзя начинать с постановки звуков.

Необходимо, создав определенную артикуляционную базу (массаж, артикуляционная гимнастика и другие упражнения), стимулировать общение ребенка при помощи доступных ему звуковых сочетаний, аморфных слов — корней и слов — предложений. Поскольку период лепета у детей с церебральными параличами часто рудиментарен или отсутствует вовсе, для индукции звукоподражаний полезно использовать лепетные звуки и так называемую вокальную игру, которую целесообразно сопровождать определенным музыкальным ритмом. Это способствует мышечному расслаблению и координации дыхания, фонации и артикуляции.

327

На начальном этапе речевого развития особо важное значение имеет логопедическая работа, так как в первые годы жизни она дает наибольший эффект. Прежде всего ребенка учат умению манипулировать с предметами и игрушками, а затем играть, поскольку овладение действиями стимулирует и предваряет усвоение слов. Рекомендации по методике и приемам обучения каждого ребенка логопед и воспитатель должны получать у врача или методиста лечебной гимнастики, которые знают двигательные особенности ребенка. Перед проведением игровых занятий ребенку делают массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, затем активизируют внимание, восприятие ребенка и произнесение доступных ему звуков, звукосочетаний или простых слов.

Логопед показывает ребенку игрушки, выполняет определенные действия, сопровождая их словами и предложениями. Далее активизируют собственную игровую деятельность ребенка и речевую активность.

Детей обучают различным умениям и целесообразным действиям: надевать и снимать кольца с пирамиды, строить дома из кубиков, раскладывать предметы по цвету.

Малыш должен видеть только те предметы, которые нужны для занятия в данный момент. Это поможет ему сосредоточиться и лучше справиться заданием.

Для развития слухового внимания следует проводить специальные игры: «Угадай, чей это голос?», «Откуда слышится звук?» Ребенка учат сосредоточивать свой взгляд на издающих те или иные звуки игрушках. Одновременно с взрослым он учится произносить звуки, слова, изменять голос по высоте и тембру, регулировать громкость голоса и темп речи.

В дошкольном возрасте стимуляция речевого развития направлена карасширение словаря и развитие грамматического строяречи. Ежедневно ребенка знакомят с новыми предметами, их словесными обозначениями, полученные представления закрепляют в процессе игровой деятельности. Занятия по развитию речи следует проводить поэтапно. В их основе лежит постепенное обучение составлению предложений. С ребенком постоянно разговаривают о том, что он видит и слышит в данный момент. Если он произносит слова неправильно, его не следует перебивать и поправлять. Взрослый повторяет эти слова несколько раз правильно и таким образом побуждает его к подражанию. Полезны специальные игры — занятия, во вре-

328

мя которых взрослый просит ребенка называть предметы, действия и изображения на картинках. При всех этих занятиях необходима максимальная наглядность и совместная предметно-практическая и игровая деятельность матери и ребенка. Ребенка необходимо научить способам сенсорного обследования предметов, обязательно подключая дефектный двигатель-но-кинестетический анализатор, т. е. ощупывание предметов и узнавание их на ощупь, особенно более поврежденной рукой. Одновременно вводите новые слова, обозначающие качества предметов. Для их освоения ребенка следует научить сравнивать предметы, противоположные по свойствам, например, тяжелый с легким, твердый с мягким, холодный с теплым и т. п.

Помните, что качества и свойства предметов только тогда приобретут для ребенка определенную значимость, когда они будут включены в практическую деятельность и игру. Для игры следует подобрать предметы, в которых вычленяемые качества представлены наиболее ярко. Постоянно ребенка следует обучать операциям сравнения.

Занимаясь стимуляцией развития ребенка, психическое и речевое развитие не следует ускорять искусственно. Сказки, которые вычитаете малышу, и задания, которые ему даете, должны соответствовать его индивидуальным и возрастным возможностям. В противном случае могут возникнуть различные отклонения, прежде всего в виде заикания.

Если появились настораживающие признаки задержки речевого развития, а в более старшем возрасте ускоренный темп речи, нарушения речевого дыхания, —необходимо проконсультироваться со специалистами.

Пути помощи ребенку с церебральным параличом

Система помощи предусматривает раннюю диагностику и раннее начало систематической лечебно-педагогической работы с детьми, страдающими церебральным параличом. В основе такой системы лежат раннее выявление еще в родильном доме или детской поликлинике среди новорожденных всех детей с церебральной патологией и оказание им специальной помощи.

В нашей стране имеется сеть специализированных учреждений Министерств здравоохранения, образования и социальной защиты: поликлиники, неврологические отделения и пси-

329

хоневрологические больницы, специализированные санатории, ясли-сады, школы-интернаты для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, дома ребенка, интернаты (Министерства социальной защиты) и различные реабилитационные учреждения. Амбулаторное лечение проводится на базе детской поликлиники врачами (невропатологом, педиатром, ортопедом), которые руководят лечением ребенка в домашних условиях. В этих учреждениях осуществляется не только восстановительное лечение, но и предоставляется квалифицированная помощь специалистов — логопедов, дефекте логов, психологов по коррекции нарушений.

Детей, родители которых по каким-либо причинам не могут обеспечить им лечение и воспитание в домашних условиях, государство берет под временную или постоянную опеку. Они направляются в дома ребенка (Минздрав), а затем в интернаты Министерства социальной защиты.

Важным является максимальное всестороннее развитие ребенка в соответствии с его возможностями.

В школах-интернатах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата обучаются самостоятельно передвигающиеся и обслуживающие себя дети с сохранным интеллектом, ЗПР и олигофренией в степени дебильности по адаптированной двенадцатилетней массовой или вспомогательной программе. Дети, не передвигающиеся и не обслуживающие себя самостоятельно, обучаются на дому по обычной, вспомогательной или индивидуальной программе. Дети с тяжелыми речевыми нарушениями обучаются в речевых школах. Некоторые дети с олигофренией в степени дебильности обучаются в коррекционных школах VIII типа. Еще функционируют интеграционные программы воспитания и обучения детей с ДЦП раннего и дошкольного возраста.

Профориентация детей с церебральным параличом проводится в течение всего периода обучения с целью подготовки к будущей профессии, более всего соответствующей психофизическим возможностям и интересам подростка. В школах-интернатах работают различные трудовые мастерские: швейные, столярные, слесарные. Детей обучают делопроизводству и машинописи, фотоделу, садоводству и другим специальностям.

После окончания школы подростки продолжают профессиональное обучение в профтехучилищах, техникумах или в высших учебных заведениях, для поступления в которые они име-

330

ют определенные льготы. Существует также сеть специализированных профтехучилищ Министерства социальной защиты.

Разрабатываются индивидуальные программы педагогической и психотерапевтической реабилитации для детей, подростков и взрослых с ДЦП. Особую роль в этих программах рекомендуется уделять механизмам психологической защиты. Программы образования для лиц с церебральным параличом основываются на создании многоуровневой системы непрерывного образования.

Создание системы профессионального образования инвалидов имеет важное значение в их реабилитации и социальной адаптации. Медико-социальная реабилитация является одним из эффективных путей профилактики утяжеления инвалидности у лиц с ДЦП.

В настоящее время разработаны и апробированы приемы и методы обучения студентов-инвалидов с ДЦП в специализированном высшем учебном заведении, в общей педагогической системе которого — коррекционное обучение, которое имеет важное психопрофилактическое воспитательное значение. Разрабатываются научно-методические проблемы высшего образования инвалидов в России, в том числе с ДЦП.

Для выбора профиля учреждения, в котором наиболее целесообразно учиться или работать подростку, страдающему церебральным параличом, проводится экспертиза трудоспособности. При трудоустройстве инвалидов строго следуют рекомендациям ВТЭК (врачебно-трудовой экспертной комиссии). При сохранном интеллекте можно овладеть профессиями программиста, экономиста, бухгалтера, библиотекаря, переводчика и др.

Ребенок с миодистрофией Дюшеннавсемье

Имеются в виду болезни дистрофинового гена — прогрессирующая мышечная дистрофия, псевдогипертоническая форма Дюшенна (Duchenne muscular dystrophy, DMD) и поздняя псевдогипертрофическая форма Беккера (Becker muscular dystrophy, BMD).

Ген DMD локализуется в Х-хромосоме, наследование болезни происходит как Х-сцепленного признака и практически исключительно у мальчиков.

331

Первые признаки болезни у мальчиков, имеющих миодист-рофию Дюшенна, появляются в раннем детстве, часто в возрасте до 3 лет. Родители начинают замечать, что ребенок испытывает трудности при движении, например, когда надо встать с пола на ноги, он вынужден помогать себе, опираясь руками о имеющиеся рядом предметы. Появляются нарушения походки и особые сложности при необходимости подняться или спуститься по лестнице. В типичных случаях именно слабость мышц ног становится первой жалобой пациента. Однако при поверхностном осмотре мышцы ног выглядят хорошо развитыми и это иногда дает основание думать, что ребенок просто капризничает и не хочет выполнять те или иные требования родителей.

С возрастом мышечная слабость нарастает и особенно это касается ног. Часто в возрасте около 10 лет пациент для передвижения уже вынужден пользоваться инвалидным креслом. Ограничения подвижности могут приводить к появлению ту-гоподвижности в различных суставах — так называемых контрактур, и искривлениям позвоночника. Это, в свою очередь, в сочетании с дистрофическим процессом в дыхательных мышцах обусловливает нарушение вентиляции в легких. Во многих случаях болезнь осложняется дистрофическим процессом в сердечной мышце.

Общие проблемы (а также вытекающие из них трудности) возникают перед каждой семьей, отягощенной наследственным нервно-мышечным заболеванием. На решение именно этих проблем (и преодоление соответствующих трудностей) фактически в первую очередь ориентируются различные программы помощи, разработанные в разных странах разными школами медиков и специалистов по медико-социальной реабилитации. При этом целевые установки, пожалуй, можно свести к четырем основным положениям:

1. Максимально полная поддержка состояния здоровья пациента. Симптоматическое лечение с целью замедления (остановки) прогрессирования заболевания и профилактика осложнений.

2. Медико-социальная и морально-психологическая помощь пациенту и членам его семьи.

3.  Выявление носителей патологического гена (уточнение диагноза на молекулярном уровне) среди членов семьи пациента и профилактика новых случаев болезни.

332

4. Наращивание усилий по разработкам эффективных патогенетических методов лечения и расширения сфер их применения.

Лечение

Самый распространенный подход, используемый практически при всех формах, связан с усилиями, направленными на улучшение обменных процессов в мышцах пациента.

Важное значение для поддержания обменных процессов в мышцах имеет насыщенность витаминами, поэтому наиболее часто таким пациентам рекомендуют комплекс водорастворимых витаминов (витамины группы В, РР и С) как в таблетках и драже, так и в инъекциях. Хороший уровень витаминов может быть также достигнут с помощью диеты, содержащей значительные количества овощей, ягод и фруктов. Некоторые авторы наблюдали положительные эффекты при длительном применении витамина Е у больных миодистрофией Дюшенна. Однако накопление жирорастворимых витаминов в организме человека может вызывать и различные отрицательные эффекты.

Для комплексного воздействия на обменные процессы в ЦНС и мышцах часто назначают инъекции церебролизина.

Имеется много публикаций об использовании гормональных препаратов (стероидной природы) при лечении нервно-мышечных заболеваний, однако большинство авторов считают, что в действии этих препаратов ведущим является не корригирующее влияние на общие обменные процессы, а специфическое торможение патологического процесса.

Наряду с лекарственными воздействиями для улучшения обменных процессов в мышцах очень широко применяют физиотерапевтические методы, среди которых на первое место следует поставить массаж. Чрезмерно интенсивный массаж при миодистрофиях может вызвать даже усиление процессов распада мышечных тканей.

Накопленный опыт получен от применения парафиновых и/ или озокеритных аппликаций, которые в сочетании с массажем стали распространенным средством при коррекции контрактур, хотя в тяжелых случаях приходится прибегать и к другим методам, включая хирургические вмешательства.

Практически во всех случаях существенное значение для поддержания состояния здоровья пациента могут играть регулярные занятия лечебной физкультурой. Часто хорошего эф-

333

фекта удается добиться с помощью различных тренажеров, водных процедур и специальных занятий в бассейне (включая плавание).

Важную роль для сохранения мышечной активности, а также для профилактики осложнений со стороны сердечной мышцы, нарушений работы желудочно-кишечного тракта и для предотвращения изменений обменных процессов (приводящих иногда к избыточному накоплению жира) может играть рационально составленная диета. Иными словами, в пище должны доминировать нежирные мясные и молочные продукты, а также овощи, фрукты и приготовленные из них блюда.

Особое внимание необходимо уделить поддержанию водно-солевого баланса и, в частности, обеспечить в поступление с пищей достаточных количеств солей калия и кальция. Для этой цели рекомендуется регулярно потреблять богатые калием продукты (курага, изюм, зелень петрушки, картофель, овощные отвары). В качестве богатого кальцием продукта обычно используют творог или другие молочные продукты.

Ослабление мышечной силы тех или иных групп мышц закономерно сказывается на всем опорно-двигательном аппарате организма.

При первичных миодистрофиях у многих пациентов сравнительно быстро развивается слабость мышц голени, результатом чего становится «висящая стопа», которую легко заметить у сидящего ребенка. Затем (если не принимаются соответствующие меры) возникает постепенно нарастающая тугоподвиж-ность (контрактуры) голеностопных суставов с их последующей деформацией, которая может достигать такой выраженности, что сама по себе делает невозможной ходьбу и даже ношение обуви. Во многих случаях появляющиеся контрактуры и деформации сопровождаются нарушениями кровообращения в соответствующих областях, неприятными ощущениями (пара-стезиями) и болями. Вместе с тем этих контрактур удается избежать, если строго следить за тем, чтобы стопы ребенка постоянно оставались в физиологическом положении относительно костей голени.

Строгое соблюдение простого правила — «стопа не должна висеть, когдаребенок сидит», уже избавит его от многих лишних страданий. При прогрессировании болезни для сохранения физиологического положения стоп используют специальные

334

ортопедические приспособления — тутуоры и лангеты, а также ортопедическую обувь, позволяющую фиксировать голеностопный сустав.

Принципиально важное значение может сыграть ортопедическое лечение и ортопедические приспособления в предупреждении развития искривлений позвоночника и последующих нарушений дыхательной функции. Для этой цели используют, в частности, разнообразные корсеты, которые изготавливают с учетом индивидуальных особенностей ребенка и по индивидуальным заказам. Доля детей с этим осложнением постоянно увеличивается, и сами искривления нарастают, приводя к серьезным трудностям как в быту, так и в учебе или другой деятельности. Иногда (при разных формах ННМЗ) искривления позвоночника становятся важной проблемой уже в дошкольном возрасте.

Если способность к ходьбе ребенком утеряна, то необходимым и постоянным фактором его быта становится кресло-каталка. При выборе модели следует иметь в виду не только то состояние, в котором уже находится пациент, но и перспективы развития болезни. Определяющее влияние для выбора кресла-каталки может оказать наличие у него специальных подлокотников, головодержателя или моторчика. Особое внимание необходимо уделить сидению кресла, форма которого и физические характеристики должны быть удобны для пациента. С течением болезни по мере необходимости следует коррегиро-вать конструкцию кресла.

Состояние сердечной мышцы у большинства больных ННМЗ нуждается в постоянном внимании и консультировании специалистами -кардиологами. В некоторых случаях удается поддерживать ритм сердечных сокращений у больного ННМЗ только после вшивания подкожно специального электрического датчика, получившего название «водитель ритма». Он часто позволяет продлить жизнь пациента на многие годы. Новые исследования приведут к созданию новых эффективных методов лечения и, в конечном счете, существенно изменят судьбу, а также качество жизни многих пациентов.

Елена Рычкова https://vk.com/club1300147