Заявление от родителей для заключения договора на оказание коррекционной помощи детям.
материал (логопедия) по теме

   Заведующей  «Д/с общеразвивающего вида п. Обидимо»

    _____________________________________________________

    от_____________________________________________________

                                                                                                    _____________ _________________________________________

            ФИО (в родительном падеже)  

                                                                                               проживающего по адресу:    

                                                                                                          _______________________________________________________

                                                                                                          _______________________________________________________                                                        

                                                                                                          контактные тел. дом: __________________________________

                                                                                                          сот: ___________________________________________________

заявление.

Прошу Вас организовать проведение психолого-педагогического обследования специалистами: учителем-логопедом, педагогом-психологом; психолого-педагогического сопровождения; психолого-педагогической коррекции и развития (нужное подчеркнуть) моего ребенка:

______________________________________________________________                          ______________________________                                                                                                     ФИО несовершеннолетнего (в родительном падеже)                                                           (дата рождения)

проживающего  по адресу: ______________________________________________________________________________

Причина обращения: собственная потребность; направление: КДН, врача психоневролога, комитета соц.защиты, отдела опеки и попечительства (нужное подчеркнуть).

С Уставом МДОУ «Детский сад общеразвивающего вида п. Обидимо»         ознакомлен (а).

С о г л а с и е
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________________________________,

                                                             (ФИО родителя)

даю согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка, __________________________________________________________________________, __________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)                                                                                               (дата рождения)

содержащихся в документах, представленных для  проведения комплексного психолого-педагогического обследования в МДОУ «Д/ с общеразвивающего вида п. Обидимо», а также по результатам проведенного обследования с использованием и без использования средств автоматизации.

Я согласен(а), что мои персональные данные будут использоваться специалистами МДОУ «Д/ с общеразвивающего вида п. Обидимо», представителями органов исполнительной власти, осуществляющих управление в сфере образования и (или) органов местного самоуправления, осуществляющих управление в сфере образования, представителями образовательных учреждений  для решения задач обеспечения формирования региональных баз данных.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

___________________                                _______________________________________           ______________________

               (дата)                                                                      (фамилия, инициалы)                                        (подпись)

___________________                                _______________________________________           ______________________

               (дата)                                                                      (фамилия, инициалы)                                        (подпись)