«Нарушения опорно-двигательного аппарата и речи, как вторичные проявления перинатальной энцефалопатии»
консультация по теме

Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение

«Детский сад компенсирующего вида № 2 «Сказка» города Прокопьевска

ШКОЛА КОРРЕКЦИОННОЙ ПЕДАГОГИКИ

«Нарушения опорно-двигательного аппарата и речи,

как вторичные проявления перинатальной энцефалопатии»

                                             Составили:

                                                    учитель-логопед высшей квалификационной

                                                    категории Сергель  Т. Н.,

                                                    учитель-логопед высшей квалификационной

                                                    категории Савельева Я. И.

Прокопьевск, 2013

I – Энцефалопатии. Виды. Причины возникновения. ПЭП.

(СЛ 2) В современной трактовке термин «энцефалопатия» используется для обозначения нарушений регуляции функций организма со стороны центральной нервной системы, которые при различных болезнях имеют примерно одинаковые внешние проявления. В дословном переводе с греческого энцефалопатия означает «страдание головного мозга». В зависимости от причины основного заболевания в научно-популярной литературе можно встретить следующие формулировки: алкогольная ЭП, инфекционная ЭП,  токсическая ЭП  вследствие бытовой, медикаментозной, бактериальной интоксикации, связанная с отравлениями токсинами эндогенными интоксикациями (при хронических заболеваниях печени, почек, эндокринных желез и др.), перинатальная ЭП (ПЭП).

Энцефалопатия – синдром, возникающий при многих заболеваниях, когда нарушается динамика высших функций головного мозга: память, внимание, речь, адекватное поведение и мышление.

(СЛ 3) Для нас важно иметь представление о ПЭП (перинатальной энцефалопатии), которую в качестве диагноза в последнее время ставят с первых дней после рождения всё большему количеству детей неврологи на основании диагностирования у новорожденных каких-либо отклонений от нормального функционирования систем организма, как правило, связанных с нарушениями нервной регуляции. В их числе наиболее отмечают гипо- (миатонический синдром) и гипертонус мышц, кривошея, дефицит или малые резервы безусловных (врождённых ) рефлексов, косоглазие, ГГС (повышенное внутричерепное давление), синдром дыхательных расстройств и др.

Ребёнок, особенно в первый год жизни, интенсивно растёт и развивается, а дефекты или повреждения нервной регуляции не могут не оказать влияния на этот процесс. При отсутствии эффективной реабилитации ребёнка они переходят в более старший возраст и оказывают существенное влияние не только на рост и развитие, но и на процессы социальной адаптации, в том числе и на процесс обучения.

Ещё раз напомню, что ПЭП – это не заболевание, а синдром, поэтому для эффективной борьбы с её проявлением необходимо установить причину, вызвавшую болезнь.

(СЛ 4) В генезе ПЭП в качестве причин, приводящих к возникновению синдрома, рассматривают гипоксию, которая вызывает асфиксию  плода и новорожденного; инфекции различной этиологии; резус-конфликт, радиационные, токсические, стрессовые воздействия, а также травмы, полученные ребёнком в процессе рождения. Однако приемущественно это диагностированные и недиагностированные травмы нервной системы, которые получает ребёнок во время родов. Частота родовых повреждений ЦНС колеблется в пределах 90 % от всех рождающихся детей. В тоже время в данных официальной статистики приводятся совсем другие цифры – 2 - 7%, которые создают впечатление относительного благополучия. Почему такие расхождения в цифрах? Дело в том, что официальная статистика рассматривает родовые повреждения НС у детей в большинстве случаев применительно к головному мозгу новорожденных. Но это, как правило, из разряда тяжелейших травм НС, которые приводят к инвалидизации (парезы, параличи, ДЦП) или к летальному исходу. В то же время спинальные повреждения НС в процессе родов практически никем не рассматриваются, не учитываются  в данных официальной статистики.

(СЛ 5) Мышцы шеи новорожденного не в состоянии защитить шейные позвонки и связанные с ними сосудисто-связочные и нервные образования от возникающих во время родов перегрузок, что приводит к спинальным травмам шейного отдела позвоночника. Поэтому недоношенные дети даже при физиологическом течении родов, как правило, получают спинальные травмы без всяких дополнительных агрессивных воздействий. К первой группе риска по возникновению патологии ЦНС относят детей, вес которых при рождении достигает более 4 килограммов, так как испытывают большие нагрузки при прохождении родовых путей. В ту же группу риска попадают дети, родившиеся при быстрых родах (первые менее 6 часов, повторные – менее 4 часов), в затяжных родах, с помощью оперативных пособий при родах (кесарево сечение и пр.), в ягодичном предлежании. Во всех перечисленных случаях наибольшие физические перегрузки испытывает шейный отдел позвоночника. Особенно травматичными являются кесарево сечение и наложение щипцов, что в полной мере оценивается  спустя годы – в дошкольном и младшем школьном возрасте. Профессор Э.К. Айламазян высказал своевременную и актуальную мысль: «Если учитывать не только явно больных, но и категорию труднообучаемых, отстающих в оазвитии детей, то выводы  будут для акушеров важными и требующими корректив, а иногда и пересмотра тактики ведения родов». Родовспомогательные технологии мало изменились с 17 века.

(СЛ 6) Вследствие спинального повреждения, приводящего ещё и к нестабильности шейных позвонков, ребёнок находится в состоянии хронической травмы нерва позвоночной артерии и хронической недостаточности всего мозгового кровообращения. Поэтому в большинстве спинальных травм при отсутствии полноценной реабилитации у ребёнка идёт задержка созревания высших функций мозга. Полной самопроизвольной реабилитации детей после описанных повреждений обычно не происходит. С течением времени у ребёнка на базе нарушенной регуляции начинают формироваться вторичные дефекты. К их числу можно отнести дефекты формирования осанки, которые отмечаются у 90 % детей  школьного возраста.

(СЛ 7) Самым поразительным является тот факт, что дети с ПЭП находятся под наблюдением невролога лишь до года. За этот период времени они в лучшем случае получают 2-3 курса массажа, несколько сеансов электрофареза с эуфилином на воротниковую зону  и на этом лечение обычно заканчивается, дети снимаются с учёта и считаются практически здоровыми. В дальнейшем такой «практически здоровый» ребёнок идёт в ДОУ, и там вдруг выясняется, что он гипервозбудим, плохо говорит, имеет дефекты осанки, имеет целый букет соматических заболеваний.

В нашем ДОУ проводят ряд оздоровительных мероприятий (витаминизацию, коррекционную гимнастику), медикоментозное лечение,  физиопроцедуры, массаж по назначению невролога, с детьми работают педагоги, логопеды, инструкторы по плаванию и ЛФК. Система коррекционной работы призвана служить делу реабилитации последствий ПЭП. Но, к сожалению, не все родители понимают важность и нужности данной работы, часть из них стараются оградить ребёнка от медикаментозного лечения, не понимая, что нарушения регуляции функций организма, полученные при рождении, сохраняются и обрастают вторичными изменениями отрицательного значения. Созревание же структур НС, в том числе и головного мозга, из-за хронических нарушений мозгового кровотока задерживается. С таким «багажом» ребёнок идёт в школу. Даже располагая потенциально высоким интеллектом, он не в состоянии успешно овладеть стандартными образовательными программами, так как весь процесс обучения опирается на определённую степень зрелости высших функций мозга. И в этот период появляется диагноз ММД (минимальные мозговые дисфункции), связанные с незрелостью 2-3 высших функций мозга.

(СЛ 8) Даже в запущенных случаях и при достаточно тяжёлых повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга успешная реабилитация детей с ПЭП  и ММД возможна и необходима. Непременным условием продуктивной работы в этом направлении является активное участие в ней родителей ребёнка, которые должны знать  и понимать, что такое ПЭП и ММД, каковы основные звенья повреждения и основные маршруты реабилитации. Они должны отчётливо осознавать, что это большая длительная работа.

О соматических проявлениях ПЭП и ММД мы поговорим на следующей консультации Школы коррекционной педагогики.

II. Соматические и вегетативные нарушения функций у детей с перинатальной энцефалопатией  и ММД.

Рассматривая вопросы происхождения ММД, ее непосредственную связь с ПЭП, причины и основные механизмы задержки созревания мозговых структур, механизмы формирования нарушений высшей нервной деятельности при этих синдромах (сумме симптомов), причины и основные механизмы формирования нарушений высшей нервной деятельности при этих синдромах, мы подробно не затрагивали сопутствующие соматические и вегетативные расстройства функций организма.

 Необходимо признать, что эти расстройства часты, так как определенный набор дефектов присутствует у каждого ребенка с диагнозом ПЭП или ММД, но он всегда индивидуален. Более того он присутствует в различных сочетаниях у всех детей, перенесших спинальную травму, но которым диагноза «ПЭП»  или «ММД» не ставили.

( СЛ 9) К числу таких вторичных и наиболее часто встречающихся у детей нарушений, обусловленных спинальной травмой относятся

соматические

• Задержка речевого развития, (у 85 из 100 детей)
• Дефекты деформирования осанки,
• Сколиотические деформации позвоночника,
• Недостаточное или неравномерное развитие мышечной массы и патологическая слабость связочного аппарата  (Миатонический синдром).

К числу вегетативных нарушений относят

• Диатез, аллергодерматоз
• Астматический бронхит и бронхиальную астму
• Вегето-сосудистую дистонию
• Энурез и энкопарез

Более того, многие из этих вторичных нарушений почти всеми врачами педиатрами, не говоря уже о других специалистах, в связи со спинальной травмой не рассматриваются вообще, а чаще всего принимаются за самостоятельное заболевание с неясной этиологией (происхождением). Чаще всего говорят о неблагоприятной экологической среде, плохую наследственность и т.д. Поэтому в большинстве случаев назначаемое лечение является чисто симптоматическим и не избавляет от рецидивов или вообще оказывается бесполезным. Нередко проводимое лечение представляет собой непрерывную и бесперспективную череду проб и ошибок, а в ряде случаев совершенно неадекватных мероприятий. К числу последних относится назначение стелек-супинаторов детям дошкольного возраста, у которых диагностировано плоскостопие, или ношение полужесткого воротника Шанца детям с  нестабильностью шейных позвонков.

Комментируя несуразность первого мероприятия, заметим, что все дети в раннем возрасте имеют плоскостопие, и свод стопы у них начинают формироваться за счет укрепления мышц, когда ребенок начинает стоять и ходить. До этого уплощение стоп является физиологическим. В основном этот процесс (как и другие процессы формирования осанки) обычно завершаются к 7-8 годам жизни ребенка. И к этому времени пятки у ребенка должны стоять ровно, а высота внутреннего продольного свода стопы должна быть в пределах 2 – 2,5 см, а к 16 – 17 годам в связи с ростом опорно-двигательного аппарата, около 3,5 см.

Однако  все это происходит гармонично лишь при условии нормальной регуляции в первую очередь со стороны пирамидных путей (отростков клеток коры головного мозга, отвечающих за регуляцию артикуляции речи и формирование опорно-двигательного аппарата). Именно из-за незрелости пирамидных путей вследствие спинальных травм дефекты формирования осанки почти всегда сочетаются с задержками речевого развития.

Вредность и опасность ношения воротника Шанца детям с нестабильностью шейных позвонков заключается в следующем.  

(СЛ 10)  Онтогенетически,  позвонки шейного отдела позвоночника при наклоне головы в любую сторону выстраиваются по идеально ровной дуге. Для того, чтобы благополучно могли функционировать позвоночные артерии, оплетенные,  крайне чувствительным нервом, которые несут в головной мозг большое количество крови. Более того эти же артерии имеют мелкие сосудистые веточки, которые обеспечивают кровоснабжение шейного отдела спинного и продолговатого мозга, том же идут упомянутые нами пирамидные пути. В особо ответственных местах поворота головы, чтобы не было травм сосудов -  нет межпозвоночных дисков (Между затылочной костью и первым шейным позвонком и др)

Расположение  позвонков шейного отдела позвоночника при наклонах головы по идеально ровной дуге обеспечивает их связочный аппарат. После спинальной травмы (неудачно повернули, неудачная поза во время работы, сна …) позвонки шейного отдела при наклонах начинают располагаться лестнецеобразно, в результате чего происходит хроническая травма позвоночных артерий, хотя эти смещения позвонков незначительны, в пределах 1-2мм.

Не следует забывать, что п. артерии оплетены очень чувствительным нервом, натяжение которого резко меняет мозговой кровоток, вызывая гамму вторичных побочных отрицательных реакций (приступы головной боли, вегетососудистые дистонии, укачивание в транспорте, метеозависимость, аллергию неясного происхождения и т.д.)

Оптимальным выходом из положения является тренировка мышц шейного отдела позвоночника в специальном изометрическом режиме, что дает достаточно быстрые положительные результаты и уменьшение (или исчезновение) вторичных отрицательных реакций. Иными словами:  Функция поврежденных при спинальных травмах связок позвонков компенсируется усилием работы мышечного аппарата. В дальнейшем при продолжении минимального режима тренировок нестабильность позвонков практически полностью нивелируется процессами роста и дальнейшего развития ОДА и не выявляется даже рентгенологически.

Ношение же воротника Шанца, временно улучшая кровоток в задней части головного мозга,  приводит к растренировке мышц шейного отдела позвоночника. Когда ребенок перестает им пользоваться, нагрузка на уже поврежденный связочный аппарат шейных позвонков увеличивается и, соответственно, возрастает нестабильность. Сам А. Шанц рекомендовал воротник как вариант гипсовой повязки при острых травмах шейных позвонков, а так же как один из способов лечения диспластических сколиозов.

Родители же детей с вторичными расстройствами вследствие спинальных травм, походив по медицинским специалистам и не получив реальной помощи и убедительных разъяснений по поводу причин и условий возникновения тех или иных нарушений здоровья, теряют веру в позитивный прогноз и прекращают реабилитационные мероприятия.

  Задержка речевого развития, обусловленная спинальной травмой.

(СЛ 11) Речь – это важнейшая функция мозга, на основе которой организуются другие высшие психические функции (память, внимание, мышление и др.)  Если задержка идет даже на 2-4 месяца – это неизбежно отразится на становлении других высших функций мозга. Именно поэтому более чем справедлив термин, широко используемый нейрофизиологами и нейропсихологами и психологами,- «вербализация», т.е. «оречевление» функций 

(СЛ 12) Архитектура (программа) устной и письменной речи формируются в области лобных долей (Центр Брока), но исполнительные влияния, обуславливающие адекватную и правильную речь, реализуются через пирамидные клетки передней центральной извилины и их отростки (пирамидные пути), значительная часть которых заканчивается на ядрах черепных нервов, непосредственно отвечающих за артикуляцию речи (т.е. качество устной речи). Другая часть отростков пирамидных клеток коры транзитом проходит через продолговатый мозг и входит в структуры спинного мозга.

 Таким образом, пирамидные пути являются ответственными не только за артикуляцию речи, но и за все наши осознанные произвольные движения и действия, регулируемые корой головного мозга. Следовательно, формирование мелкой моторики, письменной речи и вообще любой оперативной деятельности зависит, опять-таки от пирамидной регуляции.

Так же под контролем пирамидных путей, их непосредственном участии,  формируются и многие конструкции опорно-двигательного аппарата: своды стоп, физиологические изгибы позвоночника и т.д. Заметим, что язык наш - мышечный орган (Хотя мы его не используем при ходьбе и движениях) с полным основанием можно отнести к структурам ОДА. Именно поэтому задержки развития речи сочетаются с теми или иными дефектами формирования осанки.

Иными словами, если у ребенка с младшего дошкольного возраста формируются дефекты осанки (чаще всего плоскостопие), то у него непременно необходимо провести диагностику речи. И наоборот, если у ребенка обнаружена задержка речи (стал поздно говорить, не говорит, но все понимает…), необходимо провести диагностику ОДА, а так  же полноту базы безусловных (врожденных) рефлексов.

В любом случае следует вывод: таким детям необходима медицинская реабилитация. Именно по этому, например, работа логопеда-дефектолога с «речевыми» детьми становится эффективней, если им систематически делается массаж.

Приводя изложенные выше соображения, мы стремились убедить вас в том, что дети с проблемами речи и осанки – это дети с неврологическими проблемами, хотя последние носят по некоторым заключениям «негрубый» характер, значит не слишком существенный. Но эта «негрубая» симптоматика носит  «рассеянный», то есть системный характер. В то же время осанка человека – это системная функция ОДА.

В большинстве случаев неврологические проблемы после спинальных травм, обрастая вторичными проявлениями, остаются практически без внимания, что является глубочайшим заблуждением, и вот почему. Дело в том, что грамотная неврологическая реабилитация таких детей, особенно в дошкольном возрасте, весьма продуктивна и успешна, так как микрососудистое русло, связанное с позвоночными артериями, в ткани спинного и продолговатого мозга при соответствующих воздействиях  хорошо восстанавливается. Нарушения же мозгового кровотока вследствие  нестабильности позвонков достаточно хорошо устраняется  тренировкой мышц шейного отдела.

Если указанные мероприятия проводить настойчиво и последовательно, то восстанавливаются необходимые условия для нормального функционирования и созревания ЦНС, в том числе и пирамидных путей. В дальнейшем процессами интенсивного роста  ребенка, основные проявления нестабильности позвонков в значительной мере нивелируются. Если же все пустить на самотек, сформировавшиеся дефекты речи и осанки в том или ином виде трансформируются (переходят) в более старший возраст. В ряде случаев они даже усугубляются. Самопроизвольной реабилитации в полном объеме здесь обычно не происходит. Так как у детей большие потоки энергии идут на рост, физическое и половое развитие.

Именно поэтому коррекционная деятельность логопеда – дефектолога и психолога бывает наиболее успешной в тех случаях, когда она сочетается с мероприятиями по медицинской реабилитации (массаж и ЛФК) и др.

(СЛ 13) Таким образом, реабилитационная работа предусматривает:

1. Правильную диагностику и ведение правильного лечения и коррекции ОДА и речи, что должно включать тренировку мышц шейного отдела позвоночника тоже.
2. Реабилитацию на всех этапах непосредственной деятельности педагогического персонала с детьми.
3. Совместную  коррекционную деятельность с родителями:

• Обучение и информирование родителей
• Оказание методической помощи
• Формирование положительного психологического настроя

По материалам статьи Б.Р. Ярёменко, А. Б. Ярёменко, Т. Б. Горяинова «Перинатальная энцефалопатия как прообраз и начало формирования ММД», ж. «Дошкольная педагогика», июль-август 2005 год.