Особенности слухоречевой реабилитации после кохлеарной имплантации.
консультация по коррекционной педагогике

И.В.Королева, О.С.Жукова, О.В.Зонтова

Особенности слухоречевой реабилитации после кохлеарной имплантации у детей младшего возраста (2002, №3)

ПОЧЕМУ У МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ДАЕТ ХОРОШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Сегодня очевидно, что чем в более раннем возрасте производится имплантация, тем лучше ее результаты. Большинство специалистов считают, что кохлеарную имплантацию у детей желательно проводить до 2 — 3 лет, сразу после того, как у ребенка выявлена глухота, подобран слуховой аппарат и стало очевидным, что он не помогает. Причина высокой эффективности ранней имплантации та же, что и при раннем слухопротезировании обычным слуховым аппаратом — функциональная пластичность нервной системы в этом возрасте. Как известно, у человека орган слуха практически полностью сформирован к гестационному возрасту зародыша 26 недель, а в гестационном возрасте 16 — 20 недель заканчивается образование нейронов посредством клеточного деления [17]. Однако развитие синаптических связей между нейронами и проводящими нервными элементами (миелинизация волокон, увеличение числа Дендритных шипиков, повышение эффективности синаптической передачи) продолжается вплоть до взрослого возраста. Процессы созревания головного мозга особенно интенсивны в период от рождения до 2 лет, когда вес мозга увеличивается в 3 раза. Прогрессивные изменения, выявляемые в слуховых путях и центрах в течение первых 10 лет жизни, наиболее значительны в возрасте до 5 лет [19]. Принципиально необходимой для структурных изменений нервных центров является афферентная импульсация. При ее отсутствии, например, в случае глухоты, не происходит соответствующего развития синаптических связей, уменьшаются размеры тел нейронов в слуховых ядрах ствола мозга, нарушаются нейронные проекции, снижается уровень метаболизма, изменяются физиологические свойства нейронов [12,13]. Более того, слуховые центры могут вовлекаться в реализацию других функций, не свойственных им в норме, например, зрительных [18]. Структурно- и функционально-формирующая роль афферентной импульсации для слуховых центров объясняет положительное влияние слухового опыта в случае потери слуха в перилингвальный период (в возрасте от 1 года до 5 лет) на результаты слухоречевой реабилитации у детей с КИ. Эти структурные изменения нервной системы являются материальным субстратом развивающихся механизмов анализа звуковых сигналов и речи, речепорождения и языковых механизмов. В ряде исследований показано, что восстановление афферентной активности посредством электрической стимуляции слухового нерва, по крайней мере, частично устраняет влияние слуховой депривации на слуховые ядра ствола мозга.

Таким образом, многие изменения в слуховых ядрах центральных отделов слуховой системы, обусловленные слуховой депривацией, по-видимому, восстановимы. Это объясняет эффект кохлеарной имплантации, особенно в раннем возрасте, которая в этом случае обеспечивает формирование слуховых центров, необходимых для слухоречевого развития.

ОТБОР ДЕТЕЙ НА КОХЛЕАРНУЮ ИМПЛАНТАЦИЮ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ СЛУХОВОЙ И РЕЧЕВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Основные критерии при отборе маленьких детей на кохлеарную имплантацию такие же, как и для других групп пациентов [4,6,7]:

— наличие двусторонней тугоухости со средними порогами слуха более 5 дБ в зоне речевых частот (в диапазоне 500-2000 или 500-4000 Гц, в России — 500 -2000 Гц);

— отсутствие или низкая эффективность от использования слухового аппарата (СА): отсутствие динамики слухоречевого развития при использовании адекватно подобранного СА в течение 3 — 6 мес., пороги слуха со СА в диапазоне 2000 — 4000 Гц составляют болee 55 дБ, разборчивость для односложных слов ниже 50%)

— отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства;

— отсутствие когнитивных и психологических проблем;

— добровольное согласие родителей детей на операцию с обязательным последующим обучением и готовностью активно участвовать в реабилитации.

В последние годы детям старше 3 лет с пограничными порогами слуха 80 — 85 дБ) также проводятся операции кохлеарной имплантации, если поле использования слухового аппарата (при регулярных занятиях в течение — 2 лет становится очевидным, что он (мне не помогает).

Несмотря на определенную возрастаю однородность рассматриваемой группы, результаты послеоперационной слухоречевой реабилитации у них могут очень различаться в зависимости от ряда факторов (наличие слухового опыта у родителей и возможности принимать активное участие в слухоречевой реабилитации ребенка). В процессе предварительного отбора детей на кохлеарную имплантацию специалистами центра эти факторы тщательно анализируются, обсуждаются проблемы организации послеоперационной реабилитации с родителями и специалистами на местах.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ С КИ

Цель, содержание и организация

Главная цель реабилитации маленьких детей с КИ — научить ребенка воспринимать новые звуковые ощущения, понимать их значение и использовать этот опыт для развития речи. Ребенок с КИ ранее не получал существенной помощи от слухового аппарата и при общении полагался на зрение (на чтение с губ или жесты). КИ обеспечивает возможность слышать, и ребенку необходимо научиться интерпретировать и использовать звуки для общения. Однако для того, чтобы маленький ребенок мог использовать устную речь для общения, необходимо не только научить его слушать и слышать, он должен овладеть правилами коммуникации, научиться понимать речь, порождать высказывания во внутренней и внешней речи. Слухоречевая реабилитация маленьких детей с КИ продолжается 3 — 5 лет и ее конечной целью (для большей части детей) можно рассматривать подготовку к массовой школе. Это непростая задача, требующая совместных усилий специалистов центра кохлеарной имплантации, специалистов на местах и близких ребенка.

Послеоперационная реабилитация маленьких детей включает следующие компоненты:

1. Точная настройка процессора КИ.

2. Слуховое, речевое и коммуникативное развитие коммуникативных навыков, слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ, устной речи, языковой способности.

3. Развитие невербального интеллекта и других психических функций и моторных навыков.

4. Психологическая помощь ребенку и его близким.

В Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи дети с КИ дважды в год проходят месячный курс слухоречевой реабилитации в течение 2-х лет. В течение курса проводятся ежедневные занятия с 2 педагогами (сурдопедагогом и логопедом), направленные на интенсивное развитие слухового восприятия и языковых навыков. Возможно также амбулаторное посещение занятий (2 — 3 раза в неделю) в течение года для детей, которые живут недалеко от Института. В перерывах между курсами детям рекомендуется посещение детского учреждения по месту жительства и дополнительные ежедневные индивидуальные занятия с сурдопедагогом или логопедом по развитию слуха и речи. Специалисты Института готовят программы реабилитационных занятий с детьми для родителей и специалистов на местах, консультируют их, осуществляют настройку процессора КИ и пожизненное техническое сопровождение пациентов. Подобным образом организован процесс реабилитации пациентов с КИ и во многих зарубежных центрах кохлеарной имплантации.

Необходимые условия и особенности реабилитации детей с КИ

При реабилитации ребенка с КИ необходимо осознавать, что КИ будет приносить максимальную пользу для ребенка только в том случае, если:

— КИ хорошо работает и ребенок постоянно его носит;

— КИ правильно настроен;

— созданы хорошие условия для восприятия звуков, поскольку дети с КИ испытывают трудности при обучении в шумных помещениях;

— есть возможность слушать разные неречевые и речевые звуки;

— созданы условия для развития соответствующих коммуникативных навыков в различных ситуациях общения (взрослый — ребенок, ребенок — ребенок, взрослый — дети);

— у ребенка появляется положительный опыт в развитии навыков слушать и общаться;

— в процесс реабилитации вовлечены все люди, заботящиеся о ребенке (родители, братья, сестры, бабушки, дедушки, сверстники, учителя).

Эти принципы, также как и методика работы, похожи на те, которые применяются для тугоухих детей со СА [1,8,10]. Однако есть некоторые различия в использовании СА и КИ. Они заключаются в следующем:

1. Процесс настройки КИ очень сложен, и при работе с маленькими детьми аудиолог не может полагаться на ответ ребенка. Настройка КИ основана на тесном взаимодействии между аудиологом, педагогом и семьей с тем, чтобы любые изменения в восприятии звуков ребенком могли быть использованы ауди-ологом для эффективной настройки КИ.

2. Контроль работоспособности процессора КИ более труден по сравнению со СА: педагог или родитель не могут «прослушать» прибор и проверить качество сигнала. Поэтому необходимо тщательно наблюдать за слуховыми реакциями ребенка, чтобы сразу выявить любые изменения в работе КИ.

3. Длительный период слуховой депривации, как правило, означает, что уровень языкового развития ребенка значительно ниже его хронологического возраста, и выбор заданий, интересных для него, может быть более трудным.

4. Длительный период отсутствия слуха обусловливает  необходимость быстрее использовать восстановленный слух для коммуникативного и языкового развития ребенка. При организации работы с  ребенком надо помнить, что слух у него внезапно восстановлен после длительного периода его отсутствия. Вероятно, до имплантации общение с ребенком преимущественно основывалось на зрении, теперь для этого должен использоваться и слух, что требует изменений в поведении всех близких.

5. КИ позволяет слышать высокочастотные звуки, что несвойственно для СА.

Точная настройка процессора КИ

Первое включение и настройка процессора КИ подробно описаны в нашей предыдущей статье о реабилитации постлингвальных пациентов с КИ [5]. Однако у маленьких детей этот процесс значительно сложнее, поскольку они не могут дать отчет о своих ощущениях, даже если они имели слуховой опыт. Аудиолог, проводящий настройку, как правило, определяет только минимальные уровни тока, которые вызывают безусловно-рефлекторные (реакция замирания — беспокойства, поворот глаз в сторону стимулируемого уха) и/или условно-рефлекторные поведенческие реакции. Этот уровень у детей с нарушениями слуха приближается к комфортному уровню громкости. Порог дискомфорта (или максимальный комфортный уровень) устанавливается на основе видимых реакций ребенка с большой осторожностью, чтобы избежать возникновения у него неприятных ощущений при громких звуках и тем самым напугать его. Первая настройка обычно длится не более 20 — 25 мин, что определяется ограниченными возможностями ребенка поддерживать внимание к процедуре. При первой настройке динамический диапазон, как правило, не превышает 2 — 4 дБ.

Коррекция настройки производится на следующий день и далее ежедневно в течение первой недели после включения. На протяжении месячного курса реабилитации коррекция настройки процессора проводится 2 — 3 раза в неделю. При этом учитываются реакции ребенка при электрической стимуляции в процессе настройки, данные педагогов и родителей о реакциях ребенка на тихие и громкие, высоко- и низкочастотные неречевые и речевые звуки во время занятий и в течение всего дня. Для оценки уровня настройки регулярно проводится аудиометрия с подачей звуков в свободном звуковом поле со зрительным подкреплением.

Первая и последующие настройки значительно облегчаются, если у ребенка уже выработана условно-рефлекторная двигательная реакция на звук (например, надевание колец на пирамидку или бросание пуговиц в коробочку) и сформировано представление о громкости звука (громкий — тихий). Если условно-рефлекторная реакция у ребенка не сформирована, то ее формируют в период до подключения КИ. В течение первого месяца реабилитации не всегда удается достичь оптимального уровня настройки КИ из-за сложности оценки ощущений при настройке у маленьких детей, не имевших слухового опыта, и длительного периода их адаптации к новым ощущениям. Для более быстрого достижения оптимального уровня настройки важно взаимодействие аудиолога и педагога как во время самой процедуры настройки, так и при оценке динамики развития слуховых реакций с КИ.

Впоследствии у детей происходит дальнейшая адаптация к электрическим сигналам, поступающим то КИ. Поэтому не реже 2 раз в год следует проводить контроль и коррекцию настройки процессора. В процессе слуховой тренировки динамический диапазон постепенно увеличивается, достигая 12 - 20 дБ. После адаптации пороги слуха на тональные, в том числе и высокочастотные, сигналы у пациентов с правильно настроенным речевым процессором КИ составляют 15 — 25 дБ. Соответственно, КИ должен обеспечивать комфортное восприятие разговорной речи и опознавание знакомых слов, произносимых шепотом на расстоянии не менее 1 — 2 м.

КОММУНИКАТИВНОЕ, СЛУХОВОЕ И РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ С КИ

Формирование у ребенка с КИ способности использовать речь как средство общения в целом сходно со слабослышащими детьми, эффективно использующими слуховой аппарат, и нормально слышащими детьми.

Оно предполагает:

— развитие коммуникативных навыков (способность взаимодействовать с окружающими людьми, используя любые формы общения);

— развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ (способность обнаруживать, различать, опознавать и распознавать неречевые звуковые образы и акустические корреляты разных речевых сигналов — дифференциальных признаков фонем и самих фонем, слогов, слов, фраз; формирование   базы   слуховых   образов этих сигналов в памяти);

— развитие языковой способности (овладение значением множества слов (лексика), их звуковым составом (фонетика), правилами изменения  (морфология) и соединения слов в предложении (синтаксис), правилами использования языковых средств для общения (прагматика));

— развитие устной речи (умение порождать и развивать замысел высказывания, преобразовывать иерархическую структуру замысла в линейную последовательность речевых единиц и формирование в памяти необходимой для этого информации; это информация о значении слов, правилах их изменения и соединения в высказывании.

У детей в целом, а у маленьких детей в особенности, все эти навыки развиваются параллельно и взаимосвязано, поэтому с самого начала работа проводится во всех направлениях. Задачи и приемы послеоперационной реабилитации в существенной мере определяются состоянием речевой функции ребенка. Всех детей с КИ независимо от их возраста, возраста потери слуха и имплантации можно разделить на 3 категории в зависимости от состояния их речевой функции («Ноттингенская программа реабилитации детей с КИ»):

1. Довербальные дети — дети, у которых отсутствуют или имеются очень ограниченные навыки ранней коммуникации, предшественники устной речи. Сюда также относятся дети, имеющие некоторые ранние коммуникативные навыки, но использующие жесты для коммуникации без использования голоса. Большая часть врожденно глухих детей с КИ в возрасте до 3 лет относится к этой категории.

2. Дети переходной группы — это дети, начинающие использовать звуки как символы при общении, например, звуки животных. У них также лучше сформирован контакт «глаза в глаза» и навык соблюдения очередности при общении с помощью голоса, кроме того, у них более развито понимание общих правил общения. К этой категории, как правило, относятся маленькие дети, использовавшие слуховой аппарат и систематически занимавшиеся с сурдопедагогами с раннего возраста.

3. Дети с функциональной речью — к ним относятся дети, использующие устную речь для общения, даже если это только одно- или двухсловные высказывания. Эту группу составляют дети, имеющие слуховой опыт и потерявшие слух в перилингвальный период (1,5-5 лет), а также, часть детей, протезированных в раннем возрасте и эффективно занимавшихся с сурдопедагогами.

КОММУНИКАТИВНОЕ РАЗВИТИЕ

У многих маленьких детей, поступающих к нам на имплантацию, совершенно не сформированы коммуникативные навыки. Это объясняется в основном, двумя причинами: наличием сопутствующей патологии нервной системы (гиперкинез, нарушения внимания и отсутствием опыта систематически занятий с педагогом. При работе с детьми этой (довербальной) группы необходимо начинать с развития коммуникативных навыков. Работу следует начинать на предоперационном этапе и продолжать после операции до подключения КИ. Она включает развитие довербальных навыков (контакт «глаза в глаза», совместный взгляд (внимание) ребенка и взрослого на предмет, умение соблюдать очередность при общении устанавливать связь между звуком действием). После того как ребенку настроили КИ, он имеет потенциальную возможность использовать слух и ему необходимо формировать навыки общения с помощью голоса. Подход к такому ребенку аналогичен естественному поведению матери со слышащим pребенком. Надо следовать за его взглядом и комментировать то, на что он смотрит даже если сначала он не понимает вас. Для привлечения внимания ребенка и развития навыков совместной деятельности используются партнерские параллельные игры (прием у врача, посещение магазина, угощение гостей параллельное собирание конструкции и т.д.). Очень эффективно введение «привычной ситуации», интересно для ребенка, когда он может предугадывать каждое последующее действие и реплики участников. В процессе таких игровых занятий у ребенка развиваются совместный с взрослым взгляд (внимание) на предмет и умение соблюдать очередность при общении. Важно помнить, что маленькие дети реагируют медленно, и надо оставлять паузы достаточной длительности между сообщениями, чтобы ребенок тоже имел возможность ответить. Необходимо относиться к любой голосовой реакции ребенка (вокализации) как к игре, а намеренной коммуникации и реагировать на нее так, как это делает мать нормально слышащего ребенка. Многие маленькие дети становятся беспокойными, капризными, быстро утомляются после включения КИ, что, по-видимому, обусловлено увеличением сенсорного потока в мозг. Это нужно учитывать при организации занятий, которые лучше проводить в утреннее время.

РАЗВИТИЕ СЛУХОВОГО ВОСПРИЯТИЯ НЕРЕЧЕВЫХ И РЕЧЕВЫХ СИГНАЛОВ С ПОМОЩЬЮ КИ

Мы достаточно подробно описываем процесс слухоречевой реабилитации таких детей, несмотря на его значительное сходство со слабослышащими, по нескольким причинам. Во-первых, как показал наш опыт, некоторые сурдопедагоги отказываются работать с такими детьми, считая, что они не знают, как с ними работать. Во-вторых, нередко по месту жительства сурдопедагогов нет, и с таким ребенком занимается логопед, не владеющий традиционными приемами работы со слабослышащими. В-третьих, в реабилитации таких детей большое участие принимают родители, нуждающиеся в таких знаниях. Кроме того, слухоречевая реабилитация детей с КИ имеет ряд существенных особенностей.

Занятия по развитию слухового восприятия у ребенка важно начинать на предоперационном этапе и продолжать после операции (через неделю после снятия швов) до включения КИ. Главная цель занятий на этом этапе — подготовка к включению КИ, т.е. выработка условно-рефлекторной двигательной реакции на звук, а при возможности формирование у ребенка представления «тихий — громкий». В процессе этих занятий ребенок также приучается к систематической работе, у него формируются усидчивость, навык прислушивания. В течение всего периода перед операцией и настройкой ребенок должен продолжать носить слуховой аппарат, в том числе и на занятиях. Это очень важно для последующих занятий с ребенком. Сегодня большинство центров рекомендует носить слуховой аппарат на неоперированном ухе и после кохлеарной имплантации. Показано, что это способствует стимуляции симметричных слуховых центров, облегчает локализацию источника звука, повышает устойчивость к помехам. Однако из-за различий в сигналах, передаваемых в мозг через СА и КИ, многие пациенты после адаптации к КИ отказываются носить СА. Сегодня рассматривается целесообразность бинауральной кохлеарной имплантации прежде всего для детей. В ряде исследований показано, что при бинауральной имплантации значительно облегчается локализация источника звука, повышается разборчивость речи в помехах, улучшается качество звучания сигналов. Если ребенок не носит слуховой аппарат, то в период до имплантации и первого включения тренировка проводится без слухового аппарата с использованием слухового тренажера и громких звуков.

При развитии слухового восприятия с помощью КИ у маленьких детей используются те же приемы и методы, как и при работе с малышами со слуховыми аппаратами [1,7,10], но результат при этом достигается несравнимо быстрее. По существу, после настройки процессора КИ ребенок становится идеальным примером пациента с центральными слуховыми нарушениями — он слышит, но не умеет анализировать и понимать услышанное. У ребенка с КИ необходимо сформировать все центральные слуховые механизмы, обеспечивающие возможность воспринимать окружающие звуки и устную речь:

— обнаружение звука (есть/нет);

— локализация источника звука в пространстве;

— различение 2 звуков (одинаковый/разный) ;

— оценка  разных  качеств  звуков (громкий/тихий, одиночный/прерывистый, длинный/короткий, высокий/низкий, постоянный/меняющийся и т.д.);

— опознавание неречевых звуков окружающей среды, звуков музыкальных инструментов, игрушек;

— выделение акустических коррелятов различных речевых сигналов (на сегментном уровне — фонемы, слоги и надсегментном уровне — слова, фразы);

— опознавание различных речевых сигналов   (фонемы,    изолированные слова, группы слов, фраз);

— распознавание различных речевых сигналов (незнакомые ни по содержанию, ни по звучанию).

После первой настройки КИ ребенок способен слышать только очень громкие звуки (при этом он может это никак не проявлять), но постепенно в результате адаптации к новым ощущениям, коррекции настройки КИ, обучения достигается динамический диапазон настройки процессора КИ, позволяющий воспринимать звуки средней и тихой громкости. И здесь важны наблюдения педагога, который должен оценивать.

В частности, полезным критерием правильности настройки является способность ребенка различать фонемы а, и, у, с, ш при парном сравнении и при выборе из 5. Отсутствие таких реакций (даже нестабильных) после месяца целенаправленной интенсивной работы может быть показателем неправильной настройки процессора КИ и, как следствие, невозможности ребенком различать отдельные звуки речи и эффективно использовать слух для развития понимания чужой и собственной речи.

Опытного сурдопедагога, работающего с детьми с КИ, поражает, как быстро они обучаются имитировать отдельные звуки речи, слова и даже короткие фразы в процессе занятий. При этом в обычной жизни эти же дети могут почти не реагировать на окружающие звуки. Поэтому так важно с самого начала не создать у детей впечатление, что «слушание» — это то, что происходит только в определенное время — на занятиях. Необходимо стремиться сформировать неестественное слуховое восприятие с помощью КИ и при этом избежать давления на детей, охотнее использующих зрение, а не слух. Внимание ребенка может быть привлечено к любому звуку окружающей среды как на улице, так и дома, и надо использовать любую возможность для развития у детей с КИ непроизвольного и произвольного слухового внимания и интереса к звукам. При работе с маленькими детьми, как всегда, важную роль играют родители, с которыми они проводят большую часть времени. Родителям надо объяснить, как они могут использовать каждую минуту их обычных дел для развития у ребенка умения слушать и понимать значение разных звуков и речи.

Однако целенаправленные занятия по тренировке слухового восприятия обладают преимуществом, так как позволяют подобрать нужные звуковые сигналы и структурировать процесс обучения. Главное сделать это интересным и веселым занятием для ребенка. В первые дни после подключения процессора КИ самая простая задача для ребенка — восприятие «появления» звука, потому что он сам создает звук и может наблюдать его влияние на других. В такой же игровой форме у ребенка развивают с способность опознавать разные качества звуков (громкий/тихий, длинный/ короткий, один/много звуков), узнав разные звучащие игрушки (погремушки, дудки, свистки, пищалки, ксилофон), узнавать звукоподражания (гав, пи-пи) и слова разговорного языка (киска, собачка, мышка) с разной и одинаковой слоговой структурой.

Уже с 1,5 лет у детей можно выработать условно-рефлекторную реакции на звук, которую можно в дальнейшем использовать для слуховой работы при узнавании разных звуков. Например, ребенок показывает на называемый предмет или предмет, издающий звук. Это задание способствует также развитию слухового внимания, которое сформировано у этих детей. При paботе с малышами полезно использовать помощь мамы (брата, сестры), которая сначала сама выполняет задание и тем самым выступает в качестве модели поведения для ребенка. Можно также проводить занятия с 2 детьми с разным уровнем слухового развития, что позволяет использовать свойственную этом возрасте подражательность и даже соревнования. В процессе слуховой тренировки необходимо всячески стимулировать появление у ребенка любых звуковых имитаций, постепенно формируя соотнесенные вокализации и слова (например, ударяя по барабану произносить слово «(гам»). Во всех этих заданиях должны быть 2 стадии: сначала сигналы предъявляются ребенку а диовизуально, так чтобы он видел действия, вызывающие звук, далее он выполняет их только на слух.

При развитии слухового восприятия у детей с КИ необходимо помнить, что

— перед предъявлением сигнала надо обязательно привлечь слуховое зрительное внимание ребенка (например, указывая на свое ухо и говорить «Слушай»), так как нарушения слухового внимания являются одной из характерных особенностей этих детей;

— в первое время до достижения достаточного уровня настройки процессора КИ дети не слышат тихих звуков надо использовать звуки достаточно громкости, чтобы вызвать реакцию;

— они лучше воспринимают звук большей длительности, чем короткие;

— они лучше воспринимают модулированные, прерывистые звуки, чем монотонные и одиночные звуки;

— у них увеличен латентный период реакции на звуки, поэтому после подачи звука надо оставить паузу и дать время для ответной реакции, при ее отсутствии повторить сигнал;

— у детей нередко быстрее вырабатывается реакция на время  подачи стимула, чем реакция на звук, поэтому при выработке двигательной реакции на звук надо менять длительность интервала между сигналами, иногда пропускать их.

Уже на первых занятиях после включения КИ начинают работу по развитию способности различать и опознавать неречевые звуки. Для этого используют обычную для детей процедуру — с помощью музыкальных инструментов (барабан, дудка) издают звуки так, чтобы ребенок видел действие, вызывающее звук, и просят показать, какой инструмент издал звук. После того, как ребенок понял задание, он должен узнать только на слух, какой инструмент издал звук. По мере того, как ребенок обучается различать эти, звуки, используют инструменты со сходным звучанием и увеличивают число инструментов, которые нужно узнать.

Одновременно с этим начинается тренинг обнаружения, различения и опознавания звукоподражаний и слов. Показывая ребенку 2 игрушки (или картинки), называют их несколько раз так, чтобы ребенок видел лицо говорящего, после чего просят ребенка дать соответствующую игрушку/картинку при назывании. Затем задание выполняют только на слух. По мере того как ребенок опознает звукоподражания и слова, число опознаваемых слов увеличивают. При работе учитывают, что, так же как и дети со СА, дети с КИ легче овладевают надсегментными характеристиками слов и быстрее обучаются различать слова с разным числом слогов. По мере развития у ребенка способности различать изолированные слова и накопления у него слуховых образов слов, обозначающих предметы, их качества и действия с ними, переходят к тренингу восприятия групп слов и фраз («дай красный мяч», «покажи большую машину» и т.п.).

Важную роль играет развитие способности локализовать источник звука в пространстве. Ребенок должен осознать, что звуки могут появиться не только спереди, когда он видит источник звука, но и сзади, справа, слева. Это способствует развитию непроизвольного и произвольного слухового внимания у ребенка и более быстрому развитию активного восприятия звуков окружающей среды. В этой работе большую помощь должны оказать родители, которые, используя естественные ситуации, привлекают внимание ребенка к разным звукам и их источникам.

При систематической работе педагогов и родителей слуховые возможности у маленьких детей с КИ развиваются намного быстрее, чем со С А. Это особенно характерно для детей, потерявших слух в период овладения речью и имеющих слуховой опыт. Быстрое развитие слухового восприятия резко контрастирует с более медленно развивающейся способностью детей формировать устойчивые связи между звуковым образом слова и обозначаемым им предметом/явлением (ребенок может повторять разные слова, не осознавая их значения, даже если он знает эти слова), трудностью запоминания значения слов, проблемами непроизвольного и произвольного слухового внимания. Эти особенности слухового развития детей КИ, так же как и быструю утомляемость при слуховой нагрузке, надо иметь в виду при организации и планировании работы. В частности, при развитии опознавания слов принципиально важным является формирование у ребенка представлений о их значении с использованием зрительной и тактильной информации, создавая широкое семантическое поле этого слова (яблоко, яблоко сладкое, яблоко красное и зеленое, яблоко растет на дереве, из яблок варят компот и варенье и т.п.). Это способствует формированию у ребенка с КИ устойчивых связей между звуковым образом слова и обозначаемым им предметом/явлением.

Для оценки динамики слухоречевого развития детей с КИ эффективна разработанная в СПб.НИИ уха, горла, носа и речи русскоязычная версия методики оценки слухового и речевого развития детей с КИ (МОСРР — EARS) [3]. Методика предназначена для обследования детей раннего возраста, начиная с 2 лет, и включает 7 тестов и 2 анкеты для родителей и педагогов. Методика позволяет оценить эффективность использования КИ и различные навыки слухоречевого восприятия (от простого обнаружения звука до понимания и распознавания слитной речи) и использования устной речи в процессе реабилитации.

В течение 3 — 4 недель после первого включения КИ и интенсивной слухоречевой реабилитации большинство детей могут различать на слух такие качества звука, как «один — много», «тихий — громкий», «длинный — короткий», узнавать звуки музыкальных инструментов при выборе из 3. Через 1,5 мес. ребенок может различать отдельные звуки речи, звукоподражания и слова (различающиеся числом слогов) при парном сравнении, а также при выборе из 3 — 4 предметов. Слухоречевые возможности детей с КИ, оцененные с помощью русскоязычной методики МОСРР [3] через различные интервалы после имплантации, представлены в таблице. Следует отметить низкие показатели развития восприятия речевых сигналов у одного из детей (2.П.). Это обусловлено тем, что ребенок не получал систематических занятий по развитию слуха и речи: по месту жительства не было сурдопедагога, а мама не занималась с ребенком, так как у нее не было времени и она решила, что ребенок слышит и сам научится говорить и понимать речь. Ребенок хорошо обнаруживал, различал и узнавал различные звуки окружающей среды, часто используемые дома знакомые слова и некоторые фразы, в том числе и при тихой громкости. Основные проблемы ребенка заключались в нарушениях слухового анализа, трудностях запоминания и узнавания слов, что, в свою очередь, определяло очень ограниченный словарный запас (пассивный и активный). Показатели выполнения тестов по методике МОСРР хорошо коррелировали с уровнем развития понимания речи и собственной речи: дети с высокими показателями хорошо понимали обращенную к ним речь, использовали фразовую речь при коммуникации, их речь была понятна незнакомым людям, в то время как у ребенка с низкими показателями тестов возможности понимания речи были очень ограничены, собственная речь состояла из небольшого числа изолированных слов и была малопонятна.

Этот пример демонстрирует, что хотя КИ действительно дает возможность слышать даже тихие сигналы во всех частотном диапазоне, ребенку необходимы регулярные занятия для развит способности использовать этот слух при формировании понимания речи собственной речи.

РАЗВИТИЕ ЯЗЫКОВОЙ СПОСОБНОСТИ

Как известно, для того, чтобы рее нок смог понимать речь, недостаточно научить его обнаруживать, различать, опознавать и распознавать речевые сигналы. Ребенок должен овладеть языковой системой, т.е. овладеть значением множества слов, их звуковым составом, правилами изменения и соединения слов в предложении и использования языковых средств для общения, нормально слышащего ребенка этот процесс происходит в течение всего дошкольного периода и продолжается начальной школе. Соответственно у детей с КИ это также длительный процесс, который следует начинать еще в предоперационном этапе, используя доступные для ребенка средства (слухозрительное восприятие, жесты, чтение табличек, рисунки). Цель этих занятий — овладение значением слов накопление импрессивного словаря.

После включения КИ эта работа продолжается с активным вовлечением слухового анализатора. Так же как и нормально слышащего ребенка, овладение языковой системой начинается накопления слов, значение которых осваивает ребенок. И также, как у слышащего ребенка, эти слова относятся различным категориям — существительным, глаголам, прилагательным. Это те слова, которые ребенок может «увидеть», «потрогать» и с которые часто встречается в жизни (стул, дядя сидит, кушает, синий, и т.д.). К числу первых осваиваемых ребенком слов относятся и наречия, обозначающие важные для ребенка понятия («нельзя», «можно», «хорошо «громко» и др.) и простые просьбы («дай мячик», «принеси стул», «где нос?»). В накоплении словаря ведущая роль принадлежит родителям, и в самом начале важно объяснить им значение этой работы для развития понимания речи. Родителям дается примерный словарь. При работе с тугоухими детьми со слуховыми аппаратами, рекомендуется вести «словарь» ребенка, в котором отмечается овладение ребенком значением слова, умение опознавать его на слух, имитировать, использовать в собственной речи, читать. В отличие от тугоухих детей со СА быстро растущие слуховые возможности ребенка с КИ в целом позволяют ему воспринимать наиболее тихие части речевых сигналов — окончания слов, приставки, предлоги, которые являются формообразующими элементами и определяют синтаксическую структуру высказывания. Это обеспечивает возможность овладения ребенком правилами морфологии и синтаксиса уже на ранних этапах работы, особенно при работе с детьми, имеющими слуховой опыт. Однако следует помнить, что пороги слуха у ребенка с КИ даже при правильной его настройке составляют 25 — 40 дБ. Это затрудняет восприятие им наиболее тихих элементов речи в естественных условиях и, следовательно, овладение грамматическими правилами из нормальной речевой среды, так же как у детей с небольшими потерями слуха. Поэтому требуется соответствующая систематическая работа.

РАЗВИТИЕ УСТНОЙ РЕЧИ

Собственная речь маленьких детей на момент проведения кохлеарной имплантации в большинстве случаев либо полностью отсутствует, либо представлена единичными лепетными словами. Многие виды работы по развитию физиологической базы для речеобразования можно и следует начинать на предоперационном этапе. К их числу относятся: развитие дыхания (увеличение силы и длительности выдоха, формирование направленной воздушной струи — дутье в дудки, надувание щек, шариков или мыльных пузырей, сдувание комка ваты или карандаша и пр.), тренинг артикуляторных органов (движение кончика языка в разные стороны с открытым ртом, поочередное открывание и закрывание рта, облизывание языком верхней и нижней губы). Для части детей полезен также артикуляторный массаж. При выполнении этих упражнений следует стремиться вызывать у ребенка любые вокализации.

Работа по формированию устной речи после включения КИ ведется на основе быстро развивающегося слухового восприятия, развития представлений об окружающем мире (представления о различных предметах и явлениях, их свойствах и функциях) и формировании у ребенка способности к голосовым и артикуляторным имитациям. В процессе формирования слухозрительного внимания к обращенной речи, узнавания и понимания различных речевых единиц — звукоподражаний животных (мяу-мяу, ав-ав), звукоподражаний — аналогов названий действий (бух, ам-ам, ту-ту) и одновременно с этим полных слов, обозначающих различные явления окружающего мира (собака, киска, дом, красный, большой), педагог многократно произносит эти слова, соотнося их с соответствующими предметами. Постепенно ребенок пытается повторить за педагогом произносимые звуки, начиная с артикулятврно наиболее простых звукоподражаний и слов. Работа по формированию собственной (экспрессивной) речи ребенка включает в себя следующие этапы.

1. Развитие доречевых форм речи, служащих аналогом активной «артикуляционной» игры ребенка в довербаль-ном периоде и подготавливающих его речевой аппарат к освоению произносительной стороны речи. Это этап активизации речевой активности ребенка, поощрения любых вокализаций, сопровождающих игру и действия ребенка (произнесение изолированных звуков, звукокомплексов), развития речевого дыхания, артикуляторного тренинга в сочетании с вокализациями. Для этой цели эффективны занятия на компьютерном тренажере, когда ребенок может увидеть на экране изменения, вызываемые его вокализациями.

2. Благодаря быстро развивающемуся слуховому восприятию ребенка уже в течение первого месяца после включения КИ можно начать формирование активных форм речи ребенка путем вызывания  звукоподражаний,   простых слов и различных звуков речи на основе акустической обратной связи. При обучении произнесению отдельных элементов речи конечной целью всегда являются слово, простая фраза, состоящие из доступных для произнесения ребенком звуков. В процессе обучения используются письмо и чтение (глобальное, послоговое). Развитие произносительных возможностей ребенка проводится посредством различных видов работы над отдельными сторонами произношения.

Результаты развития устной речи у детей различны. Однако при условии интенсивной помощи родителей к концу первого курса обучения (через 1,5 мес.) ребенок начинает активно имитировать интонацию, другие просодические характеристики речи окружающих людей, у него удается сформировать около 10 слов по механизму имитации, включая звукоподражания. Через 1,5 Года с момента проведения операции у него формируется умение строить высказывание из нескольких слов («Это дом», «Вот кот», «Зайка упал»), экспрессивный словарь ребенка составляет не менее 100 слов. Через 2 года после операции у ребенка формируется связная речь, позволяющая детям общаться в быту, рассказывать об увиденном, читать стихи, петь песенки. Это опережает сроки формирования речи у тугоухих детей раннего возраста.

Особенностью детей с КИ по сравнению с тугоухими детьми является то, что быстрое нарастание слуховых возможностей ребенка после КИ позволяет эффективно использовать акустическую обратную связь при формировании надсегментных и сегментных характеристик речи на ранних этапах. Уже на ранних этапах реабилитации слуховые возможности ребенка создают условия для формирования у него правильных артикуляторных укладов, минуя промежуточные формы.

Необходимость включения этого блока работы в наиболее ранние сроки определяется также и тем, что у большинства детей до имплантации артикуляторные органы практически не работали как органы артикуляции и, соответственно, не развивались моторные центры, участвующие в их управлении.

По нашим наблюдениям развитие речи детей с КИ с того и когда сформирована адекватна фразовая обратная связь, в определен степени подобно развитию речи у детей с задержкой речевого развития, поэтому содержание коррекционной работы с ними во многом носит сходный характер. Кроме того, у части детей может развитие речи может сочетаться со специфическими речевыми моторными расстройствами.

РАЗВИТИЕ НЕВЕРБАЛЬНОГО Интереса и ДРУГИХ ПСИХИЧЕСКИХ Функций И МОТОРНЫХ НАВЫКОВ

Все стороны развития ребенка взаимосвязаны, и формироваие слуха и речи напрямую зависит от его физического статуса, особенно уровня развития интеллекта и познавательных процессов [1,2,8,9,10]. Поэтому с маленькими детьми с КИ необходимо проводить занятия по развитию невербальных функций, не связанных с речью.

Программа невербального развития детей с КИ основана на данных о нормальном формировании психических и моторных навыков у детей в этом возрасте соответствует программе массового детского сада.

Она включает развитие:

а) двигательной активности крупная и мелкая моторика, предметная деятельность);

б)  восприятия окружающего (представления о свойствах и явлениях предметов и их частей, пространственные и временне отношения предметов и явлений);.

в)  внимания (зрительное; слуховое, непроизвольное, произвольное восприятие таких свойств внимания, как объем, устойчивость, распределение, переключаемость);

г)  памяти   (слуховая,   зрительная, двигательная);

д)  воображения;

е)  мышления   (наглядно-действенное и наглядно-образное с использованием заданий по конструированию, составлению целого из частей, подбору и сортировке объектов в соответствии с размером, цветом, формой, количеством; задания по невербальной классификации, составлении серии сюжетных картинок);

ж) эмоционально-волевой сферы (формирование умения доводить дело до конца, преодолевать трудности, сдерживать свои желания и считаться с интересами других, что необходимо для процесса обучения ребенка).

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РЕБЕНКУ И ЕГО БЛИЗКИМ

Психологическая помощь ребенку и его близким заключается, прежде всего, в предоставлении максимально полной информации о КИ, об особенностях развития детей с КИ, их проблемах и способах решения этих проблем. Необходимо подготовить родителей и близких к поведению ребенка после включения процессора КИ и его изменению в процессе реабилитации. Родителей следует предупредить, что в первое время ребенок может не реагировать на звуки, возможно, он будет более капризным, быстрее утомляться. Родители должны быть терпеливыми и знать, что в любом случае результаты использования КИ будут видны не сразу и потребуется долгая кропотливая работа, в результате которой ребенок сможет понимать речь и говорить. Важно обучить их наблюдать за реакциями и поведением ребенка, научить их контролировать работоспособность и усиление КИ, оценивать правильность его настройки, ознакомить с особенностями и некоторыми ограничениями восприятия речи с помощью КИ. Нередко приходится учить родителей малыша другому стилю общения с ним, основанному на большем участии слуха. Родителей необходимо настроить на систематические, самостоятельные занятия с ребенком, предоставить им информацию о том, как развивать у него слух, речь и общие когнитивные и моторные навыки. Специалисты должны также помогать родителям в организации реабилитации по месту жительства, консультируя родителей и местных специалистов, предоставляя им информацию о целях, задачах, содержании и приемах работы с детьми с КИ.

Необходимо помочь родителям выбрать оптимальное для развития ребенка детское дошкольное учреждение. Тип учреждения определяется возрастом ребенка, уровнем его слухоречевого развития, наличием различных детских учреждений в районе проживания. Всем детям с КИ необходимо постоянно находиться в речевой среде, но не менее важно обеспечить возможность ежедневных специальных занятий с ребенком по развитию слуха и речи. На начальном этапе дети могут посещать сурдологические центры и детские сады в группах для слабослышащих детей со слуховыми аппаратами. При этом для оптимального развития слухоречевого восприятия им должны быть обеспечены условия для интенсивной слуховой тренировки (индивидуальные ежедневные занятия), но из программы их обучения следует исключить овладение дактильной речью. После 6—12 мес. правильно организованной и эффективной реабилитации при наличии положительной динамики слухоречевого развития детям рекомендуется посещать массовые и логопедические детские сады, а также регулярные дополнительные индивидуальные занятия с сурдопедагогом или логопедом, имеющим опыт работы с детьми со смешанными расстройствами слуха и речи.

Если ребенок имеет возраст до 3 лет или если у него есть слуховой опыт, то он может посещать логопедический или массовый детский сад с самого начала, но при этом он должен ежедневно индивидуально заниматься развитием слуха и речи с сурдопедагогом/логопедом. Кроме того, родители должны также регулярно заниматься с ребенком по заданиям специалистов центра кохлеарной имплантации или местного педагога.

У многих маленьких детей с КИ, потерявших слух в результате перинатальной патологии, а также вследствие вирусных инфекций, имеются дополнительные проблемы с нервной системой (перинатальная энцефалопатия, нарушения внимания, гиперкинез, моторные расстройства), влияющие на процесс реабилитации. В таких случаях важно, чтобы ребенок получал квалифицированную помощь психоневролога.

Значительная часть детей, проимплантированных в младшем возрасте, при условии систематических занятий и отсутствии сопутствующей грубой патологии нервной системы, может быть подготовлена к посещению массовой школы, хотя состояние их речевого развития будет несколько отставать от нормы (ОНР 3 уровня). Поэтому детям, как правило, будет нужна дополнительная помощь логопеда или сурдопедагога, направленная на развитие языковой компетенции.

ВЫВОДЫ

1. Дети с врожденной глухотой и дети, потерявшие слух в период овладения речью (1—5 лет), проимплантированные в раннем возрасте, являются одной из наиболее перспективных групп с точки зрения слухоречевой реабилитации после проведения кохлеарной имплантации.

2. Маленькие дети с КИ нуждаются в послеоперационной реабилитации, которая включает точную настройку процессора КИ, развитие коммуникативных навыков, слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ, языковой способности, устной речи, невербального интеллекта и других психических функций и моторных навыков, психологическую помощь ребенку и его близким. Подготовку к послеоперационной реабилитации необходимо начинать на дооперационном этапе и как можно раньше.

3. Отличительными особенностями развития  слухоречевого восприятия маленьких детей с КИ являются: быстрые темпы развития слухового восприятия, возможность использования акустической обратной связи для развития правильных артикуляторных укладов на ранних этапах реабилитации, трудности формирования устойчивой связи между звуковым образом слова и обозначаемым им предметом/явлением, трудности запоминания значения слов, проблемы непроизвольного и произвольного слухового внимания.

4. Реабилитация маленьких детей с КИ продолжается 3 — 5 лет, и ее конечной целью для большей части детей можно рассматривать подготовку к массовой школе. Это требует совместных усилий специалистов центра кохлеарной имплантации, специалистов на местах (врачей, педагогов и др.) и близких ребенка. Приводится программа послеоперационной реабилитации детей с КИ младшего возраста.

Е.Ю Авдеева, Т.В.ПЕШМСКАЯ, Н.Д. Шматко

Использование звукоусиливающей аппаратуры при обучении дошкольников с нарушенным слухом (1999, №4)

Результативность коррекционной работы с глухими и слабослышащими детьми во многом зависит от использования  качественной звукоусиливающей аппаратуры коллективного пользования для фронтальных занятий, специальных тренажеров для индивидуальных занятий и работы малыми группами (по 2-3 человека), индивидуальных слуховых аппаратов.                        В настоящей статье (1-е сообщение) мы остановимся на характеристике звукоусиливающей аппаратуры, а затем — на методике уточнения режима звукоусиления (2-е сообщение).

Первое сообщение

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗВУКОУСИЛИВАЮЩЕЙ АППАРАТУРЫ

Существует два типа аппаратуры коллективного пользования: проводные и беспроводные системы. Последние работают на ра-диопринципе или инфракрасном излучении.

Проводная аппаратура включает в себя пульт педагога, состоящий из современного усилителя, микрофона и электрического входа АЛЯ подключения телевизора, магнитофона, проигрывателя, видеомагнитофона и т.п. Пульт педагога проводами соединен с индивидуальными пультами на столах детей, оснащенными головными телефонами и   обратными  микрофонами — микрофонами для каждого ребенка.                

Современная проводная аппаратура коллективного пользования (как импортная, так и отечественная) позволяет подобрать для каждого ребенка оптимальный режим усиления за счет разнообразных изменений частотных и динамических характеристик звукового сигнала. Стационарные усилители (как для фронтальных, так и для индивидуальных занятий), как правило, имеют более широкие возможности звукоусиления, в частности более широкую, чем индивидуальные слуховые аппараты, полосу пропускания частот (за счет как низких, так и высоких звуков). Проводная аппаратура может быть дополнена вибраторами, которые облегчают восприятие звуков детям с небольшими остатками слуха, а также способствуют формированию ритмико-интонационной стороны речи.

Однако при использовании проводной аппаратуры и дети, и педагог "привязаны" к столам. В связи с этим возникают определенные трудности при проведении различных игр, выполнении коллективных работ (аппликация, рисование, конструирование, создание макетов и т.п.) Кроме того, ряд фронтальных занятий требует того, чтобы дети могли свободно двигаться в пространстве (занятия физкультурные, музыкальные, речевой ритмикой). Качесвто восприятия звукового сигнала зависит от того, насколько ребенко удален от источника звука — от педагога, от инструмента и т.п.

Помещения, в которых проводятся эти занятия, для создания более оптимальных условий восприятия оборудуются стационарной индукционной петлей, создающей внутри себя электромагнитное поле, преобразующееся в слуховых аппаратах в акустические сигналы. Это позволяет воспринимать звуки вне зависимости от удаленности Источника. Однако при этом интенсивность звукового сигнала падает примерно на 10 дБ, снижается разборчивость восприятия. Индивидуальные слуховые аппараты ребенка при использовании индукционной петли работают, как правило, в режиме Т ]телефон), и ребенок не слышит себя (лишь некоторые аппараты, в том числе и отечественные, например "Соната" У-04, У-05, У-07, могут работать в режиме МТ (микрофон-телефон).

Аппаратура, работающая на инфракрасном излучении, также позволяет' "отвязать" детей и педагога от столов и воспринимать речь педагога с одной интенсивностью вне зависимости от расстояния, на которое он удален от ребенка. Но это возможно лишь в том помещении, где установлены инфракрасные излучатели.

Преодолеть отмеченные выше недостатки помогает использование аппаратуры, работающей на радиопринципе. Различные радиосистемы (радиоклассы) включают в себя:

•  микрофон педагога, который либо прикрепляется специальной клипсой к одежде, либо размещается на оголовье, чтобы при изменении положения головы сохранялось постоянным расстояние ото рта учителя до микрофона;

•  радиопередатчик педагога;

•  радиоприемники детей, соединенные с индивидуальными   слуховыми   аппаратами или наушниками.

Радиосистемы позволяют ребенку в любом помещении или на улице, находясь от педагога даже на расстоянии 10—15 м, слышать его речь, как будто он говорит рядом с ним, т.е. на расстоянии 5—10 см от аппаратов (расстояние от губ учителя до его микрофона). Это позволяет ребенку постоянно находиться в одних и тех же акустических условиях. Приемник ребенка имеет отдельную регулировку усиления радиоприема, что позволяет изменять усиление в зависимости от конкретных условий.

Радиопередатчик педагога имеет аудиовход для подключения к нему телевизора, магнитофона, видеомагнитофона и др. Таким образом можно смотреть мультфильм и слушать пояснения педагога.

Преимуществом радиосистем является также возможность выделения голоса педагога из окружающего шума и его избирательное усиление.                    

Для каждой группы выбирается своя радиочастота (всего Их может быть 28 — 40). Поэтому радиосистемы могут работать в соседних группах, в том числе расположенных друг над другом (в отличие от помещений, оборудованных индукционными петлями).

В качестве элементов питания радиосистемы используются аккумуляторные батареи, которые заряжаются через специальное устройство, оснащённое индикатором зарядки батареи. Большинство, радиоприемников детей также имеют подобный индикатор. Радиосистема может работать и от обычных батареек.

Радиосистемы с успехом могут использоваться не только в специальных детских учреждениях, но и дома. Особенно они эффективны для детей с нарушенным слухом, имеющих высокий уровень общего и слухоречевого развития, которые посещают массовые детские сады. Ведь эти системы позволяют ребенку постоянно слышать голос педагога oколо себя, где бы тот в это время ни находился.

К сожалению, отечественная промышленность в настоящее время не выпускает радиосистем для детей с нарушениями слуха. Их приходится закупать у иностранных фирм, причем часть радиоклассов, например EASSY LISTENER, оказываются даже более дешевыми, чем отечественная проводная аппаратура.

В беспроводной аппаратуре оптимальный режим звукоусиления обеспечивается индивидуальными слуховыми аппаратами ребенка, имеющими для этого огромные возможности, а также усилением поступающего сигнала радиоприемником.

В настоящее время существуют разнообразные специальные усилители для работы с детьми и взрослыми с нарушенным слухом — слуховые тренажеры.

Это, как правило, высококачественные усилители, подающие сигналы как на головные телефоны (наушники), так и на специально сконструированные вибраторы. Такие тренажеры обычно имеют более широкую, чем индивидуальные слуховые аппараты, полосу пропускания частот и большие возможности изменения частотных и динамических характеристик звукового сигнала, что позволяет адекватно подобрать для каждого ребенка режим звукоусиления. Определенные сложности могут возникнуть с подбором усиления звука в соответствии с крутонисходящими адиограммами. Эти дети при отсутствии  показаний к звукоусилению, пользуются индивидуальными слуховыми аппаратами. Слуховые тренажеры комплектуются двумя микрофонами — для педагога и для ребенка.

Индивидуальные слуховые аппараты сегодня существуют в трех основных модификациях: карманные, заушные и внутриушные. Все они, как уже отмечалось, имеют большие возможности в изменении характеристик звукового сигнала, что позволяет подобрать каждому ребенку вне зависимости от степени и характера снижения слуха адекватный режим работы аппарата.

Карманный аппарат представляет собой усилитель с вмонтированным микрофоном и оснащенный телефонами, которые с помощью ушных вкладышей (желательно индивидуальных) вставляются в уши ребенка. Основным недостатком карманного аппарата является то, что они не позволяют воспринимать звуки бинаурально, т.е. определять направление: звука. Кроме того, ребенок слышит себя через микрофон, размещенный в коробочке аппарата, и если она значительно удалена ото рта — более чем на7— 10 см, или закрыта одеждой (например, пальто),: ребенок плохо себя слышит. Преимуществом же аппаратов этого типа является их относительно невысокая цена и возможность использовать в качестве индивидуального тренажера: педагог может взять его в руки и говорить прямо в микрофон, может поднести его к губам ребенка; к аппарату может быть подключен костный телефон.; Прямое его назначение — передавать звуки, в том числе и речь, детям и взрослым с кондуктивными поражениями слуха: костный телефон с помощью специального оголовья размещается на сосцевидном отростке за ухом. Основным контингентом специальных дошкольных учреждений являются дети с сенсоневральной тугоухостью и глухотой; для тех из них, кто имеет очень незначительные остатки слуха, костный телефон может использоваться как вибратор, который они держат пальцами.

Заушный аппарат имеет полукруглую форму и размещается за ухом ребенка. Микрофон находится в верхней части аппарата. специальная трубочка — звуковод — соединяет аппарат с ушным вкладышем. Современные заушные аппараты позволяют компенсировать различные потери слуха (от небольшой тугоухости до глухоты) при самых разнообразных конфигурациях аудиометрических кривых.

Бинауральное слухопротезирование – это одновременное использование двух аппаратов, которое позволяет несколько уменьшить усиление  звука. Большинство аппаратов этого типа имеют электрический вход, через который к ним может быть подключен выносной микрофон (в этом случае создается своеобразный индивидуальный слуховой тренажер для занятий), а также можно напрямую соединиться с телевизором, телефоном, приемником радиокласса и т.п.    

В настоящее время активно разрабатываются разнообразные внутриушные аппараты. Их внешняя особенность состоит в том, что весь аппарат располагается в слуховом проходе и не виден. Но на сегодня использование данного типа аппаратов в работе с детьми имеет два ограничения: во-первых, они компенсируют лишь потерю слуха до 70 — 80 дБ, т.е. легкую, среднюю и часть тяжелой тугоухости, а во-вторых — аппарат вмонтирован в ушной вкладыш, у ребенка ухо быстро растет, и практически через полгода-год необходимо перемонтировать аппарат в новый вкладыш.

Охарактеризовав кратко особенности звукоусиливающей; аппаратуры разного типа, рассмотрим, какую из них целесообразно использовать на тех или иных занятиях с дошкольниками с нарушенным слухом. Из сказанного выше понятно, что наиболее комфортным для фронтальных занятий является использование радиоклассов, позволяющих детям постоянно находиться, в единых условиях звукоусиления и в своей классной и групповой комнате, и в музыкальном и физкультурном зале, и на улице. Если такой возможности нет, то выбор аппаратуры для фронтальных занятий педагога и воспитателей для каждого конкретного ребенка зависит от ряда факторов: от вида занятия, от состояния его слуха и речи, от характера материала.

Музыкальные, физкультурные занятия, сюжетно-ролевые игры, занятия речевой ритмикой и связанные с усвоением трудовых навыков требуют обязательного свободного перемещения детей. Следовательно, целесообразно использовать индивидуальные слуховые аппараты, работающие в режиме либо радиосистемы или инфракрасного излучения, либо индукционной петли, если все аппараты имеют переключение в режим "микрофон-телефон" — МТ, при переключении в режим Т дети будут слышать педагога вне зависимости от его удаления от них (в пределах 5— 10 м), но не будут слышать себя, так как отключены микрофоны их аппаратов

На остальных фронтальных занятиях с детьми с глухотой и тяжелой тугоухостью используется аппаратура коллективного, пользования  iСлабослышащие  дети, разборчиво слышащие речь с индивидуальными слуховыми аппаратами на расстоянии 1,5 —2 м и более (т.е. на том расстоянии, на котором находится от них педагог в ходе занятия), могут пользоваться ими в течение всего занятия. Если же кто-то из детей разборчиво слышит речь на этом расстоянии без аппаратов, он может работать на занятии и без них; необходимо решить вопрос о целесообразности обучения такого ребенка в специальной группе.

На выбор типа аппаратуры оказывает влияние состояние речи ребенка, в том числе и произносительной стороны: чем хуже развита его речь, чем ниже его произносительные возможности даже при значительных остатках слуха, тем больше данных за использование индивидуальных слуховых аппаратов или аппаратуры коллективного пользования. Это же касается характера материала: новый, трудный материал целесообразно воспринимать в более комфортных условиях звукоусиления.

На специальных фронтальных занятиях по развитию слухового восприятия и обучению произношению выбор типа аппаратуры при проведении слуховой работы зависит от доступности звучаний слуху каждого ребенка. Если дошкольник воспринимает звучания без индивидуальных слуховых аппаратов на расстоянии 1,5-2 м и более, работа может проводиться без звукоусиливающей аппаратуры, например, определение количества звучаний, ритмов, воспроизводимых на барабане и т.п.                              

Если ребенок воспринимает звучания с индивидуальными слуховыми аппаратами на расстоянии 1,5 — 2 м и более, то работа может проводиться именно с ними.

Если же ребенок не воспринимает звучания с аппаратами или слышит их на расстоянии менее 1,5 — 2 м, то целесообразно использовать аппаратуру коллективного пользования.

На одном и том же занятии часть детей могут воспринимать звучания без аппаратов, часть — с индивидуальными слуховыми аппаратами, часть — через аппаратуру коллективного пользования. Как правило, на этих занятиях дети с глухотой и тяжелой тугоухостью пользуются аппаратурой коллективного пользования при восприятии речевого материала и при прослушивании граммофонных и магнитных записей. Когда в качестве источника звука выступают звучащие игрушки, занятие в основном проводится с индивидуальными слуховыми аппаратами.

Пр работе над произношением выбор типа аппаратуры зависит от цели занятия: формирование темпо-ритмической стороны может успешно проводиться с использованием  индивидуальных слуховых аппаратов, а в работе над фонетическими элементами (звуками) целесообразно прибегать к стационарной аппаратуре. Это же относится и к работе над произношением на индивидуальных занятиях.

Развитие слухового восприятия на индивидуальных занятиях проводится с использованием слуховых тренажеров и индивидуальных слуховых аппаратов. С глухими детьми тренажеры, как правило, используются в течение всего дошкольного периода. Параллельно детей учат воспринимать речевой материал с индивидуальными слуховыми аппаратами при постепенно увеличивающемся расстоянии и без аппаратуры — на ухо.

В работе со слабослышащими детьми с тяжелой тугоухостью слуховые тренажеры обычно используются в первые 1,5—2 года обучения, постепенно все большее место на занятиях начинает занимать восприятие речи с индивидуальными слуховыми аппаратами и на ухо. Обязательным для слабослышащих дошкольников является усвоение программного материала, воспринимаемого с помощью индивидуальных слуховых  аппаратов. Занятия с: детьми, страдающими легкой и средней тугоухостью, проводятся с первых дней обучения с индивидуальными слуховыми аппаратами и без них.        

Если к началу дошкольного обучения ребенок, даже со значительным снижением слуха — глухота или тяжелая тугоухость, благодаря проведению ранней коррекционной работы, уже владеет словесной речью на уровне полных слов и короткой фразы и узнает хорошо знакомый речевой материал на слух, то целесообразно продолжить работу по развитию слухового восприятия с индивидуальными слуховыми аппаратами.

Глухим детям, которые имеют незначительные остатки слуха (диапазон воспринимаемых частот до 500 Гц при очень высоких порогах слуховой чувствительности — 105- 110 дБ и более), полезно в дополнение к головным телефонам (наушникам) как на фронтальных, так и на индивидуальных занятиях с первого года обучения использовать вибраторы. В дальнейшем (примерно с конца 2-го — начала 3-го года занятий) следует учить ребенка восприятию материала и только на слух (т.е. без вибратора). Эта работа начинается на индивидуальных занятиях и постепенно переносится на фронтальные.

Внимание педагогического персонала и родителей должно быть обращено на использование индивидуальных слуховых аппаратов с первого дня обучения ребенка в дошкольном учреждении при отсутствии медицинских противопоказаний к звукоусилению. Дети должны пользоваться индивидуальными слуховыми аппаратами не только на занятиях, но и при проведении режимных моментов, на прогулке, во время игр. Индивидуальные слуховые аппараты помогают детям, с нарушенным слухом не только воспринимать речь окружающих при общении, но и контролировать качество собственного произношения. Кроме того, постоянное пользование индивидуальными слуховыми аппаратами значительно расширяет представления детей о звуках окружающего мира, так, например:                .

• На прогулке могут услышать звуки, которые издают различные транспортные средства, голоса животных, стук мяча об асфальт, шарканье ногами по асфальту (учить детей правильной ходьбе), скрип снега, качелей и т.п.;

•  при проведении режимных моментов — могут слышать стук двери, когда ее закрывают (учить закрывать дверь тихо), стук стула о пол (учить бесшумно ставить стул); звук удара ложки (вилки) о тарелку или чашку (учить красиво есть) и т.п.;

• в играх — могут оборачиваться на звук, на звучание своего имени, слышать звук, который, издает падающий рядом с ребенком предмет, начинать игру по звуковому сигналу, например, по удару барабана или сигналу

В. Д. Лаптев

О возможности применения автоматизированных устройств (1985, №5)

Развитие слухового восприятия и формирование правильного произношения у детей с нарушениями слуха относятся к важнейшим задачам сурдопедагогики и составляют единый процесс. Соответствующие методики достаточно разработаны советскими учеными и практиками и непрерывно совершенствуются. Ближайшая цель — улучшение качества речевой подготовки детей и обеспечение более рационального использования рабочего времени педагога.

Один из путей повышения эффективности выработки слухоречевых навыков можно усмотреть в применении технических средств типа обучающих автоматов (ОА). Подобные приборы появились давно и сейчас широко используются в обучении по различным дисциплинам и специальностям. Распространению ОА способствует мощное рязвитие цифровой микросхемотехники.

В общем случае ОА выполняет следующие функции  (для  наглядности действия ОА описываются в терминах антропоморфизма):

а) представляет ученику задание, соответствующее уровню его знаний и умений, тем или иным способом определенных ранее;

б) воспринимает и анализирует ответ ученика;

в) принимает решение — поощрение и  переход к следующему заданию,  либо инструкция по исправлению ошибки, либо  возврат  к более простому заданию, либо отказ от продолжения занятий;

г)   предъявляет ученику принятое решение;                            

дфиксирует ход обучения и в конце занятия дает  общую оценку.

В известной степени такая процедура повторяет стратегию педагога в процессе индивидуальных занятий с учеником.  Однако она не учитывает всех нюансов реального занятия, где участвует множество неформализуемых факторов: опыт и творческие способности педагога; уровень развития и эмоциональное состояние ученика и т. п. Вследствие этого, как бы ни совершенствовались функции обучающей машины, практически невозможно ожидать полной автоматизации обучения—оно немыслимо без педагога.

Отсюда следует вывод о том, что основная область применения ОA — тренировка, закрепление знаний и навыков, достижение автоматизма в выполнении действий, т. е. там, где ученик знает, как поступить, но делает _это недостаточно уверенно и быстро.

В задаче обеспечения слухоречевого развития ученика с нарушенным слухом выделяется   два   основных  этапа. Первый из них характеризуется выработкой у ученика умения  самостоятельно  воспроизвести  то, что от него требуют, хотя для этого eму необходимо  сосредоточить  свое  внимание на выполнении   соответственных  речедвижений. Второй этап состоит в закреплении и  автоматизации  приобретенного умения, превращения его путем систематических упражнений в прочный навык, реализуемый в живой речи.

Очевидно, что к первому этапу формирования речи и речевого слуха относятся приведенные выше соображения о сложности тактики взаимодействия между учителем и учеником. Второй этап не требует такого многообразия педагогических приемов и средств и здесь использование ОА возможно и целесообразно.

Принципиальные различия между ОА для предметных занятий и слухоречевым тренажером (СРТ) невелики. В обоих приборах  содержится устройство ввода информации (клавиатура), оперативное и постоянное запоминающее устройство,  процессор и устройство вывода (предъявления) информации- дисплей Однако структура СРТ характеризуется рядом особенностей, обусловленных следующими причинами:

• ОА рассчитывается на такое предъявление задания, которое воспринимается учеником однозначно (в визуальной форме в виде текста, символов, рисунков и т. п.). В отличие от этого ученику с недостаточным слухом   задание предъявляется   не   столько в визуальной форме, сколько в виде акустического сигнала (следовательно, СРТ должен иметь акустический выход). При предъявлении речевого задания на слух возможны ошибки восприятия и даже непонимание задания. Необходимо поэтому обеспечить ученику возможность сделать подтверждение.-
• ОА воспринимает ответ через клавиатуру, следовательно реакция ученика строго детерминирована. СРТ воспринимает реакцию ученика в виде устной речи (следовательно, в  СРТ должен быть акустический вход). Речь любого человека, а тем более глухого, индивидуальна по  акустическим характеристикам и обладает  определенным разбросом этих характеристик. С точки зрения сурдопедагога, речь ученика может считаться удовлетворительной (достигнутый в данный момент уровень внятности и разборчивости соответствует возможностям ученика), но СРТ может не знать допустимых пределов и речь ученика, проанализированная СРТ, может быть расценена как неудовлетворительная. Отсюда особенности структуры СРТ - обеспечение предварительной настройки на индивидуальные характеристики  речи ученика.

Процедура занятий с применением СРТ в упрощенном виде выглядит так. Собственно методика слухоречевых занятий общепринятая. На первом этапе СРТ присутствует на занятиях пассивно, он служит для регистрации достигнутых уровней слухового развития внятности и разборчивости речи ученика, соответствующих ошибок, а также действий педагога по их исправлению. При этом управление тем, что именно следует ввести в память СРТ, осуществляется педагогом (разумеется, устройство управления СРТ должно удовлетворять самым высоким эргономическим требованиям, минимально отвлекать педагога от основной работы). На основе вводимых данных — записей речевых сигналов, управляющих сигналов педагога и т. п.— в СРТ автоматически формируется программа самостоятельных индивидуальных занятий.

На втором этапе активность СРТ резко возрастает. Здесь роль педагога — показать ученику, как самостоятельно заниматься с тренажером. В дальнейшем педагогу достаточно эпизодически анализировать ход занятий по результатам, зафиксированным в памяти СРТ, и при необходимости вносить коррективы в соответствии с, методиками первого этапа.                            

Может возникнуть вопрос: а насколько реальным представляется использование подобной техники в сурдопедагогике в обозримое время?

Здесь следует отметить, что цифровая техника в дефектологии хотя бы в виде экспериментальных образцов — далеко не новость. Еще в 60-х годах появились телекоммуникационные системы для глухих и слепоглухих, основанные на передаче знаковой информации. Несколько лет назад были созданы и испытаны тренажеры для развития слуха на основе аналоговой схемотехники. Тогда были созданы предпосылки для разработки принципов цифровых СРТ.

В настоящее время с технической точки зрения создание относительно простого и недорогого СРТ на основе цифровой техники не встречает принципиальных трудностей. Ценой незначительного усложнения СРТ можно придать ему функции универсального компьютера с речевым выходом. Это, с одной стороны, даст возможность пользоваться прибором и слепым, а с другой — расширит сферу применения его глухими: речевые сигналы приобретут новое информативное значение.

И.В.Королева Прогноз эффективности слухоречевой

 реабилитации после кохлеарной имплантации

у детей младшего возраста (2002,№4)

Все больше людей  с нарушениями слуха, которым не помогают   самые   современные слуховые аппараты, узнают о кохлеарной имплантации (КИ) как эффективном способе слуховой реабилитации и хотят пользоваться кохлеарным имплантом. Сегодня в России насчитывается около 90 пользователей кохлеарных имплантов, причем число имплантируемых пациентов растет с каждым годом. В связи с этим важное значение приобретают критерии отбора  пациентов на КИ. Несмотря на то, что такие критерии описаны в ряде публикаций, эти критерии оценивают, прежде всего, неэффективность слухопротезирования и отсутствие противопоказаний для КИ, обусловленных соматическим состоянием пациента или состоянием слухового нерва. Между тем не менее важно оценить перспективность последующего использования импланта для понимания устной речи, поскольку цель КИ отнюдь не «вшивание дорогой железки» в ухо пациента. Это особенно актуально при отборе кандидатов на КИ, проводимую на бюджетной основе, поскольку число таких операций очень ограниченно из-за финансовых проблем в нашей стране, а известны случаи отказа пациентов носить имплант. Такая оценка важна и при решении о КИ на внебюджетной основе (за счет средств пациентов, страховых компаний, спонсоров и пр.), так как эта информация помогает пациенту и/или его близким принять более осознанное решение с учетом возможных ограничений использования импланта для речевого общения у данного пациента.

Хотя кохлеарный имплант обеспечивает возможность слышать даже тихие звуки и тем самым улучшает качество жизни всем пациентам, возможность использования восстановленного слуха для понимания речи различна у разных пациентов и зависит не только и даже не столько от слуха. При этом пациенты и их близкие, как правило, убеждены, что после восстановления слуха с помощью импланта любой человек будет понимать устную речь, если не сразу, то очень скоро, и ожидают от КИ именно этого. Однако ситуация значительно сложнее, и есть категории пациентов, у которых возможности использовать восстановленный с помощью кохлеар-ного импланта слух для развития восприятия речи ограниченны.

В настоящей работе проводится анализ факторов, благоприятных для слухоречевой реабилитации маленьких Детей с кохлеарными имплантами.

Маленькие дети — это вторая по перспективности слухоречевой реабилитации группа после постлингвальных – пациентов. Однако, в отличие от постлингвальных пациентов, эта  группа очень неоднородна, поскольку

эффективность использования имплантата для последующего слухоречевого развития зависит  у детей от многих причин. Лонгитюдное наблюдение за10 детьми, проимплантированными возрасте от 1 г. 10 мес. до 4 л. 5 мес, ре гулярно проходящими курсы слухоречевой реабилитации в нашем центр позволяют выделить следующие факторы, прогностически благоприятны для слухоречевой реабилитации маленьких детей после КИ.

Наличие слухового опыта Это, прежде всего, относится к детям, потерявшим слух в период овладения речью (1—5 лет, перилингвальны период). У таких детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем короче интервал времен: между потерей слуха и имплантацией  чем больше возраст потери слуха. Oпределенный слуховой опыт имеется также у детей, постоянно использовавших слуховой аппарат с раннего возра ста и занимавшихся систематическо слуховой тренировкой с педагогом или родителями. Даже если с точки зрения развития речи слуховой аппарат бы. для них неэффективен, он обеспечивал стимуляцию и, тем самым, развитие слуховых центров в период их интенсивного развития.

Использование ребенком предречевых вокализаций и устной речи как  основного средства коммуникации. Если ребенок на момент КИ исполь зует предречевые вокализации и устную речь (перилингвально оглохшие дети, потерявшие слух в период овладения речью в возрасте 1,5 — 5 лет) для об щения, то это обычно свидетельствуе1; о наличии у ребенка слухового опыте и/или систематических занятий по раз витию предречевых вокализаций и речи. Кроме того, это означает определенную сформированность моторных центров, управляющих органами, которые участвуют в речеобразовании, наличие соответствующих артикуляторных программ. Все это оказывает положительное влияние на последующую слухоречевую реабилитацию. Как показывают наши наблюдения, часть наших имплантированных малышей, не имевших предречевых вокализаций, имели также сопутствующие речевые расстройства типа дизартирий или артикуляторной апраксии. Это значительно осложняло и замедляло темпы развития программу дополнительных направления работы.

Отсутствие у ребенка сопутствующих нарушений познавательной и коммуникативной сфер, внимания, памяти, зрения, нервно-мышечной системы. Любые сопутствующие нарушения значительно осложняют и удлиняют процесс реабилитации, снижая результативность и эффективность использования кохлеарного импланта для развития слуха и речи. Особенно критичны расстройства, связанные с познавательной и коммуникативной сферами, обусловленные патологией центральной нервной системы. Это определяется тем, что речевые сигналы, передаваемые имплантом, значительно искажены, слуховые центры не развивались, нередко имеется общая вторичная задержка психического развития, и поэтому важнейшее значение для последующего развития ребенка имеют компенсаторные возможности мозга. У детей раннего возраста прогностически наиболее ценными являются состояние внимания, развитие коммуникативных навыков, игровой деятельности, качество выполнения различных невербальных заданий (различение формы, размера, цвета предметов, подкладывание парных картинок и пр.).

Сегодня наличие у ребенка сопутствующих нарушений, как правило, не является противопоказанием для КИ, а в некоторых случаях служит дополнительным основанием для ее проведения, например при потере слуха и зрения после менингита. Один из наших самых успешных пациентов—мальчик, потерявший слух и зрение в возрасте 2 г. 4 мес, был проимплантирован в 4 года. На момент КИ ребенок не говорил, не понимал обращенной речи и реагировал только на очень громкие звуки, а через 6 мес. после первого включения импланта его активный словарь составлял более 100 слов, он мог повторить любые слова и даже предложения из 7 — 8 слов.

Особое значение для развития слухоречевого восприятия у детей после КИ имеет наличие патологии центральных отделов слуховой системы. При

этом имеются в виду не их вторичное недоразвитие обусловленное слуховой

депривацией, а первичное поражение, нередко происходящее при повреждении периферических слуховых отделов. К сожалению, у глухих малышей невозможно оценить сопутствующие поражения центральных отделов слухового анализатора. Именно они, по-видимому, являются одной из важных причин, определяющих появление среди детей с кохлеарными имплантами так называемых «звезд» и детей с весьма скромными достижениями в развитии понимания устной речи. Наши наблюдения показывают, что у многих малышей по мере развития слухового восприятия сохраняются стойкие проблемы слухоречевой памяти, слухового внимания, повышенная утомляемость при слуховой нагрузке, осложняющие реабилитацию.

Наличие у родителей ребенка желания и возможности принимать активное участие в слухоречевой реабилитации ребенка особенно в первые 2 года после КИ Активное участие родителей и близких в речевой реабилитации ребенка — важный фактор при реабилитации детей с любыми расстройствами, в том числе и тугоухих детей со слуховыми аппаратами . Он обусловлен тем, что овладение ребенком языковой системой в норме происходит в течение всего дня. Поэтому времени занятий с педагогами недостаточно для того, чтобы в оставшийся сенситивный период «наверстать упущенное» за время глухоты. Родители и близкие должны выполнять значительную часть работы по развитию речи в соответствии с рекомендациями педагогов. Одно из важнейших направлений в реабилитационной программе — развитие предметного и понятийного словаря, прежде всего, обеспечивается благодаря работе родителей. Со всеми нашими маленькими пациентами, имеющими хорошие результаты в развитии слуха и речи, первые два года родители занимались ежедневно по несколько часов. Важно оценить не только высказанное родителями желание регулярно заниматься с ребенком, но и понимание ими сложности этой работы, а также возможность ее выполнить. Благоприятной является информация о том, что ранее родители регулярно занимались  с  малышом

В этой связи особое положение занимают лети, имеющие глухих родителей. Результаты их слухоречевой реабилитации зависят от возможности родителей организовать для ребенка звуковую и речевую среду. Кроме того, для детей важно понимание родителями того, что КИ способствует интеграции ребенка в среду слышащих и ослаблению связей с неслышащими людьми, готовность родителей решать возникающие в этих случаях проблемы.

Наличие у ребенка опыта систематических занятий с педагогом и родителями. Наличие у ребенка такого опыта дает возможность наиболее эффективно использовать время послеоперационных занятий для слухоречевого тренинга, формирования у ребенка интереса к звукам, осознания им значения звуков в его жизни и достижения оптимального уровня настройки процессора импланта, позволяющего воспринимать все звуки речи. Этот и последующий факторы обеспечивают более быстрые темпы реабилитации и ее более высокую результативность, особенно на начальных этапах.

Наличие у ребенка языковых навыков. Формирование у ребенка языковых навыков, т.е. представлений о значении слов, правилах их изменения, сочетания и использования, является одним из 4 основных направлений послеоперационной реабилитации. Поэтому наличие у ребенка таких навыков (сформированных с использованием жестов, карточек при развитии глобального чтения, дактильной речи, рисунков и пр.) облегчает работу. При оценке уровня языкового и когнитивного развития используются не только данные педагогического диагностического обследования, но и характеристика педагогов, занимающихся с ребенком по месту жительства.

Отсутствие у ребенка задержки общего когнитивного развития вследствие педагогической запущенности (из-за отсутствия систематических занятий до имплантации) При первичном обследовании малышей — кандидатов на КИ — нередко выявляется задержка общего когнитивного развития. И здесь очень важно разделить первичное по своему происхождению нарушение психического  развития, связанное с патологией цент-

ральной нервной системы, и вторичное  недоразвитие, обусловленное нapyшением  слуха, и отсутствием необходимых  для ребенка специальных занятий.  Сделать это у малыша не просто, и в анализе учитывают данные анамне психоневрологического и педагогического обследования ребенка, информацию о том, где и как ребенок обучали по месту жительства и характеристики местных  педагогов. «Педагогическая запущенность», безусловно, вносит, дополнительные трудности не только в процесс послеоперационной слухоречевой реабилитации, но и при  принятии решения о ее перспективности.

Наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства

ребенка. После операции ребенок дважды год проходит месячные курсы слухоречевой реабилитации в нашем центре.  Эта работа должна быть продолжена специалистами на местах, и то насколько правильно она организована принципиальным образом влияет общий результат. В нашей практике были случаи, когда вследствие неадекватной помощи ребенку со стороны местных специалистов и их родителей у  ребенка происходила потеря навыка сформированных на предыдущих курсах реабилитации в центре. Определенные трудности организации так помощи обусловлены тем, что для оптимального развития маленького ребенка после КИ ему, с одной стороны, нужна речевая среда, с другой стороны  (очень важно особенно в первый год после имплантации), ему требуются ежедневные занятия с педагогом по развитию слуха и речи, по программе  для слабослышащих детей, эффективно использующих слуховые аппараты, без использования дактильной речи зависимости от возраста ребенка,  уровня его слухоречевого развития, определяемого возрастом потери слуха,  длительностью периода после КИ и результатов реабилитации, а также наличием различных типов детских учреждений по месту жительства, ребенку может быть рекомендовано посещение оптимального для него учреждения.  Очевидно, что в большом городе выбор подходящего на данном этапе развит ребенка учреждения больше, чём в  небольших населенных пунктах, малыш нередко не может получить необходимую помощь.  В любом случае специалисты учреждений, которые будет посещать малыш, должны поддерживать постоянную связь с центром и пройти соответствующее обучение.

Возраст ребенка. Значение этого фактора определяйся тем, что, во-первых, для развития подкорковых слуховых центров необходима афферентная стимуляция, во-вторых, их развитие в основном завершается к 3 годам. Поэтому, чем в болеее раннем возрасте проводится имплантация, тем раньше создаются необходимые условия для развития слуховых центров.

На основании проведенного анализа мы предлагаем при определении перспективности слухоречевой реабилитации после КИ у маленьких детей использовать количественную оценку следующих прогностически благопри-ятных факторов.

    1. Наличие слухового опыта (0-5 баллов).

0 баллов      врождённая глухота  

1 балл      потеря слуха в возрасте 1-1,5 года  

2 балла      интервал между потерей слуха и обследованием 4 года.  

3 балла       интервал 3 года  

4 балла         интервал 2 года  

5 баллов      интервал год и менее года  

    2. Постоянное использование слухового аппарата (СА)(0-3 балла).

0 баллов      не носил СА  

1 балл      нерегулярно носил СА менее 1 года или носил после 2 лет  

2 балла      постоянно носил СА с возраста 1-2 года.  

3 балла        постоянно  носил СА с возраста 1 год и ранее  

      3. Наличие вокализаций и речи (1-5 баллов)

0 баллов      нет вокализаций  

1 балл      гласноподобные вокализации  

2 балла      слоги  

3 балла       отдельные слова  

4 балла       предложения (2-3 слова)  

5 баллов     связная речь  

4.  Отсутствие психических нарушений (внимание, когнитивные      и          

     коммуникативные навыки) (0-5 баллов).

0 баллов      резко выраженные нарушения  

1 балл      резко выраженные нарушения  2 из 3 компонентов  

2 балла     умеренно выраженные  нарушения  2 из 3 компонентов  

3 балла     умеренно выраженные нарушения 1 из 3 компонентов  

4 балла     предложения (2-3 слова)  

5 баллов   уровень развития выше, нет нарушения внимания  

5.        Наличие опыта занятий с сурдопедагогом (0-3 балла).

0 баллов      не занимался  

1 балл      занимается  с 3 лет  

2 балла      занимается с 2 лет  

3 балла       занимается с возраста 1 год и менее  

 6. Наличие у родителей желания и возможности регулярно заниматься с  

     ребёнком после КИ (0-3 балла).

0 баллов      не занимались и не смогут  

1 балл      не занимались, но смогут заниматься  

2 балла      занимались  и смогут по выходным  

3 балла       занимались  и смогут заниматься ежедневно  

7.  Наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства

     ребёнка после КИ (0-4 балла).

0 баллов      нет спец. учреждений и сурдопедагогов  

1 балл      посещение массового ДОУ и индивидуальных занятий  

сурдопедагога  

2 балла    посещение специальных учреждений  1-2 раза в неделю  

3 балла    пос. массового учреждения + ежедневные занятия с  

сурдопедагогом  

4 балла    посещение  учреждения 2 вида или учреждения для детей

          с нарушениями речи +   ежедневные занятия с сурдопедагогом  

8.   Возраст ребёнка (0-3 балл).

0 баллов      возраст старше 4 лет  

1 балл      возраст 3-4 года  

2 балла      возраст 2-3 года  

3 балла       возраст    1-2 года  

Таким образом, максимальный показатель для детей с врожденной глухотой и для детей,  потерявших слух в период овладения речью, — 27 баллов. Проведенный анализ показал достаточно хорошее соответствие шкалы оценок этих факторов для прогноза успешности слухоречевой реабилитации после КИ.

Для получения информации, необходимой для оценки перспективности слухоречевой реабилитации ребенка после КИ, требуется провести тщательный сбор анамнеза, неврологическое и психолого-педагогическое обследование ребенка. Полученная информация должна включать сведения о семье, слуховой анамнез, перинатальный анамнез, сведения о раннем психомоторном, речевом и коммуникативном развитии, заболеваниях, травмах, операциях и пр. В процессе обследования важно провести тщательную оценку слухоречевого восприятия со слуховым аппаратом и без него, оценку коммуникации, речи, голоса, дыхания, состояния когнитивных навыков, игровой деятельности, моторики, органов ротовой полости, особенностей поведения во время обследования (см. лист анамнеза и карту обследования). Конечно, провести такое обследование за один день невозможно, и обычно требуется несколько встреч с малышом. Кроме того, для оценки перспективности слухоречевой реабилитации после КИ родители должны Представить характеристику ребенка от педагогов, занимающихся с ним по месту жительства, а также информацию об учреждении, которое будет посещать ребенок после имплантации.

Выводы

1.   Маленькие дети являются перспективной группой для кохлеарной имплантации. Эта группа неоднородна и результаты слухоречевой реабилитации с использованием кохлеарного импланта у маленьких детей очень различны и зависят от многих факторов.

2. .Прогностически благоприятными факторами для слухоречевого развития ребенка с кохлеарным имплантом являются: а)  наличие слухового опыта;   б)   использование  ребенком предречевых вокализаций и устной речи как основного средства коммуникации; в) отсутствие у ребенка сопутсвующих нарушений познавательной и коммуникативной сферы, внимания, памяти, зрения, нервно-мышечной  системы; г) наличие у родителей ребенка желания и возможности принимать активное участие в слухоречевой реабилитации ребенка особенно в первые 2 года после имплантации; д) наличие у ребенка опыта систематических занятий с педагогом и родителями; е) наличие у ребенка языковых навыков; ж) отсутствие у ребенка задержки общего когнитивного развития вследствие педагогической запущенности (из-за отсутствия систематических занятий до имплантации); з) наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства ребенка.

3. Предлагается схема количественной оценки благоприятных факторов для прогноза эффективности последующей слухоречевой реабилитации у маленьких детей. Представлены лист анамнеза и карта педагогического обследования детей-кандидатов на кохлеарную имплантацию в возрасте 2— 5 лет.    

И.В.Королева, В.И.Пудов, О.СЖукова

Кохлеарная имплантация — новое направление реабилитации

глухих детей (2001, №1)

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ГЛУБОКОЙ степенью тугоухости и глухотой является сложной проблемой ввиду отсутствия действенных методов лечения и низкой эффективности от использования обычных слуховых аппаратов у значительной части таких больных. В настоящее время в качестве одного из наиболее перспективных направлений реабилитации людей с нарушениями слуха и прежде всего детей с большими потерями слуха и их интеграции в среду слышащих можно рассматривать кохлеарную имплантацию (КИ). Большинству практических специалистов, занимающихся проблемами детей с нарушениями слуха в нашей стране, еще незнакомо это направление реабилитации. В статье представлены общие сведения о КИ и работе Центра кохлеарной имплантации при Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи. В дальнейшем мы могли бы более подробно рассказать о педагогических аспектах реабилитации различных групп пациентов с кохлеарными имплантами.

ЧТО ТАКОЕ КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ?

Это операция, в процессе которой во внутреннее ухо пациента вводится система электродов, обеспечивающих восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва. КИ, по существу, является разновидностью слухопротезирования, однако в отличие от обычного слухового аппарата, который усиливает акустические сигналы, кохлеарный имплант преобразует их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв. Использование кохлеарного импланта основано на том, что при сенсоневральной тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранными. Поврежденные волосковые клетки не могут обеспечить преобразование акустического сигнала в электрические импульсы, необходимые для возникновения слуховых ощущений. Эту функцию и выполняет кохлеарный имплант.

Первые операции КИ были проведены более 30 лет назад. При этом использовались простые одноканальные аналоговые устройства, которые, как правило, давали возможность только определить наличие звука и его громкость и не позволяли воспринимать речь. Современные многоканальные кохлеарные импланты с цифровой обработкой звуковой информации значительно превосходят своих предшественников. КИ получила широкое распространение за  рубежом.  Однако неоднородны результаты при КИ у разных пациентов: от 100%-ного распознавания зрительного подкрепления даже по телефону до не очень значительного улучшения слухового восприятия.  

Двадцатилетний опыт наблюдения за пациентами с нарушенным слухом показывает,  что результаты КИ зависят от следующих причин:

• возраста потери слуха (врожденная, до овладения или после овладения речью — так называемые долингвальные и постлингвальные пациенты);

• длительности периода между потерей слуха и КИ;

• характеристик используемого импланта (способы кодирования речевых сигналов, число электродов и др.);

• индивидуальных особенностей пациента (обучаемость, степень мотивированности к пользованию имплантом и др.);

• организации процесса слухоречевой реабилитации.

О распространенности КИ свидетельствует тот факт, что в США, по данным на 1997 г., кохлеарные импланты используют 7% детей со значительными потерями слуха в возрасте до 15 лет, а среди детей в возрасте 3 — 5 лет число проимплантированных составляет 21%, что связано с большей эффективностью реабилитации в этом возрасте.

КИ проводится во все более раннем возрасте, и уже имеется опыт имплантации у детей в возрасте до года. Известно, что хорошие результаты реабилитации глухих детей могут быть достигнуты и при раннем слухопротезировании обычным слуховым аппаратом с применением адекватных сурдопедагогических методик. Однако кохлеарный имплант обеспечивает принципиально новые возможности слухового восприятия благодаря тому, что дает возможность услышать те звуковые частоты, которые не могут быть услышаны с помощью обычного слухового аппарата.  Это объясняется тем, что слуховой аппарат просто усиливает звуки. Если волосковые клетки погибли, то (обычно в высокочастотном диапазоне) усиленный слуховым аппаратом звук не может быть воспринят мозгом. Кохлеарный имплант обеспечивает стимуляцию непосредственно слухового нерва во всем частотном диапазоне. Сегодня большинство специалистов считают, что КИ у детей желательно проводить до 2—3 лет, поскольку звуковая стимуляция, передаваемая имплантом, обеспечивает формирование межнейронных связей в центральных отделах слуховой системы, что необходимо для слухоречевого развития. Чем в более раннем возрасте производится имплантация, тем лучше ее результаты. Однако для решения вопросов об операции необходимо быть уверенным в неэффективности использования обычного слухового аппарата у данного ребенка, что требует в среднем до полугода наблюдения за ребенком после подбора ему слухового аппарата.

Важно отметить, что в последние годы благодаря усовершенствованию кохле-арных имплантов и накоплению опыта по реабилитации пациентов после кохлеарнои имплантации меняются критерии отбора пациентов на КИ. Сегодня наличие сопутствующих нарушений (нарушения зрения, ДЦП) является дополнительным показанием для КИ. Есть опыт КИ у детей с умственной отсталостью. У последних, несмотря на недостаточное развитие импрессивной и экспрессивной речи, КИ, безусловно, улучшает качество жизни благодаря возможности ориентироваться в окружающих звуках. Операции КИ проводятся детям с пограничными потерями слуха (75 — 90 дБ), если им не помогает обычный слуховой аппарат. С другой стороны, многие специалисты значительно осторожнее стали подходить к имплантации долингвально оглохших детей в возрасте от 8 до 15 лет. Языковая компетенция и слуховой опыт у таких детей, как правило, незначительны, а способность мозговых центров к освоению языка и речи значительно снижена по сравнению с детьми более младшего возраста. Все это определяет их ограниченные возможности в развитии понимания речи и формирования собственной устной речи. В этом случае важным является собственное желание ребенка слышать и жить в мире звуков. Обычно решение об имплантации принимают родители ребенка, и в этом возрасте трудно понять, хочет ли этого сам ребенок. Несколько случаев, когда подростки отказались пользоваться имплантом, привели к тому, что в ряде центров КИ проводят детям до 8 лет и только после 15 лет, когда в результате тщательного тестирования убеждаются в наличии у пациента собственного желания пользоваться имплантом и понимании им реальных возможностей, которые ему даст имплант.

Разработка кохлеарных имплантов требует использования высоких промышленных технологий, больших материальных вложений и под силу лишь крупным научно-техническим центрам. В настоящее время только пять фирм во всем мире производят промышленные образцы имплантов: «Nucleus» («Cochlear», Австрия), «Clarion» («Advanced Bionics», США), «Combi 40/40 + » («Med-El», Австрия), «Didis onics DX-10» (Франция), «Laura» (Бельгия). Большая часть пациентов используют один из наиболее распространенных имплантов — «Nucleus-22» фирмы «Cochlear».

Современные кохлеарные импланты при некоторых стратегических и технических отличиях имеют сходные конструктивные решения. Имплант состоит из 2 основных частей — имплантируемой и наружной.

         Имплантируемая часть содержит приемник  с индукционной катушкой и  электродом. Она является самостоятельной и полностью автономной, не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и других деталей.

Наружная часть кохлеарного импланта  включает микрофон, размещаемый в пазе заушного слухового аппарата,  процессор и антенну передатчика, поддерживаемую магнитным полем антенны приемника.

Речевой процессор несколько больше карманного слухового аппарата, он носится в кармане или на поясе и является главной и самой сложной наружной частью кохлеарного импланта. Фактически он представляет собой малогабаритный специализированный компьютер.

Речевой процессор осуществляет кодирование акустического сигнала в  последовательность электрических импульсов, передаваемых по радиоканалу в приёмник имплантированной части для возбуждения разных групп волокон вдоль улитки с помощью многоэлектродной системы. Наружная часть импланта имеет регуляторы, позволяющие менять громкость звуков, выбирать оптимальный режим работы в зависимости от окружающих условий (дом, улица), и является съёмной (снимается при мытье, плавании, во время сна, как обычный слуховой аппарат). Важно отметить, что кохлеарный имплант позволяет вести обычный образ жизни; исключение составляют контактные виды спорта, которые связаны с ударами по голове.

Качество речи, передаваемой с помощью кохлеарного импланта, определяется прежде всего двумя его характеристиками: количеством электродов и способом преобразования речевых сигналов в электрические импульсы (стратегией кодирования). Многоканальные (многоэлектродные) импланты значительно более эффективны, чем одноканальные. Современные исследования показали, что для передачи речевого сигнала достаточно 8—12 электродов (каналов). И большее число новых моделей имплантов имеет именно такое число электродов. Сегодня уже ясно, что более важным является способ преобразования речевых сигналов в электрические импульсы. В ряде моделей имплантов используется стратегия выделения спектральных максимумов речевых сигналов. В имплантах последнего поколения применяется принципиально новая стратегия быстрого кодирования (CIS-стратегия), которая обеспечивает значительно более качественное восприятие речи. К числу таких имплантов относятся кохлеарные импланты «Combi 40/40 + » («Med-El», Австрия), «Nucleus-24» (фирма «Nucleus», Австралия), «Clarion» (фирма «Advanced Bionics», США).

Использование современной микроэлектронной техники позволило в настоящее время разместить речевой процессор в корпусе заушного слухового аппарата в некоторых моделях кохлеарных имплантов. Существенно, что переход к использованию новой модификации речевого процессора в ряде моделей имплантов не требует повторной операции, так как при этом заменяется только его наружная часть.

Кохлеарная имплантация — это не только хирургическая операция, а система мероприятий, включающая отбор пациентов, комплексное диагностическое обследование, хирургическую операцию и послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов (содержание всех этих мероприятий будет описано ниже на примере Санкт-Петербургского центра КИ). Решение всех этих задач требует согласованной работы различных специалистов, поэтому сегодня во многих странах существуют специальные центры КИ, в том числе и детские, например Ноттингемский детский центр КИ (Великобритания).

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В РОССИИ

В нашей стране интерес к проблеме КИ возник в конце 70-х гг. В С.-Петербурге группа ведущих специалистов различных институтов, включая НИИ уха, горла, носа и речи, занималась анализом перспектив развития этого направления. В результате проделанной работы была выпущена монография «Электродное протезирование слуха». Группой московских специалистов под руководством проф. М.Р.Богомильского проделана большая работа по созданию отечественной системы КИ. И хотя был изготовлен опытный образец системы, ее промышленное производство так и не было начато. В начале 90-х гг. экспериментальные исследования по экстракохлеарной имплантации проводились в Киеве .

В России операции КИ стали проводиться с 1991 г. в Научном центре аудио-логии и слухопротезирования (Москва) . Центр использует кохлеарные импланты «Nucleus-22» и «Nucleus-24» фирмы «Cochlear» (Австралия). За 8 лет там проведено более 20 операций преимущественно у взрослых и подростков. В Киевском НИИ ЛОР проимплан-тировано около 10 пациентов с использованием одноканального кохлеарного импланта «Comfort» («Med-El», Австрия). В 1997 г. операции по КИ начали проводиться в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи.

ЦЕНТР КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО НИИ УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ

В 1997 г. центр КИ организован при Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и печи. За 2 года в нем было осуществлено   14 опеоапий кохлеаоной имплантации с использованием многоканального кохлеарного импланта «Combi 40/40 + » фирмы «Med-El» (Австрия). Все пациенты (возраст — от 1,8 до 19 дет) имели 4-ю степень тутоухости и не пользовались слуховым аппаратом из-за его неэффективности. Два пациента были постлингвально оглохшими, остальные потеряли слух до овладения речью.

Первый этап КИ — предоперационный период, во время которого с целью определения показаний к операции проводится комплексное диагностическое обследование пациента, включающее:

• отологический осмотр;

• аудиологическое обследование (тональная и речевая аудиометрия, для маленьких детей — игровая аудиометрия или аудиометрия методом Сузуки без слуховых аппаратов и со слуховыми аппаратами) для оценки степени потери слуха и эффективности слухопротезирования;

• импедансометрия для оценки состояния структур среднего уха и проходимости слуховой трубы;

• регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии для объективной оценки потери слуха и исключения ретрокохлеарных нарушений (в редких случаях бывает необходимость регистрации микрофонного потенциала);

• электрофизиологическое   тестирование возбудимости волокон слухового нерва (промонториальный или эндау-ральныйтест);

• вестибулометрия (для оценки функции вестибулярного аппарата);

• компьютерная томография и ЯМР-то-мография для оценки состояния тимпанальной лестницы улитки и свободного введения электрода;

• ЭЭГ и РЭГ (оценка мозгового кровообращения);

• общее медицинское обследование с целью оценки соматического состояния;

• психоневрологическое обследование (оценка слухового восприятия с использованием адекватно подобранного слухового аппарата и без него, оценка состояния артикуляционного аппарата при выполнении различных движений, звукопроизношения, словаря, грамма-тико-синтаксической структуры речи, чтения, письма и др.);

• психологическое тестирование (оценка уровня невербального развития, обучаемость, особенность эмоционально-волевой сферы и др.).

Впроцессе предоперационной подгони осуществляется также психологическая подготовка к операции — ознакомив пациента с результатами КИ у других пациентов и организацией процесса леоперационной реабилитации. У долингвально оглохших детей проводятся же занятия по развитию непроизвольных вокализаций и звукоподражаний. Решение о целесообразности операции КИ для каждого пациента принимается на основании тщательного анализа результатов всех обследований и зависит от многих факторов. Основными критериями отбора пациента на операцию  являются:

• наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ в зоне речевых частот (500-4000 Гц) не поддающейся коррекции обычным слуховым аппаратом;
• возраст пациентов (как правило, старше 2-х лет), максимальный возраст ограничивается только соматическим состоянием пациента;
• глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью, иметь навыки чтения с губ;
• отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства;
• добровольное согласие на операцию с обязательным последующим обучением (для маленьких детей – согласие родителей).

В процессе операции КИ за ухом пациента производится дугообразный разрез на коже длиной 10 см, затем делается дубление в височной кости, в котором размещается приемник кохлеарного импланта. Самая ответственная часть операции — введение электродов в барабанную лестницу через отверстие в стенке улитки вблизи круглого окна на глубине 30 мм. Операция проводится под об-1М наркозом и длится около 3 ч. Риск и этой операции не больше, чем при обычном хирургическом вмешательстве, вводимом на среднем ухе. Перед операцией проводится тщательное обследование для выявления противопоказаний к операции, которые связаны преимущественно с применением наркоза. Возможными осложнениями после операции являются увеличение времени заявления шва, временные болевые ощущения в области  шва,  временные болевые ощущения и отёк   в области шва.

Волосы на месте операции отрастают и шов становится незаметным.

Через четыре недели после операции производятся первое включение и настройка импланта. Это очень важный и эмоциональный момент в жизни пациента. Во время настройки аудиолог подключает речевой процессор к компьютеру и посылает сигналы через разные электроды импланта. Эти сигналы различаются по громкости и тону. Пациента просят определить самые тихие и комфортные звуковые ощущения. У маленьких детей при настройке используют безусловнорефлекторные и условнорефлекторные реакции. Полученная информация используется для настройки речевого процессора, и в соответствии с ней имплант преобразует обычные звуки окружающего мира, чтобы обеспечить их комфортное восприятие. В течение первого месяца подстройка импланта проводится 1—2 раза в неделю. После периода адаптации пороги меняются незначительно, и, как правило, достаточно одной контрольной настройки в год. Кроме того, на внешней части импланта имеются регуляторы, позволяющие корректировать небольшие изменения в чувствительности, которые могут наблюдаться в процессе привыкания к импланту. У постлингвальных пациентов первые звуковые ощущения, передаваемые имплантом, обычно значительно отличаются от привычных слуховых ощущений. Но постепенно пациенты привыкают к новым ощущениям, и их слуховая система обучается понимать новые сигналы. Длительность привыкания возрастает при увеличении интервала между потерей  слуха и имплантацией. У постлингвально оглохших пациентов этот период при использовании имплантов с быстрой CIS-стратегией кодирования занимает обычно несколько месяцев.

Наиболее важный этап КИ — послеоперационная слухоречевая реабилитация, содержание и длительность которой зависят от того, потерял пациент слух до овладения речью или после этого.

Главным направлением последующей работы для всех пациентов является развитие восприятия звуковых сигналов с помощью импланта. Кохлеарный имплант обеспечивает возможность слышать, но восприятие звуков окружающей среды и понимание речи – значительно более сложные процессы, которые включают также умение различать сигналы, выделять в них важные для их узнавания признаки, узнавать изолированные слова и слова в слитной речи, понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума и др. Если ребёнок был глухим до операции, то эти навыки у него или не сформированы, или развиты недостаточно. Поэтому реабилитационные занятия после КИ включают следующие ступени развития способностей восприятия акустической информации:

• обнаружение наличия-отсутствия акустических сигналов;
• обнаружение различий между акустическими сигналами (одинаковые-разные);
• отличие голоса человека от других бытовых сигналов;
• опознавание бытовых сигналов;
• определение различных характеристик звуков (интенсивность, длительность, высота и др.);
• различие и опознавание отдельных звуков речи, надсегментных характеристик речи (интонация, ритм), фонемных признаков (назализованность, твёрдость-мягкость, место артикуляции);
• опознавание изолированных слов, предложений;
• понимание слитной речи;
• понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.

У долингвально оглохших пациентов, кроме того, проводятся занятия по развитию устной речи и языковых навыков. Реабилитация долингвально оглохших пациентов – это длительный и сложный процесс, который занимает 3-5 лет, и её результаты в значительной мере зависят от возраста, в котором произведена операция.

У пациентов с постлингвальной глухотой отдельные этапы слуховой тренировки могут быть очень кратковременными, поскольку наращивание слухового опыта у них активно происходит естественным образом вне занятий.

Интересно, что при первом включении импланта у наших пациентов их ощущения были звуковыми, но они не узнавали никаких звуков, в том числе и речевых. Однако достаточно быстро их мнение сменялось на противоположное: «Я слышу так же, как и раньше». Через 1 месяц эти пациенты успешно пользовались имплантом, понимали разговорную речь даже по телефону. Разборчивость речи по стандартным таблицам Гринберга-Зиндера при свободном выборе многосложных слов составляла 70 — 95% и односложных— 40 — 90%. Следует отметить, что адаптация к имплантам и дальнейшее улучшение слухового восприятия у них

В отличие от этого реабилитация  долингвально оглохших пациентов —  длительный и сложный процесс, который занимает 3 — 5 лет, и ее результат в  значительной мере зависят от возраста  в котором произведена операция. Как показывает опыт зарубежных специалистов и наш собственный опыт, наилучшие результаты достигаются у детей, прошедших операцию КИ в самом раннем возрасте — 1—2 года. Особенное реабилитации долингвальных пациентов определяются тем, что у них речеязыковая система либо не сформирована вообще (маленькие дети), либо сформирована неадекватно новым слуховым возможностям. В соответствии с этим реабилитация долингвально оглохших пациентов с имплантами предполагает  формирование новой речеязыковой системы у детей раннего возраста, либо реформирование имеющейся системы с одновременным ее развитием у пациентов более старшего возраста.

Работа с долингвальными пациентами начинается со слуховой тренировки,  включающей все вышеописанные этапы. Однако при единстве этих этапов для всех пациентов с имплантами важно выделить ее особенности, характерные для долингвально оглохших пациентов разного возраста.

У детей, проимплантированных в возрасте до 5 — 7 лет, достаточно быстро формируется реакция обнаружения наличия-отсутсвия звукового сигнала.

Заметно большее время требуется появления умения различать два разных звука и локализовать источник звука в пространстве. Развитие этих реакций проводится параллельно с развитие ребенка сначала непроизвольных, а тем произвольных вокализаций по механизму имитации. Появление у ребе вокализаций — один из самых важных моментов, демонстрирующих эффективность протезирования. В последующем речевое развитие ребенка соответствует всем естественным этапам развития речи у нормально слышащих детей — отнесенный лепет, звукокомплексы, отнесенный лепет (лепетные слова),  слова-предложения, простые, сложные фразы и т.д. Отличительная черта реабилитационных занятий с ребенком — их игровая форма и разнообразие видов деятельности. При этом педагог как бы следует за вниманием и интересом ребенка. Другая принципиальная особенность реабилитационного процесса малышей - вовлечение родителей в этот процесс. Родители обучают- принципам развития слухоречевых навыков у ребенка, им даются задания, которые они должны выполнить дома. Следует также отметить,  детям необходимы не только занятия по  развитию слуха и речи. Наш опыт показывает, что музыкально-ритмические занятия в группе с нормально слышащими детьми и занятия с дефектологом по развитию невербального интеллекта и мелкой моторики, обязательно сопровождаемые адекватными звуковыми комментариями, также способствуют формированию слухоречевых навыков. Реабилитация долингвально оглохших дошкольников более старшего возраста с сформированной речеязыковой системой, адекватной новым слуховым возможностям, имеет также свои особенности.  Результаты реабилитации подростков возрасте 14—19 лет свидетельствуют, что на начальном этапе реабилитации, как  и на предоперационном этапе,  важной следует считать психокоррекционную  работу, направленную на формирование  мотивации подростка к пользованию имплантом и коррекционным занятиям. Это, обстоятельство определяет тем, что  решение об операции фактически принимают его родители, а у самого подростка, со сформировавшимися средствами общения жестовой речью со сверстниками в специализированном учреждении для глухих детей, отсутствует желание пройти сложный реабилитации путь и тем самым сменить среду друзей. Подобные проблемы у подростков с кохлеарными имплантами  отмечают и другие исследователи. Не менее важно сформированность  у подростков и его родителей правильного уровня ожиданий результатов  имплантации. Очень часто ожидания значительно превосходят возможности ребенка. Кохлеарный имплант обеспечивает возможность  слышать, но развитие способности понимать речь и формирование хорошей речи определяются соответствующими центрами мозга. Долингвальные этапы слухоречевой тренировки постлингвально оглохшие подростки осваивают достаточно быстро. Особую трудность составляет развитие способности различать речевые сигналы. ( несформированность центральных механизмов анализа речевых сигналов, дефицит слухоречевой памяти, низкая языковая компетенция).  В связи с этим направления работы, связанные с тренировкой слуховой памяти, развитием анализа речевых сигналов, увеличением словарного запаса, развитием логико-грамматических представлений, являются наиболее актуальными у этих пациентов.

Долингвально оглохшие пациенты старшего возраста, поступающие на КИ, обычно используют устную речь в том или ином объеме. Однако она характеризуется, как правило, не только грубыми нарушениями на лексико-грамматическом уровне, но также и характерными для глухих людей нарушениями звукопроизношения и голосовыми нарушениями. Поэтому с этими пациентами проводятся также логопедические и фонопедические занятия, направленные на тренировку артикуляционного аппарата и коррекцию голосовых нарушений и способствующие улучшению качества экспрессивной речи.

Данные наблюдения одного нашего пациента, потерявшего слух до овладения речью, позволяют сделать вывод, что при наличии у них хорошо сформированной в результате сурдопедагогических занятий и раннего использования слухового аппарата языковой системы их реабилитация после КИ имеет значительное сходство с реабилитацией постлингвально оглохших пациентов. Такие пациенты способны к активному самостоятельному развитию импрессивной и экспрессивной речи при использовании для этого естественных ситуаций.

Реабилитационный процесс пациентов с кохлеарными имплантами в С.-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи организован различным образом, в зависимости от того, является ли пациент долингвально или постлингвально оглохшим и проживает ли он в Петербурге или в другом городе. У постлингвально оглохших пациентов после первого подключения и настройки импланта реабилитационные занятия по развитию слухоречевого восприятия проводятся в институте ежедневно в течение 23 недель и затем 2 — 3 раза в неделю на протяжении 3 — 4 недель, в зависимости от потребности пациента. После первых 3 недель пациент обычно может использовать имплант при восприятии речи в бытовых условиях. В течение первого года пациенты посещают институт для аудиологического обследования и настройки импланта 1 раз в 3 мес.

У всех долингвально оглохших пациентов после первого подключения и настройки импланта реабилитационные занятия по развитию слухоречевого восприятия проводятся в институте ежедневно в течение 2 мес. За этот период у маленьких детей удается выработать реакцию на наличие—отсутствие звука, умение локализовать источник звука в пространстве и распознавать отдельные бытовые звуки, выработать реакцию на имя, активизировать непроизвольные и подражательные вокализации, использовать отдельные лепетные слова.

У детей более старшего возраста и подростков за этот период, как правило, удается пройти также этапы распознавания большого числа бытовых звуков, отдельных звуков речи и ограниченного числа слов. В дальнейшем пациенты, проживающие в С.-Петербурге, посещают занятия педагогов 2 — 3 раза в неделю и работают по индивидуальной программе реабилитации.

Иногородние пациенты после первых 2 мес. реабилитации уезжают домой с заданиями по развитию слуховых и речевых навыков, которые проводят родители самостоятельно или с помощью местных специалистов (сурдопедагоги, логопеды). Пациенты приезжают в институт на повторные курсы реабилитации 2 раза в год. При этом они проходят обследование (аудиологическое тестирование, оценка слуховых и речевых навыков), настройку импланта, занятия с педагогами. В зависимости от результатов обследования формируется программа последующей реабилитации и даются задания родителям и специалистам на местах.

Следует подчеркнуть, что реабилитация пациентов с кохлеарными имплантами — это работа целой команды специалистов, включающей аудиолога, сурдопедагога, логопеда, специального педагога, фонопеда, музыкального педагога, психолога. При кохлеарной имплантации детей принципиально важным является также активное участие родителей в этом процессе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кохлеарная имплантация является детей и взрослых с глубокой степенью тугоухости и полной глухотой. Кохлеарная имплантация с помощью современных моделей кохлеарных имплантов обеспечивает хорошее восприятие устной речи и тем самым полную социальную реабилитацию позднооглохших больных. Для пациентов, потерявших слух в период до овладения речью, требуется продолжительная слухоречевая реабилитация. Все долингвальные пациенты с имплантами способны воспринимать звуки нормальной громкости и ориентироваться в звуковой среде. Результаты речевой реабилитации зависят от возраста, в котором произведена операция, и индивидуальных особенностей пациента. Наиболее перспективно использование кохлеарных имплантов у маленьких детей.

З.САлиева, И.И.Митюшкина

Электрофизиологические и педагогические методы в подборе оптимальных режимов работы индивидуальных слуховых аппаратов (2000,№3)

Психическая деятельность и речевое развитие ребенка тесно связаны с состоянием слуховой функции. Поэтому раннее выявление степени и характера нарушения слуха, проведение своевременных аудиологических мероприятий имеет определяющее значение. В комплексе реабилитационных мероприятий важное место занимает слухопротезирование. Эффективность использования слухового аппарата зависит от качества подбора частотно-динамических характеристик.

Одной из причин прогрессирующей тугоухости является произвольный выбор заведомо большего, чем физиологически допустимо, усиления аппарата. Также одной из причин, затрудняющих эффективное слухопротезирование, является нарушение функции громкости (ФУНГ), при котором в области улитки развивается специфическое повышение чувствительности к изменению звуковой интенсивности, при этом незначительный прирост звука — 5 — 10 дБ над порогом слышимости — сопровождается неприятными или болевыми ощущениями. При этом связанные с ФУНГ нарушения процессов слуховой адаптации в значительной мере влияют на разборчивость речи, что в дальнейшем   и   определяет   эффективность применения слуховых аппаратов.

СА  должен подбираться врачом-сурдологом, им же рекомендуется тот или иной режим его работы (желательно 1 — 2 режима). Вместе с тем следует отметить, что эффективность режима звукоусиления, оптимальные его характеристики можно уточнить только в процессе целенаправленной тренировки и занятий с сурдопедагогом.

В результате коррекционной работы у ребенка слуховая функция значительно изменяется: возрастают возможности в восприятии звуковых стимулов, в том числе и речевых, что определяет необходимость уточнения режима звукоусиления (не реже двух раз в год).

В ранее проведенных исследованиях при помощи электрофизиологического метода регистрации длиннолатентных слуховых      вызванных      потенциалов (ДСВП) установлены объективные корреляты оптимального слухопротезирования. Было показано, что при оптимальном, эффективном протезировании пороги слуховой чувствительности понижаются не менее чем на 20 — 25 дБ, величина динамического диапазона пиковых латентностей (значения пиковых латентностей на высокие и пороговые интенсивности) увеличивается в 2 раза, при этом график функции, отражающий зависимость "пиковая латентность/интенсивность", по крутизне наклона приближается к графику функции "пиковая ла-тентность/интенсивность", характерному для нормальнослышащих. Сопоставление психофизиологических и электрофизиологических экспериментов позволило прийти к заключению о том, что резкое возрастание амплитуды компонентов ДСВП при увеличении интенсивности стимула является электрографическим коррелятом нарушения функции громкости.

Однако отсутствие возможностей повсеместного использования электрофизиологического метода в подборе оптимального режима работы индивидуального слухового аппарата указывает на актуальность разработки основных критериев слухопротезирования с помощью педагогических методов.

Задача настоящей работы заключалась в выявлении основных критериев оптимального звукоусиления в процессе  использования слуховым аппаратом по дан-кным педагогических обследований в coпоставлении с результатами электрофизиологических исследований.

Испытуемыми были дети с нейросенсорным нарушением слуха в возрасте от 9 до 12 лет (5 чел.), учащихся I —IV классов школы-интерната для детей с нарушениями речи и слуха (РАО). Все они были протезированы импортными индивидуальными слуховыми аппаратами заушного типа, владели развернутой фразовой речью. Состояние слуха — глухота, тяжелая тугоухость.

МЕТОДИКА

При проведении педагогического обследования детям предъявлялся на слух тестовый материал (списки слов Э.И.Леонгард). Слова из данных списков при проверках использовались в свободном порядке. Эксперимент проходил в три этапа.

На первом этапе (серия I) со всеми испытуемыми были проведены тональная пороговая аудиометрия, а также проверка восприятия тестового материала без аппарата. С этой целью всем детям на ухо,слышащее лучше, на оптимальном расстоянии, индивидуальном для каждого ребенка, предъявлялись слова одного и того же списка Э.И.Леонгард (список №1). Каждое слово повторялось за экраном не более 2 раз. Педагогом фиксировались все ответы ребенка в специальном протоколе. Затем аналогичная проверка была проведена с индивидуальным слуховым аппаратом (лучше слышащее ухо). Данный режим работы индивидуального слухового аппарата был установлен врачом-сурдологом и условно мы назовем этот режим "рабочим". Для этой проверки использовался список слов №2. Слова из списка учащимся предъявлялись с оптимального для каждого ребенка расстояния за экраном не более двух раз. Все ответы фиксировались в протоколе.

На втором этапе (серия И) работы частотно-динамические характеристики аппаратов, которыми пользовались испытуемые, были изменены. С этой целью использовалась компьютерная программа "ОТИСЕТ" (формула NAL). В течение одной недели все испытания проходили с использованием слухового аппарата с измененными  характеристиками.   Затем была проведена следующая проверка восприятии на слух слов списка №3. Проверка проводилась аналогично предыдущим.

Калибровку звуковых стимулов производили при помощи акустической измерительной системы (Брюль и Къер). Учитывая зависимость громкости от формы и длительности стимула, дополнительно проводилась калибровка на 10 взрослых нормальнослышащих в возрасте от 17 до 20 лет.

Пороги слуховой чувствительности по поведенческим реакциям (субъективная пороговая аудиометрия) определялись методом минимальных изменений с шагом 5 дБ.

При определении порогов слуховой чувствительности по данным регистрации ДСВП предъявлялись стимулы нисходящей интенсивности с шагом 10 дБ. Анализ слуховых вызванных потенциалов на стимулы нисходящей интенсивности облегчает распознавание ДСВП в пороговой зоне. Пороговой считалась минимальная интенсивность стимула, на которую удавалось зарегистрировать слуховой вызванный потенциал. При идентификации пороговых ДСВП использовались два основных критерия:

1)  наличие закономерных изменений пиковых    латентностей    компонентов ДСВП, зарегистрированных в ответ на стимулы уменьшающейся интенсивности; если латентности компонентов вызванных потенциалов укорачивались при уменьшении интенсивности стимула, то волна оценивалась как ложная;

2)  повторяемость ДСВП, зарегистрированных на стимулы одинаковой интенсивности.

Порог появления ДСВП оценивался по наиболее стабильному и выраженному комплексу N1 — Р2.

При регистрации ДСВП со слуховым аппаратом телефоны фиксировали на расстоянии 3 см от микрофона слухового аппарата.

Данные педагогического обследования показывают, что для троих испытуемых (Миша В., Сережа Т., Саша М.) наиболее оптимальным является "рабочий режим работы индивидуального слухового аппарата. Это подтверждается значительно более высокими результатами в сравнении с восприятием слов в других режимах звукоусиления и, что крайне важно, с субъективной оценкой.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Таблица

Особый интерес представляют результаты Миши Т. и Даши 3. Они более успешно воспринимали на слух тестовый материал не при "рабочем" режиме работы индивидуального слухового аппарата, а при режиме, выставленном в соответствии с программой "ОТИСЕТ" (формула NAL). При этом субъективно дети не оценивают второй режим как более комфортный: они считают, что слышат хорошо (нормально) и с первым, и со вторым режимом, хотя в последнем случае результаты восприятия значительно возрастают. Даша 3. при всех изменениях режима работы индивидуального слухового аппарата субъективно не испытывала дискомфорта.

Обратимся к результатам электрофизиологического исследования и их сопоставлению с данными педагогического обследования.

При проведении электрофизиологического исследования без аппаратов было установлено, что пороги появления ДСВП у детей этой группы колеблются в пределах 70 - 115 дБ nHL и 50 - 85 дБ nHL на частотах 1000-4000 Гц и 250-500 Гц соответственно.

Анализ зависимости амплитудно-временных показателей стимула выявил, что у всех детей динамический диапазон пиковых латентностей (пороговые и высокие интенсивности — 30 дБ nHL — нормальный порог слышимости) узкий и составляет в среднем 20 — 25 мс; при этом амплитуда ответа с увеличением интенсивности стимула возрастает закономерно у 4 из 5 детей. Исследование амплитудных значений у одного испытуемого показало, что при увеличении интенсивности стимула на 10 дБ над порогом слышимости амплитуда комплекса N1 — Р2 резко возрастает, а латентность сокращается, что может свидетельствовать о наличии нарушений функции громкости.

При регистрации ДСВП со слуховым аппаратом в I серии эксперимента у всех детей пороговые значения понижались в среднем на 30 — 35 дБ. Исследование ДСВП в надпороговой зоне показало наличие всего компонентного состава, характерного для ДСВП — компоненты Р1, N1, Р2, N2; при этом наиболее стабильным и выраженным является комплекс N1 — Р2, развивающийся в диапазоне 110—190 мс.

Тип II характеризуется равномерным возрастанием амплитуды комплекса N1 — Р2 во всем диапазоне изменений интенсивности стимула. Этот тип зависимости наблюдается у 3 испытуемых (Миша В., Саша М., Сережа Т.). Важно отметить, что в данных типах зависимости амплитудные значения комплекса N1 — Р2 при регистрации ДСВП со слуховым аппаратом были больше, чем амплитудные значения N1 — Р2 при регистрации ДСВП без аппарата. III тип характеризовался отсутствием выраженных изменений амплитудных показателей комплекса при увеличении интенсивности стимула как без аппарата, так и при наличии его — этот тип зависимости наблюдался у одного испытуемого (Даша 3.).

Наряду с установленными зависимостями интересным представляется факт, при котором амплитудные значения комплекса N1 — Р2 при регистрации ДСВП со слуховым аппаратом имеют зависимость, условно называемую "куполообразной"; при этом амплитудные значения комплекса по мере увеличения интенсивности стимула возрастают, приобретая максимальное значение до определенных величин.

Следует отметить, что падению амплитуды предшествует речевой отчет о неприятных ощущениях. Анализ данной зависимости позволяет объективно оценить и выявить зону оптимума, зону комфорта и, при падении амплитуды, зону дискомфорта.

По данным электрофизиологического исследования, в серии II выявлено отсутствие выраженных изменений порогов слуховой чувствительности по сравнению с серией I эксперимента у 4 испытуемых; у одного испытуемого (Даша 3.) пороги понизились на 10—15 дБ. Анализ временных параметров показал, что динамический диапазон пиковых латентностей в серии II эксперимента расширяется только у одного испытуемого (Даша 3.).

Исследование ДСВП при нарастании интенсивности стимула выявило различный характер реактивности ДСВП у детей. У 4 испытуемых (Миша Т., Миша В., Саша М., Сережа Т.) обнаружена выраженность феномена снижения амплитуды ответов при предъявлении стимулов интенсивностью 15 — 20 дБ над порогом, что, по-видимому, определяется особенностями процессов периферического и коркового торможения.

Электрофизиологическое исследование в серии III эксперимента показало, что у 3 из 5 испытуемых пороги слуховой чувствительности по сравнению с I и II сериями эксперимента повысились на 10- 15дБ (Саша М., Сережа Т., Миша В.). У 2 испытуемых наблюдались те же величины (Миша Т., Даша 3.), что и в серии II эксперимента.

Следует отметить, что при регистрации ДСВП со слуховым- аппаратом в серии III эксперимента наблюдалась вариабельность компонентов: в одних случаях комплекс N1 — Р2 плохо дифференцировался, в других регистрировался не в каждом исследовании и сопровождался появлением дополнительных волн.

Анализ временных параметров основных компонентов ДСВП показал, что пиковые латентности на пороговые интенсивности по сравнению с серией II эксперимента у одного испытуемого увеличились на 10 мс (Даша 3.), у 3 уменьшились на 30 — 40 мс (Саша М., Миша Т., Сережа Т.); у одного испытуемого достоверных изменений не наблюдалось. При исследовании временных параметров на высокие интенсивности (надпороговая зона) выявлены аналогичные результаты.

Анализ амплитудных характеристик ДСВП в надпороговой зоне у 3 испытуемых (Саша М., Сережа Т., Миша Т.) выявил резкое возрастание амплитуды ДСВП при незначительном увеличении интенсивности стимула, сочетающихся с ФУНГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что наиболее предпочтительным (для 3 из 5 детей — Саша М., Миша В., Сережа Т.) как по результатам педагогических исследований, так и по электрофизиологическим данным является первый тип. Варианты индивидуального слухового аппарата условно обозначен как "рабочий". По педагогическим данным, отмечается наибольший процент восприятия речевых стимулов как точно, так и точно приближенно. Анализ электрофизиологического исследования показал, что при данном режиме аппарата у испытуемых этой группы наблюдается значительное расширение величины динамического диапазона пиковых латентностей, равномерное возрастание амплитуды ответа, расширение динамического диапазона слуха, пороги слуховой чувствительности понижаются не менее чем на 30 — 35 дБ, при этом график функции, отражающий зависимость "пиковая латентность/интенсивность", по крутизне наклона приближается к графику функции, отражающему таковую зависимость у нормальнослышащих.

Анализ серии II (второй этап) показал, что, по данным педагогических исследований, наибольший процент точного восприятия был установлен у 2 испытуемых (Миша Т., Даша 3.). По данным электрофизиологических результатов наиболее оптимальные показатели были выявлены у одного испытуемого (Даша 3.); отмечалось увеличение динамического диапазона пиковых латентностей и слуховой чувствительности. У 4 испытуемых достоверных изменений порогов слуховой чувствительности, амплитудно-временных параметров ДСВП не выявлено.

Наименьший процент величин точного восприятия слов наблюдался в серии III (третий этап) эксперимента. Так, у 3 испытуемых процент восприятия слов понизился в 2 раза по сравнению с первой серией эксперимента (Саша М., Сережа Т., Миша В.). Выявленные по педагогическим результатам особенности восприятия слов (как процент точно воспринятых, так и субъективная оценка комфортности восприятия) подтверждаются данными электрофизиологических исследований. У детей этой же группы отмечается сужение динамического диапазона слуховой чувствительности, изменение компонентов ДСВП, больший процент ФУНГ. Исследование по данным регистрации ДСВП и сочетание этого феномена с речевым отчетом представляется важным, поскольку, как указывалось выше, рекрутирование и связанные с ним нарушения слуховой адаптации в значительной мере влияют на разборчивость речи. Учет данных особенностей позволяет регулировать уровень усиления слухового аппарата и определяет эффективность его применения.

Анализ субъективного отчета показал, что для всех испытуемых наиболее предпочтительным является режим аппарата, установленный в серии I эксперимента, резко отрицательной была субъективная оценка испытуемых в серии III эксперимента (Миша В., Саша М., Сережа Т.). Вместе с тем один испытуемый не отметил существенной разницы в восприятии при изменении режима аппарата во всех трех сериях эксперимента (Даша 3.).

Таким образом, анализ сопоставления педагогических и электрофизиологических результатов показал, что оптимальным для 3 испытуемых (Миша В., Саша М., Сережа Т.) является режим аппарата, установленный в первой серии эксперимента, при котором отмечается наиболее высокий процент восприятия слов, качество звучания оценивается как комфортное и наиболее выражены электрофизиологические корреляты эффективного слухопротезирования. Для 2 испытуемых (МишаТ., Даша 3.) такая закономерность характерна во второй и третьей сериях эксперимента.

Установленное выше совпадение в оценке оптимального режима по объективным и педагогическим результатам позволяет использовать педагогические методы в подборе режима слухового аппарата и прогнозировать его эффективность в процессе слуховой тренировки.

Разработанные корреляты эффективного слухопротезирования по данным электрофизиологических реакций позволяют использовать этот метод при протезировании детей раннего возраста, детей со сложной структурой дефекта, детей с нарушениями эмоционально-волевой сферы, т.е. тех детей, у которых затруднено получение субъективного отчета.

И.В.Королева, В.И.Пудов, О.В Зонтова.

Реабилитация постлингвальных детей и взрослых

 с кохлеарными имплантами (2001, №5)

НАСТОЯЩАЯ РАБОТА ЯВЛЯЕТСЯ ВТОрой статьей, посвященной проблеме кохлеарной имплантации. В ней представлен наш опыт реабилитации детей и взрослых с кохлеарными имплантами (КИ), потерявших слух после овладения речью. Необходимость этого вызвана тем, что в настоящее время операции кохлеарной имплантации начинают проводиться не только в Санкт-Петербурге и Москве, но и в других городах России, и нередко хирурги, проводящие такие операции, считают, что такие пациенты после включения КИ будут сами слышать и понимать речь и им не требуется реабилитации. Наш опыт показывает, что правильная организация реабилитационного процесса является необходимой для развития их способности понимать речь с помощью КИ и достижения результатов в значительно более короткие сроки. Кроме того, работа с пользователями КИ, имеющими слуховой опыт, позволяет понять процесс формирования слухового восприятия у долингвально оглохших детей с КИ.

Сегодня глухие люди могут воспринимать устную речь благодаря многоканальным КИ с цифровой обработкой звуковой информации. КИ преобразует звуки и речь в электрические импульсы, которые с помощью электродов, введенных во внутреннее ухо, стимулируют сохранившиеся волокна слухового нерва и обеспечивают способность воспринимать звуковую информацию тем людям, которым не помогают обычные слуховые аппараты. КИ дает возможность слышать всем пользователям, однако эффективность использования речи как средства коммуникации после кохлеарной имплантации различна у разных людей.

С точки зрения результатов слухоречевой реабилитации все пользователи КИ делятся на 2 основные группы.

1. Постлингвальные пациенты – потерявшие слух после овладения речью  — ПЛП). Эти пациенты имеют наилучшие результаты в относительно короткий срок.

2. Долингвальные пациенты (дети, подростки, взрослые, потерявшие слух до овладения речью). Эта группа неоднородна и подразделяется на подгруппы:

пациенты, имеющие слуховой опыт. К этой группе, прежде всего, относятся дети, потерявшие слух в период овладения речью (1 — 5 лет, перилингвальный период). У этих детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем старше возраст, когда был потерян слух, и чем меньше интервал времени между потерей слуха и имплантацией.

пациенты, не имеющие слухового опыта. Результаты зависят от возраста, в котором проведена имплантация:

— имплантация в возрасте до 3 лет — дает очень хорошие результаты;

— имплантация в возрасте 3 — 7 лет — результаты могут быть от удовлетворительных до вполне хороших в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей ребенка, опыта использования слухового аппарата, уровня языкового развития;

- имплантация в возрасте 7—15 лет — результаты от незначительных до хороших в зависимости от многих факторов;

—  имплантация в возрасте старше 15 лет — ограниченные возможности слухоречевого и языкового развития, но при правильном понимании возможностей, которые дает КИ данному пользователю, и желании интегрироваться в среду слышащих, развиваются коммуникативные навыки и улучшается качество жизни. Если глухой хорошо владеет "чтением с губ" и использует устную речь для общения, то КИ значительно облегчает восприятие речи;

— дети, имеющие глухих родителей. Результаты слухоречевой реабилитации в этой подгруппе также зависят от возраста проведения имплатантации. Кроме того, в этом случае важно понимание родителями того, что КИ способствует интеграции ребенка в среду слышащих и ослаблению связей с не-слышащими людьми и их готовность решать возникающие проблемы.

Деятельность и содержание послеоперационной реабилитации различна у разных групп пользователей КИ, но в целом она включает следующие компоненты:

1) точная настройка процессора КИ;

2)  развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ;

3)  развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей начинают с развития доречевых вокализаций);

4)  развитие языковой способности (у долингвальных пациентов);

5)   развитие коммуникативных навыков (у маленьких детей);

6)   развитие невербального интеллекта (у маленьких детей);

7) психологическая работа с пациентом и его близкими.

Организация реабилитационного процесса у ПЛП упрощается в связи с тем, что:

—  ПЛП владеют языковой системой, т.е. они знают значение множества слов (лексика), их звуковой состав (фонетика), правила изменения (морфология) и соединения слов в предложении (грамматика), правила использования речевых сигналов для общения (прагматика);

—ПЛП обладают сформированными центральными механизмами анализа речевой информации как звуковых сигналов, т.е. у них сформированы механизмы обнаружения, различения, опознавания и распознавания акустических коррелятов речевых сигналов — дифференциальных признаков фонем и самих фонем, слогов, слов, синтагм, кроме того, у них в памяти хранится информация об акустических образах различных речевых сигналов;

— ПЛП обладают сформированными механизмами порождения и образования речи, т.е. они умеют порождать замысел высказывания, развивать его, преобразовывать иерархическую структуру замысла в линейную последовательность речевых единиц, и у них в памяти хранится вся необходимая для этого информация (это информация о значении слов, правилах их изменения и соединения в высказывании, а также двигательных программах артикуляторных органов, обеспечивающих генерацию речевых сигналов с соответствующими акустическими характеристиками) .

Тем не менее даже ПЛП, имеющие значительный слуховой опыт и хорошо сформированную речь, сразу после включения КИ не способны понимать речь, что обусловлено тем, что образы акустических, в том числе и речевых сигналов, передаваемых КИ, отличаются от тех, которые сформировались у ПЛП до потери слуха и хранятся в его памяти. Кроме того, если имплантация проведена спустя длительное время после потери слуха, часть информации об акустических образах речевых сигналов, хранящейся в памяти, может быть утеряна.

Надо иметь также в виду, что если интервал времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, в течение которого отсутствовала акустическая обратная связь, был большим, то у ПЛП происходят изменения звуковой стороны собственной речи.

Таким образом, у ПЛП нет необходимости формировать языковую систему^ развивать центральные механизмы анализа речевых сигналов и обучаться речи, поэтому послеоперационная реабилитация ПЛП включает:

1)   точную настройку процессора КИ;

2) тренинг слухового восприятия неречевых и речевых сигналов с помощью КИ;

3) коррекцию нарушений звукопро-изношения и голосовых расстройств;

4)  психологическую поддержку пациента и его близких.

Ниже мы подробно остановимся на каждой из этих составляющих.

ТОЧНАЯ НАСТРОЙКА ПРОЦЕССОРА КИ

Первое включение и настройка процессора КИ производятся спустя 3 — 4 недели после операции, когда заживет операционная рана. Настройка процессора КИ предполагает определение уровней тока, вызывающих минимальное и комфортное ощущение, при последовательной подаче электрических импульсов на каждый из электродов КИ. Процесс настройки речевого процессора у ПЛП значительно облегчается, поскольку они могут дать точный отчет о своих ощущениях и могут сравнить их с прежними слуховыми ощущениями. Тем не менее первая настройка занимает обычно 40-50 мин. Следует иметь ввиду, что значения параметров (особенно комфортного уровня громкости), достигаемых при первой настройке, как правило, значительно ниже их реальных уровней, получаемых при окончательной настройке. Связано это, прежде всего, с субъективностью комфортного уровня громкости и длительной слуховой депривацией, которая вызывает у глухих значительную настороженность к громким звукам и боязнь появления неприятных слуховых ощущений. Очень важно, особенно при первой настройке, избежать возникновения дискомфортных ощущений у пациентов.

ПЛП достаточно быстро адаптируются к комфортному уровню громкости, и последующая коррекция настройки речевого процессора может производиться через несколько часов в этот же день, а затем 3 — 5 раз в течение первой недели после включения. Далее в течение месячного курса слухоречевой реабилитации коррекция настройки процессора проводится 2 — 3 раза в неделю. При этом учитывают не только ощущения пациента при электрической стимуляции в процессе настройки, но и данные педагогов о восприятии высоко- и низкочастотных звуков речи, разборчивости речи. В течение этого периода происходят постепенная адаптация к электрической стимуляции и, как следствие, повышение пороговых уровней токов и расширение динамического диапазона. Если при первой настройке динамический диапазон, как правило, не превышает 3 — 6 дБ, то в процессе слуховой тренировки он постепенно увеличивается и в конце курса составляет от 12 до 20 дБ у разных пациентов. Достижение оптимального динамического диапазона является важным условием для восприятия различных звуков речи и, тем самым, достижения разборчивости воспринимаемой речи.

В дальнейшем у ПЛП происходит некоторая адаптация к электрическим стимулам, передаваемым КИ, и поэтому 1—2 раза в год производятся контроль и коррекция настройки процессора. Исключение составляют пациенты, у которых есть ушной шум. Они значительно медленнее адаптируются к новым звуковым ощущениям, поэтому оптимальный динамический диапазон настройки КИ у них достигается позднее. Правильно настроенный речевой процессор КИ должен обеспечивать комфортное восприятие разговорной речи, различение знакомых односложных слов, произносимых шепотом на расстоянии 1 — 2 м.

ТРЕНИНГ СЛУХОРЕЧЕВОГО ВОСПРИЯТИЯ С ПОМОЩЬЮ КИ

Звуковые, в том числе и речевые сигналы, передаваемые в слуховую систему с помощью КИ, отличаются от естественных звуков. Обусловлено это способом преобразования воспринимаемых микрофоном акустических сигналов в последовательность электрических импульсов возбуждающих слуховой нерв. Хотя сигналы, передаваемые КИ, включают достаточно широкий диапазон речевых частот (например, КИ "COMBI 40+" австрийской фирмы "MED-EL" передает частоты от 300 до 5500 Гц). Они в силу технических ограничений содержат меньше информации о быстрых изменениях в спектре сигналов, что важно для восприятия речи. Нельзя также исключить возможность частичной гибели волокон слухового нерва и неравномерного удаления разных электродов от стимулируемых участков, что обусловливает дополнительные искажения передаваемого сигнала. Кроме того, если имплантация проведена спустя длительное время после потери слуха, часть информации об акустических образах речевых сигналов, хранящаяся в памяти, может быть утеряна. Поэтому даже для ПЛП требуется некоторый период адаптации для соотнесения нового звукового образа со старыми слуховыми ощущениями, которые хранятся в памяти человека.

Все это требует тренировки слухоречевого восприятия с помощью KИ По нашим наблюдениям, а также по опыту других центров кохлеарной и плантации, для них очень эффективна интенсивная слуховая тренировка в первые недели после подключения КИ. Цель послеоперационн слуховой тренировки — с помощью КИ восстановить способность воспринимать звуковую информацию и речь уровне, максимально приближенную уровню восприятия до потери слуха.

Занятия по развитию слухоречевого  восприятия начинаются сразу после первой настройки КИ. В первый день проводятся 2 занятия продолжительностью по 30 мин с перерывом на 2 — 4 часа для адаптации и коррекции настройки речевого процессора. Как показа наша практика, оптимальная длительность курса слухоречевой реабилитации для ПЛП составляет 3 — 4 нед. первые 2 нед. желательно проводить занятия (по 45—60 мин) в день срази двуми педагогами, далее — 1—2 занятия день. За этот период удается в достаточной степени восстановить слуховое восприятие и достичь стабильных назначений параметров настройки процессора КИ, необходимых для хорошей разборчивости воспринимаемой речи и ее восприятия в различных коммуникативных ситуациях, провести коррекцию имеющихся нарушений речи. Исключением являются пациенты с ушным шумом, у которых способность воспринимать речь восстанавливается медленнее.

Тренинг развития слухоречевого восприятия  с помрощью Ки у ПЛП включает:

1) тренинг обнаружения, различения и узнавания неречевых (бытовых) звуков окружающей среды (с 1-го занятия);

2)  тренинг различения низко- и высокочастотных неречевых звуков (звуки музыкальных инструментов) (с 1-го занятия);

3)  тренинг различения разных признаков неречевых и речевых звуков (количество звуков, длинный — короткий, громкий — тихий) (с 1-го занятия);

4)  тренинг различения и узнавания изолированных низко- и высокочастотных звуков речи (изолированные фонемы [а], [и], [у], [с], [ш], и др.) (с 1-го занятия);

5)  тренинг восприятия надсегментных характеристик речевых сигналов (число   слогов,   положение  ударного слога, положение выделенного слова во фразе, интонация предложения) (с 1-го занятия);

6)  тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные слова, цифры) в закрытом (ограниченном) списке (с 1-го занятия);

7)  тренинг узнавания слов с одинаковой   слоговой   структурой   (трех-, двух-   или   односложных)   и   с   разным/одинаковым положением ударного слога (многосложные слова) в закрытом списке (со 2-го занятия);

8)  тренинг различения и узнавания изолированных гласных, а также гласных в составе слогов типа СГ в контексте различных согласных (со 2-го занятия) ;

9) тренинг узнавания слов в слитной речи в закрытом списке (со 2-го занятия);

10)  тренинг локализации источника звука в пространстве (с 3-го занятия);

11) тренинг узнавания слов с одинаковой   слоговой   структурой   (трех-, двух- или односложных), отличающихся гласными/согласными в закрытом списке (с 3-го занятия);

12) тренинг различения и узнавания изолированных согласных,  а также согласных в составе слогов типа СГ, ГСГ (с 3-го занятия);

13)  тренинг узнавания слов с различной слоговой структурой в открытом списке (с 4-го занятия);

14) тренинг узнавания односложных слов в открытом списке (с 4-го занятия);

15) тренинг различия фонетических характеристик гласный-согласный;

звонкость — глухость, место образования, сонорность, мягкость — твердость) в слогах и словах (с 4-го занятия);

16) тренинг различения слов в предложениях с хорошо предсказуемым последним словом в открытом списке (с 4-го занятия);

17) тренинг восприятия просодической информации в речи (вопросительная/повествовательная/восклицательная интонации, положение смыслового ударения,  эмоциональное состояние говорящего,  определение мужских и женских голосов);

18)   тренинг понимания знакомых вопросов (с 4-го занятия);

19) тренинг различения слов в предложениях с плохо предсказуемым последним словом в открытом списке (с 7-го занятия);

20)  тренинг восприятия слитной речи в ситуации открытого списка (с 8-го занятия);

21)  тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные) в закрытом списке в условиях внешнего шума (с 10-го занятия);

22) тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой  ( трехсложные,   двухсложные,   односложные) в закрытом списке в шумах (с 12-го занятия);

23)  тренинг узнавания слов в слитной речи (предложения) в закрытом списке в шумах (с 10-го занятия);

24)   Тренинг понимания знакомых вопросов в шумах (с 10-го занятия).

Первое занятие начинается с восстановления способности обнаруживать различные неречевые и речевые звуки, выявлять разницу в их звучании и опознавать их. Для этой цели пациенту предлагается прослушивать разные бытовые звуки, в том числе и неречевые звуки, издаваемые человеком (шаги, скрип двери, бренчание ложки в стакане, звонок телефона, шуршание бумаги, свист, стук, барабана, звук струи воды, кашель, сморкание и пр.), звуки музыкальных инструментов (барабан, дудка, свисток, трещотка, ксилофон и др.). При этом используются реальные ситуации и предметы с предварительным привлечением внимания пациента к источнику звука.На этом же занятии неречевые и речевые звуки используются для восстановления способности различать определенные характеристики звуковых сигналов: "громкий — тихий", "один — много", "длинный — короткий", "высокий — низкий".

Тренинг восприятия речи начинается с различения и узнавания звуков речи и изолированных слов в ситуации закрытого (ограниченного) списка, т.е. когда обучающийся знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться. На первом занятии предлагается задача различения слов с разной слоговой структурой (часто встречающиеся одно - двух- и трехсложные слова) и акустически сильно отличающихся длительных звуков речи, например,  [а], [у],  [ш];  [м]. ПЛП, как правило, уже способны с ней справиться, а осознание ими того, что они уже понимают слова, очень вдохновляет их. Начинают с 2 сигналов, потом по мере развития восприятия, число сигналов постепенно увеличивают. При тренинге сначала речевой материал предъявляется несколько раз со зрительным подкреплением (пользователь КИ видит лицо педагога, который указывает в списке какое слово он произносит), отвечая, обучающийся показывает услышанное слово (звук, предложение и т.д.) в списке, лежащем перед ним или повторяет его. Затем то же задание выполняется без зрительного подкрепления. Если ПЛП делает ошибки, то необходимо вернуться к аудиовизуальному способу подачи материала, а затем продолжить без зрительного подкрепления.

Каждое занятие должно заканчиваться заданием, которое обучающийся уже хорошо выполняет, чтобы поддержать у него положительный настрой. Такой алгоритм используется при работе с различным речевым материалом и педагог должен предварительно подобрать речевой материал и иметь напечатанные списки с разным числом сигналов разного типа (изолированные фонемы; группы фонем с общими фонеморазличительными признаками; слоги; слова с разной и одинаковой слоговой структурой; пары слов, различающиеся одной фонемой; односложные слова; предложения с хорошо предсказуемым и плохо предсказуемым составом слов; вопросы; тексты). При работе с подростками и детьми очень важно подобрать речевой материал соответствующий возрасту и  интересам ребенка.

В заданиях с открытым списком ПЛП не знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться и не может их предугадать. Поэтому он может полагаться только на свое умение слышать. В процессе тренировки сначала также использует аудиовизуальный способ предъявления материала. Эти задания проводятся на более поздних этапах, когда у обучающегося появятся определенные навыки восприятия с помощью КИ. При тренировке понимания слитной речи используется чтение коротких занимательных текстов (100 — 200 слов), при этом обучающийся должен повторять предложения, читаемые педагогом. Если обучающийся не понял какое-либо слово, то педагог повторяет предложение, приводит слова-синонимы и т.д., добиваясь узнавания этого слова пациентом.

Вследствие особенностей кодирования  акустической  информации  им-плантом отдельные звуки речи могут претерпевать существенные изменения, и поэтому необходима тщательная работа по восстановлению восприятия отдельных фонем, чтобы обеспечить хорошую разборчивость речи, воспринимаемой ПЛП. Для этой цели проводится тренировка по восприятию изолированных фонем, фонем в составе слогов и слов. Перед обучающимся ставятся задачи различения пар фонем акустически сильно отличных и отличающихся  одним  признаком   (звонкость/глухость,   мягкость/твердость, место образования и др.), обнаружения наличия — отсутствия звука в слове к определения его позиции в слове. Существенно, что особенности восприятия отдельных звуков речи с помощью КИ очень индивидуальны. Например, 3 одного ПЛП восстановление гласных фонем происходит через 3 — 4 занятия у других — для этого требуется не сколько недель. Восстановление способности различения и опознавания высокочастотных звуков речи происходит позднее, чем низкочастотных, по мере достижения оптимального уровня настройки КИ.

Для тренировки восприятия речи шумах можно использовать аудиоза писи с зашумленным речевым матери алом, а также разговор по телефон} При этом начинать также следует с восприятия в ситуации закрытого (ограниченного) списка, когда ребенок ждет , какие именно слова/фразы ему будут предъявляться (при беседе по телефону нужно заранее написать текст диалога). Тренировка восприятия речи в шумах является важным этапом работы, поскольку ПЛП испытывают трудности восприятия в шумных условиях даже после длительного ношения КИ. Это обусловлено меньшей информационной избыточностью и, соответственно, помехоустойчивостью речевых сигналов, передаваемых КИ, а также нарушением центральных слуховых процессов у части ПЛП. В процессе таких занятий с обучающимся обсуждаются проблемы восприятия речи в шумных условиях, приемы успешной реализации коммуникации с помощью альтернативных стратегий, способствующие психологической стабилизации ПЛП в трудных ситуациях.

По результатам занятий педагоги обсуждают с аудиологом вопросы настройки процессора КИ.

Для оценки развития слухоречевого восприятия у ПЛП могут использоваться любые стандартные таблицы разборчивости с различным речевым материалом. Как показал наш опыт, при текущей оценке развития слухоречевого восприятия у ПЛП в процессе тренинга очень эффективна! разработанная в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи, русскоязычная версия методики оценки слухового и речевого развития детей с кохлеарными имплантами (EARS).

После месяца интенсивного слухового тренинга восстановление восприятия речи у ПЛП происходит естественным путем в процессе обычной его жизни, при этом наблюдается дальнейшее улучшение восприятия в течение года. При необходимости ПЛП (особенно при длительном интервале меж-ay потерей слуха и имплантацией) могут быть рекомендованы регулярные занятия с педагогом (1—2 раза в нед.) в течение 3 — 6 мес. а также самостоятельные занятия с помощью родных по заданиям педагога.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЗВУКОПРОИЗНОШЕНИЯ И ГОЛОСА

Если  интервал времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, в течение которого отсутствовала акустическая обратная связь, был большим, то у ПЛП происходят изменения звуковой стороны собственной речи. Это выражается в нарушении произношения отдельных звуков речи и ее просодических характеристик, голосовых расстройствах, нарушении контроля участия ротового и носового резонаторов (носовой оттенок голоса) и др. Эти нарушения выявляются при предоперационном педагогическом обследовании у пациента (см. приложение № 2. Карта педагогического обследования). Частично они самопроизвольно исчезают по мере появления у пациента акустической обратной связи. Если эти нарушения устойчиво сохраняются, то начиная с 10—12-го занятия педагог (логопед, фонопед, сурдопедагог) может начинать систематическую работу по коррекции этих нарушений.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ И ЕГО БЛИЗКИМ

Как правило, у взрослых ПЛП нет серьезных психологических проблем, связанных с кохлеарной имплантацией. У некоторых из них завышены ожидания результатов, и после первого включения может возникать временное разочарование. Психологическая помощь заключается в их подготовке к новым звуковым ощущениям, которые в первое время сильно отличаются от привычных, хранимых в памяти образов. Эта подготовка проводится перед операцией, во время первого включения процессора и на первых занятиях. Важно также сформировать у них настрой на занятия и активный тренинг слухового восприятия в интервалах между занятиями, ознакомить пациента и его близких с особенностями и некоторыми ограничениями восприятия речи с помощью КИ, а также навыками компенсации этих ограничений.

Постлингвальные дети и подростки вследствие эмоциональной нестабильности нуждаются в большей психологической поддержке. Кроме свойственной и для взрослых проблемы завышенных ожиданий, у них возникают эстетические проблемы, связанные с ношением КИ, их волнует возможность заниматься спортом и другими формами активности, которыми занимаются  их  сверстники.   Некоторые дети к моменту имплантации уже учатся в СДОУ, и когда после имплантации они возвращаются в массовую школу, то это требует психологической адаптации, дополнительных занятий для овладения школьной программой. Увеличение учебной нагрузки, определенные трудности восприятия речи в реальных шумных условиях классного помещения, возможные расстройства центральной нервной системы (у детей, оглохших после менингита, других вирусных нейроин-фекций, травм мозга), наличие центральных слуховых расстройств у части ПЛП приводят к повышенной утомляемости, раздражительности и пр., что требует помощи невропатолога и психолога. У детей менее развиты компенсаторные стратегии, позволяющие им преодолевать трудности восприятия речи с помощью КИ в шумных условиях, что требует дополнительных занятий по тренировке восприятия зашумленной речи и развития умения использовать компенсаторные навыки (общаться, видя лицо говорящего, садиться на первую парту в школе и т.д.). Родители ребенка должны сообщить педагогам об особенностях восприятия речи при использовании КИ и в первое время помогать ребенку решать эти проблемы.

1.  Постлингвальные пациенты — дети и взрослые, потерявшие слух после овладения речи (ПЛП), являются наиболее перспективной группой с точки зрения слухоречевой реабилитации после операции кохлеарной имплантации.

2. ПЛП с КИ нуждаются в послеоперационной    реабилитации,    которая включает: точную настройку процессора КИ; интенсивный тренинг слухоречевого восприятия с помощью КИ; коррекцию имеющихся нарушений звуко-произношения   и   голосовых   расстройств; психологическую помощь пациенту и его близким.

3. Оптимальная длительность курса послеоперационной слухоречевой реабилитации ПЛП составляет 3 — 4 нед. За этот период удается достичь стабильных значений параметров настройки процессора КИ, провести первичную слухоречевую реабилитацию, обеспечивающую достаточно хорошее восприятие речи в разных коммуникативных ситуациях, провести коррекцию имеющихся нарушений речи.

4. Постлингвальные дети и подростки с КИ требуют психологической поддержки специалистов и близких для адаптации к коммуникации с использованием КИ.