Бланки для прохождения ПМПК
материал по логопедии

ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯ

(ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) РЕБЕНКА

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка  ___________________________________________________________          

                     ФИО ребенка полностью, дата рождения,  регистрация по месту жительства

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

               адрес фактического проживания ребенка

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в ФГБУ РБ РЦППМСП Нефтекамская ЗПМПК или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Цель обращения_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико- педагогического обследования.

 «_______»___________________________20_____г.

        /        /

подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ  (ЗАКОННОГО  ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА

Я, ______________________________________________________________________________________,

            ФИО родителя/законного представителя полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность 

проживающий по адресу____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

паспорт серия        №        , выданный _______________________________________ _________________________________________________________________________________________,

телефон, e-mail   ___________________________________________________________________________

данные ребенка_____________________________________________________________________________

ФИО ребенка полностью в именительном падеже

На основании    ____________________________________________________________________________

                      свидетельство о рождении или документ подтверждающий, что субъект является законным представителем подопечного

№ _____________________ от _________________________________________________________

как его(ее) законный представитель настоящим даю своё согласие на обработку в государственном бюджетном учреждении Республики Башкортостан Республиканский центр психолого- педагогической, медицинской и социальной помощи персональных данных ребенка, передаваемых мной посредством электронной почты в сети Интернет для проведения дистанционного комплексного ПМПК ребенка, включая настоящее согласие, к которым относятся:

• данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт);
• данные о возрасте и поле;
• данные о гражданстве;
• данные медицинской карты, полиса обязательного/добровольного медицинского страхования;
• данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организаций;
• Ф,И.О. родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация;

• сведения о попечительстве, опеке, отношении к группе социально незащищенных обучающихся; документы (сведения), подтверждающие право на льготы, дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (ребенок-инвалид, родители-инвалиды, неполная семья, многодетная семья, патронат, опека, ребенок-сирота);
• форма получения образования ребенком;
• изучение русского (родного) и иностранных языков;
• сведения об успеваемости и внеурочной занятости (посещаемость занятий, оценки по предметам);
• данные психолого-педагогической характеристики;
• форма и результаты участия в ГИА;
• форма обучения, вид обучения, продолжение обучения после получения основного общего образования;
• отношение к группе риска, поведенческий статус, сведения о правонарушениях;
• данные о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний/о рекомендациях к обучению в образовательной организации; данные медицинских обследований, медицинские заключения);
• сведения, содержащиеся в документах воинского учета.

Обработка персональных данных ребенка осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия ребенку в реализации его конституционного права на образование, трудоустройство, обеспечение его личной безопасности и безопасности окружающих; контроля качества обучения и обеспечения сохранности имущества.

        Я даю согласие на использование персональных данных ребенка в целях:

• обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

• учета реализации права ребенка на получение образования в соответствии с Федеральными государственными стандартами;
• учета детей, нуждающихся в социальной поддержке и защите;
• учета данных о детях с ограниченными возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно опасным) поведением, проживающих на территории зоны обслуживания ПМПК;
• использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;
• заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования;
• заполнения базы данных Автоматизированной информационной системы «ПМПК»(электронного учета деятельности ПМПК);
• обеспечения личной безопасности детей.

                Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется ГБУ РБ РЦППМСП на осуществление любых действий в отношении персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским организациям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи будет обрабатывать персональные данные как  неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

           Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка на ПМПК.

          Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления  в государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи письменного отзыва.

          Согласен/согласна что государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обязано прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Я, ____________________________________________________________________________

Ф.И.О. (законного представителя) ребенка

подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах ребенка.

Дата        Подпись        /        /

                                                                                      подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Я,________________________________________________________________________,

ФИО полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность

проживающий по адресу:____________________________________________________

паспорт серия__________№____________, выданный________________________________      ___________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку в государственном бюджетном учреждении Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи своих персональных данных, передаваемых мной посредством электронной почты в сети Интернет для проведения дистанционного комплексного ПМПК ребенка, включая настоящее согласие, к которым относятся:

♦        данные, удостоверяющие личность (паспорт); данные о возрасте и поле; данные о гражданстве; адресная и контактная информация; сведения о попечительстве, опеке, усыновлении/удочерении.

Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия в реализации конституционного права на образование своего ребенка.

Я даю согласие на использование персональных данных в целях:

• обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;
• использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;
• заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования;
• заполнения базы данных Автоматизированной информационной системы «ПМПК» (электронного учета деятельности ПМПК);
• обеспечения личной безопасности детей.

Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским учреждениям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что Государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка на ПМПК.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления в государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи письменного отзыва.

         Согласен/согласна с тем, что Государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан Республиканский центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обязано прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Я,, _____________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество гражданина

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле.

Дата        Подпись        /        /

                                                                                      подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой

штамп медицинской организации

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

1. Ф.И.О.______________________________________________________________________________

2. Дата рождения_______________________________________________________________________

3. Домашний адрес_____________________________________________________________________

4. Сведения о родителях (Ф.И.О., возраст, место работы, количество детей в семье) ______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Наследственность____________________________________________________________________

6. Беременность (по счету)_________; осложнения _________________________________________

Роды (по счету)_______; особенности протекания (патология в родах: затяжные, стремительные, преждевременные, кесарево сечение. стимуляция, др) _______________________________________

7. Вес при рождении_____________рост_______________Оценка по шкале Апгар_______________

8.Анамнез первых лет жизни: психомоторное развитие: голову держит_____, сидит______, ползает, _______ходит______; речевое развитие: гуление_________, лепет_________первые слова________, фразовая речь___________

9. Оценка актуального соматического состояния ребенка _____________________________________

______________________________________________________________________________________10. Перенесенные заболевания (травмы, операции)__________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11. Заключение педиатра  (группа здоровья, состоит на учете у специалистов)___________________

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Стоматолог (зубы, прикус, уздечка, небо)_______________________________________________

______________________________________________________________________________________

13. Отоларинголог______________________________________________________________________

14. Офтальмолог _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

15. Хирург ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

16.Ортопед____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

17. Невропатолог ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

18. Психолог __________________________________________________________________________

19. Психиатр __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Ф.И.О. гл.врача ________________________                                            М.п

* Выписка заполняется лечащим врачом или заведующим отделением; заверяется  печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.