Необходимые документы для направления ребенка на ПМПК
консультация

Перечень документов, представленных на ПМПК:

• Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии;
• Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка(представляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии;
• Направление образовательной организации, организации, осуществляющей  социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации(при наличии);
• Заключение ПМПк образовательной организации или специалиста, осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации;
• Характеристика обучающегося, выданная образовательной или иной организацией;
• Заключение (заключения ПМПК) о результатах ранее проведенного обследования ребенка
• Выписка из истории развития ребенка (медицинская карта);
• Заключения врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (педиатр, оториноларинголог, офтальмолог, невролог );
• Письменные работы по русскому языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;

Руководителю

психолого-медико-педагогической комиссии

                                                                          Чебурковой Ларисе Владимировне  

                                                                                                                    (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ номер ______________

выдан                                                         

зарегистрированного(ой) по адресу:                 

тел.:                                                         

заявление

Прошу   провести   комплексное   психолого-медико-педагогическое   обследование специалистами  ПМПК, включая врача-психиатра, моего ребёнка,

_____________________________________________________________________________

(ФИО полностью, дата рождения)

                                                                                ________                

и предоставить мне копию рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии.

Я,                                                                        ____________                ,

(ФИО полностью)

даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование) моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

                (дата)                                                                                  (подпись)

Для детей, достигших возраста 15 лет:

Я,                                                                                                 

(ФИО полностью, дата рождения)

                _________________________________________                                        , даю своё согласие на проведение комплексного психолого-медико-педагогического   обследования меня специалистами  ПМПК, включая врача-психиатра и обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование) моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных для обследования документах, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

                (дата)                                                                                                     (подпись)

Подробная выписка

из истории развития ребёнка с заключениями врачей из медицинской организации по месту жительства (регистрации)

Оформляется на официальном бланке медицинской организации (или на листе со штампом медицинской организации).

Выписка заполняется лечащим врачом или заведующим отделением; заверяется печатью медицинской организации.

В выписке указываются:

• Официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон.
• Номер Выписки.
•  Фамилия, имя, отчество и дата рождения ребёнка.
• Адрес регистрации по месту жительства.
• Наименование образовательной организации, где обучается/ воспитывается ребёнок.
• Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя).
• Подробная выписка из истории развития ребёнка по следующей схеме:

- наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов);

- беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.);

- развитие ребёнка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний);

- анамнез первых лет жизни ребёнка (темпы психомоторного развития и др.);

- информация о перенесённых заболеваниях;

- оценка актуального соматического состояния ребёнка;

- заключения профильных врачей-специалистов (лор, окулист, невролог, психиатр, ортопед, педиатр и др.).

Каждая подпись заверяется личной печатью врача-специалиста.

В Выписке указывается дата ее оформления.

Выписка заверяется подписью главного врача (уполномоченного лица).

Выписка

из протокола заседания психолого-медико-педагогического

(психолого-педагогического) консилиума

_________________________________________________________

наименование образовательной организации

№ ____________ от ________________

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка.

2. Дата рождения.

3. Класс.

4. Характеристика учебной деятельности:

• программа обучения;
• форма обучения;
• отношение к учебной деятельности;
• сформированность учебных навыков;
• успеваемость ребёнка;
• особенности или трудности усвоения им программы.

5. Общий вывод: предположения о наличии у ребёнка особых образовательных потребностей и необходимости обучения по адаптированной образовательной программе / необходимости изменения ранее рекомендованного образовательного маршрута (варианта адаптированной образовательной программы и других условий обучения).

Выписка предоставляется с подписями специалистов и председателя консилиума (с расшифровкой), заверяется печатью образовательной организации.

Заключение

консилиума образовательной организации

6. Фамилия, имя, отчество ребёнка.
7. Дата рождения.
8. Возраст.
9.  Психологическое заключение:

• особенности аффективно-личностной сферы;
• описание динамической стороны психической деятельности (темп, работоспособность, проявления истощаемости, длительность периодов сосредоточенной работы, внешние проявления утомления и способности ребёнка его преодолевать, симптоматика, свидетельствующая об инертности психических процессов или их высокой подвижности);
• описание интеллектуально-мнестической деятельности (понимание инструкций, ориентировка в заданиях разного уровня сложности, удержание цели, целенаправленность и осмысленность производимых действий, признаки повышенной конкретности мышления либо искажения процессов обобщения, способности к вербализации своих суждений, признаки обучаемости – характер и количество помощи при формировании нового действия, способность к переносу усвоенного действия на сходное задание);
• неспецифические дисфункции, затрудняющие процесс обучения (нарушения зрительно-моторной координации, пространственной ориентировки и т.п.);
• диагностический вывод: степень отставания от возрастной нормы, мнение психолога о варианте нарушенного развития.

10. Логопедическое заключение: состояние просодической и темпоритмической стороны речи, звукопроизношения, слоговой структуры слова, фонетических процессов, активного и пассивного словаря, словообразования и словоизменения, связного высказывания, возможности поддержания диалога; наличие эхолалий, неологизмов, других речевых феноменов; готовность или степень овладения письменной речью; характер допускаемых ошибок; состояние неречевых процессов; диагностический вывод.      
11. Характеристика учебной деятельности: программа обучения, форма обучения, отношение к учебной деятельности, сформированность учебных навыков, успеваемость ребёнка, особенности или трудности усвоения им программы; характер ошибок (отдельно по учебным предметам)

12. Общий вывод: предположение о наличии у ребёнка ограниченных возможностей здоровья, связанных с ними особых образовательных потребностей и необходимости создания специальных условий и обучения по адаптированной образовательной программе.

Заключение предоставляется на листах со штампом образовательной организации.

Подписи специалистов и председателя консилиума (с расшифровкой) заверяются печатью образовательной организации.

Согласие на обработку персональных данных родителя (законного представителя)

Я, _____________________________________________________________________________________

ФИО полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность

проживающий по адресу: ______________________________________________________________

паспорт серия____________№_______________, выданный_________________________________,

когда, кем,

____________________________________________________________________________________,

телефон, e-mail

настоящим даю своё согласие на обработку в муниципальной психолого-медико-педагогической комиссии своих персональных данных, к которым относятся:

1. данные, удостоверяющие личность (паспорт);
2. данные о возрасте и поле;
3. данные о гражданстве;
4. адресная и контактная информация;
5. сведения о попечительстве, опеке, усыновлении/удочерении.

Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия в реализации конституционного права на образование своего ребёнка.

Я даю согласие на использование персональных данных в целях:

1. обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;
2. использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;
3. заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования;
4. обеспечения личной безопасности обучающихся.

Подтверждаю своё согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским учреждениям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Муниципальная  психолого-медико-педагогическая комиссия гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован (а), что  муниципальная психолого-медико-педагогическая комиссия  будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребёнка на психолого-медико-педагогической комиссии.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления в Муниципальная  психолого-медико-педагогическую комиссию  письменного отзыва.

Согласен/согласна с тем, что Муниципальная психолого-медико-педагогическая комиссия обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Я, _______________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество гражданина

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле.

Дата__________________   Подпись ________________/_____________________________/.