Консультация для родителей «Пищевое поведение аутичных детей».
консультация

Консультация для родителей

«Пищевое поведение аутичных детей».

     После того как я попробовал маленькие помидорки-черри, я год не мог брать в рот ничего томатного. Ощущение того, как этот маленький шарик проваливается мне в горло, было просто невыносимым. Автор этих строчек – молодой взрослый с расстройством аутистического спектра Стивен Шор. Его пример наглядно демонстрирует, насколько травматичным может быть неприятный сенсорный опыт, связанный с едой, и как долго может держаться эффект даже от разового  подобного взаимодействия.

Наличие пищевых предпочтений у ребенка ─ та обыденная действительность, с которой сталкивается каждый родитель. Однако в некоторых случаях даже безобидные на первый взгляд предпочтения грозят дезадаптацией в будущем. Одни родители замечают выраженную избирательность еще в период младенчества, например, на этапе введения прикорма, другие наталкиваются на проблематичное пищевое поведение в более позднем возрасте (от двух до пяти лет). Опросы показывают, что не менее половины детей с РАС испытывают те или иные трудности, связанные с приёмом пищи. Часто это приводит к формированию крайне ограниченного рациона. Последнее может ощутимо сказаться на росте и развитии ребенка.

Вам нужно действовать, если:

-Ребенок (почти) не питается продуктами из разных групп: крупы, овощи, фрукты, мясо, птица, дары моря, молочная продукция и т.д.

-Ребенок мало потребляет жидкости (не включая соки и газированные напитки).

-Ребенок разительно отличается от сверстников в плане физического развития (рост, вес, двигательная активность и т.п.).

-Нередко во время приема пищи ребенок очень долго/мало жует, торопится глотать, кашляет, давится, случаются эпизоды рвоты.

-Часто во время приема пищи (в том числе при попытках ввода новых продуктов) ребенок кричит, убегает из-за стола, плачет, бросается едой и т.п.

Существует некий критерий, определяющий выбор ребенка (только ресторанные блюда, только пища консистенции пюре, только одна марка изготовителя и т.п.).

Ребенок соглашается есть/пить исключительно тогда, когда соблюдается ряд известных условий или ритуалов.

Ребенок предпочитает помещать в рот/облизывать несъедобные предметы, а не пищу.

Будьте внимательны!

Не думайте, что положение дел будет просто изменить. Без грамотного сопровождения и четкого плана хаотичные попытки справиться с проблемой не сулят ничего хорошего.

Не думайте, что изменить ничего нельзя. Даже если вы раньше неоднократно пытались, и потерпели неудачу.

Повышенная сенсорная чувствительность часто встречается у детей с РАС, и может быть одной из причин избирательности в еде. Дети с аутизмом могут особенно остро воспринимать некоторые вкусы, температуру, запахи. Неприятная пища может стать причиной проявлений крайних форм тревожности. Если они  пытаются съесть что-то новое, то могут начать корчить гримасы, откашливать еду, пытаться отрыгнуть или вырвать, а после такого неприятного опыта скорее всего будут отказываться даже попробовать что-то хоть отдаленно похожее на неприятный продукт. Такие дети с трудом соглашаются пробовать что-то новое, а иногда могут отказываться даже от привычной еды, если она лежала рядом с чем-то неприятным или незнакомым.

Из-за особенностей сенсорного восприятия дети начинают связывать саму процедуру приема пищи с чувствами тревоги и страха, а кроме того это приводит к конфликтным ситуациям со взрослыми. В результате всего вышеперечисленного завтраки, обеды и ужины становятся для всех непростым испытанием.

    Сенсорные проблемы могут быть связаны как с самой пищей, так и с окружающей обстановкой. Например, место в ресторане может быть напротив кухни, где будет постоянно шуметь вода и греметь посуда. Слишком шумная и людная обстановка сама по себе может стать источником сенсорной перегрузки для ребенка.

Возможная помощь

Чрезмерная избирательность и отказ от еды – комплексная проблема, которая может быть решена при поддержке междисциплинарной команды специалистов, в которую должен входить педиатр, гастроэнтеролог, диетолог, эрготерапевт, специалист по коммуникации, психолог, поведенческий аналитик, психиатр и социальный работник. Совокупность их рекомендаций поможет получить наиболее полную картину «пищевых проблем» ребенка и подобрать оптимальное решение.

Чаще всего, при работе с детьми с аутизмом, родители и специалисты обращаются к поведенческому подходу.

     Один из вариантов работы – после того как ребенок попробует кусочек непривычной или нелюбимой пищи предоставлять ему положительное подкрепление: похвалу, лакомство, доступ к любимым игрушкам или занятиям. Еще одна поведенческая стратегия, к которой часто прибегают в подобных случаях – гашение, куда входит намеренное игнорирование нежелательного поведения ребенка во время приема пищи (истерики, уход из-за стола, расшвыривание пищи) и предоставление позитивного внимания в ситуации, когда ребенок ведет себя как следует, спокойно ест то, что вы предлагаете. В некоторых случаях ребенку не разрешают вставать из-за стола, чтобы он не имел возможности избежать самой процедуры приема пищи.

    Еще одна поведенческая стратегия – снижение интенсивности стимула. Как вариант – смешивание любимой пищи и новой, или неприятной, сочетание небольшой порции нового продукта и большого количества любимой пищи (например 10% нового и 90% любимого).

Заполнение формы ДПП во время процедуры приема пищи и анализ пищевого поведения, предшествующих факторов и последствий.

Доктор Рик Флемминг приводит пример подобной процедуры:

В первом примере ребенок выпил много сока незадолго до времени полдника, и просто не был голоден. Это привело к вспышке нежелательного поведения. Последствия, во время которых ребенку разрешили выйти из-за стола и отправиться играть, незапланированно подкрепили поведение «истерика».

Во втором примере новый продукт поместили на тарелке рядом с любимой пищей ребенка. Ребенок выбросил с тарелки новый продукт и съел то, что он знает и любит. В качестве альтернативного подхода в этом случае можно попробовать угощать его бананами каждый раз, как он согласится попробовать крошечный кусочек яблока.

В третьем примере ребенок смотрел свое любимое видео, когда его попросили прекратить приятное занятие, чтобы поесть. И снова, то, что видео включили обратно, когда ребенок начал кричать, подкрепило истерику, потому что ребенок увидел, что может получить желаемое, если закатит истерику. В этом случае проблема скорее всего заключалась не в самом приеме пищи, а в том, что ребенка заставили прервать любимое занятие. 

Обратите внимание на текстуру пищи. Дети с РАС часто не могут есть пищу определенной текстуры. Если это «ваша» проблема, предлагайте новые продукты в виде пюре, и избегайте «смешанных» блюд.

Проанализируйте, какая температура пищи является оптимальной для вашего ребенка. Ему нравится горячая еда, холодная или комнатной температуры? Некоторым детям будет легче попробовать новую еду, если перед этим им дать пососать кубик льда. Однако такая стратегия не подойдет детям, которые привыкли набивать рот едой, или вырабатывают много слюны. Обсудите возможность ее применения с терапевтом вашего ребенка.

Что еще можно сделать

Сделайте приемы пищи веселыми и интересными

-Разрешите ребенку поиграть  с едой, сложить из продуктов смешную рожицу,  расковырять ее вилкой или раскатать скалкой

-Используйте яркие и забавные столовые приборы и посуду

-Сделайте специальную «тарелку славы», прикрепите на холодильник пластиковую тарелку и наклеивайте на нее каждый новый вид продуктов, который ребенок решился попробовать

-Разрешите ребенку участвовать в приготовлении пищи

-Сделайте специальный график и отмечайте на нем каждый раз, когда ребенок решился попробовать что-то новое. Выберите цель и двигайтесь к ней вместе с ребенком. После ее достижения можно устроить вечеринку, на которой будут угощать только той едой, которая нравится вашему малышу.

Моделинг. Предложите брату или сестре на глазах у ребенка попробовать что-то новое. 

Подберите альтернативу. Проконсультируйтесь с диетологом, чтобы подобрать другие виды продуктов, которые помогут вашему ребенку получить необходимое количество питательных веществ. Ни одну пищевую группу нельзя полностью исключить из рациона без вреда для здоровья. Например, чтобы не есть мяса, нужно включить в рацион другие равноценные источники протеина. Если ребенок не ест фрукты, но есть много овощей, дефицит питательных веществ ему не грозит. Если ребенок не ест хлеб, но любит кашу, хлопья или галеты, скорее всего он получает достаточно углеводов. 

Предъявление разных вкусов как коррекция пищевых предпочтений

На самом начальном этапе, развитие новых предпочтений в еде требует только одного: многократно пробовать конкретную еду в течение длительного времени. Для многих детей с РАС этот этап не является легким или простым. Однако существует ряд вмешательств, которые обеспечивают повторяющееся предъявление разных вкусов и, как было показано, эффективны для увеличения разнообразия рациона (см. обзор Williams & Seiverling, 2014). Эти вмешательства часто включают один или несколько из следующих компонентов:

1) Многократное предъявление  маленьких кусочков (например, от размера крошки до размера горошины) каждого нового блюда в течение нескольких дней или недель. Лучше всего начинать с продуктов, которые по вкусу и текстуре похожи на продукты, которые уже есть в рационе Вашего ребенка, а также продуктов, которые ваш ребенок раньше хорошо ел, но больше не ест. Кроме того, иногда легче начать с продуктов, которые не требуют жевания (например, йогурт или пудинг), чтобы уменьшить вероятность, что ваш ребенок будет держать пищу во рту или выплюнет её. Также может быть полезно во время первых нескольких предъявлений (exposures) разрешить ребенку сделать глоток любимого напитка сразу после того, как он съел кусочек новой еды. 

2) Снижение интенсивности стимула, которое часто включает постепенное увеличение размера кусочков вводимой новой пищи (например, от крошки или размером с горошину до половины ложки и, наконец, полной ложки). Мы рекомендуем увеличивать размеры порции, когда Ваш ребенок съел, по крайней мере, три кусочка/ложки пищи подряд  в течение 30 секунд без рвотных позывов и нежелательных поведений, таких как крики и плач.

3)Позитивное подкрепление положительного отношения к новым продуктам и приемлемого поведения за столом во время еды в форме вербальной похвалы. А также в форме доступа к предпочитаемой еде, игрушкам или занятиям (т.е. подкреплениям), предназначенным только для случаев, когда ребенок соглашается попробовать новую еду. Целесообразно ограничить доступ к данным подкреплениям,  чтобы они мотивировали Вашего ребенка как можно дольше.

4) Намеренное игнорирование неуместного поведения ребенка во время еды, которое предполагает, что Вы уделяете минимальное, насколько это возможно, количество внимания агрессивному или  нежелательному поведению ребенка во время еды. Бывает трудно намеренно игнорировать поведение ребенка после того, как Вы потратили время и силы на приготовление всех блюд или одного нового блюда, а Ваш ребенок кричит, у него истерика, и он отказывается есть то, что ему дают. Однако Вам не стоит отвечать тем же. Намеренное игнорирование позволяет именно Вам, а не Вашему ребенку, задавать тон во время приемов пищи.  Игнорирование нежелательных  поведений в конечном итоге приведет к их снижению, но с Вашей стороны потребуется много терпения.  Скорее всего, Ваш ребенок уже некоторое время практикует эти поведения, поэтому помощь в их изменении посредством намеренного игнорирования также займет время. Кроме того, важно знать, что частота и интенсивность нежелательных поведений  Вашего ребенка могут сначала увеличиться, прежде чем произойдут улучшения благодаря тому, что Вы больше не реагируете на данные поведения. И помните, что, хотя вы должны игнорировать нежелательное поведение Вашего сына во время еды, обязательно уделяйте позитивное внимание его уместному поведению во время приёмов пищи.

5) Предупреждение поведения избегания  посредством того, что новую еду не убирают, если ребенок демонстрирует проблемное поведение во время приемов пищи (например, отталкивание еды и крики). Часто также включает требование, чтобы ребенок согласился съесть  хотя бы один кусочек предлагаемой ему еды, прежде он покинет зону приема пищи. 

6) Установление режима питания, чтобы исключить для ребенка перекусы между приемами пищи и повысить его аппетит и мотивацию во время еды.

    Для того, чтобы отслеживать успехи Вашего сына во время применения вмешательств по расширению разнообразия его рациона, может быть полезно использовать таблицу данных, чтобы указать, какие продукты вы ввели, размер порций (например, размером с горошину, половина ложки, или полная ложка), соглашается ли Ваш ребенок попробовать новую еду без каких либо проблем или демонстрирует такое поведение, как рвота и плач.  Отслеживание поведения вашего ребенка во время еды может помочь вам принять решение, когда увеличивать размеры порции новой пищи, которую Вы вводите, или когда нужно внести изменения во вмешательство, которое Вы применяете (если не происходит никакого прогресса).

Что же потом?

     Работа по внедрению нового продукта не завершается на том моменте, когда ребенок спокойно ест несколько ложек в условиях обучающей сессии. Мы рекомендуем не останавливаться на достигнутом и предпринять работу над закреплением результата и его обобщением:

     Введите продукт в рамках обычного приема пищи и постепенно увеличьте объем до необходимого.

Если ранее прием продукта специально подкреплялся, то систематически снижайте этот привнесенный момент. Например, перейдите от материальных стимулов к похвале, от похвалы к нейтральным комментариям. Желательно, чтобы в конце концов осталось только естественное подкрепление: чувство насыщения, получение вкусовых и иных приятных ощущений.

Начните сочетать продукт с другими блюдами.

 Предлагайте продукт в разных местах и в присутствии разных людей. По возможности регулярно варьируйте условия среды.

Научите принимать по-разному приготовленный продукт;

Напоследок, вы также можете формировать позитивное отношение к еде и приему пищи в рамках различных деятельностей и развития коммуникации:

Расширьте словарный запас ребенка на гастрономическую тему. Предоставьте ребенку речевые или иные средства для выражения своих потребностей.

Научите просить те или иные продукты, уточнять их характеристики, желаемый размер порции и способ приготовления.

Развивайте бытовые навыки, связанные с приготовлением пищи и ее подачей на стол. Иными словами, привлекайте ребенка к помощи на кухне, планированию меню или магазинным закупкам.

Привносите соответствующую тематику в уже существующие игровые сюжеты или другие любимые занятия ребенка. Так, если ребенку нравится листать журналы, то приобретите для него какой-либо красочный образец на кулинарную тему.

Временами добавляйте какой-либо совершенно новый продукт на стол систематически и поощряйте любые попытки положительного контакта с незнакомой едой: рассмотреть, понюхать, потрогать, попробовать.

Подготовила консультацию: Ракитина Е.Р.