Методы исследования слуха
учебно-методический материал

Метод

Цель (для чего применяется)

Описание (прибор, какие стимулы, условия проведения)

Исследование слухового восприятия шепотной и разговорной речью

Оценивание способности высшего анализа и синтеза звуков

Обычно используют числовые тесты. Обследуемого располагают так, чтобы его правое или левое ухо было повернуто к исследователю. Губы последнего должны находиться на одном уровне с ушной раковиной обследуемого. Интенсивность шепотной речи должна быть 35-40 дБ, разговорной – 60-70 дБ. Критерием оценки нормального слуха является восприятие шепотной речи на расстоянии 6 м, разговорной – 6-10 м. Исследование шепотной речью начинают с расстояния 5-6 м. При отсутствии восприятия исследователь постепенно приближается и отмечает то расстояние, на котором исследуемый правильно повторяет все числа. Во время проверки слуха неисследуемое ухо должно быть «выключено». Обследуемых, не воспринимающих шепотную речь даже на близком расстоянии, отправляют на дальнейшее обследование.

Камeртoнальнoe исследование:

тесты Ринне, Федеричи, Вебера.

Дифференциальная диагностика кондуктивной и сенсоневральной тугоухости

Для их выполнения необходим низкочастотный камертон С256, (допустимо также использование камертона С128)

Опыт Ринне проводится следующим образом: звучащий камертон вначале подносят к ушной раковине, а затем приставляют ножкой к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук у ушной раковины (опыт Ринне положительный, или R+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Ринне отрицательный, или R-).

Опыт Федеричи (козелково-сосцевидная проба) подобен описанному выше опыту Ринне, однако в отличие от последнего подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: врач измеряет время, и течение которого больной слышит звучание камертона вначале с козелка, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Федеричи положительный, или F+), при кондуктивной патологии наблюдается обратная картина (опыт Федеричи отрицательный, или F-).

В опыте Вебера (определение латерализации звука) камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.

Тональная пороговая аудиометрия

Воздушное звукопроведение

Костное звукопроведение

Для получения точных данных о состоянии слуховой функции для выявления различных видов патологии слуха

Оценка воздушного звукопроведения пороги слышимости воздушно-проведенных звуков

Методика измерения порогов по костному звукопроведению обеспечивает непосредственное определение чувствительности улитки, а также возможное наличие кондуктивного компонента (костно-воздушного интервала) на каждой из исследуемых частот.

Осуществляется при помощи аудиометров, отличающихся друг от друга функциональными возможностями и особенностями управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000 и 8000 Гц (в некоторых аудиометрах дополнительно введены частоты 10000, 12000 и 16000 Гц и имеется возможность переключения частот с меньшим шагом). Стимулом является чистый топ, для маскировки используется широкополосный или узкополосный шум. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится в диапазоне от -10 до 100-120 дБ нПС (нПС - нормальный порог слышимости) шагом в 5 дБ. Имеются аудиометры, обеспечивающие возможность переключения интенсивностей шагом в 1 и 2 дБ. Однако во все аудиометры введено ограничение интенсивности на выходе для трех частотах: 125, 250 и 8000 Гц.

Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами, костным вибратором для исследования костного звукопроведения, кнопкой ответа пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход для подключения магнитофона (или проигрывателя компакт-дисков) с целью проведения речевой аудиометрии.

Условия, необходимые для проведения тестов. В идеале, проведение аудиометрии требует специального звукозаглушенного помещения. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих стандартным требованиям, аудиометрист должен помнить, что окружающий шум может оказывать влияние на результаты аулиометрии, приводя к повышению определяемых порогов слышимости. Существуют два пути решения проблемы уменьшения окружающего шума: использование звукозаглушенных камер и использование специальных амбушюров или внутриушных телефонов. Их применение обеспечивает существенные преимущества: окружающий шум снижается на 30-40 дБ: за счет увеличения межушного ослабления сигнала до 70-100 дБ реже возникает необходимость использования маскирующего шума; повышается степень воспроизводимости результатов тестирования; исключается возможность коллапса наружного слухового прохода, что принципиально важно при исследовании слуха у детей и некоторых лиц пожилого возраста.

Воздушное звукопроведение. Порогом слышимости считается наименьшая интенсивность сигнала, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений. Исследование начинается с лучше слышащего уха. Если испытуемый не может определить, какое ухо слышит лучше, обычно исследование начинают с правого уха.

Исследование принято начинать с частоты 1000 Гц. Начинают предъявление сигналов с интенсивности, предположительно хорошо воспринимаемой данным больным. Затем уровень интенсивности стимула постепенно снижается шагом в 10 дБ вплоть до исчезновения его восприятия (нисходящий этап). Уровень интенсивности затем повышают шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения (восходящий этап). Для точного определения порогов эти этапы повторяют 2-3 раза. Значения порога наносятся на аудиограмму. Принято предъявлять тоны различных частот в следующей последовательности: 1000. 2000, (3000), 4000, (6000), 8000, 500. 250,125 Гц.

Костное звукопроведение. Вместо воздушных телефонов при этом исследовании используется костный вибратор, устанавливаемый обычно на сосцевидном отростке.

Так же, как и при исследовании воздушного звукопроведения, порогом считается наименьшая интенсивность стимула, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений. Рекомендации по порядку предъявления частот при исследовании костного звукопроведения, в целом, те же, что и при определении порогов воздушного звукопроведения. Начинать следует с 1000 Гц, переходя затем к 2000 и 4000 Гц, а далее - к 500 и 250 Гц. В большинстве аудиометров не предусмотрена возможность определения костных порогов на частотах 125, 6000 и 8000 Гц (хотя в некоторых современных аудиометрах имеется частота 6000 Гц).

Определение порогов на костнопроведенные звуки (КЗ) проводится так же, как и при воздушном звукопроведении (ВЗ). В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают или различаются не более чем на 5-10 дБ.

Все данные заносятся на аудиограмму.

Надпороговая аудиометрия

Проба дифференциального или разностного порога силы звука по Люшеру

Тест ИМПИ

Тест выравнивания громкости по Фаулеру

Уровень слухового дискомфорта

Выявление феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ'а)

Служит для диагностирования повышенной чувствительности по различению громкости

Чаше всего используется для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы слухового нерва

Возможность определения величины и конфигурации слухового поля

Осуществляется с помощью аудиометров

Дифференциальный порог (ДП) восприятия силы звука определяется следующим образом: больному подается звук интенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0.2 до 6,0 дБ. Рекомендуется проводить тест, постепенно увеличивая глубину модуляции.

Тест ИМПИ проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 секунды происходит кратковременное (200 мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Больного просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. С целью объяснения больному методики исследования в начале теста можно увеличить амплитуду прироста интенсивности до 3-6 дБ и лишь после того довести его до 1 дБ и начать подсчет.

Тест выравнивания громкости по Фаулеру. Обычно данный тест проводится при односторонней сенсоневральной тугоухости, однако допустимо применять его и при двусторонней тугоухости, если интерауральная разница порогов слышимости превышает 30-40 дБ. Вначале на оба уха подается звук, интенсивность которого соответствует пороговым значениям (например, 5 дБ на правое ухо и 45 дБ - на левое). Затем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо увеличивают на 10 дБ, а на здоровом ухе подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе вновь увеличивают на 10 дБ и процедура повторяется. При наличии ФУНГа увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе па 20-30 дБ соответствует прирост в 45-50 дБ на здоровом ухе. Тест Фаулера при этом считается положительным. В норме или при ретролабиринтном поражении равная громкость обеспечивается равными приростами интенсивности в обоих ушах. В таком случае тест Фаулера оценивается как отрицательный.

Уровень слухового дискомфорта определяется в диапазоне частот 250-8000 Гц. Интенсивность звука постепенно увеличивают от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т. е. до оценки больным своих субъективных ощущений как "неприятных". Ни в коем случае не следует доводить интенсивность звука до болевого порога. В норме пороги дискомфорта составляют 80-90 дБ над порогом слышимости. У больных с сенсоневральной тугоухостью происходит сближение порогов дискомфорта с порогами слышимости, иногда составляющее 10-30 дБ. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта существенно повышаются или могут вовсе не определяться.

В дифференциальной диагностике ретролабиринтных поражений важную роль играет также тест распада тона. Он заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона, начиная с порогового значения, до тех пор, пока восприятие его не станет устойчивым. При внутрилабиринтной патологии устойчивое (в течение I минуты) восприятие звука достигается уже при 5-10 дБ над порогом, тогда как у больных с ретрокохлеарными поражениями для достижения устойчивого восприятия необходимо ступенчато увеличивать интенсивность топа до 35-40 дБ над порогом слышимости.

Речевая аудиометрия

Проводится для выявления качества распознавания человеческой речи на различных уровнях звука (в децибелах)

При речевой аудиометрии используются звуковые стимулы сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами.

При обследовании используются регулируемый живой голос или записанные на пленке и компакт-дисках специальные наборы сбалансированных слов, предъявляемые через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики.

При использовании записей интенсивность регулируется при помощи аудиометра. На каждой кассете или компакт-диске перед речевым материалом записан калибровочный тон частотой 1000 Гц, позволяющий оператору выставить нулевой уровень предъявления сигнала для данной записи.

Используются белый или речевой (содержащий присутствующие в речи частоты) шумы. Узкополосная маскировка при речевой аудиометрии является неэффективной.

Каждое правильно повторенное слово при определении разборчивости речи соответствует 2% при использовании списка из 50 слов или 4% - при использовании списка из 25слов.  Любое отклонение в повторении слова, например изменение  единственного числа на множественное или наоборот, должно рассматриваться как неправильный ответ.

При наличии в аудиометре двух каналов возможно исследование бинауральной разборчивости речи.

Аудиометрия у детей

Поведенческая аудиометрия

Аудиометрия с визуальным подкреплением (Visual Reinforcement Audiometry)

Игровая аудиометрия

Адекватна для возраста от 4 месяцев до 3 лет

Возраст от 1 года до 3 лет

Возраст от 3 до 5 лет

Ребенок усаживается вместе с родителем в звукозаглушенной камере таким образом, чтобы громкоговорители были расположены с обеих сторон от ребенка. Исследователь начинает говорить с интенсивностью в 30 дБ нПС, отмечая, локализует ли ребенок звуки. Обычно произносится имя ребенка или интересные для него звуки. Методика же определения порогов соответствует методике, используемой при определении порогов слышимости у взрослых. Так как у ребенка используются не телефоны, а стимуляция через громкоговорители, определяемый ответ соответствует лучше слышащему уха.

Ребенок усаживается вместе с родителем в звукозаглушенной камере таким образом, чтобы громкоговорители были расположены с обеих сторон от ребенка. Сверху или снизу от динамиков располагаются механические игрушки, которые могут двигаться или светиться (иногда перед исследуемым располагается монитор, на котором сменяются картинки). В свободном звуковом поле подается частотно-модулированный («лающий») тон частотой 1000 Гц интенсивностью 50дБ нПС и, если ребенок поворачивается в сторону динамика, приводятся в действие игрушки. Если же ребенок не обращает внимания на динамики, интенсивность повышается до тех пор, пока не будет получена реакция ребенка. Необходимо добиться того, чтобы ребенок объединял восприятие звука с началом движения (или зажиганием) игрушек или картинок. Исследование повторяется на частотах 2000. 4000, 500 и 250 Гц. Если при обследовании ребенка можно использовать телефоны, то будет получена информация, специфичная для конкретного уха, если же нет (т. е. исследование проведено в свободном звуковом поле) - полученные результаты следует считать ответом от лучше слышащего уха.

Ребенка инструктируют надеть кольцо на стержень пирамидки или произвести другие аналогичные действия, когда он услышит звук. Исследование начинается с частоты 1000 Гц и на интенсивностях между 30 и 40 дБ нПС. Методика определения порога слышимости соответствует методике, используемой при традиционной аудиометрии. Пороги определяются на частотах 250-4000 Гц для каждого уха.

Акустическая импедансометрия

Тимпанометрия

Акустическая рефлексометрия

Позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (экссудативного среднего отита, отосклероза, адгезивного отита, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции VII и VIII пар черепно-мозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей

Исследование позволяет установить давление в среднем ухе, состояние функции слуховой трубы, степень подвижности барабанной перепонки, целостность и степень подвижности слуховых косточек, порог акустического рефлекса и некоторые виды нарушения слуха, носящие функциональный характер.

Регистрация изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы.

Представляет собой регистрацию акустического сопротивления звукопроводящего аппарата слуховой системы. Для проведения таких исследований созданы специальные приборы – импедансометры

Тимпанометрия осуществляется после проведения отоскопии (подтверждение свободной проходимости слухового канала и целостности барабанной перепонки [отсутствия перфорации]). Уровень звукового давления является функцией объёма замкнутой полости — звук, излучаемый в герметически замкнутую полость, производит различные уровни звукового давления, в зависимости от объёма полости. Наружный слуховой проход во время проведения теста герметически закрывается зондом с ушным вкладышем. Для обеспечения герметичности используется набор вкладышей различной формы и размеров. Зонд соединён с воздушным насосом (с помощью которого изменяется давление в наружном слуховом проходе), со звуковым генератором (подающим сигнал в слуховой проход) и с микрофоном (принимающим отражённый сигнал). В созданную замкнутую полость подаётся звук определённой частоты — «зондирующий» тон. Традиционная монокомпонентная тимпанометрия использует тон частотой 220 или 226 Гц, интенсивностью уровня звукового давления 85 дБ. Подаваемый звук вызывает вибрацию барабанной перепонки. В норме бо́льшая часть звуков проходит в среднее ухо, меньшая — отражается от перепонки. Микрофон регистрирует уровень звукового давления, отражённый барабанной перепонкой и стенками слухового прохода. Полученные данные отображаются графически на тимпанограммах.

Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. При звуковом воздействии интенсивностью 70-80 дБ над порогом слышимости происходит рефлекторное сокращение мышц. Сокращение мышц среднего уха в ответ на звуковые сигналы является безусловным акустическим рефлексом, вызывает натяжение барабанной перепонки, что приводит к повышению ее импеданса. Степень проявления сокращения мышц и их влияния на величину акустического импенданса зависит от того, насколько интенсивность звукового сигнала превышает порог мышечного рефлекса. Регистрировать рефлекс можно как в стимулируемом ухе, так и на стороне, противоположной стимуляции. С помощью обтуратора, введенного в наружный слуховой проход, создается полость ограниченного объема, в которую подается звуковой сигнал. Отраженная звуковая энергия улавливается миниатюрным микрофоном, введенным в наружный слуховой проход. Величина отраженной звуковой энергии сравнивается с исходной величиной. Характер нарушений акустического рефлекса зависит от формы патологии слуха. В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности

Регистрация слуховых вызванных потенциалов

Регистрация электрических потенциалов, возникающих в различных структурах слуховой системы (от слуховго нерва до коры головного мозга) в ответ на звуковой сигнал.

Используют высокочувствительные усилители, а также многократное повторение звуковых сигналов.

С помощью компьютера производится накопление, суммирование и усреднение регистрируемых сигналов слуховой системы.

Электроды, регистрирующие потенциалы, располагаются на макушке головы и сосцевидных отростках. Каждый пик потенциалов указывает на конкретные части слуховой системы или головного мозга.

В зависимости от локализации генераторов и времени возникновения слуховых вызванных потенциалов (СВП) подразделяются на различные классы:

•        коротколатентные (КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП);

•        среднелатентные (ССВП);

•        длиннолатентные (ДСВП).

Наиболее широкое распространение в аудиометрической практике получила регистрация КСВП, которая используется для определения степени потери слуха у детей раннего возраста с подозрением на нарушения слухового анализатора различной этиологии.

При электрокохлеографии регистрируется электрическая активность улитки и слухового нерва, возникающая в интервале 1-10 мс после предъявления стимула. В качестве стимулов используются акустические щелчки или другие короткие стимулы.

При регистрации коротколатентных СВП, регистрируется вызванная электрическая активность слухового нерва и структур ствола мозга, возникающая во временном окне 1-15 мс.

Среднелатентные СВП возникают во временном окне 10-50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору.

Длиннолатентные СВП регистрируются во временном окне от 50 до 400 мс и преимущественно обусловлены активностью первичной и вторичной слуховой коры.

В младенческом возрасте исследования в подавляющем большинстве случаев проводятся в состоянии медикаментозного сна, так как очень трудно успокоить ребенка на весь длительный период обследования. Между тем результаты зависят от постоянства глубины сна, что затруднительно осуществить. Более достоверные результаты получаются при обследовании детей старше 1—2 лет в бодрствующем состоянии.

Методика отоакустической эмиссии (ОАЭ)

Исследование особенностей функционирования слухового анализатора.

ОАЭ представляет собой чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона.

Спонтанная

ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека при отсутствии звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, делится на несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ), ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission -DPOAE) и ОАЭ на частоте стимуляции (Stimulus-Frequency Otoacoustic Emission).

Реально при регистрации вызванной ОАЭ измеряются не движения барабанной перепонки, а звуковое давление. Именно для этой цели обтурируется наружный слуховой проход, что способствует преобразованию в звуковое давление смещений барабанной перепонки и обусловленных ими смещений воздуха. Кроме того, это также исключает эффекты внешнего шума.

Задержанная вызванная ОАЭ представляет собой 2-3 (реже - более) группы колебаний различной частоты, возникающих через 6 — 8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20 — 30 мс. Для регистрации этих колебаний используют вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20 — 50 мс..