Формирование общения детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата
статья по логопедии

Формирование общения детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата

1. Особенности речевого развития детей, страдающих церебральным параличом.

2.Основные факторы, лежащие в основе нарушений речи при ДЦП.

В сложной структуре нарушений у детей с церебральным параличом значительное место занимают речевые расстройства, частота которых составляет до 80%.

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. В основе нарушений речи при ДЦП лежит не только повреждение определенных структур мозга, но и более позднее формирование или недоразвитие тех отделов коры головного мозга, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности. Отставание в развитии речи при ДЦП связано также с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контактов. Больные дети имеют сравнительно небольшой жизненный опыт, общаются с весьма небольшим кругом людей, как сверстников, так и взрослых. Неблагоприятное влияние на развитие речи оказывают допускаемые родителями ошибки воспитания. Часто родители чрезмерно опекают ребенка, стремятся многое сделать за него, предупреждают все его желания или выполняют их в ответ на жест или взгляд. При этом у ребенка не формируется потребность в речевом общении, которая является важной предпосылкой развития речи. Отрицательно сказываются на развитии речи, особенно в первые годы жизни, длительное пребывание в различных лечебных учреждениях, а также отрицательный эмоциональный фон, реактивные состояния, нередко возникающие у больных детей при отрыве от матери и изменении привычного образа жизни в случае помещения в больницу.

Большое значение в механизме речевых нарушений при ДЦП имеет сама двигательная патология, ограничивающая возможности передвижения и познания окружающего мира. Отмечается клиническая и патогенетическая общность между речевыми и двигательными нарушениями у детей с церебральным параличом. Длительное сохранение патологических тонических рефлексов оказывает отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность тонических рефлексов повышает тонус мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, движения языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляционной моторики задерживают формирование голосовой активности и нарушают звукопроизносительную сторону речи. В связи с недостаточностью кинестетического восприятия ребенок не только с трудом выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение органов артикуляции и конечностей. Отмечается определенная зависимость между тяжестью нарушений артикуляционной моторики и тяжестью нарушений функции рук. Наиболее выраженные нарушения артикуляционной моторики отмечаются у детей, у которых значительно поражены верхние конечности.

Все перечисленные факторы определяют специфику нарушений доречевого и речевого развития детей с церебральным параличом. Различные нарушения двигательной сферы обусловливают разнообразие речевых расстройств. Для каждой формы детского церебрального паралича характерны специфические нарушения речи. При ДЦП речевые расстройства затрудняют общение детей с окружающими и отрицательно сказываются на всем их развитии.

При ДЦП отмечается задержка и нарушение формирования всех сторон речи: лексической, грамматической и фонетико-фонематической.

Почти у всех детей с церебральным параличом в раннем возрасте крайне медленно увеличивается активный словарь, длина предложения, речь долго остается неразборчивой. Пассивный словарь (понимание обращенной речи) обычно значительно больше активного. Задерживается развитие мелодико-интонационной стороны речи, а также восприятие и воспроизведение ритма. Речевая активность детей низкая, в речи преобладают отдельные слова, реже — простые короткие предложения. С трудом формируется связь между словом, предметом и простейшим действием. Особенно сложно усваиваются слова, обозначающие действие. Часто они заменяются словами, обозначающими предметы.

У всех детей с церебральным параличом в результате нарушения функций артикуляционного аппарата недостаточно развита, прежде всего, фонетическая сторона речи, стойко нарушено произношение звуков. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, в дальнейшем часть из них произносится искаженно либо заменяется близкими по артикуляции, что приводит к общей невнятности речи. Для многих детей с церебральным параличом характерно атипичное (патологическое) усвоение фонем, не совпадающее с последовательностью их усвоения при нормальном онтогенезе. Уже на ранних этапах овладения фонетическим строем речи могут появляться дефектные артикуляционные уклады, которые закрепляются в дальнейшем по мере формирования патологического речевого стереотипа.

При ДЦП у многих детей отмечаются нарушения фонематического восприятия, что вызывает трудности звукового анализа. В тяжелых случаях дети не различают звуки на слух, не выделяют звуки в словах, не могут повторить слоговые ряды. В более легких случаях отмечаются трудности звукового анализа слов лишь с дефектно произносимыми звуками.

В дошкольном возрасте многие дети общаются с окружающими с помощью простых коротких предложений из двух—трех слов. Даже имея достаточный уровень речевого развития, дети не реализуют своих возможностей в общении (на заданные вопросы часто дают стереотипные однословные ответы). У большинства детей с ДЦП отмечаются своеобразные нарушения лексического строя речи, обусловленные спецификой заболевания. Ограниченный словарный запас при спонтанном развитии в значительной степени связан с ограничением объема, несистематизированностью, неточностью, а иногда и ошибочностью знаний и представлений об окружающем. Дети обладают ограниченными лексическими возможностями, не располагают необходимыми языковыми средствами для характеристики различных предметов и явлений окружающего мира. Своеобразное формирование словарного запаса находит свое выражение в нарушении усвоения многих языковых категорий. Особенно ограничен запас слов, обозначающих действия, признаки и качества предметов. Дети испытывают трудности в понимании и употреблении предлогов, словосочетаний с предложными конструкциями, а также слов, обозначающих пространственно-временные отношения, абстрактные понятия. С трудом усваивают лексическое значение слова (при многозначности слова вычленяют в нем только конкретное значение, не понимая его контекстного смысла; путают значения слов, совпадающих по звучанию).

Часто у детей с церебральным параличом отмечаются нарушения формирования грамматического строя речи, которые зачастую обусловлены лексическими расстройствами. Грамматические формы и категории усваиваются крайне медленно и с большим трудом, что во многом обусловлено ограничением речевого общения, нарушением слухового восприятия, внимания, низкой речевой активностью и недоразвитием познавательной деятельности. Дети испытывают трудности при построении предложений, согласовании слов в предложении, употреблении правильных падежных окончаний. Нередко отмечаются нарушения порядка слов, пропуски слов, незаконченность предложений, многочисленные повторы одного и того же слова (тут, вот и др.). Даже к началу обучения в школе большинство детей с церебральным параличом практически не умеют пользоваться грамматическими средствами оформления предложений. У них отчетливо выявляется недостаточная сформированность связной речи.

Возрастная динамика речевого развития детей с церебральным параличом во многом зависит от состояния интеллекта. Чем выше интеллект ребенка, тем более благоприятная динамика развития речи, лучше результаты логопедической работы.

Формы речевой патологии у детей с церебральным параличом.

Клинические формы речевых нарушений при ДЦП крайне разнообразны. Это обусловлено, с одной стороны, особенностями локализации и степенью тяжести органического поражения головного мозга таких больных, с другой - их возрастом, уровнем "зрелости" церебральных структур, ответственных за функцию речи, компенсаторными возможностями центральной нервной системы конкретного ребенка. Все многообразие речевых расстройств можно систематизировать и подразделить на следующие формы:

Дизартрия - нарушения произносительной стороны речи, вызванные патологической иннервацией мышц речевого аппарата. При этом изменения звукопроизношения и голоса обусловлены поражением речедвигательных механизмов головного мозга. Выраженность речевых расстройств при дизартрии может еще более нарастать из-за сопутствующих атрофии мышц, гиперкинезов, синкинезий, оральной апраксии (неумение выполнять целенаправленные практические действия), парезов и параличей речевой мускулатуры. У таких больных в большей или меньшей степени страдает интонационно-мелодическая, лексическая и структурно-синтаксическая речь.

 В зависимости от локализации патологического процесса в центральной нервной системе различают бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую, мозжечковую и корковую формы дизартрии.

Бульбарная дизартрия развивается у больных ДЦП, у которых в патологический процесс вовлечены некоторые двигательные ядра продолговатого мозга. Для таких детей характерны парезы мышц глотки, гортани, языка. В результате нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Низкая подвижность голосовых связок, мягкого неба обусловливают слабость, назализацию голоса больного, затрудняют произношение звонких звуков. Речь обычно невнятная, замедленная. Лицо амимично.

Псевдобульбарная дизартрия обусловлена поражением у ребенка с церебральным параличом проводящих путей центральной нервной системы, обеспечивающих связь коры и двигательных ядер продолговатого мозга. Клинические проявления сходны с таковыми при бульбарной дизартрии. Однако терапевтические возможности при ней значительно выше, а прогноз благоприятнее. При развитии псевдобульбарной дизартрии - речь ребенка смазанная, неясная; голос тихий, гнусавый, как правило; имеет место слюнотечение. Жевание нарушено (дети нередко до 3 - 5 лет едят только протертую или полу¬жидкую пищу). Обнаруживаются признаки недоразвития не только интеллекта и мышления, но и других психических функций (восприятие, память, внимание, речь, моторика, эмоции,  воля и т. д.)  Во-вторых, наблюдается преимущественное недоразвитие наиболее дифференцированных, онтогенетических молодых функций - мышления и речи при относительной сохранности эволюционно более древних элементарных функций и инстинктов. Речь не развита, ограничивается звуками, отдельными словами, нет понимания обращенной к ним речи. Псевдобульбарная дизартрия при спастической диплегии наблюдается примерно в 80%.

Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга, для нее характерны нарушения мышечного тонуса и гиперкинезы, в частности, артикуляционной и мимической мускулатуры. При ней больной в состоянии эмоционального комфорта может правильно произносить не только отдельные звуки, слова, но и короткие фразы. Но при волнении у него сразу развивается артикуляционный спазм, напрягаются мышцы языка, прерывается голос. Характерным признаком такой дизартрии являются нарушения просодической стороны речи: темпа, ритма и интонаций. Речь часто либо слишком ускорена, либо, наоборот, чрезмерно замедлена. Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики. У детей с церебральным параличом подкорковая дизартрия наблюдается при гиперкинетической форме.

 Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной, "рубленой" речью, обычно затухающей к концу фразы. Речь при мозжечковой дизартрии невнятная, замедленная, ребёнок не в состоянии координировать речедвигательный процесс, он с трудом ворочает языком. Речь толчкообразная, с нарушенной модуляцией ударений. В чистом виде у больных ДЦП встречается редко.

Корковая дизартрия связана с поражением речевых зон коры больших полушарий головного мозга. При афферентной корковой дизартрии имеют место нарушения артикуляционного праксиса, расстройства фонетической стороны речи, замедленное формирование активного и пассивного словарного запаса, упрощенное усвоение правильного грамматического строя речи, письма и чтения. При эфферентной корковой дизартрии поражаются в основном наиболее тонкие движения речевой мускулатуры (кончика языка), что сказывается на произношении переднеязычных звуков, в частности, замедляется его темп.

Часто у больных ДЦП дизартрии имеют смешанный характер, сочетают в себе признаки разных их клинических форм. В ряде случаев их клинические проявления отличаются слабой выраженностью, редуцированностью. Такие формы дизартрии обозначают как стертые. При них у больного не всегда точно можно установить и уровень поражения речевого анализатора.

Алалия - системное недоразвитие речи в результате поражения или дисфункции корковых речевых зон. Различают моторную и сенсорную формы алалии. При моторной алалии у больного нарушено развитие экспрессивной речи. Речь детей с церебральным параличом без специального обучения практически не развивается и остаётся на уровне звукоподражательных и лепетных слов. При сенсорной алалии страдает понимание обращенной к больному речи. Алалия чаще наблюдается при двуполушарных поражениях мозга у детей со спастической диплегией при вовлечении в патологический процесс и верхних конечностей. Общая частота алалии у детей с церебральным параличом относительно невелика и составляет около 3-5%.

Дислексия и дисграфия - нарушения письменной речи (часто является у детей с церебральным параличом). В первом случае наблюдаются затруднения в усвоении навыка чтения. Во втором - трудности в овладении письмом. Нарушения письменной речи у детей с ДЦП могут зависеть от недостаточности их зрительных впечатлений и представлений, несформированности оптико-пространственного гнозиса (буквы не узнаются, долго не запоминаются и не осознаются как графемы). Это затрудняет их соотнесение с определёнными звуками – звукобуквенный анализ формируется с большим трудом. На письме буквы смешиваются, особенно сходные по начертанию, искажается смысл слов. Если эти нарушения определяются недостаточностью зрительных представлений, то списывание претерпевает определённые трудности. Специфические затруднения при письме у детей с церебральным параличом чаще всего обусловлены недостаточностью взаимосвязи зрительных образов слов с их звуковыми и артикуляционными, с несформированностью зрительно-моторной координации. Ребёнок не может плавно прослеживать движения пишущей руки, это затрудняет слитное написание слов или отдельных слогов, чаще со стечениями согласных. В результате возникают пропуски, перестановки слогов и слов, в некоторых случаях повторение одних и тех же букв или слогов, а иногда и слов. Предупреждению дисграфии у детей с церебральным параличом способствует ранняя коррекционная работа, направленная как на развитие всех сторон речи, так и на развитие зрительного и слухового восприятия, зрительно-моторной координации.

Ринолалия (гнусавость) - нарушения звукопроизношения вследствие пареза или паралича мягкого неба, его укорочения, продольной расщелины мягкого (иногда и твердого) неба, верхней губы, челюсти.

Заикание и запинки - – нарушение темпо-ритмической организации речи, при которых больной оказывается неспособным произнести нужное слово или фразу ввиду непроизвольно повторяющейся пролонгации или прекращения звука. В зависимости от причины возникновения этого явления различают неврозоподобное (органически обусловленное) и невротическое (психогенное) заикание. В последнем случае может развиться мутизм - невозможность больного говорить в определенной, значимой для него ситуации или обстановке.

Таким образом, как и собственно двигательные нарушения, речевые расстройства у больных ДЦП выступают одним из характерных признаков их заболевания. Та или иная клиническая их форма (дизартрия, дисграфия, заикание и т.п.) у этих детей может обнаруживаться либо в изолированном виде, либо, чаще, в сочетании с другими нарушениями речи. Только у 15 - 20% больных церебральными параличами не выявляется тех или иных признаков поражения речевой функции. С другой стороны, наиболее часто в клинической картине этого заболевания представлены разной степени тяжести симптомы дизартрии (псевдобульбарной и бульбарной).

Формирование определенного вида речевых расстройств у ребенка с церебральным параличом тесно связано с характером поражения и уровнем компенсаторных возможностей его церебральных структур, ответственных за речевые функции. А также - со степенью задержки их "созревания", со скоростью и качеством прохождения больным в своем онтогенезе закономерных этапов доречевого развития.

Основные подходы к классификации дизартрических нарушений речи при ДЦП.

Существуют различные подходы к классификации дизартрии. В их основу положены принцип локализации мозгового поражения, степень понятности речи для окружающих, синдромрлогический подход.

На основе принципа локализации мозгового поражения различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную (подкорковую) , мозжечковую, корковую формы дизартрии (О. В. Правдина и др. ) .

Классификация дизартрии по степени разборчивости речи для окружающих была предложена французским невропатологом Ж. Тардье (1968) . Им было выделено 4 степени тяжести речевых нарушений у детей с церебральным параличом: 1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка; 2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; 3) речь понятна только близким ребенка; 4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка (четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию) . Эта классификация очень удобна для использования учителями, воспитателями, психологами.

Для логопедической работы, включающей дифференцированный массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, более удобна классификация дизартрии на основе синдромологического подхода, при которой выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии (И. И. Панченко, 1978) . У детей с церебральным параличом трудно вычленить симптоматику речедвигательных расстройств вследствие сложности поражения речевой моторики, если не соотносить их с общими двигательными нарушениями. При ДЦП общими двигательными нарушениями (основными синдромальными расстройствами) являются спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия, апраксия.

В речевой моторике отмечаются аналогичные дефекты. Тип дизартрического нарушения речи определяется по характеру клинического синдрома. Эта классификация дизартрии ориентирует логопеда на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет более целенаправленно определить выбор средств лечебной и логопедической работы по нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата. Данной классификацией логопед может пользоваться только совместно с невропатологом, который определяет ведущий неврологический синдром. В речевой моторике выделяют эфферентные и афферентные нарушения.

Сравнительная характеристика нарушений при различных формах дизартрии на основе классификации по синдромологическому подходу.

Спастическая форма дизартрии

Возникающая вследствие двустороннего повреждения верхних двигательных нейронов, а также поражения кортикобульбарных путей передачи нервных импульсов спастическая форма дизартрии проявляется:

• слабостью лицевых мышц и снижением диапазона движения артикуляционного аппарата;
• спастичностью и повышением тонуса мышц лица;
• протрузией (выпадением) языка;
• гиперактивным рвотным рефлексом;
• замедлением темпа речи;
• напряжением голоса с повышением или снижением его громкости при общей монотонности речи;
• прерывистым дыханием при разговоре;
• гиперназальностью произношения.

Люди со спастической формой дизартрии произносят звуки «размазано» и обычно выражаются короткими фразами; нередко у них бывают трудности с глотанием (дисфагия).

Проблемы с речью при данной форме дизартрии возникают из-за тремора и отсутствия согласованности речевой мускулатуры и включают:

• нарушение голосообразования (охриплость, снижение громкости);
• резонирование в нос (назальность);
• переменный темп речи (то замедленный, то ускоренный);
• нарушение голосовой модуляции и монотонность речи (диспросодию);
• растягивание слогов, компульсивное повторение слогов и слов (палилалия) или повторение услышанных звуков или слов (эхолалия);
• длительные паузы и затруднения при начале разговора.

Спастико-паретическая форма дизартрии

При слабости некоторых мускулов речевого аппарата, связанной с нарушением проведения нервных импульсов от базальных ядер экстрапирамидной системы и парезом мышечных волокон, спастико-паретическая форма дизартрии (и идентичная ей гиперкинетическая форма) отличается общим повышенным мышечным тонусом, который часто сопровождается непроизвольными движениями мышц, в том числе мимических.

Основными нарушениями при этой форме дизартрии являются:

• напряженность, прерывистость и вибрации голоса;
• дискинезия на уровне голосовых связок и судорожная дисфония (сдавленный голос из-за неполного смыкания связок);
• частое и шумное речевое дыхание;
• спастичность языка («язык плохо ворочается во рту»);
• затрудненное смыкание губ, отчего рот остается открытым (с истечением слюны);
• изменение темпа и ритмических особенностей речи (значительное замедление);
• ярко выраженная гнусавость;
• отсутствие изменений тона речи (обусловленное повышенным напряжением глоточно-гортанных мышц).

Атактическая форма дизартрии (спастико-атактическая)

Патогенез атактической дизартрии связан с повреждением мозжечка или его подключения к коре и/или стволу головного мозга. В числе дифференциальных характеристик данной формы дизартрии особо отмечены нарушения просодии и артикуляции.

Так, громкость речи иногда описывается как взрывная, несмотря на ее замедленный темп, растягивание слогов и отдельных звуков, а также паузы почти после каждого слова. Пациенты с атактической дизартрией – при неточности в диапазоне, силе и направлении артикуляционных движений даже при воспроизведении гласных звуков – говорят особенно невнятно.

Смешанная форма

В случаях пареза или паралича мышц артикуляционного аппарата вследствие одновременного повреждения двух или более мотонейронов ЦНС – как это бывает при рассеянном и боковом амиотрофическом склерозе или тяжелых травмах головного мозга – диагностируется смешанная форма дизартрии. По сути, это комбинация различных симптомов стертой формы спастической дизартрии и атактической.

Характеристики речевой патологии будут варьироваться в зависимости от того, какие мотонейроны затронуты меньше – верхние (локализованные в нижней четверти премоторной коры больших полушарий) или нижние (место их дислокации – передние рога спинного мозга). Например, если наиболее повреждены верхние моторные нейроны, нарушение голосообразования буде выражено в снижении тембра, а когда сильнее пострадали нижние моторные нейроны, голос будет хриплым со стридором при дыхании.

Стертая форма дизартрии

Вялая или стертая форма дизартрии или вялая обусловлена степенью повреждений тройничного, лицевого, блуждающего и подъязычного черепных нервов (соответственно – V, VII, X и XII), так как именно они отвечают за иннервацию мышц языка, губ, нёба, нижней челюсти, гортани, голосовых связок и складок. Если локальное поражение затронуло только черепной нерв VII, то ослабнет круговая мышца рта, а если, вдобавок, повреждается V пара нервов, парализуется мышца, которая поднимает верхнюю губу.

Особенности логопедического обследования детей с церебральным параличом.

Логопедическое обследование включает в себя сбор данных об особенностях доречевого, раннего речевого и психического развития ребенка до момента обследования. Опираясь на данные медицинской документации и беседы с родителями, выясняется время появления и характер крика, гуления, лепета, а затем первых слов и простых фраз.

Обследование артикуляционного аппарата начинается с проверки строения его органов: губ, языка, зубов, твердого и мягкого нёба, челюстей. При этом логопед определяет, насколько их строение соответствует норме.

Необходимо оценить состояние тонуса мышц артикуляционного аппарата в покое, при попытках к речевой деятельности, в процессе речи, при мимических, общих и артикуляционных движениях. Состояние мышечного тонуса в органах артикуляции (лицевой, губной и язычной мускулатуре) оценивается совместном осмотре логопеда и невропатолога. У детей с церебральным параличом нарушения тонуса артикуляционных мышц характеризуются спастичностью, гипотонией или дистонией. Нередко имеет место смешанный характер и вариабельность нарушений мышечного тонуса в артикуляционном аппарате (например, в лицевой и губной мускулатуре может быть выражена гипотония, а в язычной —спастичность). Отмечается наличие или отсутствие гипомимии, асимметрии лица, сглаженности носргубных складок, синкинезий, гиперкинезов лицевой и язычной мускулатуры, тремора языка, девиации (отклонения) языка в сторону, гиперсаливации.

Логопед оценивает непроизвольные движения артикуляционного аппарата во время еды (сосание, снятие пищи с ложки, питье из чашки, откусывание, жевание, глотание). Выясняются особенности нарушения акта приема пищи у ребенка: отсутствие или затруднение жевания твердой пищи и откусывания от куска; поперхивание и захлебывание при глотании.

Особое внимание обращается на состояние произвольной артикуляционной моторики. При проверке подвижности органов артикуляции ребенку предлагают различные задания по подражанию. Анализируя состояние подвижности речевых мышц, обращают внимание на возможность выполнения артикуляционных позиций, их удержания и переключения. При этом отмечаются не только основные характеристики артикуляционных движений (объем, амплитуда, темп, плавность и скорость переключения), но и точность, соразмерность выполнения движений, их истощаемость. Особенно подробно логопед оценивает объем артикуляционных движений языка (строго ограничен, неполный, полный); отмечается даже незначительное снижение амплитуды артикуляционных движений языка. У некоторых детей с ярко выраженными речедвигательными синдромами не удается даже пассивно вывести язык из полости рта. Проверяется возможность произвольного высовывания языка, боковых отведений, облизывания губ, удержания широким, распластанным, а затем узким, а также верхнего подъема, пощелкиваний и т.д. Оценивается степень и граница глоточного рефлекса (повышение или понижение). Логопед анализирует особенности движений губ (малоподвижные или достаточно подвижные) и нижней челюсти (открывание и закрывание рта, умение удерживать рот закрытым).

Оценка понимания обращенной (импрессивной) речи является важным этапом логопедического обследования. Логопед выявляет уровень понимания обращенной речи (различение интонации, ситуативное понимание, понимание речи на бытовом уровне, в полном объеме). Пассивный словарь проверяется на реальных предметах и игрушках, предметных и сюжетных картинках. При этом определяется, как ребенок понимает значение слова, смысл действия, простого и сложного сюжета, лексико-грамматических конструкций, последовательности событий.

При изучении произносительной стороны речи выявляется степень нарушения ее разборчивости (речь невнятная, малопонятная для окружающих; разборчивость речи несколько снижена, речь нечеткая, смазанная). Далее отмечаются особенности нарушений дыхания (поверхностное, учащенное, неритмичное), голоса (недостаточность силы и отклонения тембра голоса) и просодической организации речевого потока.

Подробно проверяется фонетико-фонематический строй речи. При обследовании звукопроизношения необходимо выявить умение ребенка произносить звуки изолированно, в слогах, в словах, в предложениях и особенно в речевом потоке. Следует отметить недостатки звукопроизношения: искажения, замены, пропуски звуков. Нарушения звукопроизношения сопоставляются с особенностями фонематического восприятия и звукового анализа. Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения звукопроизношения в чужой и собственной речи; как он дифференцирует на слух нормально и дефектно произносимые им звуки.

Итак, в ходе логопедического обследования детей с церебральным параличом логопед должен выявить структуру речевого дефекта (соотношение речевых и неречевых нарушений), сопоставив его с тяжестью поражения артикуляционной и общей моторики, а также уровнем психического развития ребенка

Приемы ранней диагностики дизартрических нарушений.

Диагностика дизартрии

Можно использовать ряд методик логопедического обследования: методика обследования речи, предложенная Г.А.Волковой, Е. М.Мастюковой; методика обследования речи Е.Ф. Архиповой, О.Г. Приходько, Холминовой, Г.В. Чиркиной; методика логопедического обследования Н. М. Трубниковой.

Логопеды выделяют 4 степени тяжести дизартрии:

Первая степень – стёртая дизартрия. В этом случае почти не наблюдаются признаки нарушения речи. В большинстве случаев их может выявить только логопед. У детей такие нарушения выявляются в возрасте 5 лет. Симптомами стёртой дизартрии являются плохая дикция, проглатывание или искажение звуков и слогов, невыразительная речь

Вторая степень дизартрии (типичная) характеризуется хорошо заметными дефектами произношения, но речь остаётся понятной для слушателя

Третья степень (тяжёлая) – существенно нарушается речь, она становится доступной только для понимания близких людей

Четвёртая степень проявляется выраженными нарушениями речи, которую окружающие совсем не понимают, или её абсолютным отсутствием.

Для того чтобы определить наличие, вид и степень тяжести дизартрии проводят комплексное обследование пациента с помощью следующих методов:

• Электроэнцефалографии
• Электромионейрографии
• Магнитно-резонансной томографии головного мозга.

При обследовании у логопеда, исходя из анамнеза развития речи, произношения, дыхания, восприятия речи, артикуляции и многих других факторов, которые сопоставляются с данными неврологических исследований, устанавливается точный диагноз.

Логопедическое обследование

У пациентов с дизартрией неврологи проводят исследование общей моторики с помощью специальных тестов. Пациенту предлагают выполнить следующие задания:

• Одеться, обуться, раздеться, снять обувь;
• Пройти из угла в угол, размахивая обеими руками, остановиться, присесть, стать на носки;
• Поочерёдно попрыгать на правой, левой и на обеих ногах;
• Поднять руки вперёд, вверх, отвести назад, опустить вниз.
• При этом необходимо врач регистрирует следующие показатели:
• Объём движений (полный, неполный);
• Точность выполнения (полная, неполная);
• Самостоятельность (полная или неполная, выполнение с помощью логопеда);
• Координация движений (правильная, неправильная или отсутствует);
• Чувство равновесия (имеется или отсутствует);
• Осанка (правильная или неправильная).

Невролог анализирует качественное состояние общей моторики: скованность, моторная напряжённость, расторможенность, повышенная двигательная активность.

Для того чтобы проверить мелкую моторику, врач предлагает пациенту сжать и разжать пальцы в кулак, кончиком большого пальца поочерёдно коснуться всех пальцев правой и левой руки, поднять обе руки ладонями к себе, широко расставив пальцы. Пациенту предлагают собрать мозаику, пирамидку, спички или горошины. При выполнении пациентом движений врач отмечает плавность, точность, нарушение темпа выполнения движений, невыполнение, наличие.

Затем невролог приступает к определению моторики артикуляционного аппарата. Расстройства подвижности органов артикуляции находятся в прямой зависимости от глубины поражения и формы дизартрии. Обычно диагностика выраженных форм псевдобульбарной дизартрии не вызывает трудностей, но определение стёртой дизартрии сопряжено со значительными трудностями. По этой причине неврологи проводят дополнительное обследование по выявлению паретичности мышц. Пациенту предлагают следующие тесты:

• Вытянуть губы «хоботком» (вместо этого у пациента с дизартрией наблюдаются хаотичные движения губами);
• Улыбнуться (улыбка при дизартрии ассиметричная, паретичная сторона рта остаётся почти неподвижной);
• Сделать язык широким (склонность к его сужению).

При паретической дизартрии пациент не может удержать кончик языка на верхней губе без помощи нижней. Может наблюдаться посинение, хаотичное подёргивание кончика языка, дрожание его мышц. У пациентов с дизартрией может нарушаться мимика. Они не могут наморщить лоб, надуть щёки. Двигательные расстройства особенно ярко проявляются при активном сокращении мышц лица.

Пробы по Мастюковой 

Наряду с обследованием подвижности артикуляционного аппарата в изолированных пробах используются функциональные пробы Мастюковой на дизартрию.

 Проба № 1 выполняется следующим образом. Пациенту предлагают открыть рот, высунуть язык вперёд и удерживать его неподвижно по средней линии. Одновременно он должен следить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом (карандашом, пальцем). С помощью этой пробы оценивается возможность удерживать язык по средней линии, наличие синкинезий (дополнительных движений, которые непроизвольно возникают при основных функциональных движениях).

При проведении второй пробы пациенту предлагают выполнять движения языком вверх и вниз. При этом руки исследователя лежат на шее пациента. Отмечается наличие или отсутствие напряжения шейной мускулатуры и синкинезий при движении языка.

Врач проверяет изолированное произнесение гласных и согласных звуков. Затем проверяется умение произносить звуки в слогах, словах, фразах. Применяются задания, которые состоят в многократном повторении одного звука. При этом создаются условия, которые уменьшают артикуляционное переключение с одного звука на другой. Это позволяет неврологу обнаружить трудности иннервации артикуляционного акта, особенно в случаях «стёртой» дизартрии.

При исследовании просодической стороны речи логопед обращает внимание на следующие характеристики:

• Темп (нормальный, медленный, быстрый);
• Ритм (нормальный, аритмичный);
• Сохранность пауз в потоке речи (скандированность, деление слов на слоги);
• Силу голоса (громкий, громкий, немодулированный);
• Высоту голоса (низкий, высокий);
• Тембр голоса (нормальный, гнусавый, сиплый, хриплый);
• Внятность речи (отчётливая, смазанная).

Врач проверяет состояние словарного запаса и грамматического строя речи. Трудные случаи дизартрии обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием специалистов в области неврологии, психологии, логопедии. Делается заключение, в котором указывается форма дизартрии, характер нарушения звукопроизношения и просодической стороны речи, лексико-грамматической стороны речи. Наряду с клиническим диагнозом, который ставит невролог, делается логопедическое заключение.

Обследование артикуляционного аппарата

Изучение состояния артикуляционного аппарата включает обследование его анатомического строения и двигательной функции. Вначале логопед наблюдает за мимической мускулатурой пациента в покое. Он обращает внимание на выраженность носогубных складок, их симметричность, открыт рот или закрыт. Смотрит, есть ли слюнотечение, оценивает характер линии губ и плотность их смыкания, обращает внимание на то, имеются ли насильственные движения (гиперкинезы) мимической мускулатуры.

Затем переходит к осмотру органов артикуляционного аппарата. В ходе обследования характеризует особенности строения и дефекты анатомического характера следующих органов:

• Губ
• Языка
• Мягкого и твёрдого нёба
• Зубов
• Челюстей

Исследование двигательной функции артикуляционного аппарата проводится при многократном повторении требуемого движения. Чтобы провести исследование двигательной функции губ, пациенту предлагается сомкнуть губы, округлить губы как при произношении звука «О», растянуть губы в «улыбке», поднять верхнюю губу вверх, опустить нижнюю губу вниз, многократное повторить произношение губных звуков б-б-б, п-п-п.

Исследование двигательной функции челюсти проводят вначале по показу, а затем по словесной инструкции. Пациенту предлагают выполнить следующие движения:

• Широко раскрыть рот, как при произнесении звука «а» и закрыть;
• Сделать движение нижней челюстью влево, затем вправо;
• Выдвинуть нижнюю челюсть вперёд.

Исследование объема и качества движений языка проводится с помощью следующих тестов:

• Положить широкий язык на верхнюю губу и подержать под счет от 1 до 5;
• Положить широкий язык на нижнюю губу и подержать под счет от 1 до 5;
• Переводить кончик языка поочередно из правого угла рта в левый угол, касаясь губ;
• Оттопырить правую, затем левую щеку языком;
• Высунуть язык «лопатой», «жалом».

Для исследования двигательной функции мягкого неба пациенту предлагают выполнить следующие действия:

• Широко открыть рот и чётко произнести звук «а» (в этот момент в норме мягкое нёбо поднимается);
• При высунутом между зубами языке надуть щёки и сильно подуть так, как будто задувается пламя свечи;
• Провести шпателем по мягкому нёбу (в норме должен появиться рвотный рефлекс).

Продолжительность и силу выдоха поверяют, попросив пациента сыграть на любом духовом игрушечном инструменте (дудочке, губной гармошке, флейте) или поддувать листок бумаги, пушинки. Логопед ставит диагноз «дизартрия» после всестороннего обследования пациента.

Оценка произносительной стороны речи

Дизартрия – это нарушение звукопроизносительной стороны речи, которое обусловлено органической недостаточностью иннервации речевого аппарата. Основные проявления дизартрии состоят в следующем:

• Расстройстве артикуляции звуков;
• Нарушениях голосообразования;
• Изменениях темпа речи, ритма и интонации.

При дизартрии может нарушаться звукопроизношение как согласных, так и гласных звуков. Нарушение гласных классифицируется по рядам и подъёмам, а нарушения согласных – по их основным признакам:

• Наличию и отсутствию вибрации голосовых связок;
• Месту и способу артикуляции;
• Наличию или отсутствию дополнительного подъёма спинки языка к твердому небу.

Для всех форм дизартрии характерны нарушения артикуляционной моторики, которые сочетаясь между собой, составляют первый важный синдром артикуляционных расстройств. В понятие «произносительная сторона речи» включают фонетическое оформление речи и одновременно комплекс речедвигательных навыков:

• Речевого дыхания;
• Образования голоса;
• Воспроизведения звуков и их сочетаний;
• Словесного ударения;
• Фразовой интонации со всеми ее средствами;
• Соблюдения норм орфоэпии (образцового литературного произношения).

Основные симптомы дизартрии – нарушения звукопроизношения и просодической стороны речи – определяются характером и степенью выраженности проявлений артикуляционных, дыхательных и голосовых расстройств. При дизартрии имеют место следующие расстройства произносительной стороны речи:

• Псевдобульбарный синдром, выражающийся в нарушении дыхания, голосообразования, ограниченной подвижности всего артикуляционного аппарата, прежде всего губ и языка;
• Дистония – меняющийся тонус;
• Оральные синкинезии.

Основные направления, методы и приемы логопедической работы при ДЦП.

Логопедическая работа при ДЦП проводится по нескольким направлениям: развитие артикуляционной моторики. коррекция звукопроизношения, развитие просодических компонентов речи, регулирование дыхания, развитие фонематических процессов включает, совершенствование смысловой стороны речи.

Стратегической задачей коррекционной работы является развитие вербальных средств общения и коммуникативной деятельности в целом. Тактические задачи – нормализация тонуса, угашение патологических автоматизмов речевого аппарата, развитие произвольных движений артикуляционного аппарата, развитие фонематического восприятия, коррекция звуковой и лексико-грамматической сторон речи, развитие сенсорных и высших психических функций.

Логопедическую работу с больным ребенком нужно начинать с выбора таких специальных поз, при которых тонические рефлексы либо не проявляются, либо проявляются минимально. Это так называемые рефлекс запрещающие позиции.

        1 рефлекс запрещающая позиция используется при выраженности лабиринтного тонического рефлекса. В положении на спине: голова, плечи и шея ребенка несколько сгибается; также сгибается спина, бедра, колени. Мышечные расслабления достигаются путем равномерных плавных раскачиваний.

        2 рефлекс запрещающая позиция используется при выраженном шейно – тоническом рефлексе. В положении на спине ноги слегка согнуты в коленях, руки вытянуты вдоль туловища. Логопед помещает свою руку под шею ребенка, давая возможность голове свободно откинуться назад, плечи при этом несколько сгибаются, шея вытягивается.

        3 рефлекс запрещающая позиция используется также при выраженности шейно – тонического рефлекса, Положение на спине с вытянутыми ногами и руками и головой, слегка закинутой назад.

        Основной прием во всей коррекционной работе при данной форме ДЦП – максимальное расслабление в артикуляционных скелетных мышцах. Начинает работу по расслаблению массажист и методист ЛФК, которые проводят курс общего и точечного массажа дыхательных мышц, начинают делать упражнения на расслабление скелетных мышц.

     Направления коррекционной работы:

1.Нормализация мышечного тонуса, развитие моторики артикуляционного аппарата и пальцев рук. На этом этапе основное значение имеет общий и логопедический массаж. Используются несколько видов массажа. Основным является либо укрепляющий, либо расслабляющий массаж. Кроме этого, проводится массаж биологически активных точек (БАТ), массаж шпателем, логопедическими зондами, вибромассажёром и т.д., а также самомассаж. Активный метод механического воздействия, который изменяет состояние мышц, нервов, кровеносных сосудов и тканей периферического аппарата – логопедический массаж. Важно использовать его на начальных этапах коррекционной работы. Проведение его необходимым условием эффективности логопедического воздействия.

     Основные цели логопедического массажа:

Нормализация мышечного тонуса общей, мимической и артикуляционной мускулатуры; уменьшение проявлений парезов и параличей мышц артикуляционного аппарата; снижение патологических двигательных проявлений мышц речевого аппарата – синкинезий, гиперкинезов, судорог; стимуляция проприоцептивных ощущений (ощущений, передаваемых в ЦНС рецепторами, расположенными в мышцах и суставах, и воспринимающих сокращения, растяжения, движения); увеличение объёма и амплитуды артикуляционных движений; активизация тех групп мышц периферического аппарата, у которых имелась недостаточная сократительная активность; формирование произвольных, координированных движений артикуляционных органов.

       Логопедический массаж начинают проводить только по рекомендации врача после предварительной медицинской диагностики с указанием неврологической симптоматики и формы пареза (или паралича). Составляется комплекс массажных приёмов, намечается последовательность, методика их проведения, дозировка. Основными приёмами логопедического массажа являются: поглаживание; растирание; разминание; вибрация или поколачивание, ввинчивание и вывинчивание; плотное нажатие.

 Выбор приёмов зависит от состояния мышечного тонуса, двигательных возможностей и симптоматики. При пониженном тонусе используют поглаживание, растирание, разминание, сильная вибрация, поколачивание. Энергичные, быстрые и ритмичные движения повышают возбудимость массируемых тканей, облегчают продвижение крови по артериям, ускоряют отток венозной крови, повышают активность мышечных волокон. При повышенном тонусе – поглаживание и лёгкая вибрация. При лёгком, медленном поглаживании снижается возбудимость массируемых тканей, а значит, снижается их тонус. Этот приём оказывает успокаивающее воздействие, вызывает приятное чувство тепла, в результате чего повышается эластичность мышечных волокон, работоспособность мышц, улучшается эластичность связочного аппарата. Логопедический массаж делают пальцами через тонкий носовой платок, логопедическими зондами, мягкой пластиковой зубной щёткой, ручным вибратором минимального режима действия. Самомассаж является действенным средством, дополняющим воздействие основного массажа.

     У детей с ДЦП наряду с речевыми нарушениями имеются нарушения тонуса мышц и низкий уровень развития тонких движений пальцев рук, поэтому наряду с проведением массажа языка проводится массаж пальцев рук. Приёмы проведения такого массажа: поглаживание, разминание, спиралевидные движения по каждому пальцу от кончика к основанию; похлопывание, покалывание, перетирание кончиков пальцев, а также области между основаниями пальцев; поглаживание и похлопывание тыльной поверхности кисти и предплечья от пальцев до локтя; похлопывание кистью ребёнка по мягкой и жёсткой поверхности, по руке педагога; вращение пальцев (отдельно каждого), круговые повороты кисти, отведение – приведение кисти вправо, влево; поворот руки ладонью вверх (супинация) – ладонью вниз (пронация); поочерёдное разгибание пальцев кисти, а затем сгибание пальцев; массаж щётками разной жёсткости.

 Особенностью дизартрий при ДЦП является проявления артикуляционной диспраксии , что затрудняет выполнение целенаправленных движений и усиливает нарушения звукопроизношения. Поэтому важной задачей является развитие ощущений артикуляционных поз и движений, преодоление и предупреждение оральной диспраксии. Для улучшения ощущений артикуляционных движений используют упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми глазами со зрительным контролем с помощью зеркала и упражнений с закрытыми глазами.

      Развитие артикуляционной моторики начинают с пассивных упражнений, целью которых является включение в процесс артикулирования новых групп мышц, до этого бездействовавших, или увеличение подвижности мышц.

      Пассивная гимнастика языка: выдвижение языка вперёд; втягивание языка назад; выдвижение языка вниз; поднимание вверх, если возможно, к верхней губе; боковые отведения языка вправо и влево; придавливание кончика языка ко дну ротовой полости; поднимание кончика языка к твёрдому нёбу; плавные покачивающие движения языка в стороны.

     Пассивная гимнастика губ: собирание верхней губы (поместив указательные пальцы обеих рук в углы рта, делают движения ими к средней линии); собирание нижней губы; собирание губ в трубочку; растягивание губ в улыбку и фиксация пальцами углов рта; поднимание верхней губы; опускание нижней губы; смыкание губ для выработки кинестетических ощущений закрытого рта; создание различных укладов губ, необходимых для произнесения гласных звуков.

      Впоследствии проводится активная гимнастика, целью которой является увеличение объёма движений, их точности, переключаемости, скорости.

1.Упражнения для развития мимических мышц лица: закрыть и открыть глаза; нахмурить брови; поднять брови; надуть щёки; проглотить слюну; открыть и закрыть рот; выполнить жевательные движения; попеременно поднимать углы рта; поднять верхнюю губу при сжатых челюстях; одновременно поднимать оба угла рта, поочерёдно поднимать щёки (вдох носом, выдох ртом); попеременно поднимать углы рта при сжатых челюстях, выдох струи воздуха из угла рта, который поднят; одновременно опускать углы рта.

2. Упражнения для развития мускулатуры губ и щёк: надувать щёки одновременно; набрать в рот воду и постепенно её выливать; набрать воздух в рот и постепенно выдувать на свечу, на ватку и т.д.; надувать щёки попеременно; втянуть щёки в ротовую полость между зубами; с плотным прижиманием к дёснам; вытянуть хоботком сомкнутые губы, а затем возвратить в исходное положение; растянуть губы в стороны, вверх, вниз с обнажением обоих рядов зубов, плотно прижать к дёснам, затем сомкнуть в исходное положение; губы вытянуть хоботком, затем оскал при сжатых челюстях; раскрывать и закрывать рот с оскаливанием с последующим смыканием губ; втягивать губы воронкой; вытягивать губы узкой воронкой, имитировать надувание мыльного пузыря (как бы произношение звуков У, О); втягивать губы внутрь рта при широко раскрытых челюстях с плотным прижиманием к губам; имитировать полоскание зубов (воздух изнутри сильно давит на губы); набирать воздух под верхнюю губу, под нижнюю губу; всасывать верхнюю губу под нижнюю, нижнюю губу под верхнюю; вытягивать губы хоботком, двигать вправо, влево, по кругу; двигать нижней губой вправо-влево при сомкнутых губах; правильно надувать щёки, удерживать воздух во рту; выдыхать воздух при сжатых губах (воздух проходит по углам рта или через один из углов рта).

  3. Гимнастика языка. Все движения необходимо производить под команду с соблюдением определённого ритма. Каждое движение выдерживается на счёт 3. Выполнять вначале перед зеркалом. Ребёнок должен знать 3 позиции каждого движения: вход в позицию, зафиксировать позу, выход из позиции.

      На этом же этапе параллельно ведётся работа по устранению гиперсаливации. На первых порах, когда ещё затруднён акт глотания, следует предложить ребёнку пожевать, несколько закидывая голову назад, что облегчает акт глотания. Затем нужно обращать внимание ребёнка на то, что он должен глотать накапливающуюся слюну, не дожидаясь, когда она потечёт. Хороший результат дают такие массажные движения: намотать на палец марлю, производить круговые движения по внутренней стороне щеки («Собираем камешки»); разминать одним пальцем (можно в перчатке) под языком поочерёдно с каждой стороны подъязычной уздечки (болезненная точка), затем 3 раза нажимать.

    2. Развитие дыхательной функции, силы, модуляции и выразительности голоса.

    Один из постоянных признаков дизартрии – нарушение речевого дыхания. Оно выражается в недостаточном объёме выдыхаемого воздуха перед началом говорения, укороченном речевом выдохе, несформированности координаторных механизмов между речевым дыханием и фонацией. Работа по формированию речевого дыхания включает: постановку диафрагмально-рёберного дыхания и формирование длительного выдоха через рот; формирование длительного фонационного дыхания; формирование речевого выдоха.  

Задачи работы над дыханием

• Улучшить функцию внешнего (носового) дыхания.

• Вырабатывать более глубокий вдох и более длительный выдох.

• Развивать фонационный (озвученный) выдох.

• Развивать речевое дыхание.

• Тренировать речевое дыхание в процессе произнесения текста.

Работа непосредственно над дыханием начинается с общих дыхательных упражнений, которые проводятся в рефлекс запрещающих позициях. Цель этих упражнений – увеличить объем дыхания и нормализовать ритм.

     3. Коррекция фонетической стороны речи включает в себя развитие фонематического восприятия и исправления нарушений звукопроизношения.

В процессе этой работы необходимо создать кинестетический образ звука, слога, слова. На это требуется длительное время, особенно на этапе автоматизации. Быстрое введение звука в слово, фразу, контекстную речь может разрушить процесс автоматизации и иногда приводит к появлению запинок судорожного характера.

    4. Развитие словарного запаса и грамматического строя речи осуществляется в соответствии с разработками Т.Б.Филичевой, Г.В.Чиркиной, Л.В.Лопатиной, О.Г.Приходько.

   5. Развитие сенсорных и психических функций базируется на безусловно-рефлекторной деятельности ЦНС и осуществляется в процессе совместной деятельности ребёнка и взрослого.

    У детей, которым оказывалась логопедическая помощь в дошкольном возрасте, в 1 классе обнаруживаются признаки стёртой формы дизартрии, которые в связи с усложнением письменных заданий и возрастающим темпом письма, и требованиями к каллиграфии, выражаются в увеличении количества и диапазона ошибок на письме. Логопедическая работа должна быть направлена на развитие ритмизации моторных процессов и автоматизацию графомоторного навыка с помощью приёма тактированного письма.

Описание логопедической работы по развитию дыхания, голоса и просодики и коррекции их нарушений.

Важным разделом логопедической работы при ДЦП является развитие дыхания и коррекция его нарушений. Эту работу начинают с первых месяцев жизни больного ребенка, что имеет большое значение для его общего соматического состояния, а также для стимуляции голосовых реакций. Коррекция нарушений дыхания начинается с общих дыхательных упражнений, целью которых является увеличение объема, силы и глубины вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и нормализация ритма дыхания. Логопед проводит с ребенком пассивные дыхательные упражнения. Во время проведения дыхательной гимнастики можно напевать тихую плавную мелодию или спокойно, ласково рассказывать что-либо ребенку. Разработка дыхания проводится в различных положениях ребенка: лежа на спине, сидя, стоя. С детьми младенческого и раннего возраста, а также при тяжелых двигательных нарушениях дыхательные упражнения необходимо проводить в положении на спине — в «рефлекс-запрещающих позициях». Целесообразно использовать следующие дыхательные упражнения:

1. Ребенок лежит на спине. Путем легкого поглаживания тела и, прежде всего, верхнего плечевого пояса, потряхивания конечностей ребенка достигают некоторого расслабления его скелетной мускулатуры. Захватив кисти ребенка и слегка потряхивая ими, логопед разводит руки в стороны, поднимает их вверх (вдох) , затем опускает вперед, прижимая руки к туловищу и легко надавливая на грудную клетку (выдох) .

2. Ребенок лежит на спине. В ритме дыхания, осторожно потряхивая ноги ребенка, их вытягивают, разгибают (при этом происходит вдох) , а сгибание их в коленях и приведение к животу усиливает и удлиняет выдох. Для активизации работы диафрагмы это упражнение можно проводить, заведя руки ребенка под голову.

3. Одновременно с поворотом головы ребенка в сторону логопед отводит в соответствующую сторону и его руку (вдох) . Слегка потряхивая руку, возвращает руку и голову в исходное положение (выдох) . Это упражнение способствует выработке ритмичности движения и дыхания.

4. Ребенок лежит на животе, руки под грудью опираются на твердую поверхность, голова опущена. Логопед поднимает голову и плечи при опоре на руки (вдох) , затем опускает их (выдох) . Необходимо стремиться к активному включению ребенка в упражнение с помощью игры («Вот наш малыш! Ку-ку, наш малыш спрятался») .

5. В положении ребенка лежа или сидя логопед кладет свои руки на грудные мышцы ребенка, прислушивается к ритму дыхания. В момент выдоха нажимает на грудную клетку, как бы препятствуя вдоху (в течение нескольких секунд) . Это упражнение способствует более удлиненному выдоху и глубокому и быстрому вдоху.

6. Ребенок лежит или сидит. Перед его лицом создают движение воздуха, ветерок, что усиливает глубину вдоха.

7. Ребенка просят как можно дольше задержать вдох, добиваясь таким образом более быстрого и глубокого вдоха и медленного выдоха.

В зависимости от возраста и функциональных возможностей длина вдоха и выдоха устанавливается индивидуально. При выполнении любого пассивного движения желательно проводить афферентную стимуляцию различных анализаторов (слухового, зрительного, кинестетического) . Активизируя деятельность ребенка, необходимо сосредоточить его внимание на выполнении упражнения. Ребенок должен не только ощутить движение, но и услышать речевую инструкцию к нему и, по возможности, увидеть его выполнение (в зеркале)

Для работы по овладению произвольным дыханием, при котором ребенок может менять его ритм, удерживать вдох и удлинять выдох, требуется длительная тренировка, основанная на непроизвольных дыхательных движениях. Например, логопед использует непроизвольный глубокий вздох или зевок ребенка и фиксирует его внимание на углубленном вдохе и выдохе («Ах, как ты умеешь глубоко дышать! А ну, давай попробуем подышать еще так сильно») . Ребенок пытается повторить только что возникшее непроизвольное дыхательное движение. Так происходит постепенный переход от безусловных рефлекторных реакций к произвольным активным дыхательным движениям. Непроизвольного выдоха можно достичь следующими упражнениями:

Логопед надавливает на плечи сидящему ребенку и предлагает ему подняться. Ребенок, пытаясь сделать это, сильно упирается ногами в пол, выпрямляет спину, останавливает дыхание. Логопед, ослабив давление, дает ему подняться. В это время ребенок непроизвольно делает глубокий выдох. Такое упражнение повторяют не менее пяти раз, до получения контролируемого выдоха. Незаметно для себя ребенок уже и вдох делает гораздо глубже, чем вначале;

Логопед легко надавливает сидящему ребенку на спину и предлагает ему опрокинуться назад на руки логопеда. Ребенок вынужден сильно напрячь мышцы живота, конечностей межреберные мышцы и задержать вдох. Позволив ребенку откинуться назад, логопед добивается непроизвольного глубокого, выдоха. После ряда попыток ребенок повторяет глубокий выдох уже сознательно. В определенный момент ребенку предлагают повторить вслед за логопедом озвученный выдох, напоминающий стон (слышимое фонаторное усилие) .

Перечисленные и другие упражнения углубляют дыхание, делают его более ритмичным, усиливает вентиляцию легких, способствуют функционированию дыхательного центра. Но все они являются только необходимой подготовкой для дальнейшей работы над постановкой и развитием речевого дыхания.

При развитии речевого дыхания логопед проводит работу, направленную на дифференциацию носового и ротового вдоха и выдоха. Необходимо сделать ротовой выдох по возможности более произвольным, длительным, ритмичным. Все упражнения ребенок выполняет с помощью логопеда.

Для тренировки вдоха и выдоха через рот логопед закрывает ноздри ребенка и просит его: «Давай подышим, как собачка»;

Для тренировки носового вдоха и выдоха логопед закрывает рот ребенка, придерживая сомкнутые губы пальцами. Детям дошкольного возраста дается инструкция: «Не открывай рот. Вдыхай глубоко и выдыхай длительно через нос». Через некоторое время ребенок начинает сам следить за положением своего рта. При отработке вдоха через нос можно провести игру «Давай понюхаем цветочек»;

Для формирования произвольного направленного выдоха через рот большое значение имеют специальные игры - упражнения: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек, дутье в дудочку, свисток, губную гармошку. Можно провести игры «Чья птичка дальше улетит», «Одуванчику «Чей пароход дольше гудит». Игры подбираются дифференцировано в зависимости от возраста и характера нарушения дыхания.

Ротовой выдох можно поддержать ощущением струи воздуха на руке. Вначале на руку ребенка дует логопед, привлекая его внимание к возникшему ощущению: «Ты чувствуешь ветер?» Затем на свою руку дует сам ребенок;

При проведении дыхательной гимнастики нельзя переутомлять ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы он не напрягал шею, плечи, не принимал неверную позу. Следует концентрировать внимание ребенка на ощущениях движений диафрагмы, межреберных мышц, продолжительности произвольного вдоха и выдоха. Нужно следить за плавностью и ритмичностью дыхательных движений. Дыхательная гимнастика должна проводиться до еды, в хорошо проветренном помещении.

Развитие голоса и коррекция его нарушений

Формирование голоса проходит по ортофоническому методу, который предусматривает соединение артикуляционных, дыхательных и вокальных упражнений, целью которых является развитие координированной деятельности дыхания, голосообразования и артикуляции.

Работа над голосом всегда начинается с общего мышечного расслабления, артикуляционного массажа и артикуляционной гимнастики: При вызывании голоса большое внимание уделяется нормализации положения головы, расслаблению мышц верхнего плечевого пояса (круговые движения головой по часовой и против часовой стрелки - для расслабления шейно-гортанных мышц) .

Для включения движение невидимых нёбно-глоточных, гортанных и подъязычных мышц, участвующих в фонировании, а также повышения активности этих мышц проводятся следующие упражнения:

1. Гимнастика с преодолением сопротивления. Ребенку предлагается максимально вытянуть язык. Если он не может сделать это самостоятельно, логопед помогает ему. Затем ребенок пытается втянуть язык внутрь ротовой полости, а логопед легкими рывками вытягивает его.

2. Открывание рта с преодолением сопротивления (логопед держит руку под челюстью ребенка) .

3. Запрокидывание головы с преодолением сопротивления (логопед держит руку под затылком ребенка) и опускание головы вниз с преодолением сопротивления (рука логопеда на лбу ребенка) .

Нормальное голосообразование возможно в том случае, если ребенок может открывать и закрывать рот, опускать нижнюю челюсть, имитировать жевательные движения. Логопед стимулирует! поднятие нижней челюсти путем легкого ритмичного постукивания по подбородку. Постепенно ребенок овладевает умением самостоятельно поднимать нижнюю челюсть. После этого ребенок учится опускать нижнюю челюсть сначала с помощью логопеда, затем самостоятельно. При опускании нижней челюсти можно одновременно произносить различные звукосочетания, например «карр-карр».

Для укрепления мышц нёбной занавески и активизации движений мягкого нёба используют следующие упражнения с чередованием расслабления и напряжения:

• произвольное глотание капель воды,
• стимуляция зевания и кашлеподобных движений,
• произнесение гласного а на твердой атаке (далее слогов со звонкими согласными — ба, да, га, ва) ,
•  попеременное произнесение: м-па-м-па. . . , м-бай-м-бай. . . .

При логопедической работе для развития голоса полезно использовать совместное с логопедом пение, выразительную декламацию, медленное попеременное (то шепотом, то громко) произнесение гласных, согласных, слогов. Одновременно необходимо тренировать увеличение длины речевого выдоха: вначале на одном выдохе произносится по одной гласной (а, о, у, э) , потом по две гласных (а-э, о-у, у-ы, э-и) , затем по три (а-э-о, о-у-и) , четыре и т. д. Потом произносятся слоги с удлинением их цепочек, затем слова и, наконец, стихотворные строки (на одном выдохе) .

Важное значение имеют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса. В процессе работы необходимо формировать у детей произвольное изменение силы голоса от громкого до тихого и наоборот, усиление и ослабление голоса при увеличении длительности звучания. Примером подобных упражнений может быть счет с постепенным усилением голоса (прямой счет) и с его ослаблением (обратный счет) , а также произнесение букв в алфавитном порядке, чтение стихотворений с постепенным усилением и ослаблением голоса:

В лесу кричу: «Ay! Ay!» (громко)

А мне в ответ: «Ay! Ay!» (тихо)

Горе кричу: «Ay! Ay!» (громко)

Гора в ответ: «Ay! Ay!» (тихо)

Для развития высоты, силы и тембра голоса большое значение имеет использование различных логопедических игр («Эхо», «В лесу», «Ветер») , чтение сказок по ролям, игры-инсценировки («Волк и семеро козлят», «Теремок», «Колобок») . Логопед учит детей подражать голосам героев сказок. Например, при инсценировке сказки «Три медведя» один ребенок подражает голосу Михаила Ивановича (низкий, грубый голос) ; другой — Настасьи Петровны (голос средней высоты, мягкий, ласковый) ; третий ребенок говорит голосом Мишутки (высокий, тоненький) .

Развитие просодики и коррекция ее нарушений

Формирование просодической стороны речи и развитие голоса неразрывно связаны между собой. При развитии мелодико-интонационной стороны речи особое значение имеет навык управления движением голоса вверх—вниз. Поэтому очень важно научить ребенка пользоваться голосом различной высоты. Нужно постепенно формировать умение повышать и понижать голос в пределах звука, слога, слова и фразы.

При формировании мелодико-интонационной стороны речи важным разделом является работа над логическим ударением (выделение слов, наиболее важных по смыслу) . Детям предлагается выделять слово, на которое падает смысловое ударение, голосом и движением: хлопаньем в ладоши, притопыванием (Мама мыла Таню. . . Мама мыла Таню. . . Мама мыла Таню) . На логопедических занятиях большое внимание уделяется формированию у детей умения пользоваться повествовательной, вопросительной, восклицательной и повелительной интонацией. Совместно с логопедом ребенок проговаривает стихи и тексты с нужной интонацией:

Сказала тетя: (повествовательно)

«Фи, футбол!» (восклицателъно, с оттенком брезгливости)

Сказала мама: (повествовательно)

«Фу, футбол!» (восклицателъно, с оттенком пренебрежения) .

Сестра сказала: (повествовательно)

«Ну, футбол!» (восклицателъно, с оттенком растерянности)

А я ответил: (повествовательно)

«Во, футбол!» (восклицателъно, радостно)

Кроме того, необходимо развивать у детей естественные интонации, выражающие различные эмоциональные состояния: радость, удивление, испуг. Одним из средств выражения эмоций является произнесение междометий. Их воспроизведение ребенок может сопровождать различными произвольными движениями и мимическими реакциями:

Ай! (руки прижимает к себе, на лице выражение испуга)

Ай-я-яй! (укоризненно качает головой и грозит пальцем)

Основные направления коррекционно-педагогической работы на разных возрастных этапах.

Коррекционно-педагогическая работа организуется в рамках ведущей деятельности. Нарушения психического и речевого развития при ДЦП в значительной степени обусловлены отсутствием! или дефицитом деятельности детей. Поэтому при коррекционно-педагогических мероприятиях стимулируется ведущий для данного возраста вид деятельности: в младенческом возрасте — эмоциональное общение со взрослым; в раннем возрасте — предметная деятельность; в дошкольном возрасте — игровая деятельность.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в младенческом возрасте (в доречевой период) являются:

• развитие эмоционального общения со взрослым (стимуляция «комплекса оживления», стремления продлить эмоциональный контакт со взрослым, включения ребенка в практическое сотрудничество со взрослым) ;
• нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата (уменьшение степени проявления двигательных дефектов речевого аппарата — спастического пареза, гиперкинезов, атаксии, тонических нарушений типа ригидности) . Развитие подвижности органов артикуляции;
• стимуляция голосовых реакций, звуковой и речевой активности (недифференцированной голосовой активности, гуления, лепета и лепетных слов) ;
• коррекция кормления (сосания, глотания, жевания) . Стимуляция рефлексов орального автоматизма (в первые месяцы жизни — до 3 мес. ) , подавление оральных автоматизмов (после 3-х мес. ) ;
• развитие сенсорных процессов (зрительного сосредоточения и плавного просиживания; слухового сосредоточения, локализации звука в пространстве, восприятия различно интонируемого голоса взрослого; двигательно-кинестетических ощущений и пальцевого осязания) ;
• развитие речевого дыхания и голоса (вокализация выдоха, увеличение объема, длительности и силы выдоха, выработка ритмичности дыхания и движений ребенка)
• формирование движений руки и действий с предметами (нормализация положения кисти и пальцев рук, необходимых для формирования зрительно-моторной координации; развитие хватательной функции рук; развитие манипулятивной функции — неспецифических и специфических манипуляций; дифференцированных движений пальцев рук);
• формирование подготовительных этапов понимания речи.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в раннем возрасте являются:

• формирование предметной деятельности (использование предметов по их функциональному назначению), способности произвольно включаться в деятельность. Формирование наглядно-действенного мышления, произвольного, устойчивого внимания;
• формирование речевого и предметно-практического общения с окружающими (развитие понимания обращенной речи, активизация собственной речевой активности; формирование всех форм неречевой коммуникации — мимики, жеста и интонации);
• развитие знаний и представлений об окружающем (с обобщающей функцией слова)
• стимуляция сенсорной активности (зрительного, слухового, кинестетического восприятия);
• формирование функциональных возможностей кистей и пальцев рук. Развитие зрительно-моторной координации. Развитие навыков опрятности и самообслуживания.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в дошкольном возрасте являются:

• развитие игровой деятельности;
• развитие речевого общения с окружающими (со сверстниками и взрослыми) . Увеличение пассивного и активного словарного запаса, формирование связной речи. Развитие и коррекция нарушений лексического, грамматического и фонетического строя речи;
• расширение запаса знаний и представлений об окружающем;
• развитие сенсорных функций. Формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений. Развитие кинестетического восприятия и стереогноза;
• развитие внимания, памяти, мышления (наглядно-образного и элементов абстрактно-логического);
• формирование математических представлений;
• развитие ручной умелости и подготовка руки к овладению письмом;
• воспитание навыков самообслуживания и гигиены;
• подготовка к школе.

Основными задачами коррекционно-педагогической работы в школьном возрасте являются:

• последовательное развитие познавательной деятельности и коррекция ее нарушений,
• коррекция высших корковых функций,
• воспитание устойчивых форм поведения и деятельности,
• профилактика личностных нарушений,
• профессиональная ориентация.